病例提供：刘彪病例整理：刘彪 卜叶波
[attach]138003[/attach]病例资料
患者男性，55岁，175cm ,80kg，于2020年3月23日17:50因“外伤7小时”急诊入院。患者于今日上午10:00左右，工作时后背被叉车撞伤，同时胸腹部被前方钢管挤压。当时胸腹部疼痛，右侧为主，无昏迷，无心慌，无呼吸困难，无恶心、呕吐，无血尿等不适。外院胸部CT肋骨重建提示右侧肋骨多发骨折，腰椎骨折，肝周积液，右侧肝肾间隙巨大血肿。予以输液治疗（具体不详）后转入我院急诊。入院时患者呕吐，呕吐物为黄绿色胃内容物，无鲜红色及咖啡样呕吐物。尿液黄色，无肉眼血尿。仍有胸腹部疼痛，无呼吸困难，无昏迷等。
既往高血压病史10余年，口服硝苯地平片，血压最高190mmHg。否认其他病史。
入院查体：体温：37℃，脉搏：110次/分，呼吸：24次/分，血压：90/60mmHg。神清，痛苦貌，皮肤巩膜无黄染。胸部未见瘀斑及皮肤破损，呼吸稍急促，胸廓挤压征阳性，呼吸音清，无干湿性啰音。腹部稍膨隆，右侧腹肌稍紧张，右侧腹部压痛明显，全腹反跳痛，肝脾触诊不满意，未触及肿块，移动性浊音阴性，肠鸣音未闻及明显异常。双下肢未见明显异常。
急查血常规：WBC 17.93×109/L，Hb 95g/L，Hct 29.8%，NEUT 85.5%。生化：ALB 35.4g/L，Glu 13.44 mmol/L，eGFR 45ml/min，Scr 150μmol/L，LIP 69.4U/L。凝血大致正常。腹部CT：肝挫裂伤并肝包膜下血肿；腹膜后巨大包裹性血肿（133.5mm×93.1mm×155.3mm）；T11椎体压缩性骨折；右侧第8～10肋骨骨折。头部CT正常。心电图正常。
入院诊断：1.胸腹部复合性外伤，胸腹部闭合性外伤；2.创伤性腹膜后血肿，腹腔积液；3.失血性休克；4.肋骨多处骨折；5.腰椎骨折。急诊予以输液、输血、止血、留置中心静脉导管、心电监护等处理，并急诊行介入腹腔动脉造影检查治疗（21:00～22:05），未见明显血管活动性出血。收治SICU进一步监护治疗。
- 3月24日（入院第二天）
术前访视患者呈嗜睡状态，血压110/60mmHg左右（泵去甲肾上腺素0.5μg/kg/min），心率130～150次/分之间。
19:30 患者入室。ICU带入去甲肾上腺素0.3μg/kg/min，配多巴胺泵入（3μg/kg/min）。血浆400ml未输完（带入手术室）。心电监护，接动静脉测压（SICU带入），体表加温，输液加温。接病人同时血库取回术前备血。（当时为疫情防控期，人员紧张，隔壁有无核酸急诊手术，故未来得及行血气分析。）
19:45 麻醉诱导。依托咪酯20mg，罗库溴铵100mg，瑞芬太尼100μg，2分钟后顺利插入7.0#加强型气管导管，机械通气，VT 480ml，R 12次/分，吸纯氧2L/min,七氟烷1.5%。静脉泵注瑞芬（20μg/ml）30ml/h，右美托咪定（4μg/ml）负荷量90ml/h，10分钟后改为12ml/h维持，顺式阿曲库铵（1mg/ml）8ml/h。留置胃管，右侧颈内静脉置8.5Fr鞘管（患者仅ICU开放一条外周静脉通路，入室后其他外周静脉条件不佳，所以留置鞘管备快速输血输液）。
20:05手术开始。血压上升145/80mmHg，停用多巴胺，减小去甲肾上腺素至0.1μg/kg/min，打开腹膜后，收缩血压稳定在100～120mmHg，停用去甲。
20:40 血栓弹力图（TEG）提示（TEG ACT 175s R 1.3）。给予凝血酶原复合物600血浆当量（PE）,纤维蛋白原1g。术中关注创面出凝血，于22:20再次输入凝血酶原复合物600PE，纤维蛋白原1g。手术全程共查四次血气。（结果见表1）
1.插管后查第一次血气，同时做TEG;2.打开腹膜查第二次血气;3.彻底清除了血肿查了第三次;4.出手室前查第四次。
23:40 手术结束，带管返回SICU。术中出血4300ml，尿量1700ml。术中输注红细胞10U，血小板1人份(机采血小板一人份)，血浆1000ml，晶体1700ml（乳酸钠林格氏液1500ml,生理盐水200ml配抗生素用），胶体3000ml（羟乙基淀粉130/0.4电解质注射液2000ml,琥珀酰明胶1000ml）。考虑患者多发肋骨骨折，胸廓挤压征（+），术后第四天（3月28日）拔出气管导管。
转归：
