新青年麻醉论坛

标题: 保姆级麻醉前准备转发 [打印本页]

作者: y219831016 时间: 2021-9-11 10:10
标题: 保姆级麻醉前准备转发

作者：黄琋玟 | 审核：许双 | 编辑：黄琋玟

每个医生都是从小白开始的，还记得当时的自己麻醉前准备不到位，被二线 “猛怼” 的场景吗？当这一项麻醉基本功变的如鱼得水之后，其实细细回味前后的反差，每个操作都有它存在的道理。

麻醉前准备就是为即将进行的麻醉和手术做好充分的准备，又快又好地消灭麻醉手术期间每一个潜在隐患。

领取麻醉药品

现在麻醉科的毒麻药品管理的都很严格，不会随意的放在手术间自取，进手术间之前先去药房领药哈，种类、剂型、数量、核对签字一样都不能少，别忘了拿藏在冰箱里的肌松药。

检查电源

进手术间之后，检查麻醉机、电脑、微量泵等即将所用设备的电源是否插好，手术期间正用着突然没电了的事情也不是没有发生过。

麻醉机的检查与设定

检查气源

蓝色-氧气管道；灰色-N₂O管道；黄色-压缩空气管道。

各种气源衔接管接头均有不同口径或构形确认无误后将气源接至麻醉机上的相应部位进行检查。

打开麻醉机电源，若未连接中心氧源，则有低氧压报警。

检查氧气(O₂)流量表

旋钮开至最大时，氧流量应能>10L/min

旋钮关至最小时，氧流量应>150ml/min

检查快冲氧是否工作

按压快充氧后氧压表应回升至0.4MPa或更高。

若快冲氧时氧压表显示压力低于0.4MPa，表明钢瓶氧气快耗竭，需要尽快更换氧气钢瓶，避免麻醉过程中氧气耗竭。

检查氧气、笑气联动装置

确保氧浓度不低于25%。

氧、笑联动检查包含两个步骤：

增大笑气流量时，联动装置会自动同时增加氧气流量；
降低氧气流量时，联动装置会自动同时降低笑气流量。

检查螺纹管和呼吸囊

1. 连接螺纹管和呼吸囊。

2. 手堵螺纹管出口，检查手控状态下呼吸回路的气密性。

将氧流量关至最小，用快充氧将呼吸道压力冲至40cmH₂O，此时应有连续高压报警（高压报警限需设置低于40cmH₂O），同时在15秒内压力应仍高于30cmH₂O。

3. 用快充氧将呼吸囊充气，检查手控通气是否有效。

4. 将呼吸囊套至螺纹管出口，由手控通气改为机控通气。

选定通气模式（VCV/PCV）

容量控制模式（VCV）：

设定潮气量，如6-10ml/kg。

压力控制模式（PCV）：

设定压力限制，一般先设定为15-20cmH₂O，不应超过30cmH₂O。
此模式下患者通气顺应性下降表现为潮气量和分钟通气量不足报警，而不会表现为气道高压报警。

设定呼吸参数

设定呼吸频率（10~12次/分）；

设定吸：呼比（1：2~2.5）；

设定潮气量、每分通气量、气道压(30cmH₂O)报警上下限(一般为预定目标值的±30%)，需根据病人具体情况进行调整。

检查机控通气下通气参数能否达到预设目标

手堵螺纹管出口，机控通气状态下应有连续高压报警（PCV时除外）。

松开螺纹管出口，机控通气状态下风箱上下空打，麻醉机应有脱机报警。

检查吸入麻醉药挥发罐

1. 位置是否正确，固定可靠。

2. 挥发罐内药物是否充足。

3. 是否开启、关闭灵活，确保挥发罐处于关闭状态。

检查钠石灰罐

发现钠石灰失效（变为紫色或蓝色）应及时更换。

更换钠石灰后应再次检查麻醉机通路是否漏气。

检查麻醉废弃处理管道是否连接妥当

检查废气排放管道是否连接，预留的开口是否通畅。

检查麻醉机与病人气管导管相衔接的接头是否合用或是否缺如

麻醉机转至手控模式备用

面罩

选择与病人面部相匹配的面罩：

保证良好的密闭和通气的前提下，应尽可能选择小的面罩，可减少无效腔量

检查面罩气垫是否充气

气垫充气避免过多，充气过饱进行面罩通气时，面罩与面部接触面积减少，不易扣严面罩导致漏气。

