作者: 李冬阁 | 审核:周康| 编辑：李冬阁
血流动力学不稳定在手术中很常见。越来越多的证据表明，术中低血压与心脏、肾脏和大脑等重要脏器损伤发生率增加以及高危患者死亡率升高有关。
那么重点来了，术中低血压到底该如何定义，又该怎么管理呢？
--血压生理机制--
动脉血压的主要影响因素是心排血量和全身血管阻力。血压是一个复杂的生理变量，临床描述为收缩压、平均动脉压和舒张压。这些血压变量是因心脏在不同时期收缩和舒张引起的变化，舒张期心室舒张，收缩期收缩，反映了心脏不同的生理功能(图1)。
图1 血压生理学，血压成分，决定因素和生理因素
血压的长期和短期调节依赖人体的多个系统。交感神经系统通过释放血管紧张素来调节短期血压。颈动脉和主动脉压力感受器将血压波动的信号传递到自主神经系统，以维持正常的血压。
肾脏体液控制系统调节长期血压，包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统。脑垂体释放的内源性加压素增加了肾小管水的重吸收。
自身调节机制可在一定的血压范围内调节各种器官系统保持几乎恒定的血流量。大脑和肾脏尤拥有强大的自我调节保护作用。各种因素直接或间接地影响自动调节阈值，血管活性药物和麻醉药物对血流调节的影响是复杂的。
正常的血压个体差异很大，并且高血压的发病率随着年龄的增长而增加。昼夜节律、神经和激素的变化会导致血压的短期波动。因此，单次血压测量可能不能很好地反映患者的血压情况。
--围术期低血压的定义--
对于术中或术后低血压还没有明确或达成共识的定义。最常见的定义是收缩压相对基线降低了20%。有文献将这些定义应用于超过15000名接受过非心脏手术的成年人的回顾性队列中，发现术中低血压的发生率根据所选的定义有很大差异。
临床中经常用绝对平均动脉压小于65mmHg来定义术中低血压，术中平均动脉压小于60至70mmHg与心肌损伤，急性肾损伤，以及围术期死亡相关。然而，肯定没有一个单一的血压阈值来定义所有患者的围手术期低血压，因为基线血压值和自动调节的下限阈值在个体之间差异很大。
低血压的危害主要来自短暂的低压，而不是长期暴露于中等压力。因此，低血压的测量通常更有用。围手术期低血压可定义为基于单个血压值（例如平均动脉压至少一次小于65mmHg）或血压在某一阈值下的累积或连续时间（例如至少连续5分钟平均动脉压小于65mmHg）的事件。然而，这种定义丢弃了许多信息，因此很难描述连续测量。
--血压监测方法--
有三种常见的血压测量方法
(1)间歇示波法
(2)连续动脉内导管直接测压
(3)使用无创指袖的连续无创测压。
间歇示波法使用充气闭塞袖带进行间歇性自动示波测量是最常用的血压测量方法。但是，示波监测仪只间歇性地提供血压值（通常设置为3分钟/次或者5分钟/次）。此种方法的测量性能取决于相对于相关肢体的周长选择适当的袖带尺寸。
此外，示波监测器使用不同的专有算法来评估袖带充气产生的血压，并且这种测量方法和动脉内血压测量之间的一致性差异较大。在极端血压条件下的测量性能较差。具体来说，此种测量方法高估低血压而低估高血压，因此可能忽略低血压和高血压的发生。
使用动脉导管直接连续测量动脉内血压仍然是临床常用的方法。桡动脉、肱动脉和股动脉置管后的主要并发症如缺血、大出血或严重感染比较少见。由于脉压从心脏向外围传播的过程中，脉压放大，桡动脉收缩压可能会高估中心收缩压。
然而，接受血管升压药治疗的脓毒症患者、肝移植手术患者、心脏手术患者的径向血压低估了中心血压。只有当血压传感器正确调平并归零，记录的血压波形没有伪影时，有创血压监测才会有可靠的动态显示。
使用无创指袖方法可以连续监测血压，而无需动脉插管。该系统包含一个红外光电二极管和光探测器，以精确估计手指动脉在心脏周期中变化时的血容量。
该系统控制手指袖带的压力，以保持手指动脉中的血容量不变。然后根据袖带压力重建所需的动脉血压波形，以保持手指动脉内的血压波形不变。由于手指内的脉动血流是手指袖带压力评估的先决条件，因此在循环性休克或高剂量血管升压药治疗中，该方法是不可靠的。
来自不同厂家的手指袖带设备使用不同的方法来解释血管张力的变化，获得手指血压信号，并从手指血压估计肱血压(通过使用专有的标度算法或通过手指血压校准振荡上臂袖带血压)。
--围术期血压以及术后结局--
