手术和创伤危重病人静脉血栓栓塞的预防、诊断和管理 - 新青年麻醉论坛

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2021-10-1 06:25 上传

引言

静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成和肺栓塞，是导致一系列临床相关疾病的原因。从临床沉默到突然的致命性心血管崩溃，其潜在致死率在危重的手术和创伤患者中令人担忧。在美国，VTE每年影响90万人，致10万人死亡，其中三分之一的患者在诊断后30天内死亡。人们认识到VTE是一种院内可预防发病和死亡的主要问题，医疗保健研究和质量机构将预防VTE称为院内头号患者安全措施。即使给患者恰当和足量的预防，VTE仍可能发生。由于严重创伤或大手术的危重病人本身就是VTE的高危人群，因此，包括风险评估、预防、诊断和管理在内的多层面方法，是降低发病率和死亡率的主要方法。

健康和经济负担

VTE是医院最常见的可预防死因之一。有研究估计，10-30%的VTE患者在30天内死亡。大多数死亡可归因于肺栓塞，在高达25%的病例中，以猝死作为首发表现。那些在VTE事件和住院后存活下来的患者面临着相关并发症，如复发、血栓后综合征(PTS)、慢性血栓性肺动脉高压(CTPH)和生活质量下降。肺栓塞患者CTPH的罹患风险为4%。对于DVT患者，以慢性疼痛、溃疡和肿胀为特征的PTS罹患风险接近50%。VTE的总可归属成本为每年70亿至100亿美元。

风险和风险评估

由于长时间制动、中心静脉导管置入、延长的镇静和神经肌肉阻滞、机械通气和血管加压剂，危重患者发生VTE的风险较高。在这类患者中，尸检发现肺栓塞的发生率高达27%。危重病人的深静脉血栓发生率从10%到100%不等。与其他住院患者相比，危重患者VTE易患率在ICU创伤和手术患者中进一步放大。

　　创伤患者发生VTE的风险特别高。在缺乏药物预防的情况下，严重创伤患者发生DVT和肺栓塞的风险分别超过50%和11%。近一个世纪以来，人们已经认识到这种风险与创伤患者，特别是下肢骨折患者的致命性肺栓塞显著相关。对创伤患者的回顾性研究表明，骨盆骨折、脊髓损伤(SCI)、创伤性脑损伤(TBI)、大手术和多次输血是预测DVT和肺栓塞发生的几个高危因素。创伤引起的凝血剖面改变可能是观察到的发病机制之一。损伤后立即通过功能蛋白C减少、抗凝血酶减少和急性纤溶停止等过程，扰乱了凝血系统微妙的稳态平衡，使之进入高凝状态。内皮和组织损伤、血管淤滞和高凝状态的复合情况，为该人群的早期风险评估和适当的血栓预防提供了依据。

　　风险评估模型(RAMs)是预测和分层住院相关VTE患者风险的重要组成部分。许多风险评估模型已被开发和应用于临床实践，但目前还没有达成关于最佳模型的共识。风险评估模型分为定性模型和定量模型。定性模型，或bucket模型，根据一系列相关的风险因素，将患者分配到某一个组中，使每一组都能进行适当的血栓预防。bucket模型的两个例子是加州大学圣地亚哥分校的“3 bucket”和约翰霍普金斯大学的风险评估工具。

　　基于点数的定量模型需要一种更加全面和个性化的方法，需要对多重加权的风险因素进行点数计算。这类风险评估模型包括Caprini , Kucher ,Pauda、基于经验的 IMPROVE 和 Rogers VTE风险评估模型。Caprini应用最广泛，最近在手术危重病人中得到了验证。两种创伤特异性风险评估模型包括Greenfield风险评估方案和创伤栓塞评分系统。

预防

VTE在创伤和手术病人中的高发生率和潜在并发症，需强调血栓预防的重要性。在考虑选择适当的预防方案以平衡血栓栓塞和出血风险时，VTE的预防可能是复杂的。美国血液学学会(ASH)已经建立了更新的外科住院患者VTE预防指南。东部创伤手术协会（EAST）和美国骨科学会外科医生，还分别针对创伤和骨科手术的特定高危人群制定了指南。

尽管有大量证据证明VTE预防的有效性，但许多研究表明，患者接受这些预防措施也并不是完全可靠的。ENDORSE，一项大型跨国横断面研究发现，只有58.5%的手术患者和39.5%的内科患者接受了适当的VTE预防。缺乏一个标准化的VTE风险评估模型和方案，被认为是预防失败的最常见的原因。已经证明，在厂商提供的录入系统中，纳入一种有效的计算机临床决策支持工具，来改善对VTE风险评估和循证指南文件的依从性，内科和手术患者的VTE预防效果有了显著改善。

