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标题: （更新完毕）《麻省总医院临床麻醉手册（第10版）》部分新增内容笔记 [打印本页]
作者: nonoknows 时间: 2021-11-4 15:46
标题: （更新完毕）《麻省总医院临床麻醉手册（第10版）》部分新增内容笔记
本帖最后由 nonoknows 于 2022-5-9 07:22 编辑
今年年中我购买了一本《麻省总医院临床麻醉手册（中译本第9版）》，然后在美国亚马逊网站发现了今年新出版的英文原版第10版。
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将第10版与中译本第9版的目录进行对比，发现有章节的顺序变动、删减和新增。全书共40章（第9版共41章），新增《Basics of Echocardiography（超声心动图基础）》、《Anesthesia for Orthopedic Surgery（骨科手术麻醉）》、《Anesthesia for Transplant Surgery（器官移植手术麻醉）》和《Vascular Access（血管通路）》三个章节，《新生儿管理》和《儿科麻醉》合并为一个章节，不见了的章节有《老年病人麻醉》、《手术后肺部并发症》、《补充和替代医学》和《伦理学和临终问题》。
我觉得通过新旧对比找不同的学习方法可以让我读的更仔细、记忆也更深刻。因此，我计划在这里开一个笔记类型的新帖，记录第10版的部分新增内容。但是因为这也是个对于个人来说比较大的工程，一方面每一章节的内容长短不同，另一方面我个人的时间和精力有限，因此更新也肯定是不定期的，但我会尽我所能坚持下来。另外，因为是笔记，是经过我个人取舍过的内容，而不是全文翻译，多多少少会有内容的缺失。所以，建议各位如有能力还是购买英文第10版，或者等中译本出版。
PS：美国亚马逊网站有内容试读功能，可以完整读到新增的第二章《Basics of Echocardiography（超声心动图基础）》，感兴趣的可以去一睹为快。
作者: nonoknows 时间: 2021-11-4 15:46
本帖最后由 nonoknows 于 2021-11-5 15:21 编辑
第1章 麻醉前病人评估
I、概述 大概讲了在美国由于科技（尤其是远程技术）的进步和新冠疫情的影响，很多术前访视通过远程先完成大部分可远程完成的评估，在手术当天进入手术室之前再完成其他具体的需要实体操作的检查和评估。
II、病史
C、过敏反应和药物反应
- 对青霉素过敏的患者相较于无过敏史的患者更易发生对其他物质的过敏。
- 速发性过敏反应是非剂量依赖的，即只有两种可能——有或无。
D、麻醉史
- 如有既往开放静脉通路困难病史，考虑使用超声引导；病态肥胖患者考虑直接采用有创动脉测压。
F、个人史及习惯
- 服用大麻者可能会有气道高反应，丙泊酚和镇痛药的需要量增加。
III、各系统回顾
A、心血管系统
植入式除颤器ICD术前6m内安放；
心脏再同步化治疗CRT术前3-6m内安放。
- 俯卧位或沙滩椅位（的高血压患者）待血压控制良好后再手术，以降低失明和中风的风险。
B、呼吸系统
- 建议上呼吸道感染痊愈后4-6周再手术。
- 通过STOP-BANG问卷评估OSA的可能性。
危险因素：Snoring打呼噜，Tiredness疲倦，Observed apneas观察到的呼吸暂停，Pressure高血压，BMI＞35kg/m2，Age＞50岁，Neck颈围＞40cm，Gender性别：男性较女性易发；同时存在危险因素＜3个=低风险，≥3个为高风险。
C、神经系统
- 麻醉剂可能会加重潜在的神经系统疾病。评估患者当前的神经状态以及癫痫发作、中风、肌萎缩侧索硬化（ALS）、多发性硬化、重症肌无力、兰伯特-伊顿综合征、帕金森病（存在脑深部刺激因子）和脑瘫等病史很重要。应精确记录神经功能基础病损，以便进行精确的术后比较和干预。慎用神经肌肉阻滞，因为可能导致肌无力延长或致死性高钾血症。
D、肾脏