病人核对

需外科医生、巡回护士、麻醉医生三方核查

姓名、住院号、手术类型、手术部位、主刀医生（与患者的腕带、病历核对）

牙齿情况、隐形眼镜、所带金属和贵重物品

过敏史

禁饮、禁食情况（表1）

特殊用药的执行情况（抗凝药、降压药、降糖药、平喘药等）

麻醉知情同意书和镇痛泵签字

表1: 禁饮、禁食情况

三方核查有的地方可能就是做做形式，或者非常匆忙的急着开台，并没有很仔细核对。麻醉前主麻最好亲自确认病人的禁饮禁食情况、牙齿和张口度、颈椎活动度、过敏史、既往特殊病史和手术史。

监护仪的连接与设定

连接病人与监护仪
1. 连接脉氧饱和度夹（夹在手指或脚趾）。2. 连接无创血压，设定监测的时间间隔，并开始启动测量。

监测的时间间隔原则上应不超过5min；
将气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，使其下缘在肘窝以上约2.5cm，气袖之中央位于肱动脉表面，松紧度以能塞下一根手指为宜；
平均动脉压=舒张压+1/3脉压；
注意入室血压、麻醉前血压，作为判断麻醉深度、椎管内麻醉阻滞平面扩散的指标之一；
捆绑气袖的手臂尽量不与建立静脉通路、监测脉氧饱和度的手臂同侧；若不得不使用同一条手臂，注意控制给药速度、辨别因测量血压而引起的脉氧饱和度波动；
若测量血压的部位都有创伤，可直接选择有创动脉血压(ABP)监测。

3. 最后将电极片连接各个导联并将电极片贴在相应的位置。
应根据手术切口部位、消毒范围、手术体位等进行调整位置

皮肤损伤、手术切口等影响贴电极片位置时，选择相邻皮肤
尽量远离消毒范围以防电极片湿润导致接触不良
侧卧位、俯卧位等特殊体位尽量避免电极片压在身体下造成皮肤压伤、身体不适

4. 调节脉搏音。

脉搏氧的音调随数值增大而变尖锐，随数值降低而变低顿。从氧饱和度的音调也能粗略判断患者是否缺氧。

5. 改变心率的报警来源（“心电图ECG”改为“脉搏PLETH”）。

避免手术医生使用电刀时干扰心电图，出现心律失常假象不停报警，干扰麻醉医生的注意力。而电刀通常不会干扰脉搏氧饱和度。

6. 设置波形界面，调整显示ETCO₂。
根据病情和条件，选择适当的监测项目并检查相应的仪器

呼气末二氧化碳监测、有创动脉血压监测、中心静脉压监测、神经肌肉监测、麻醉深度监测、体温监测等。

设定监护仪：成人标准

设置心率报警 50-120bpm

设置SPO₂报警 93-100%

设置NIBP报警 85-150mmHg

设置有创血压(ABP)报警 85-150mmHg

设置ETCO₂报警 30-45mmHg。

设置体温(Temp)报警或关闭。

药品准备

根据所需药品及其配置方法，选择合适的注射器并分别标明药物名称及浓度。

急救药品准备

阿托品+至少两种血管活性药物备用；

确认肾上腺素存放位置。

麻醉药品准备

镇静药+镇痛药+抗胆碱药+肌肉松弛药+拮抗剂+止吐药+术后镇痛药

插管设备准备

喉镜+镜片

1. 光源亮否；

2. 尺寸是否合适；

3. 需用可视喉镜时注意电量是否充足；

4. 一次性喉镜片是否破损、污染；

5. 可视喉镜插管也要准备普通喉镜备用。

根据手术类型、手术时间、手术体位等选择导管，经口/经鼻插管？普通管/加强管？单腔管/双腔管（需区分左右）？

1. 导管型号

根据病人的具体情况选择导管内径(ID)、导管外径(OD)、F型号、插管深度，ID每个号相差0.5cm（表2）

表2: 导管尺寸、插入深度

插管时可根据实际情况调整插入深度。
选定型号后，再准备2个相邻型号的导管（如选定ID 7.5后，再准备ID 7.0、ID 8.0各一个）；气道狭窄时，再准备2根稍小型号导管。
2. 双腔管（目前大多首选Robertshaw双腔管）

