术后恶心呕吐的三个重点：发生机制，高危因素以及管理策略 - 新青年麻醉论坛

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2021-10-15 23:16 上传

作者: 思琦 | 审核:鸿儒| 编辑：Doc.张

病房里手术后不久的病人，把头侧向床旁一侧，一个劲干呕，甚至呕出消化液。相信大家对这样的场景并不陌生：术后恶心呕吐（PONV）。

这是一种很常见的手术并发症，听上去似乎不痛不痒，实则对病人感官、心身都造成了不利影响，不但阻碍术后康复，剧烈的PONV甚至可能导致患者水电解质紊乱、手术创口裂开、吸入性肺炎等不良结果。

那么重点来了，PONV是怎么来的，怎么预防又该怎么管理呢？

--发病机制--

恶心呕吐可由很多途径诱发，主要的机制如下：

胃肠道内的毒性物质

毒性物质（如高张盐水、硫酸铜等）引起肠壁肠嗜铬细胞释放5-羟色胺（5-HT），5-HT分泌在肠道壁上迷走神经传入末梢附近，这些迷走神经通过孤束核传到脑干背侧，继而触发恶心呕吐。然而具有神经内分泌功能的类癌所分泌的大量5-HT通常导致患者脸红、腹泻、喘鸣和腹绞痛，并不常引起典型的恶心呕吐。这提示5-HT的催吐作用是通过自主神经而非通过血流作用靶器官而发挥作用的。

吸收的毒素和药物

毒素和药物吸收入血液循环之后，可通过刺激延髓的催吐化学感受区（CRTZ）导致恶心呕吐。位于中枢神经系统的CRTZ，缺乏血脑屏障的功能使其能够像外周器官一样感受血液中催吐物质的刺激。

前庭神经刺激

前庭系统是另一个导致恶心呕吐的根源，同时晕动病也是导致PONV的危险因素之一。但究竟是前庭系统的波动导致呕吐中枢呈高致吐状态，还是麻醉药或阿片类镇痛药增加前庭器官或其信号处理的敏感性导致呕吐，目前尚无定论。

大脑皮层的反射传入通路

呕吐中枢也可因肠道或口咽紊乱、运动、疼痛、低氧血症和低血压而受到刺激。传出信号被定向到舌咽、舌下、三叉神经、副神经和脊神经节段。
在闭锁声门的作用下，腹肌的协调收缩提高了腹腔内和胸腔内的压力。幽门括约肌收缩，食管括约肌松弛，食道内有积极的逆蠕动，强行排出胃内容物。
与明显的迷走神经和交感神经活动有关，继而导致出汗、面色苍白和心动过缓。

--高危因素--

PONV有一些潜在的高危因素，在临床中不得不防，大致归纳如下表

成人	儿童
女性	年龄≥3岁，尤其青春期后
年轻	PONV家族史
不吸烟	手术时间≥30min
手术类型，如：妇科、胆囊、腹腔镜、减重手术	手术类型，如：腺样扁桃体切除术、斜视矫正术、耳廓成形术
既往PONV史、偏头痛或晕动病	既往PONV或运动病史
麻醉，采用如：挥发性麻醉剂、笑气和术后使用阿片类药物	使用抗胆碱酯酶药物、麻醉使用长效阿片类药物

其次是一些关系并不明确的影响因素，一些参考资料中列出了很多关于PONV的危险因素，却没考虑证据强度，导致一些危险因素在结论上出现分歧。
如：肥胖、面罩通气、经鼻或口腔放置胃管、静脉使用新斯的明拮抗残余肌松、月经周期、天气、月亮方位等。

--术后恶心呕吐管理策略--

成人

减少吸入麻醉药的使用，考虑多模式镇痛，采用无阿片类的全凭静脉麻醉和区域麻醉技术，或者围术期使用α2受体激动剂和β-受体阻滞剂。
关于止吐药物是否使用，可将患者的危险因素分层量化，评估风险并指导临床应用。这里列举了8种药物或预防措施。

①5-羟色胺受体拮抗剂，如昂丹司琼；②糖皮质激素，如地塞米松；③抗组胺药，如苯海拉明；④多巴胺受体拮抗剂，如氟哌利多；⑤丙泊酚维持麻醉；⑥神经激肽-1（NK-1）受体拮抗剂，如阿瑞匹坦；⑦针刺或按摩内关、合谷或三足里等穴位；⑧抗胆碱能药物如东莨菪碱皮贴。

儿童

低危儿童（无高危因素）可不进行预防性用药或仅给予1种5-HT受体拮抗剂或地塞米松。
中危儿童（存在1~2个高危因素）建议预防性联合使用5-HT受体拮抗剂和地塞米松。
高危儿童（存在≥3个高危因素）建议在5-HT受体拮抗剂和地塞米松的基础上采用无阿片类药物的全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）。
当已出现PONV时应采用不同于预防药物种类的止吐药物进行补救治疗，如氟哌利多、异丙嗪、苯海拉明、甲氧氯普胺等。

参考文献
[1] Shaikh SI , Nagarekha D , Hegade G , et al. Postoperative nausea and vomiting: A simple yet complex problem[J]. Anesthesia Essays & Researches, 2016, 10(3):388-396.
[2] Gan TJ, Belani KG, Bergese S, et al. Fourth Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting [J]. Anesth Analg, 2020, 131: 411- 448.