急性肾损伤和心肌损伤是成人非心脏手术低血压相关的主要术后不良结局。许多研究根据肾脏疾病定义术后急性肾损伤：KDIGO关于肾损伤的诊断标准如下：48小时内血肌酐增加≥0.3md/dl，血肌酐增加大于基线值1.5倍，或尿量小于0.5ml·kg-1·h-1达到6小时。
尽管KDIGO的定义是指血肌酐在观察期内的任何48小时内均大于或等于0.3mg/dl。但许多研究只考虑血肌酐在术后前48小时大于或等于0.3mg/dl的标准。
心肌梗死的定义是根据心肌梗死第四版通用定义。然而，目前已知90%以上的术后心肌损伤并无症状，且大多数损伤不伴有心电图改变等临床体征。肌钙蛋白升高，有或无症状和体征，都被称为“非心脏手术后的心肌损伤”。
虽然大多数心肌损伤患者都有潜在的冠状动脉疾病，但非心脏手术后心肌损伤的病因主要是由于氧供需不平衡，而不是血栓形成。
非心脏手术后的心肌损伤很常见，手术住院患者的发生率为8-18%，其主要取决于患者的基础情况和手术风险，并与术后非致死性心脏骤停、充血性心力衰竭、中风以及30天死亡率相关。非心脏手术后心肌损伤患者的死亡率为4-10%。不符合心肌梗死诊断所需的附加标准的心肌损伤后死亡率几乎与心肌梗死后死亡率后一样高。
患者的基础危险因素如年龄和心血管病史与术后急性肾损伤和心肌损伤的相关性远比术中低血压强得多。但与大多数基础危险因素相比，低血压是可控的，因此值得我们关注。
--术中血压--
各种分析通过探索非心脏手术患者的血压与术后预后之间的关联，确定了术中低血压的人群危险阈值。
当平均动脉压维持在小于70mmHg，仅持续10min时，任何终末器官损伤的风险都略有增加。平均暴露于动脉压小于65-60mmHg至少5min，或任何暴露于平均动脉压小于55至50mmHg，风险中度增加。
证据表明，在普通人群基础上，术中平均动脉压小于60-70毫米汞柱与成人心肌损伤、急性肾损伤、以及死亡相关。器官损伤和低血压的严重程度和持续时间之间有一定关系。有文献对42项研究进行了系统综述，总结了根据术中低血压的严重程度和持续时间所报告的心肌损伤、急性肾损伤和死亡的风险。
在广泛的术前基础血压范围内，当术中低血压由绝对或相对平均动脉压阈值定义时，术中低血压与术后心肌损伤之间的关联相对较强。例如，绝对平均动脉压阈值为65mmHg，相对于临床基线压力降低30%，是心肌损伤的相对预测指标(图2)。
图2 非心脏手术后心肌损伤的最低平均动脉压(MAP)阈值。左图显示了非心脏手术后心肌损伤与累积3和10min的最低绝对MAP阈值之间的多变量关系。右图显示了与持续累积时间为3和10min的术前临床MAP相比，非心脏手术后心肌损伤与最低的相对MAP阈值之间的多变量关系
收缩压和平均动脉压与术后急性肾损伤和心肌损伤大致相当，对于收缩压，对人体的损伤在约90mmHg以下开始累积，而平均动脉压的阈值约为65mmHg。
临床上低血压不仅发生在手术中，而且容易发生在麻醉诱导和切皮之间。虽然这段时间很短，但在一项研究中发现，它占整个麻醉中观察到的所有低血压的三分之一，并与主要并发症有独立相关关系。
手术切皮前发生的低血压很大程度上可能取决于患者术前存在的危险因素和麻醉管理。有研究表明，麻醉诱导期间的血压主要由麻醉医生掌控。
--术后血压--
术后最初几天的术后低血压很常见，与术后心肌损伤、心肌梗死和死亡独立相关，即使在调整术中低血压后也是如此。在非心脏手术后入住重症监护病房的患者中，术后低血压与急性肾损伤以及心肌损伤和死亡相关。
因此，术后低血压可能是器官损伤的一个潜在的可改变的危险因素。术中血压与术后血压之间的关系需要进一步的研究，因为术中低血压的发生率和严重程度可能有助于识别有术后低血压风险的患者。
虽然在手术室和重症监护病房会常规的频繁的血压监测，但普通护理病房的术后血压监测仍然较少见。例如，每隔4小时进行一次生命体征评估会错过大多数术后低血压，甚至包括一些严重且持久的低血压(图3)。
图3 术后低血压。使用无创监测系统，在腹部手术恢复的成人最初48小时每隔1分钟记录血压。图中显示了在不同阈值下不同持续时间的连续低血压发作。对于每个患者，计算观察到的平均动脉血压(MAP)读数低于不同阈值的最长的连续低血压发作的总时间。绘制至少低于阈值的患者百分比。例如，绿线显示24%的患者持续发作的MAP小于70mmHg，持续时间至少为30min。其中只有大约一半的病例是通过间隔4小时的常规生命体征评估确定的