检查套囊、管腔的连接
6种型号41F、39F、37F、35F、28F、26F，其中28F、26F只有左侧；
内径分别6.5mm、6.0mm、5.5mm、5.0mm、4.5mm、4.0mm；
大多数需要单肺通气较多选用左侧双腔管；
选用能通过声门的最大号双腔管；
型号一般与体重、身高的增加成正比，其中与身高关系更密切；
插入深度：身高170cm的男女病人的平均深度是29cm，身高每增加或减少10cm，导管深度增加或减少1cm；
正确位置：支气管套囊的上面正好位于隆突分叉的下方。

3. 套囊

检查是否漏气；
高容低压套囊（现多使用）
充气方法：缓慢给气囊充气，直到正压通气时听不到漏气声为止；
温度升高（如体温）或麻醉气体（如N₂O）弥散入套囊，可使套囊压力升高；
套囊压力限制在20mmHg以下；
长时间插管应每2~3小时放松套囊一次；
5岁以下一般不用套囊。

导管芯

1. 硬度适宜；

2. 导管芯进入到导管前段侧开口以内位置后，将导管塑形成“J”形，可根据患者脖子的长短调整“J”前段钩的长短。

牙垫
1. 若患者无牙，在牙垫外卷上纱布并固定，以防因牙垫坚硬导致牙龈血肿；2. 口腔手术不使用牙垫；
3. 新生儿、婴幼儿根据情况决定是否使用牙垫。
空注射器

1. 检查套囊是否漏气；2. 插管位置确定后给套囊充气固定导管位置。
胶布
1. 一般准备2条合适长度的胶布；2. 插管完成后，连带牙垫一起固定于患者面部；3. 注意胶布不要缠太多圈数，一般缠1圈后固定即可；4. 2条胶布先后固定的方向不同，一般“八”字形固定；5. 根据手术不同以及消毒范围调整胶布固定面部的位置；6. 口腔手术时注意把胶布固定于一侧面部，具体位置可与手术医生提前沟通；7. 尽量避开消毒范围；实在不能避开消毒范围可在胶布固定于面部后，于两侧面部的胶布处贴上防水胶布或者输液贴或者护皮膜加强固定；8. 术前访视时询问患者是否对普通胶布过敏，若过敏，患者可自行准备不同类型的胶布。
听诊器

确认导管位置：

导管位置固定后确认、体位变动后重新确认；
双侧呼吸音是否一致，是否为单肺通气，导管插入深度是否过深。

球囊

用途：1. 提前准备好应急装备，以防麻醉机不能使用时可以手动通气；2. 手术结束需带管送到PACU或者ICU时，路途中通过挤压球囊手动通气。
检查球囊是否漏气：1. 挤压球囊自主回弹；2. 手堵球囊出气口，

关闭安全阀门，球囊不易被压下，说明球囊无漏气；
打开安全阀门，挤压球体，有气体自安全阀溢出，说明进气阀、压力安全阀、球体功能良好；

3. 挤压球体，鸭嘴阀张开，将手松开，球体很快自动弹回原状，说明鸭嘴阀、进气阀功能良好；4. 松开球囊时，进气阀打开，说明进气阀功能良好。
评估存在困难气道
提前准备：各种型号口/鼻咽通气道、喉罩、光棒、纤维光导支气管镜、用于环甲膜穿刺的套管针或扩张导管、气管切开包、喷射通气装置。
拟行鼻插管

