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2021-10-28 16:00 上传
1.仰卧位
凡从人体前面径路施行的手术，一般采取水平的仰卧位，让患者自然地仰身平卧于手术台上，头部垫一薄枕以保持前屈位，使颈部肌肉放松以利于静脉回流。双臂靠近躯体自然伸直，上下肢作适当的固定。为了使手术部位显露良好，有的还要从背侧垫高局部。例如:颈后和肩后加垫，使头部后仰;肝胆和脾的手术，垫高腰背或提高手术的桥架，使季助部前凸。腘窝和腹股沟是大血管和神经干通过集中的部位，应在双腘窝部垫一薄枕可使髋、膝部适当屈曲，以减轻对大血管及神经的牵拉。双足放松，垫软垫以免因长时间压迫而引起皮肤缺血坏死，对于手术时间较长者尤为重要。如果脊柱过于伸展且时间较长时，可限制胸廓运动而影响呼吸，并影响下腔静脉血的回流，有的患者术后感到腰痛。因此，在一般情况下尽量避免脊柱过于伸展。
(1)水平仰卧位:
为临床上最常用手术体位，适用于腹部、乳房及身体前部的各种手术。患者仰卧，头垫薄枕，双上肢靠近体侧，在脊柱腰曲和膝部下各置一软垫，使腹肌放松，足跟部垫脚圈，减轻局部受压。腕部和膝部加约束带固定，以免手术中肢体移动影响手术。腕部约束带下要先包纱垫;膝部固定后以能插进一手为度，不宜太紧或太松。此种体位对生理功能影响小，患者最舒适。在乳癌根治等手术中应避免上肢过度外展、外旋，以免肱骨头突出部位压迫臂丛神经，造成术后臂丛神经损伤。
(2)头低斜坡位:
手术台水平倾斜，头低10°～15°，常用于盆腔或下腹部手术。该体位有利于下肢静脉回流和维持循环，对低血容量或休克患者有利，但长时间或过度头低斜坡位，可因膈肌升高引起呼吸功能不全，面部或球结膜水肿，脑瘀血。当头低45°时，心脏容量增大，对原有心肌病或肺动脉高压患者可诱发急性心脏扩大和肺水肿。
(3)屈氏体位(Trendelenburg):
是仰卧头低位的修正体位。让患者仰身平卧，腘窝部位于手术床可折处;先将手术床置于头低10°～15°斜坡位，再将腿板降低15°～30°使膝屈曲下垂，这样患者不会向头侧移位。这种体位常用于下腹部及盆腔手术，尤其CO2气腹腹部微创手术，也适合进行颈内或锁骨下静脉穿刺。因内脏向头侧移位，对呼吸有一定影响;内脏静脉回流增加，而下肢静脉回流可减少，对循环的影响较轻。有文献报道CO2气腹可明显降低动态肺顺应性、增加吸气峰压和平台压，但屈氏体位下对这些参数无进一步影响，对血流动力学和肺功能无明显影响。在屈氏体位时，CVP、肺静脉压、颅内压、眼内压升高，心脏做功增加，胸肺顺应性和FRC降低，采用该体位可明显缓解麻醉诱导期低血压的发生，尤其在行冠脉搭桥、瓣膜置换手术等心功能代偿能力差、容量负荷依赖的患者可减少低血压的发生率和血管活性药的使用率。对于手术时间冗长者可发生面部、眼睑、球结膜及舌体的水肿，头颈部淤血症状，有的因咽喉部水肿而使气管内导管拔管延迟。此外，在放置膝关节的位置时，应避免腘窝部过于受压，尤其是外来压力，如支撑物、器械托盘等。
(4)头高脚低位:
患者平卧，床头抬高15°，这种体位可以减少头部的血流量，降低脑血管内的压力，所以预防脑积水、脑出血、开颅术后常用此体位，不利于静脉血回流，有利于呼吸运动。在一般情况下，头低或头高的角度不大，患者都能耐受。如果角度超过30°，应加强对呼吸及循环的监测，尤其是对老年患者、体质衰弱及心肺代偿功能较差的患者，在改变体位时更应谨慎小心。
