作者: 漫潜 | 审核: 德普 | 编辑：漫潜
术后谵妄是一种急性器质性脑综合征，定义为术后 1 周或出院前发生的谵妄。其临床特征为急性起病，病程波动，患者表现为意识水平波动、认知功能下降、记忆力受损、定向力障碍、睡眠-觉醒周期紊乱等。
研究表明大约11%～ 51% 的手术患者发生术后谵妄，尤其在进行心脏和大型非心脏手术的老年患者中发生率最高。
术后谵妄与多种不良预后相关，比如住院时间延长、自理能力下降、医疗费用增加、再入院率升高等。
术后谵妄是多因素作用的结果，针对其危险因素进行干预可显著降低术后谵妄发生率。目前最新的术后谵妄围麻醉期预防策略（表1）显示，早期识别高危患者并实施个体化干预方案，避免使用增加术后谵妄风险的药物以及术后疼痛控制是最有效的减少谵妄发生的措施。
术后谵妄问题涉及多学科多领域多因素，目前很多研究并不能将其阐述清楚。但是其中关于辅助镇痛药和镇静剂的选择方案或许是预防和减少谵妄发生的又一个重要突破点，可通过适当药物管理来降低谵妄的发生。
下面我们就介绍一下NSAIDs类辅助镇痛药——对乙酰氨基酚联合麻醉辅助镇静药对老年患者心脏手术后谵妄发生率的影响。
表1 围麻醉期术后谵妄的预防研究现状
对乙酰氨基酚（扑热息痛）作为非甾体抗炎药（NSAIDs），常用作辅助镇痛剂，可以减轻炎症和提供中枢镇痛作用，减少阿片类药物的消耗。
右美托咪定是一种选择性α2受体激动剂，可能具有阿片类药物保留效应（opioid-sparing effect）和抗炎特性。
在一项评估术后静脉注射对乙酰氨基酚或安慰剂联合静脉注射丙泊酚或右美托咪定对老年心脏手术患者术后谵妄影响的研究中，对120名60岁及以上接受体外循环冠状动脉旁路移植术（CABG）手术或CABG/瓣膜联合手术的患者进行随机、安慰剂对照、析因临床试验。
本研究使用对乙酰氨基酚或安慰剂作为辅助止痛剂，使用右美托咪定或丙泊酚作为镇静剂。生成了4种镇痛药和镇静剂的组合（1:1:1:1）（即对乙酰氨基酚和右美托咪定，对乙酰氨基酚和丙泊酚，右美托咪定和安慰剂，丙泊酚和安慰剂），每6h接受一次对乙酰氨基酚或安慰剂的术后镇痛，持续48h，并在胸部闭合时开始并持续6h使用右美托咪定或丙泊酚进行术后镇静。
2.研究结果
主要结果是患者住院期间术后谵妄的发生率。次要结果包括谵妄持续时间、术后认知能力下降、前48h内的突破性镇痛需求、ICU和住院时间。
镇静组和镇痛组之间没有明显的相互作用。
主要结果中，静脉注射对乙酰氨基酚的患者谵妄显著减少(10%vs28%; P= 0.01)；接受右美托咪定和丙泊酚治疗的患者在谵妄方面没有显著差异(17% vs 21%; P=0.54)。
在次要结果中，对乙酰氨基酚组与安慰剂组在谵妄持续时间、ICU住院时间和突破性镇痛中存在显著差异。而右美托咪定和丙泊酚，只在突破性镇痛上有显著差异。
3.研究结论
这项研究表明在接受心脏手术的患者中，静脉注射对乙酰氨基酚可显著减少谵妄的发生，且受试者的谵妄持续时间、ICU住院时间以及术后即刻阿片类药物和/或阿片类药物等效物的消耗量较低。
其中阿片类药物消耗减少可以部分解释本研究中出现的谵妄发病率降低的部分机制。
另一项研究评估了使用自控镇痛的18岁及以上的患者在心脏手术后24h内每6h静脉注射对乙酰氨基酚的使用情况，虽然缓解了疼痛，但并未减少阿片类药物的消耗。
而本试验纳入的为采用术后护理标准镇痛的60岁及以上的老年患者。这表明了与年龄相关的阿片类药物保留效应可能是本研究中阿片消耗量减少的部分原因。
虽然右美托咪定减少了肥胖手术患者的阿片类药物使用，但在减少心脏手术后谵妄发生率、严重程度或持续时间上未观察到有统计学意义的趋势。研究推测，术后48h静脉注射对乙酰氨基酚作为辅助止痛剂，右美托咪定作为镇静剂，可降低心脏手术后院内谵妄的发生率。
4.小结
疼痛可介导神经炎症，触发神经胶质细胞激活同时产生内源性炎症因子，炎症因子增加可导致神经元功能障碍，最终促进术后谵妄发生，因此充分的术后疼痛控制可降低术后谵妄风险。
目前对于疼痛管理的推荐较为统一，主要是减少阿片类药物暴露、进行区域麻醉镇痛、辅助应用NSAIDs（如对乙酰氨基酚）的多模式药物联用疼痛控制方案。有关NSAIDs在预防术后谵妄问题方面需要更多的研究证据支持。
不管术中持续高血压或是低血压均导致术后谵妄发生率增高，在术后谵妄患者中血压升高会激活交感神经、抑制副交感神经，继而减少乙酰胆碱分泌，导致神经炎症；而术中持续的低血压与围手术期脑缺血和缺氧有关，还可能导致中风和缺血再灌注损伤，这些都与术后谵妄发展相关。
避免使用苯二氮卓类药物、抗胆碱能药物、哌替啶等增加术后谵妄风险的药物依然是关键，但对于右美托咪定的使用需要警惕低血压的问题。
参考文献
[size=1em]1：王蕊，唐艺丹，杨静. 术后谵妄围麻醉期预防研究进展[J].华西医学,2021,36(8):1-6.
[size=1em]2：Balachundhar Subramaniam, MD, MPH，et al. Effect of Intravenous Acetaminophen vs Placebo Combined With Propofol or Dexmedetomidine on Postoperative Delirium Among Older Patients Following Cardiac Surgery:The DEXACET Randomized Clinical Trial [J]. JAMA. 2019;321(7):686-696.
▼ 点击“阅读原文”查看更多精彩内容！
| 欢迎光临 新青年麻醉论坛 (https://xqnmz.com/) | Powered by Discuz! X3.2 |