- 肾脏疾病可以根据严重程度、病因和急性慢性进行分类。所有类型都会影响围手术期管理。终末期肾病（ESRD）的血液透析应在手术前24小时进行，以优化电解质失衡和容量状态。肌酐、肾小球滤过率（GFR）、贫血和电解质异常的评估是必要的。应避免使用非甾体抗炎药（NSAID），顺式阿曲库铵通常是首选的神经肌肉阻滞剂。
F、胃肠道系统
- 那些有吞咽困难或吞咽疼痛的主观感受的患者可能有狭窄、肿块或运动性综合征。他们不适合经食管超声心动图检查（TEE），可能需要多科协同诊治，以便在有严重心脏病的情况下术前进行食管胃十二指肠镜检查（EGD）。
- 特发性血小板减少症、血管性血友病、地中海贫血、血友病、镰状细胞病和遗传性血栓形成倾向给周围神经阻滞、椎管内麻醉、手术预估失血和术后抗凝治疗需求增加了一层复杂性。
IV、体格检查
A、生命体征
- 有动静脉瘘的肢体应避免袖带无创血压监测。虽然有争议的证据表明腋窝淋巴结清扫或放疗后用血压袖带导致淋巴水肿，但为患者考虑，应避免使用该肢体。然而，在乳腺癌手术中应避免在术侧动脉置管，以降低蜂窝组织炎引起淋巴水肿的风险。
- 室内吸空气的氧饱和度＜93%应查找原因。
- 理想体重公式：男50＋0.9x(身高cm-152)，女45.5＋0.9x(身高cm-152)，单位kg。
C、头颈部
V、实验室检查
B、血生化检查
- 血清钠水平<135mEq/L是围手术期预后不良的独立指标。即便是接受非急诊手术的健康患者如有轻度低钠血症，也与30天死亡率、冠状动脉事件、肺炎、伤口感染和住院时间的增加有关。低钠血症的严重程度对应于更差的转归。低血钠应该被认为是疾病发展的标志之一，也许它本身不是不良转归的原因。应确定病因，如果可能，应在术前纠正严重异常。
VI、术前用药
B、冠状动脉疾病
G、糖尿病
- 口服降糖药和短效胰岛素手术当天停用，基础胰岛素应继续使用，建议减量20%~50%，同时密切监测血糖。
H、高误吸风险
I、其他用药
XII、医学伦理
这一部分内容基本上是把第9版第41章《伦理学和临终问题》的《I、治疗决策》搬过来了。
作者: nonoknows 时间: 2021-11-4 15:47
本帖最后由 nonoknows 于 2021-11-17 13:58 编辑
第2章 超声心动图基础（新增）
主要有两种模式——经胸廓（TTE）和经食道（TEE）。
Ⅰ. 经胸廓图像采集
A. TTE图像的获得受胸壁、肋骨或肺脏等因素影响。
B. TTE基础图像
1、Parasternal window胸骨旁声窗
a、长轴切面（LAX）
i、将探头放置在胸骨旁左侧第二、第三或第四肋间隙，标记朝向右肩。
ii. 将二尖瓣和主动脉瓣置于图像中央。
b. 右室流入道切面
i. 获得胸骨旁长轴切面图像
ii. Tilt the faceof the transducer inferiorly and medially until only the RV can be visualized. 向下向内倾斜探头直到只能看到右心室。
c. 短轴切面（SAX）
i. 主动脉瓣和大血管
a. 将探头放置在胸骨旁左侧第二、第三或第四肋间隙，标记朝向左肩。如果你正在胸骨旁长轴切面视图，可以通过逆时针旋转（？）探头90°获得短轴切面。
b. 倾斜探头以确保主动脉瓣在图像的中间。
ii. 基底
a. 获得胸骨旁短轴切面。
b. 倾斜探头以确保左心室在图像的中间。
c. 朝左室心尖的方向稍向下和侧向倾斜探头直到可见两个二尖瓣叶。
d. 考虑换肋间隙以使左室呈圆形，右室呈新月形。
iii. Midpapillary 乳头肌中段
a. 获得胸骨旁基底切面。
b. 朝左室心尖方向稍向下和侧向倾斜或滑动探头直到同时可见附在左室壁上的两个乳头肌。
iv. Apical 心尖
a. 获得胸骨旁乳头肌中段切面。
b. 朝左室心尖方向稍向下和侧向倾斜或滑动探头直到乳头肌不可见。
2、心尖声窗
a. 四腔
i. 将探头放在腋前线和腋中线之间的第四或第五肋间隙，最大搏动点（心尖），标记指向左腋窝
ii. 向外侧移动探头，使室间隔处于图像的中心和垂直位置。
iii. 如心房不可见，向前倾斜探头。tilt theprobe face anteriorly.
