中心静脉置管是危重患者及肿瘤患者建立静脉通道的重要手段，通过中心静脉置管，既满足了治疗需要，又减轻了反复穿刺给患者带来的痛苦。穿刺置管及留置期间的并发症已被大家所认识，但拔管时的并发症却往往被忽视。
病例回顾
曾经在丁香园论坛看到这样一个病例：
患者术后一周左右恢复顺利，在病房拔除颈内静脉导管，常规压迫止血后患者诉突发意识不清，查颈动脉和桡动脉无搏动，即刻给予心外按压，后患者心跳恢复，但仍意识不清，呼之不应。
站友们讨论考虑患者拔除颈内静脉置管后压迫止血中触及颈动脉窦，导致心率、血压进一步下降，出现心脏骤停。
拔管意外综合征的防范
文献报道，中心静脉拔管可致中心静脉导管拔除意外综合征，表现为心动过速、晕厥、低氧血症、感觉迟钝甚至心跳呼吸停止、休克昏迷等，其死亡率达 57%，值得临床重视和探讨。
1.按压力度：
颈内静脉位于颈动脉鞘的外侧，颈总动脉在舌骨大角后方，平甲状软骨上缘处分为颈内动脉和颈外动脉，在与颈内动脉分叉处管壁稍膨大称为颈动脉窦。颈动脉窦血管壁的外膜中有丰富的感觉神经末梢，称为颈动脉窦压力感受器。
此处位置表浅，当受到刺激增强时，会导致颈动脉窦综合征症状的发生，可表现为心率下降、心肌收缩力减弱、心输出量减少，使血压下降。
2.血栓形成：
因 CVC 留置于血管中，对血管内皮存在机械性刺激引起局部血管炎症性反应，使血管内口周围形成血栓。留置 CVC 血栓形成的发生率为 2%-26%，是最常出现的并发症。
当患者咳嗽或体位改变时，体内的血液和血栓会回流至导管内，出现拔管时尾部附着血栓。深静脉维护发现不畅时，用力挤压输液导管致使原本吸附在导管壁的小血栓脱落并随血液循环进入各脏器，引起血栓，出现一系列症状。
来源：站酷海洛
3.体位因素：
在立位拔管时易发生晕厥。有文献报道，倾斜 60～80°立位可增强晕厥发生的敏感性与特异性，增加颈动脉窦晕厥发生率。老年人，术后患者可能存在自主神经功能不全，出现直立性低血压。4.其他因素：
如按压疼痛不适、气体栓塞、紧张情绪、过度换气及全身性因素都可致晕厥。
防范对策
通过原因分析，临床医护人员需了解颈内静脉置管病人在拔管时发生晕厥或并发呼吸心跳骤停的病理，掌握有效防护抢救措施。
为防范拔管意外综合征，需注意做好以下几点：
1.提前告知，提高依从性
拔管前与患者及家属沟通取得合作，了解患者心理状况，解释拔管过程和注意事项，鼓励、安慰患者以消除紧张情绪。
2.规范置管，预防拔管意外
Ÿ 置管部位：
患者取右侧胸锁乳突肌中路置管，因右侧颈内静脉粗大，位置恒定，变异小，不会伤及邻近重要结构等。
Ÿ 消毒与接管：
碘伏消毒时以不留液为度，防消毒液过多沿穿刺点渗入组织；消毒肝素帽/输液接头处，用注射器抽到少量回血后接上输液器；若抽不到回血，忌用力挤压输液导管，尽早拔除。
Ÿ 冲管与封管：
抽 10～20 ml 生理盐水以脉冲方式注射，不可用力冲管；如血栓形成性堵塞，可先用 10 ml 稀释肝素盐水（10～100 u/ml）轻轻回抽，试将凝血块从管腔抽出，见有回血即可；颈内静脉导管禁止夹闭，以保持正压；
双腔深静脉导管若接肝素帽时，必须将腔静脉导管夹闭，以免引起空气栓塞。另采用脉冲正压封管是预防导管堵塞的关键所在。通过颈静脉置管输血、输入高渗药物或 TPN 治疗后，应及时予 NS 冲洗管腔以防堵塞。
3.有备无患，掌握拔管技巧
Ÿ 必要时拔管前准备好急救药品及器材；
Ÿ 应选择白天人多时拔管，以防意外发生时可以实施及时有效救护；
Ÿ 拔管时取仰卧位，轻轻揭下导管上的贴膜，防止将导管带出，常规消毒穿刺点范围，左手持无菌敷贴并将贴膜中心对准穿刺针眼处，嘱患者深吸气后屏气，用 5 ml 注射器连接肝素帽回抽。
见回血后边拔边压穿刺部位直至导管全部拔出后无菌贴膜覆盖针眼，轻轻按压穿刺点 5～10 min，按压力度以患者舒适、呼吸不费力、无痛感为宜。
Ÿ 注意拔管时动作轻柔，防导管折断。拔管动作不宜过快，避免刺激迷走神经。
Ÿ 拔管后嘱患者静卧 30 min 后再活动，密切观察患者拔管后有无不适。
来源：作者拍摄
预防空气栓塞 4 个要点
空气栓塞是一种致命的严重并发症，病死率高，可发生在置管、输液及拔管的过程。中心静脉在吸气时常呈负压状态，一旦管端暴露敞开，空气大量进入后会引起胸闷、胸前区疼痛、呼吸困难、发绀、心动过速以致昏迷，血压下降。
处理：一旦发生，应立即处理，让患者左侧卧位并头低脚高位，以便空气浮向右心室尖部，避开肺动脉入口，随着心脏缩舒，将空气混成泡沫，分次小量进入肺动脉内，逐渐被吸收。
预防：
1. 接输液器输液前，导管末端须接上肝素帽后再将连接输液器的头皮针插入肝素帽。避免将输液器丢掉头皮针直接接在导管末端，防止牵拉导致输液器脱落致空气进入和细菌污染。用带螺旋式接头的输液器更为安全。
2. 及时更换液体，多巡视，多观察。做好患者及家属工作，嘱患者不要自行调节输液装置。液体输完前及时呼叫，发现空气已到输液管下方应立即关闭输液器活塞，及时呼叫。
3. 在静脉用药、更换肝素帽时，必须夹紧导管近心端卡子再分离输液器或肝素帽，推药完毕，先接紧输液器再打开卡子。
4. 拔管时向患者做好解释工作，嘱其在吸气末屏住呼吸，用无菌注射器连接导管，边抽吸边拔管。用力均匀，匀速拔出导管。勿过快及动作粗暴，防止损伤血管。拔管开始时慢，在即将拔出一刻按压穿刺点要迅速，防止空气经未闭合的窦道进入中心静脉。
5. 拔管后按压穿刺点 20 min 后覆盖敷贴。
排版：刘海洋
投稿及合作：[email protected]题图及插图：站酷海洛
参考文献
1. 许亚芳，赵 莉，等. 癌症病人中心静脉置管并发症的原因分析及对策. 全科护理，2015,13（36）.
2. 乙苏北，柏长青，等. 中心静脉导管拔除致昏厥的分析，中华护理杂志，2010,45（3）.
3. 杨乐、吴亿. 拔除颈内静脉置管导致患者昏厥 1 例. 中国血液净化，2010，9（6）.
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