据推测，当以较长的间隔记录生命体征时，会遗漏更多的低血压。所以，在实际应用中应考虑连续监测病房生命体征监测。
--围术期低血压的治疗--
一般认为，器官损伤的损伤阈值的平均动脉压约为60-70mmHg，收缩压约为90-100mmHg。
定义个体患者的围手术期血压干预阈值仍然具有挑战性，因为血压调节依赖于复杂的自动调节机制，而个体间的正常血压有很大差异。对于慢性动脉高血压患者，血流自动调节曲线向右移动，向血压升高移动。
因此，慢性动脉高血压患者可能比正常血压患者耐受低血压，可能需要更高的围术期血压。一项多中心随机试验验证了这样一个假设，在292例接受大手术的患者中，个体化血压靶点降低了系统炎症反应综合征和器官功能障碍的发生率。
使用个体化的阈值需要确定如何可靠地确定术前基线血压。可以通过在医院重复的标准化测量或动态血压监测来确定。动态血压可能最能反映患者的正常血压。然而，动态血压监测的最佳时间、设置和技术尚不清楚。
围手术期血压管理的最终目标是提供足够的器官灌注。器官灌注压力是流入和流出压力之差。平均动脉压是大多数器官系统的流入压力，而流出压力是中心静脉压力或特定的周围器官压力（如颅内、腹内、胸内压力）的较高压力。
因此，平均动脉压是临床上可用的灌注压的替代参考，但需要根据器官特异性的流出压力来考虑。此外，手术类型，以及各种手术相关事件（例如，位置变化、动脉夹紧、出血），都有助于在任何给定时间确定个体患者的最佳血压。例如，在沙滩椅位进行手术的患者中，应该考虑心脏水平和大脑水平之间的静水压力差异。
由于围手术期低血压有多种原因，治疗应关注潜在的病因机制，以便能够对因治疗。例如，减少血管舒张麻醉剂的剂量，用血管升压药治疗血管舒张，用正性肌力药物增加血流量，用阿托品增加心率，或用晶体、胶体或血液制品治疗低血容量。
围术期低血压的非药物治疗包括腿部气动加压和Trendelenburg卧位。治疗干预的选择仍存在持续的争论，因为目前尚不清楚哪些降压治疗能显著改善结果，以及治疗干预如何影响自动调节机制和微循环功能。
--未来的研究--
也许未来最重要的研究问题是术中或术后血压与器官损伤之间是否存在因果关系。低血压和严重并发症之间的关系目前得到了许多观察性分析的支持，但只有很少的随机数据。
同样，术中和术后应使用哪些血压干预阈值仍有待确定，以及它们是否应该由绝对阈值或相对血压变化来确定。
需要进行试验来确定术中和术后低血压的最佳治疗策略。据推测，针对术中和术后低血压的各种原因的干预措施比实用的方法更好，如简单地给予血管升压药。最后，需要进行试验来评估当前和未来监测技术的潜在益处，以及基于机器学习和人工智能的治疗建议。
--小 结--
血压低在非心脏手术中很常见，与心肌损伤、急性肾损伤、和死亡相关。术后低血压很常见，常持续时间延长，并伴有心肌损伤和死亡。常规间歇性血压监测常忽略了回到普通病房后的低血压。
有证据表明，术中人群器官损伤的损伤阈值为平均动脉压为60-70mmHg，收缩压为90-100mmHg。
能导致术后损伤的阈值尚不清楚，但可能略高严重的心血管和肾脏并发症与基线风险的相关性比低血压更强，但低血压是可改变的危险因素。
未来最迫切的研究是明确预防和治疗低血压是否能减少并发症，以及能够减少的程度。如果这两者确实存在因果关系，下一步要确定何时实施干预措施是有的，以及哪些干预措施是安全有效的。
同时，临床医生应该认识到，低血压是一种可改变的与肾损伤、心肌损伤以及与死亡相关的危险因素。基于目前的证据和病理生理学原理，建议术中平均动脉压应保持在65mmHg以上，术后应稍高一些。
参考文献[1]Saugel B, Sessler DI. Perioperative Blood Pressure Management[J]. Anesthesiology, 2020, 134(2).[2]Emmanuel, Futier, Jean-Yves, et al. Effect of Individualized vs Standard Blood Pressure Management Strategies on Postoperative Organ Dysfunction Among High-Risk Patients Undergoing Major Surgery[J]. Jama, 2017.
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