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标题: （讨论）CSEA麻醉硬膜外置管问题 [打印本页]

作者: zhangheyuan 时间: 2010-1-18 15:20
标题: （讨论）CSEA麻醉硬膜外置管问题
本帖最后由 luohong 于 2010-1-18 21:51 编辑

本人今天做了一例在CSEA麻醉下行右髌骨开放复位加内固定术，一般情况良好，就是在给完腰麻药后行硬膜外置导管过程不小心给导管带出来了，硬膜外导管在皮肤的数为5CM，我当时问病人有没有麻，她说有，我就在没有硬膜外针的引导下把管子往里面送，还好送，送到导管在皮肤点显示8CM的地方，回抽没有血液，往里面注盐水有在硬膜外腔感觉，手术1.5小时，没有痛，术后本来想硬膜外镇痛，不确定，就用静脉棒，效果欠佳，
   请问：1.这种往里面送导管可以吗？当然是在腰麻后不是很多时间的情况，如果可以的接下来要怎么做比较安全？
               2.本来想用硬膜外镇痛，没用。我怕效果不好或者是导管在蛛网膜下腔。
               3.如果术中要加药应注意那些？

近期论坛管理，看到有关这方面的问题较多，借用zhangheyuan 的帖子，一起学习。
临床操作中，有关硬膜外置管大家有自己的经验，不妨拿出来大家共同学习，对此，提出几个问题大家共同讨论一下。
腰硬联合麻醉，腰麻药用了之后，如果置管困难怎么办？如果麻醉导管脱出怎么办？导管回抽有血怎么办？是考虑重新穿刺还是不置管就行手术，还是改变麻醉方式，如果重新穿刺再次出现上述情况有该如何处理？重新穿刺腰麻平面怎么控制？等等一系列的问题？请大家各抒所见，谈谈大家的意见。
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作者: luohong 时间: 2010-1-18 17:02
1.这种往里面送导管可以吗？当然是在腰麻后不是很多时间的情况，如果可以的接下来要怎么做比较安全？
最好不送，导管容易打折。如果手术不长，可以考虑不置管。
2.本来想用硬膜外镇痛，没用。我怕效果不好或者是导管在蛛网膜下腔。
回送的话，有可能导管置入脂肪组织或是其他地方，术后镇痛效果不佳。所以选择用静脉泵比较安全。
3.如果术中要加药应注意那些？
如果手术中麻醉效果不佳，可以考虑加用基础麻醉。

作者: zhsj869303 时间: 2010-1-18 19:57
1.这种往里面送导管可以吗？当然是在腰麻后不是很多时间的情况，如果可以的接下来要怎么做比较安全？
不知道你穿刺的时候，进的硬膜外针在皮肤的刻度是多少，如果小于5ml，你在没有硬膜外针的引导下把管子往里面送，较顺利且回抽没有血液，往里面注盐水没有阻力，那硬膜外管有可能就是留置在硬膜外腔。如果重新送管的过程阻力很大，那我还是喜欢重新硬膜外穿刺置管，手术这种事很难讲，谁知道术中会不会出现什么情况，到时候腰麻退了，自己不是很被动。
2.本来想用硬膜外镇痛，没用。我怕效果不好或者是导管在蛛网膜下腔。
有所顾虑，那就用静脉镇痛了，免得给自己增加麻烦
3.如果术中要加药应注意那些？
用短效的局麻药，1%的利多卡因，注意血压、心率变化。

作者: mstl 时间: 2010-1-18 20:44
重新穿刺置管,有的是时间,不怕单侧腰麻.

作者: 满天 时间: 2010-1-18 20:47
1.这种往里面送导管可以吗？当然是在腰麻后不是很多时间的情况，如果可以的接下来要怎么做比较安全？
最好还是重新硬膜外穿刺置管，应该很快的
2.本来想用硬膜外镇痛，没用。我怕效果不好或者是导管在蛛网膜下腔。
髌骨的手术如果用了髌骨爪的术后是很疼的，硬膜外应该比静脉的效果好
3.如果术中要加药应注意那些？
试验量3ml