(5)胆囊手术位:
行胆囊部位的手术时，可在右侧肋缘部下面垫一薄枕，或将床桥升高，使脊柱稍伸展有利于手术部位的显露。胆囊手术部位应置于手术台的“桥”上，以便手术需要时将“桥”升起，充分显露术野。“桥”升起后可影响胸廓活动及下腔静脉回流，呼吸受影响，回心血量减少，血压下降，故不宜长时间使用。
(6)颈后仰卧位(甲状腺体位):
在仰卧头高10°～20°体位的基础上，再将双肩垫高，头部尽量后仰，使颈部皮肤展开并处于高位。有利于手术野的暴露，并可减少失血。在这种体位时，患者常会感到憋气难忍，尤其是颈部肿物较大、对气管有压迫者或胸骨后甲状腺肿物者。因此，术前应反复训练以适应这种体位，术中应加强对呼吸道的管理，手术时间较长或术前有气管压迫症状者，应在气管插管全麻下手术。长时间头部过度后仰，可引起面部、眼睑及球结膜的水肿，有的因颈部肌肉牵拉而导致术后头痛。
2.侧卧位
用于颅脑、胸部及肾脏手术，如肺叶切除术、肾切除术等，需采取侧卧位。有的是采取“半侧卧位”，躯干背面与手术台面呈45°或120°左右。为保持侧卧位稳定，应适当固定躯干，头颈部与躯体保持正常关系，头部垫一稍厚的头圈以避免肩部和耳朵过分受压。下方的下肢取髋膝屈曲接近90°位，便于固定侧卧姿势和放松腹壁。而上方的下肢可保持伸直位置，在两下肢之间垫一软垫。双上肢向前平行伸开，或与躯体垂直，或肘部屈曲向头稍过伸，用双层支架固定。有时需上肢高于肩部，但应特别注意避免上肢过伸而损伤臂丛神经。固定上肢时应避免在肘部和桡关节处压迫尺神经和桡神经。在下侧胸壁靠近腋窝处垫一薄垫，以防腋窝部的血管和臂丛神经受压。骨盆为固定侧卧姿势的主要部位，其次是胸部，可以在骨盆或胸部前后以支架和软垫固定，也可以在骨盆腹侧置一沙袋，用束带固定。侧卧位对呼吸有一定影响，特别是肾手术位要升“桥”，手术床的腰桥应对准第11～12肋，当腰桥升高时可使手术侧展平有利于肾脏的显露，腰桥升高可使胸廓肺顺应性降低12%左右，较长时间则可导致缺氧。静脉辅助用药对非全麻患者的呼吸抑制作用明显，应谨慎使用，严密监护，并面罩吸氧。
3.侧卧前倾位
主要用于神经外科手术，易于暴露后颅窝部位，有时也用于背部和颈部的手术。是在侧卧位的基础上再将患者躯体向前倾斜45°左右。下方的下肢保持伸展，上方的下肢维持髋膝屈曲位，在两下肢之间垫一软垫。在下侧胸壁靠近腋窝处垫软枕，腋窝与枕之间以能插入手掌为好，以防腋窝部的血管和神经受压。双臂平行向前下方伸直，两肩尽量靠近手术台的边缘并与尾侧垂直，两臂之间以双层支架固定。头颈部与躯体保持正常关系，头部稍向前屈，一般都以特殊支架固定。
4.俯卧位
用于后颅窝、颈椎、脊椎(髄)、背部和臀部等处手术。包括水平俯卧位和屈髋俯卧位，后者较少应用。患者腹部着床，头及肩下垫小枕，胸部两侧、髂部、耻骨联合、两小腿胫前各放置软垫。摆放体位时将患者双臂下垂紧靠躯体，以脊柱为轴心向一侧缓慢旋转为俯卧位，再将上肢外展屈肘，加软垫固定，腹部适当加垫，注意保持呼吸通顺。一般情况下，由麻醉医师控制头部和气管内插管进行旋转。而有颈椎病拟行颈椎手术者，应由专科医师负责控制患者头部的位置。在翻身时注意保护动、静脉置管，以免脱出。在俯卧位时，软垫摆放的位置十分重要，既应避免对呼吸和循环的影响，又要避免对外周神经及软组织的损伤。放置软垫的支撑点一般都选择双肩部和双侧髂前上嵴为主，胸腹部两侧辅以长条状软垫或凝胶垫支撑，确保胸腹壁稍离开手术床面而不受自身体重的压迫。