准备：液状石蜡、棉签、特殊固定胶布、插管钳子。

吸痰装置准备

吸痰管

1. 已消毒的吸痰管/一次性吸痰管；

2. 与手术使用导管尺寸合适，吸痰管最大外径＜气管导管内径的1/2；

3. 准备多根，每次使用后及时更换。

能工作的吸引器
合适的吸引器负压：

成人40~53kPa(300~400mmHg)；
儿童＜40kPa(250~300mmHg)；
进吸痰管时不可用负压。

拔出导管前/术中需要吸痰时，连接吸引器并准备好吸痰管：氧浓度调整为100%，断开麻醉机前吸纯氧2分钟防止吸痰时造成的低氧血症，吸痰结束后立即连接麻醉机通气再次吸纯氧2分钟使血氧饱和度恢复正常水平后，再将氧浓度调至原有水平。
注意事项：1. 吸痰时动作轻柔，不能在气管内上下提插。2. 每次吸痰时间＜15秒，每次吸痰间隔时间3~5分钟。3. 先吸口鼻腔分泌物，再气囊放气后吸痰(除低压高容气囊外)

先吸口鼻腔分泌物：通过牙垫上的开口、口的一侧或者鼻孔进入并多次调整方向清理口鼻腔内分泌物、口鼻腔手术残余的冲洗液体。
再气囊放气后吸痰(除低压高容气囊外)：通过人工气道清理气管内分泌物；以预测深度(人工气道长度+人工气道相连接的连接管长度)为准，防止气管黏膜损伤。

吸痰禁忌证：

绝对禁忌证：通常无，但颅底骨折患者禁忌经鼻腔吸痰。
相对禁忌证：严重缺氧者、严重心律失常者。吸痰时同时给予氧气吸入。

吸痰适应证：1. 年老体弱者，昏迷、危重者；
2. 椎管内麻醉：

腹部手术病人阻滞平面不足时，腹膜牵拉反应可致恶心呕吐。

3. 全身麻醉未苏醒者：

“饱胃病人”：严重创伤、急腹症、产妇、禁食不足8h或距末餐进食已超过8h但胃排空延迟者。
术中体位为头低位；
口鼻腔手术的冲洗液、血液残留；
拔管前清理口鼻腔、气管内分泌物。

4. 不能自行清除呼吸道分泌物或误吸呕吐物的患者：

各种原因所致的咳嗽反射迟钝；
会厌功能不全。

5. 正在机械通气的患者出现以下情况：

出现明显痰鸣音或从人工气道观察到有痰液冒出；
动脉血氧饱和度(SaO₂)和动脉血氧分压(PaO₂)明显下降；
患者机械通气时，呼吸机上(使用VCV)显示气道峰压明显增加或(使用PCV)潮气量明显下降；
患者机械通气时，呼吸机波形图上显示，压力-时间或流速-时间曲线中的吸气相和呼气相相同时出现锯齿图形。

其他

静脉通路

针对不同手术病人准备各种输液用的液体；

根据病人情况、所加药物等控制液体输注速度，并注意生命体征的变化；

开始术前用药、麻醉诱导、椎管内麻醉之前都需确定已建立至少1条通畅的静脉通路；

急诊创伤或者休克病人，建立多条有效静脉通路（必要时可建立中心静脉通路），尽量保证输注液体的温热。

微量泵的检查和设定

检查微量泵能否正常工作，是否连接电源；

依据手术病人的身高、体重、年龄等设定相关参数。

检查消毒和使用有效期

不同型号动静脉穿刺针、一次性可视喉镜片等一次性耗材；

椎管内麻醉或神经阻滞的麻醉包/盒。

预充氧/给氧去氮

麻醉诱导和插管前进行，能显著延长呼吸停止到出现低氧血症的时间。

方法：

氧流量＞6L/min，用尽可能密闭的面罩吸氧，平静呼吸时间超过3min或连续做4次以上的深呼吸。

麻醉实施之前

除麻醉医生外，本台手术医生、手术室护士均至少1人在场；

再次检查已准备好的监测设备是否正常工作，尤其注意检查除颤器是否处于正常的备用状态。

连台手术之间的检查

应迅速检查：

气体压力
流量表
吸入麻醉药挥发罐内药液是否充足
确定呼吸回路连接正确，钠石灰没有失效
其它用品，即面罩、通气道、喉镜、气管导管、吸引器

欢迎光临新青年麻醉论坛 (https://xqnmz.com/)