作者: huajialaoren 时间: 2010-1-18 20:59
这种往里面送导管可以吗？当然是在腰麻后不是很多时间的情况，如果可以的接下来要怎么做比较安全？
最好还是重新硬膜外穿刺置管
2.本来想用硬膜外镇痛，没用。我怕效果不好或者是导管在蛛网膜下腔。
上静脉泵
3.如果术中要加药应注意那些？
试验量3ml
不如用硬膜外+腰麻，没有这样尴尬。

作者: 红砖头 时间: 2010-1-18 21:51
1.这种往里面送导管可以吗？
还是不推荐。因为在脊上韧带和黄韧带，都对导管有卡压。即使你勉强送进皮肤一点，也可能是在皮下的脂肪层打折。【在自己不确定的情况下，不要拿患者来下赌注】
既然不推荐，2和3也就没有什么好解释的了。
2.本来想用硬膜外镇痛，没用。我怕效果不好或者是导管在蛛网膜下腔。
3.如果术中要加药应注意那些？

作者: samon1965 时间: 2010-1-19 16:59
看了楼主的帖子，只能说一点感想：操作时仔细点，动作轻柔一些，完全完全可以避免发生此类事情。

作者: luohong 时间: 2010-1-26 16:24
本帖最后由 luohong 于 2010-1-26 16:26 编辑

关于硬膜外置管的问题（摘自医学教育网）
对于符合硬膜外麻醉（以下简称硬麻）适应症的患者，麻醉科医生总希望麻醉效果最好，患者感到最舒适，而麻醉并发症最少。
影响硬麻效果的主要因素为穿刺点的选择以及局麻药的容积和剂量；病人的体位、药液的种类、药液的重力作用、注药的速率以及置管的方向和方式在临床上也可观察到一些影响:穿刺路径、穿刺针头斜面方向以及穿刺次数的多少则影响到穿刺的损伤程度
1.穿刺路径
硬麻按穿刺路径分为正中法、侧入法和正中旁法.正中法对韧带的损伤相对大一些，故应尽量采用后两种方法。穿刺前可估计患者适合何种穿刺路径，尽量减少因更换穿刺路径及穿刺点而引起的组织损伤。
2.穿刺针头斜面方向
该因素易被忽略，但他对麻醉后腰痛确有一定影响穿刺针头斜面在最初穿刺的2~3cm内与身体纵轴平行，估计到达黄韧带时将穿刺针旋转90°至斜面与身体纵轴垂直，这样即可减少穿刺针对组织的切割伤，又可在随后的穿刺中体会到穿过黄韧带的突破落空感。需要注意的是，不可在到达硬膜外腔后才旋转穿刺针，因为此时穿刺针可能已顶住硬膜，针体旋转可能刺破硬膜。
3.置管前注入试验剂量
确定穿刺针到达硬膜外腔后，可以先注入试验剂量后在置管，这样做有几点考虑：①注入试验剂量后，硬膜外腔被相对撑开，硬膜外腔导管可相对通畅的置入；②缩短麻醉操作时间，减少手术医生的等待时间，尽快消除患者的不舒适感和不安全感[2]；③注入试验剂量后，将针体旋转180°再置管，可求得更广泛的阻滞平面。因为硬膜外腔已被相对相对撑开，故穿刺针旋转时刺破硬膜的机会应不存在，但亦应注意防止移位太大。对于情况差的患者，仍以置管后在注药更为安全（这个我不是很认同，认为穿刺成功后，注入少量的生理盐水，能达到同样的效果---luohong）
4.置管方法
导管置入硬膜外腔方向与针体方向之间的夹角应?90°，以便导管相对通常地置入。医生可将导管有弧度的尖端对准针头斜面置入，以期控制置入方向，使其置入在硬膜外腔的中央位置。置入硬膜外腔的导管长度以3~5cm为宜，太短退针时易被带出，太长易发生扭折、盘旋、偏向一侧，甚至穿过椎间孔而入椎旁

作者: 逸阳绝风 时间: 2010-1-26 18:00
呵呵，现在讨论的是，出现问题了怎么处理。顺便问个问题，如果说没有重新置管，也没回送，而是取消置管，那么麻药消退了手术还没完成，采用什么方法控制麻醉深度比较简便可行呢？ 8# samon1965

作者: 小麻将123 时间: 2017-8-26 11:39
改全麻吧，风险高的

作者: 我爱月亮 时间: 2018-8-2 17:47
重新穿刺置管吧！

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