在俯卧位时，胸腹部受压可限制呼吸时胸廓的扩张，引起限制性的呼吸困难，胸廓和肺顺应性会降低23%，潮气量可减少15%，肺活量和功能残气量降低，严重时可导致CO2蓄积和低氧血症。因此，俯卧位患者一定要垫高双肩、双髂前上嵴及耻骨结节等支点;俯卧位可压迫下腔静脉使静脉血回流受阻，这不仅使心排血量降低而影响血流动力学稳定，同时下半身的静脉血则通过椎旁静脉网经奇静脉回流，使脊柱手术的手术野严重淤血，渗血明显增加。头部位置应视手术部位而定，颈椎手术应以专用头架由外科医师固定头位，而其他部位的手术，一般将头部以前额及两侧颊部为支点置于U型硅胶头垫上，而眼和口鼻部置于头垫的空隙处。俯卧位对呼吸循环影响较大，对非全麻患者呼吸循环影响大的静脉辅助药物应慎用，椎管内麻醉患者应防止麻醉平面过高。在俯卧位全麻下手术时，应特别注意呼吸道的管理，气管插管不宜过浅，导管的固定一定要牢靠，避免导管脱出或发生导管扭折。在改变体位的前后都要听诊以确保气管导管位置正确。麻醉期间应监测有效通气量、气道压、PETCO2及SpO2，如发生通气不足、气道压过高或氧合障碍，应迅速查明原因，如是否发生导管脱出、过深或扭折，或因患者的体位发生改变而严重限制胸廓的扩张等。此外，麻醉和手术期间，应经常检查患者的体位有无变化、支撑点是否改变、有无压迫易损部位或器官(如眼球)等，以免发生严重并发症。
5.折刀位
为俯卧位基础上的一种体位，适用于肛门及直肠部位的手术。让患者先取俯卧位，耻骨联合部应位于手术床背板的下缘，足背在腿板边缘外，将手术床摇至头低位背板低15°，腿板摇低30°，使患者躯体成折刀状。两臂自然前伸放在头部两侧，两下肢稍分开，其支撑点及头的位置与俯卧位相同，上肢可紧靠躯体固定，也可曲屈放在手术床两旁的托手架上，但都应以布类敷料包裹，以免与金属接触而发生电刀灼伤。
6.截石位
此体位是在仰卧位的基础上，用腿架使膝关节和髋关节屈曲，两下肢分开，充分显露会阴部，适用于肛门、直肠、尿道、阴道等部位手术。让患者仰身平卧，双上肢紧靠躯体;患者下移使骶尾部位于手术床背板的下缘;两大腿外展60°～90°并置搁于腿架上，穿上袜套或以软布敷料包裹并固定。在腿架上要垫软垫，并避免腿架过高而压迫腘窝部位，影响血液循环和压迫神经，以免发生腓总神经损伤或引起动静脉栓塞等严重并发症，特别是在老年人应防止腘动脉受压所致的腘动脉栓塞，小腿坏死;应保护膝盖外侧，防止腓总神经损伤;应防止髋部过度屈曲，以免影响呼吸。这种体位对腰麻平面可能有一定的影响。由于下肢抬高可使回心血量增加，而当下肢突然放平时而使回心血量降低，对血流动力学的影响较大，尤其是对心功能较差者应特别注意。
7.半坐位(半卧位)
此体位临床应用广泛。半坐位时由于重力关系，部分血液滞留在下肢及盆腔脏器内，静脉回流血量减少，从而可减轻肺部瘀血和心脏负担，减轻呼吸困难，帮助腹腔及盆腔引流，使炎症局限化等。常用于肺部感染、损伤、胸部术后闭式引流、心力衰竭等。头颈部术后取半卧位，可减轻头部压力机出血;腹部手术后取半卧位，可使腹直肌松弛，减轻伤口缝合处的张力及疼痛，并有利于愈合。
8.坐位
主要用于鼻、扁桃体、后颅窝及颈脊髓等部位的手术。手术台上1/3部分置于头高45°，中1/3部分置于头低45°，而下1/3部分置于脚低10°～15°。患者坐于手术台上、中1/3交界处，而小腿放在下1/3处。头部以特殊支架支撑和固定，保持头屈曲位使颈后部伸直，但下颌与胸骨之间应保持一定距离，一般以两指距离为宜，以防脊髓缺血损伤。两上肢的上臂应固定在躯体两旁，避免因重力作用使上肢过度外展导致臂丛神经损伤。在坐骨、腘窝及足跟部位都应以厚软垫或凝胶垫加以保护，以免因压迫而损伤局部组织、神经或血管。