iv. 如心室看起来太圆，向下移动探头，向下一个肋间隙。
b. 五腔
i. 获得心尖四腔切面。
ii. 在胸壁将探头向前倾斜，以在图像中心显示主动脉瓣和左心室流出道（LVOT）。
iii. 对齐LVOT，可将探头沿向上移动一个肋间隙，或更侧向地移动。
c. 长轴（LAX）/三腔
i. 获得心尖四腔切面。
ii. 逆时针旋转探头100到140°，指向右肩，然后可见主动脉瓣和LVOT。
iii. 将探头向外侧滑动，将左心房和左心室置于图像中心。
3、剑突下声窗
a. 四腔
i. 将探头放置于腹部剑突下区域，与皮肤表面平行的平坦角度，标记指向左胁。
ii. 可将探头稍稍移至患者中线右侧，利用肝脏作为一个声窗。
b. 短轴（SAX）
i. 获得剑突下四腔切面。
ii. 逆时针旋转探头90°，标记朝向患者头部。
iii. 滑动探头以使左室在图像中心。
iv. 旋转探头使左室呈圆形，尝试优化两个乳头肌的图像，而任何二尖瓣均不可见。
c. 下腔静脉（IVC）
i.获得心尖四腔切面。
ii. 逆时针旋转探头90°，标记朝向患者头部，同时保持右心房在图像中心。
iii. 将探头向下倾斜使下腔静脉（IVC）和右心房的交界可见。
iv. 尝试使IVC看上去更水平且可见肝静脉流入IVC。
v. 确保IVC是非脉动性的（主动脉是脉动性的）。
Ⅱ. 经食道图像采集
A. 相较TTE，TEE可获得更高分辨率的图像。然而，由于探头被限制在食道内，图像对齐可能更加困难。
B.TEE并发症
TEE是一项侵入性操作，常常需要局麻或全麻。轻微并发症包括嘴唇或口咽损伤、自限性吞咽困难或消化不良。严重并发症包括食管穿孔和胃损伤或出血。
C. TEE探头操作
1、推进或后退：在食道内拉入和拉出探头使成像平面上下移动。
2、左转或右转：旋转探头使成像平面左转或右转
3、多平面角度Omniplane：旋转使超声成像平面从横向0°到纵向90°。
4、屈曲探头：前屈和后屈，左屈或右屈。
D. TEE基础图像
1、食管中段声窗
a、四腔
i、插入探头约20cm，传感器在左心房的后面，足够深度使主动脉瓣或LVOT（左心室流出道）均不可见。
ii、确保探头多平面角度设置在0°-10°之间。
b、五腔
i、获得四腔切面。
ii、后退探头直到可见LVOT。
c、Midcommissural view 二尖瓣叶交界图像
i、获得四腔切面。
ii、将二尖瓣置于图像中心，多平面角度45°-60°，右心房和右心室消失。
iii、旋转探头，在屏幕中间可以看到二尖瓣前叶的尖端，而二尖瓣后叶在前叶尖端的两侧。
d、二腔图像
i、获得二尖瓣叶交界切面。
ii、将二尖瓣置于图像中心，多平面角度80°-100°，右心房和右心室消失，而左心耳出现。
e、长轴图像
i、获得二腔切面。
ii、将二尖瓣置于图像中心，多平面角度120°-130°，主动脉瓣和LVOT可见。
iii、调整深度以确保LV在图像中完整保留。
f、右室流入-流出
i、获得五腔切面。
ii、多平面角度30°-45°，将主动脉瓣置于图像中心，使3个尖对称。
iii、推进探头以使LVOT可见；后退探头使冠状动脉开口可见。
g、双腔静脉
i、在多平面角度约90°获得二腔切面。
ii、右转整个探头。