4月11日 胸腰椎核磁：T11椎体骨折（趋于陈旧性），腰椎骨质增生，L1/2至L5/S1椎间盘变性，L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1棘间韧带炎，腰背部肌筋膜炎。
4月18日 患者诉胸背部疼痛已缓解。查体胸腰段无明显叩痛，腰部压痛较前明显减轻，胸廓挤压征（-）。复查MRI：T11椎体压缩性骨折，已未见明显高信号，骨折趋于陈旧性。骨科会诊建议：患者目前可于佩戴胸腰支具保护下适当起床如厕、进食活动。需要注意：①恢复活动过程需遵循循序渐进过程，近1月患者暂时不适合长时间持续活动；②近1月起床所有活动包括坐起均需佩戴胸腰支具保护；③1月后可来我院骨科门诊复诊。
4月29日 现为骨折康复阶段，拟出院继续康复治疗。
- 问题讨论：
2.此类创伤患者一般为急诊，如遇到大出血休克病人，动静脉穿刺不顺利，会优先选择哪里穿刺？如股动脉无搏动如何穿刺股静脉？
3.此例患者麻醉处理有何不足之处？
[attach]138003[/attach]专家精彩点评
朱斌教授 北京大学国际医院麻醉科
患者因外伤急诊入院，发现巨大腹膜后血肿，入住SICU。次日，循环难以维持，HR130次/分，BP 80/50mmHg,开始使用大剂量去甲，考虑腹腔进行性出血或腹膜后血肿破裂，拟急诊行剖腹探查术。
尽管本病例在下文“知识点小结”部分花了主要篇幅去讲述“围术期凝血功能障碍与TEG检测”，但是作为外伤所致的急性巨大腹膜后血肿，外科团队所面对的考验主要是腹腔进行性出血或腹膜后血肿破裂的处理，而麻醉团队主要关注的是失血性休克、大量输血以及循环灌注的评估与维持。因此，本病例本质是可预见急性大失血的麻醉管理。
对于麻醉医生而言，主要术前评估患者要了解患者的外科情况+内科情况（合并内科疾病）+麻醉直接相关情况，如气道问题和凝血/血栓问题，特别是在拟做椎管内麻醉时。该患者55岁，除了高血压病史10余年（口服硝苯地平），似乎没有其它问题，可以近似理解为健康患者。因此，麻醉医生应该集中注意力于紧急且凶险的外科情况。循环状况（HR、BP、是否使用血管活性药物、剂量多大）、内环境状况（主要是通过血气了解）、凝血情况、备血情况及拟施手术是该患者麻醉之前的主要关注点。
在常规基础上，麻醉准备要包括：足够液体通路（一般是左右两条大外周静脉+中心静脉通路），有创动静脉监测、相关血管活性药物和相应凝血制品。这类病人还建议监测麻醉深度，由于术中循环可能较大波动，对全麻药物耐受性差，建议全麻维持用药（无论是静脉还是吸入）剂量能够维持全麻深度即可，尽可能避免全麻药物所致的低血压。此外，这类患者术后一般会带管去ICU加强监护治疗，待循环稳定之后再清醒病人和拔管，因此建议术中一般给予足够肌松药物和镇痛药物。这类患者术中一般需要快速液体治疗，因此，选用16-18Ga静脉留置针双上肢置管，专门准备用于快速大量输血/输液，而所有的治疗用药，包括术中麻醉维持用药都建议通过中心静脉途径。中心静脉置管最好选择三腔。对于成年人，一般使用7Fr的三腔中心静脉导管，其规格为 (16,18,18Ga，20cm)。三腔中心静脉导管有Distal（16 Ga，离心脏最近）、Medial（18Ga，离心脏次近）和Proximal（18Ga，离心脏最远）三个管腔。我个人习惯是Distal管腔用于监测CVP+单次给药，Medial管腔用于连接持续输注的升压药物（多巴胺、去甲或者副肾等），Proximal管腔用于连接持续输注的麻醉药物和/或降压药物（如果需要的话），不需要载液、而直接通过三通连接微量泵管，注意清楚标记。这种工作习惯将使得危重病人复杂的工作场景变得种简洁有序，而且麻醉药物（或降压药物）、升压药物与快速补液之间不会互相冲突。此外，这里特别强调一个误区，不少医生把中心静脉导管当成一个可以来快速补液的通道，甚至把需要快速补液作为中心静脉穿刺置管的适应症。这里其实是对众多指南的误读，快速大量补液的确可以是中心静脉穿侧置管的适应症，但是此时的中心静脉导管是用来监测CVP，用来指导容量治疗，而非快速补液。事实上，想通过中心静脉导管来快速补液从理论上也是难以实现的。注意，临床常用的7Fr三腔中心静脉导管，其最粗的管腔是16 Ga,基本与这类病人所需的大外周静脉导管一致。这还不是问题的关键，问题的关键是，16 Ga外周静脉留置针长度32mm,远远小于7Fr三腔中心静脉导管200mm。根据泊肃叶定律（图1）在其它因素不变情况下，管道越长流速越慢。因此，7Fr三腔中心静脉导管最大管腔流速也远低于16 Ga外周静脉留置针流速，具体流速对比见图2.