坐位手术的优点是手术野暴露好有利于手术操作;静脉回流好可减少手术野渗血，减轻面部水肿;脑脊液引流通畅有利于降低颅内压;有利于呼吸道的管理尤其是气管插管的管理;有利于观察面部对颅神经刺激时的反应。颅后窝坐位全麻患者应先行气管插管，双下肢缠弹性绷带后再置于手术椅上，做好前额及双上肢支架固定，防止眼部挤压伤。坐位手术对患者呼吸循环影响较大，应加强麻醉管理，避免颈部屈曲气管导管打折导致气管梗阻，尤其是在脑干部位操作或刺激颅内神经时，更容易引起血压和心律的剧烈变化;由于脑的位置处于最高位，容易发生与体位相关的脑灌流量不足和脑缺血;因手术位置高于心脏，使颅内静脉压力低于大气压，当静脉开放时容易发生静脉气栓。因此，应该根据患者的具体情况和手术条件，权衡利弊，以决定是否采取坐位手术。
为了维持术中血流动力学的稳定，保证大脑的血流灌注和供血，及时发现和处理低血压，应监测有创动脉压。因为有些在坐位进行的手术可因手术操作而引起血压和脉搏的剧烈波动，有创动脉压可以实时地反映组织灌注压。在坐位手术时，由于重力的影响，脑灌注压比实际测量的血压要低。因此，在校准零点时应将压力换能器放在外耳道水平，这样测量的压力可以直接反映脑灌注压。术中只要维持血压在正常范围内，就可以保证充足的脑血流灌注，不至于造成脑缺氧。监测中心静脉压(CVP)是十分必要的，因为CVP不仅可反映血管内容量与心功能的关系，而且有助于空气栓塞的诊断，同时可借助于CVP导管从心内抽出部分空气。但CVP导管开口的位置很重要，最好能放在上腔静脉与心房交界处。有条件者可监测肺动脉压(PAP)，因为在出现气栓时，PAP可明显升高，是诊断空气栓塞的依据。持续监测呼气末CO2分压(PET CO2)可以早期发现空气栓塞。因为空气进入静脉后经过心脏进入到肺动脉系统，并滞留在肺循环中，使死腔通气增加。结果该区域的肺泡与血液之间不能进行有效地气体交换，使呼出气体中的CO2浓度受到稀释，PETCO2明显下降。但当经过数次呼吸后，体内CO2与肺泡内气体发生平衡，PET CO2又可恢复正常。因此，在坐位手术期间，如果发现PETCO2不明原因的降低，应首先想到发生空气栓塞的可能。当然，多普勒超声法和经食管超声心动图是监测气栓最敏感的方法。超声探头可放置在胸骨右侧第3～6肋间，也可放置在食管接近右心房处，当有气体通过时可发出异常声音。经食管超声心动图不仅可发现气栓，而且可显示气体的量及其在心脏内的位置，利于将气体抽出。
摘自《现代麻醉学第4版》
来自公众号：郭麻笔记
作者: 丹江口 时间: 2021-10-29 10:33
每次安置俯卧位都好担心，怕脖子扭到了。
作者: 郭麻笔记 时间: 2021-10-29 15:15
说的太对了，一点肌张力都没有，还有怕压住眼睛，怕导管移位脱出……
作者: 月棺轻城 时间: 2021-11-19 19:51
感谢。查到trendelenburg体位的时候，翻译是头低足高，第二个是trendelenburg征，就没有细看了。现在对这个体位有明确的认识了
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