iii、调整多平面角度和旋转角度以使上腔静脉和下腔静脉同时显像。
2、经胃声窗
a、短轴
i、推进探头直到胃皱褶或肝脏可见。
ii、前屈接触胃壁和心脏下方。
iii、确保多平面角度设为0°。
iv、左右旋转探头以使LV在图像中心。
v、稍微推进或后退探头或调整屈曲直到两个乳头肌都显现。
b、二腔
i、获得经胃短轴切面。
ii、多平面角度约90°。
iii、前屈探头直至LV在图像中呈水平。
c、长轴
i、获得经胃二腔切面。
ii、多平面角度110°-120°。
iii、可稍微右转探头。
iv、调整探头深度使主动脉瓣靠近图像中心。
d、RV流入
i、获得经胃短轴切面。
ii、右转探头将右心室置于图像中心。
iii、多平面角度约90°。
iv、前屈探头直至RV在图像中呈水平。
e、经胃深部长轴
i、获得经胃短轴切面并推进探头。
ii、前屈并缓慢后退探头直至看到LVOT。
Ⅲ. 超声心动图评估
A. 有焦点目标的vs全面的
焦点超声心动图（FoCUS）在特定的临床环境中识别代表一小类别疾病的特定超声信号。
B. 左心室评估
1、通过包括胸骨旁长轴、胸骨旁短轴、心尖四腔和剑突下等切面可评估左室功能。评估左室功能可以从评估心腔结构开始，注意是否存在扩张或肥大。随后，左室收缩功能在整体和局部两个方面都应进行评估。左室评估是一项可以两小时基本学会的基础技能。
2、胸骨旁短轴切面对于初略评估与冠状动脉循环相应的局部心壁明显运动异常特别有用。典型情况下，左前降支灌注左心室前部；回旋支动脉灌注左心室外侧；右冠状动脉灌注心室的下半部。
中部短轴切面显示左室中段的全部六个节段。
准确和具体的心壁运动异常评估需要大量的专业知识和经验，这超出了焦点检查的目的。
3、视觉LV评估：靠个人实践积累经验掌握此技能。胸骨旁短轴切面，在乳头肌中段水平，是最易评估左室整体功能的切面。通过心内膜的增厚和向内的快速运动评估节段心壁运动。分级系统见下表。
左室壁运动标准分级系统
在检查过程中，评估每个节段的两个参数是很重要的，为了做到这一点，在视觉上覆盖没有被评估的节段可能是有用的，因为没有增厚的病理节段可能仍然由于相邻壁的向内运动而移动。
4、缩短分数（fractional shortening）是种一维的左室功能简化评估方法。它是通过在胸骨旁长轴或短轴切面中使用M型描记来测量的。在胸骨旁长轴切面中，M型线应垂直于左心室，并刚好超出二尖瓣小叶的尖端。在胸骨旁短轴切面中，M型线应通过乳头肌中段的左心室中心获得。在获得每个图像后，可以确定舒张末期和收缩末期直径，并通过将它们的差值除以舒张末期直径来确定缩短百分比的分数。正常缩短分数大于30%，而缩短分数小于15%符合严重的运动功能减退。为了从该测量中得到大约的射血分数，可以将缩短分数乘以2；然而，这种技术可能非常不准确，尤其是在局部室壁运动异常的情况下。
5、节段区域改变（FAC）是种二维的依赖于乳头肌中段水平的胸骨旁短轴切面，对比记录到的舒张末期和收缩末期区域的技术。为计算区域改变，可以用舒张末期面积和收缩末期面积之差除以舒张末期面积。正常FAC大于35%。
6、E峰至室间隔距离（EPSS）是另一种评估左室功能的方法。通过测量胸骨旁长轴切面中舒张早期二尖瓣前叶和室间隔之间的最窄距离来确定的。距离大于7mm是左心室射血分数小于30%的标志。