图1泊肃叶定律
图2 不同型号外周和中心静脉导管的流速
from:“Pediatric Anesthesia Digital Handbook” https://www.maskinduction.com/flow-rates-through-catheters.html
术中管理的核心是循环管理，目标是维持合适的循环状态，维持器官灌注与凝血功能，为手术创造条件。具体目标可以分为：基本目标和高级目标。非危重病人非复杂大手术，术中遵循循环管理基本目标即可。基本目标包括：①HR，BP ± 术前的20%；②合适的Hb；③尿量＞0.5ml/kg/h。高级目标包括：基本目标＋④CVP6～8mmHg；⑤SvO2＞75%，血乳酸＜2mmol/L；⑥SVV≤13%。腹膜后血肿手术（也包括肿瘤手术）手术相对比较凶险，出血量大且快，应当遵循高级循环管理目标。这类手术即便术前充分准备，但是术中循环依然可能出现波动。低血压时间过长会增加器官衰竭和死亡风险，因此动脉血压不宜过低。那么对于失血性休克患者，可以容许的最低血压是多少，目前缺乏相关的证据（最好在正常底线之上）。但是无论如何，一定要尽可能确保器官灌注，这可以由相对正常的乳酸水平和尿量来体现。
在维持循环过程中，“血管活性药物”和“输液的量与质”都是必须面对的问题。总体而言，对于严重创伤快速大量失血患者，不鼓励使用长时间大剂量使用缩血管药物和单纯使用晶体溶液，因为血管收缩会恶化器官灌注。然而严重快速大量失血所致的严重低血压，单纯的容量治疗往往“杯水车薪”，必要的血管活性药物可以为循环纠正赢得时间，也可以避免单纯通过的容量治疗（特别是晶体液）来维持循环，后者会导致腹腔脏器，特别是吻合口水肿，导致术后吻合口瘘概率增加。
急性巨大腹膜后血肿手术另一个需要关注的要点是凝血功能障碍，这点在本病例的“知识点小结”部分花了主要篇幅去讲述，此处就不做重点点评。术中凝血问题的原因主要来自两大方面：大量出血导致HCT降低，并导致消耗性凝血因子和血小板减少；此外，如果大量输注RBC或自体血回输而不补充其他血液成分，则导致稀释性凝血因子和血小板减少。如果能针对原因，并在TEG检测下提供针对性治疗那自然是理想状态。但是TEG检测往往有时间延迟，而术中出血和补充凝血制品都存在动态变化，再加上很多医院手术室并没有血栓弹力图，因此，根据临床情况的经验性治疗仍然是术中处理凝血功能障碍的常态。术中“浴血奋战”，麻醉医生手里的止血用品一般包括：新鲜冰冻血浆（FFP）、血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物(PCC)、重组活化因子Ⅶ(rFⅦa)和一些止血药品，如氨甲环酸(tranexamic acid, TXA)。这些制剂的用法用量在一些指南中已经得到专门阐述，我这里不复赘述，只做两点提醒：① 术中大出大入，注意维持患者体温，否则凝血异常难以纠正；② 抗凝止血，切勿过度。我们曾经在房颤大出血患者观察到，经过大量输注凝血制剂之后，患者左心耳由术前的血流无明显变化，直至出现明显的烟雾状（smoke）、甚至淤泥样改变(Sludge)，离新鲜血栓形成仅一步之遥。
[attach]138003[/attach]知识点小结
围术期凝血功能障碍与TEG检测