药物预防

常用的预防药物包括普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、直接口服抗凝剂(DOAC)和阿司匹林。对于所有中等风险的非骨科手术VTE患者或正在接受普通手术的患者，建议采用药物预防。创伤患者建议皮下注射低分子肝素(如依诺肝素)而不是UFH用来预防VTE。多项研究显示，其在降低重大创伤DVT风险方面具有优势。这一建议与EAST和ASH指南一致。依诺肝素皮下注射30mg q12h，已被广泛接受为创伤患者的标准预防方案。虽然没有随机试验比较这两种方案，但一些文章主张创伤患者每天使用40mg皮下注射。一项大型回顾性研究表明，在预防创伤高危患者的VTE方面，依诺肝素30 mg每天2次，可能比依诺肝素40 mg每天一次更有效。考虑到标准剂量依诺肝素可能使一些患者无法获得最佳VTE保护，一些作者建议使用anti-Xa因子水平来指导预防，尽管对这一做法还没有共识。

在ICU患者中，低分子肝素认为是首选预防药物。具有里程碑意义的PROTECT 研究是一项跨国随机对照试验(RCT)，评估低分子肝素和UFH在ICU(不包括重大创伤、神经手术和骨科患者)中预防VTE的效果。超声检查两组近端DVT的发生率无统计学差异(低分子肝素为5.1%，UFH为5.8%)。低分子肝素组发生肺栓塞的风险明显降低[风险比0.51,95%可信区间0.30-0.88，NNT为100]。尽管低分子肝素比UFH具有更好的生物利用度和更长的半衰期，但其消除主要依赖于肾脏。为避免低分子肝素生物蓄积，肾功能受损(肌酐清除率< 30ml /min)的患者应考虑接受UFH而不是低分子肝素。

药物预防应尽早开始，在有明显出血风险的情况下延迟给药。TBI患者何时开始药物预防仍是一个争议话题。TBI患者是VTE的高危人群，其VTE发生率为25%。美国外科医生协会创伤质量改善项目最佳实践指南，对平衡VTE早期预防与颅内出血的风险进行了综述。一项包括3647名严重TBI患者的大型回顾性研究发现，损伤后72小时内早期进行VTE的药物预防与肺栓塞[OR=0.48;95% CI,0.25-0.91]和DVT(OR=0.51;(95% CI,0.36-0.72)发生率降低有关，且不增加死亡风险、新发或颅内出血增加或需神经手术干预的风险。脊髓损伤（SCI）患者与此相似，有VTE高风险同时，担心在VTE预防开始时出现椎管内血肿。大多数建议在SCI发生后72小时内使用低分子肝素早期预防VTE，一些回顾性研究表明，低分子肝素可以降低VTE的发生率，且不会增加任何并发症的风险。

一些研究表明在下肢骨科手术中，与传统抗凝药物相比，直接口服抗凝药物（DOACs）VTE率较低，且出血风险不增加，因此，逐步将DOACs(如利伐沙班、阿哌沙班等)引入药物预防措施中。ASH指南建议，在全髋关节或膝关节置换术的骨科患者中，DOACs比低分子肝素更适合作为预防用药。一些研究表明阿司匹林在术后预防VTE的有效性，特别是在骨科关节文献中。然而，DOACs和阿司匹林的使用并没有在其他住院患者群体或重症监护室得到广泛应用。

虽然大多数方案建议在住院期间对VTE进行预防，但也有一些文献支持出院后扩大预防到门诊进行。延长疗程方案尤其适用于围手术期VTE高危患者，包括整形外科手术患者，或有重大腹部肿瘤切除患者。

机械预防

对于药物预防存在禁忌症或高危出血患者来说，机械预防是一种可行的选择。机械预防可能包括充气加压装置(SCDs)或梯度压力弹力袜(TEDS)。SCD优于单纯TEDS, TEDS与压力损伤相关，特别是在外周血管疾病或慢性下肢创伤和ICU患者中。机械预防的局限性包括下肢伤口、石膏、外固定装置、固定器或明显周围血管疾病的患者。有充分证据表明，在器械功能正常的情况下，仅不到一半的患者使用，依从性较差。

下腔静脉滤器预防

预防性应用下腔静脉滤器，已建议用于某些无VTE、无法接受药物预防的高危患者。最有力的数据来自关于创伤的文献，但仍存在争议。EAST提出三级建议，对于出血风险增加的高危创伤患者，可考虑预防性应用下腔静脉滤器。最近一项研究质疑了预防性应用下腔静脉滤器的益处。一项多中心随机对照试验显示，损伤严重程度评分超过15分的创伤患者，早期预防性放置过滤器并无益处。美国胸科医师学会(ACCP)建议不要预防性使用下腔静脉滤器作为VTE的一级预防。如果使用，大多数下腔静脉滤器是暂时的， ICU床边可以在便携式透视机或血管内超声的帮助下安全地放置。随着患者VTE的风险降低，团队应确保制定随访方案并及时摘除下腔静脉滤器。

诊断

VTE的诊断具有挑战性，因为其症状和体征往往不具有特异性，特别是在ICU中，由于其患病率被低估，VTE通常在临床上无症状，且无法通过病史或体格检查发现。在创伤患者中保持高度的怀疑是必要的，因为随着临床检测进一步复杂化，其他损伤可能分散或掩盖VTE的存在(如骨折、伤口、石膏)。

双功超声

双功加压超声是诊断DVT的首选方法。是一种相对便宜的无创检测，ICU医师能够在床边快速进行，准确诊断下肢近端DVT，灵敏度和特异性分别为85和96%。

计算机断层扫描血管造影

对比增强计算机断层血管造影术(CTA)已取代侵入性肺血管造影术，成为诊断肺栓塞的金标准检查。新一代多螺旋CTA可以显示肺动脉段和亚段，具有很高的诊断准确性。CTA也可能显示右心室功能障碍，从而预测严重程度和肺栓塞相关的死亡率。

心脏超声检查

由于病情不稳定而无法行CTA的危重病人，可以在床边通过经胸或经食管超声心动图进行评估。经训练的ICU医师可以对疑似肺栓塞患者进行床边TTE或即时超声检查，即使在血流动力学不稳定的情况下，也可以进行及时和准确评估。一项观察性研究表明，在评估急性肺栓塞患者的右心室功能障碍方面，训练有素的ICU成员和医师可以与认证的心脏病专家媲美。提示肺栓塞的超声心动图表现包括右心室扩张、室间隔弯曲和运动障碍、胸腔狭窄、三尖瓣反流、McConnell征（右室游离壁运动明显减低，右室壁心尖部运动相对正常）和三尖瓣环收缩位移减少。虽然TTE的诊断准确性存在局限性，因为经肺血管造影证实的肺栓塞，超过50%它都不能识别，但TTE可以评估肺栓塞的生理影响和预测短期死亡率。

其他诊断方法

D-二聚体测定法因其诊断敏感性高，常用于门诊和急诊科排除VTE。然而，D-二聚体水平的升高在其他疾病中也很常见，包括术后炎症、急性胃肠出血、创伤、严重肾功能不全、急性冠脉综合征和恶性肿瘤。因此D-二聚体特异性较差，对ICU患者的预测价值较低。虽然正常D-二聚体能排除VTE，但正常的D-二聚体在ICU并不常见。对于因造影剂过敏和血流动力学不稳定等禁忌症而无法进行CTA的患者，通气灌注扫描可视为是诊断肺栓塞的一种替代影像学检查。便携式通气灌注扫描的实时性，使其成为吸引ICU患者的一种检查方式。一项单中心回顾性研究显示，在ICU使用便携式通气灌注扫描，尽管胸片中至重度异常，但仍可诊断出肺栓塞(高概率扫描)。D-二聚体测定和通气灌注扫描都必须结合预测概率模型来解释，才能在临床上有用。

对无症状患者的常规筛查

ICU创伤和手术病人是VTE的高危患者。筛查这些高危患者可以潜在地发现无症状和临床上未被怀疑的DVT/肺栓塞。然而，这仍是个争论的焦点，医生之间的做法存在显著差异。在手术患者中，大部分DVT起源于小腿并在手术中形成，约有一半在72小时内自行消退。通过筛查发现的无症状DVT的临床意义尚不清楚，导致各学会提出截然相反的建议。ACCP建议危重患者不要常规筛查深静脉血栓形成，而EAST认为一些高危创伤患者可以从常规筛查中获益。支持者认为，在无症状的DVT发展为有症状的或致命的肺栓塞之前，采用一种相对便宜的、无创方法来诊断和治疗是有好处的。相反，反对者反对不必要的医学检测、增加费用，以及与未被怀疑或无症状VTE相关的治疗性抗凝并发症。一项研究发现，危重病人常规筛查与每1000名病人减少3例肺栓塞有关，但增加2例出血事件，并且每增加1个质量调整生命年，花费为2238万美元。