凝血功能障碍是围术期常见的并发症之一，无论是出血还是血栓形成，都是目前临床关注的重点，如何对围术期的凝血功能变化进行正确评价，直接关系到麻醉手术安全甚至患者生命，因此尤为重要。传统实验室检测项目如活化部分凝血激酶时间( APTT)、凝血酶原时间( PT)、血小板计数、DIC筛查、凝血因子含量测定、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT)、血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物(PAP)等只能检测凝血过程中某一个或某几个部分，在一定程度上存在时效性、总体性不足的问题。而血栓弹力图(thromboelastrography,TEG)是根据凝血过程中血凝块的黏弹性变化所描绘出的图像，综合反映了全血的凝血及纤溶能力，逐渐成为近年来临床凝血功能监测的重要手段之一。
- 一、生理止血过程及TEG相关参数
① R值:是从凝血的一开始，到开始形成纤维蛋白的时间。表现了凝血酶等凝血因子充分激活、纤维蛋白生成需要的时间。R值延长：提示抗凝剂的使用，缺乏凝血因子；R值缩短：提示呈高凝血液状态。正常值4～8min。
②K值:从R时间终点到血栓弹力图振幅至20mm所用的时间,反映在凝血块开始形成时血小板和纤维蛋白的相互作用，即形成血凝块的速率。K值的大小影响于纤维蛋白原水平高低，抗凝剂可使K值延长。正常值1～4min。
③α角:血小板和纤维蛋白在开始形成血凝块时的相互作用，血栓弹力图曲线弧度最大值作切线与水平线的夹角,α角与K值都是反映聚合血凝块的速率。正常值47～74°。当血液处于重度低凝状态时，血块的振幅达不到20mm,此时无法确定K值。所以,α角比K值更有作用。影响α角的因素与K值相同。
④MA值:最大振幅。是血小板和纤维蛋白通过GPIIb/IIIa受体结合，表现了纤维蛋白/血小板凝块的最大强度。正常值为55～73mm。由于GPIIb/IIIa位点是血小板与血小板之间以及血小板与纤维蛋白之间的结合所必需，使用GPIIb/IIIa血小板抑制剂(Reopro)可使MA显示为线性。MA主要受纤维蛋白原及血小板两个因素的影响，其中血小板的作用（约占80%）要比纤维蛋白原（约占20%）大，血小板质量或数量的异常都会影响到MA值。MA减小：出血，血液稀释，凝血因子消耗，血小板减少或疾病造成的凝血因子缺乏。MA增大：动静脉血栓，高凝状态。⑤LY30：最大振幅后30分钟的振幅衰减率。这表现了血液溶解的程度。正常值0～7.5%。若LY30＞7.5%，提示纤溶亢进。
⑥EPL值：MA值确定后，30min内血凝块将要溶解的百分比（%），作用同LY30。参考范围：0%～15%。
⑦CI:凝血指数。正常值-3～+3。＜-3提示低凝，＞3提示高凝。[2]
- 二、围术期凝血障碍的常见原因
1、血小板减少或功能不全
2、肝功能不全
3、麻醉因素的影响
4、血液稀释
5、手术因素的影响
- 三、TEG结果实例
- 1.正常TEG图片
- 2. R值增加：R值增加提示凝血因子缺乏，需排除抗凝药物使用。反之提示高凝血因子状态（高凝状态）
- 3.K值上升；Angle下降 提示低纤维蛋白原水平
- 4.MA下降：MA下降提示低血小板或血小板功能不良、Angle下降，K上升
- 5.MA上升：MA上升提示高血小板功能、Angle上升，K下降
[attach]138003[/attach]参考文献
[1]李晋.围术期凝血功能障碍和TEG检测[J].广州医药,2015,46(2):97-100.[2]刘喆.血栓弹力图(TEG)在评价体外循环心脏外科手术围手术期凝血功能改变中的应用[D].河北医科大学,2015.[3]欧阳锡林. 凝血酶原复合物在围术期稀释性凝血障碍中的应用[J].临床药物治疗杂志,2017,06:9-12.[4]潘道波,黄平,朱明瑶.围术期凝血功能障碍与TEG检测[J].医学临床研究,2004,09:1042-1044.
-END-
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