VTE治疗

DVT的治疗

抗凝是DVT的主要治疗方法。全身抗凝可以防止血栓的脱落，减少急性症状恶化和后遗症，包括间断复发DVT、肺栓塞和PTS。在DOAC和维生素K拮抗剂(VKA)治疗之前或与之重叠时，首先进行基于体重的静脉输注UFH或皮下低分子肝素的全身抗凝。ACCP建议对与癌症无关的DVT进行初始治疗，DOAC优于VKA。研究表明，DOAC和VKA在降低VTE风险方面具有相似的效果，出血次数更少，对患者和医疗保健场所入住人员使用DOAC治疗更方便。对于癌症相关VTE的患者，ACCP推荐低分子肝素长期全身抗凝。根据病人的个体化特点和危险因素，治疗时间从3个月到无限期不等。引起DVT的病例中，有明显短暂危险因素，如创伤或大手术，可能只需要抗凝3个月。无明确危险因素的无诱因EVT通常治疗3个月，并重新评估延长治疗的风险-效益比。VTE复发或持续高凝状态如血栓性纤维化或恶性肿瘤的患者，可能应该无限期地继续抗凝。

与单纯抗凝治疗相比，导管直接溶栓(CDT)加速了血栓溶解，再通率更高。CaVent研究是一个开放的、多机构的RCT，评估了急性髂股静脉血栓患者联合CDT抗凝与单独抗凝的差异。该研究报告，24个月时CDT组PTS降低，6个月时髂股静脉开放程度增加。最近的ATTRACT 研究是一项多中心RCT随机，选取近端下肢DVT患者进行药物机械干预(CDT、机械取栓和必要时静脉支架植入术)或单独抗凝治疗。研究发现，在24个月时，PTS的发生率组间比较没有显著差异(47%干预组vs. 48%对照组，P = 0.56)。药物机械导管直接溶栓(PCDT)组在24个月时静脉疾病尤其是生活质量有了更大改善，在10天和30天时肢体疼痛和肿胀有了更大程度的减轻。近一半的PCDT组患者在股骨节段有DVT，这可能解释了与CaVent试验中观察到的髂股队列的不同结果。其他的二级分析正在进行中，这些分析可能会为今后这些患者的治疗提供进一步的见解。威胁肢体的股青肿或股白肿患者，应进行紧急溶栓或取栓以保肢。对于有DVT且绝对抗凝禁忌症的患者，或者对于经充分抗凝后仍有DVT复发的患者，建议放置IVC滤器。

肺栓塞的治疗

肺栓塞的治疗和治疗时间，与DVT的治疗管理是并行的，血流动力学稳定的病人，初始根据体重静脉输注UFH或皮下注射低分子肝素。随后，非癌症相关肺栓塞患者治疗DOAC优于VKA，癌症相关血栓患者采用低分子肝素治疗。肺动脉栓塞有右心室功能障碍，但没有低血压或肌钙蛋白升高(次大面积肺栓塞)，或有持续低血压、持续心动过缓或无脉搏(大面积肺栓塞)，需要比单纯抗凝更积极的治疗方法。一项大型双盲RCT研究，评估了全身溶栓与安慰剂在单独抗凝治疗次大面积肺栓塞患者中的作用。在第7天，全身溶栓与全因死亡或血流动力学失代偿的主要综合结果显著降低相关。全身溶栓也与大出血(包括颅内出血)增加有关。目前，还没有令人信服的证据表明，在次大面积肺栓塞患者中进行全身溶栓有净效益。值得注意的是，该研究表明，对于最初仅用抗凝治疗后出现血流动力学崩溃的患者，抢救性溶栓治疗是有益的。已证明，全身性溶栓可以降低大面积肺栓塞患者的死亡率和复发性肺栓塞。这与ACCP指南一致，对于无禁忌且血流动力学受损的高危肺栓塞患者，建议进行全身溶栓。如果有抗凝或溶栓的绝对禁忌症，如颅内出血或活动性出血，应考虑手术取栓、经皮CDT和/或IVC滤器。针对肺栓塞患者组建一个多学科的肺栓塞协作小组，可能有更好的获益。

结论

尽管人们对VTE的认识有所提高，预防措施也有所改善，但VTE仍然是创伤和手术危重症患者发病和死亡的一个原因。可以设想，所有入ICU的患者都将发展为VTE。因此，除非有强烈的禁忌症，否则谨慎的早期、积极预防是必要的。VTE的早期识别、准确诊断和及时恰当治疗，对于防止手术危重病人的即刻死亡和长期发病率至关重要。