C. 右心室评估
1、由于右心室为不规则新月形，无法通过单个切面给出一个全面性的评估。四腔切面可以很好地评估游离壁和间隔的运动，但只能在一个平面内。短轴切面允许评估心室中部，而RV流入-流出道仅能评估基础功能。
2、室间隔形态：
a、在评估右心室时，评估室间隔的形状是很重要的，因为室间隔的解剖结构的几何形状对右室内压力和功能有显著影响。正常情况下，在胸骨旁短轴切面中左室为圆形，而右室为新月形。当右室超负荷，室间隔变平使左室呈“D”形。最终，这种形状的改变将有损左室充盈和心输出量（CO）。
b、容量超负荷：如右心室在收缩期因恢复正常形状而容量超负荷，室间隔在舒张期会变平。导致右心室容量超负荷的情况包括三尖瓣反流和左右分流，如房间隔或室间隔缺损。
c、压力超负荷：如果右心室压力超负荷，室间隔在收缩期变平，在舒张期恢复正常形态。可能增加压力的病理情况包括肺动脉高压。
d、如右心室压力和容量同时都超负荷，室间隔会在整个心动周期都变平。
3、右室收缩功能：
a、FAC：心尖四腔切面最适合测量右室FAC。描记心内膜至三尖瓣环，舒张末期面积减去收缩末期面积，除以舒张末期面积。一般情况下，右室FAC＞35%。
b、TAPSE（三尖瓣环收缩期位移）：收缩期三尖瓣侧环向心尖移动的距离。在心尖四腔切面中，测量收缩期右心室在纵向平面上的位移。正常TAPSE>1.6cm；然而，这种测量的主要限制是它只评估右心室的游离壁，忽略了室间隔和右心室流出道的影响。
4、右室壁厚度：壁厚度可以用来评估是否存在可能由肺动脉高压或慢性右心室容量超负荷造成的右心室肥大。右室壁厚度最好用TTE在剑突下四腔切面测量。用M型，在舒张末期三尖瓣前叶尖端水平测得。通常小于5mm。
5、右心室扩张：最好在心尖四腔切面评估右室大小。在心脏舒张末期，测量右心室底部三尖瓣环正上方的直径。正常值小于4.2cm。一般来说，在心尖四腔切面中，正常右心室的大小不超过左心室的三分之二。如果RV使心尖抬高或容积大于LV，那么RV很可能显著增大。
D.IVC
1、IVC可通过体表超声来评估。测量时患者应仰卧位。腔静脉是从头至尾的管状结构。从剑突下声窗至矢状面中线右侧进行成像，以获得IVC的长轴切面。IVC的形态可提供对心脏充盈压的洞察，并为诸如心包填塞、低血容量症或心力衰竭等诊断提供支持性数据。
2、IVC直径和CVP
a、在自主呼吸患者中，下腔静脉内径与CVP相关。
i、如IVC内径＜2.1cm，并且因吸气而塌陷＞50%，则说明充盈压正常，CVP<5mmHg。
ii、如IVC内径＞2.1cm，并且因吸气而塌陷＜50%，提示充盈压增高，CVP＞15mmHg。
iii、其他情况是不确定的，充盈压也不确定，CVP 5~10mmHg。
3、IVC液体反应性：在没有自主呼吸的气管插管患者中，CVP直径的变化可用于预测液体反应性。参见下面关于血液动力学测量和液体反应的部分。
Ⅳ. 血流动力学测量和液体反应性
A、多普勒超声
1、超声波不能直接测量压力或血流，但使用多普勒测量，可以评估速度并推断压力和流量。多普勒只能测量沿超声波束方向的速度。因此，测量精度取决于角度，当传感器波束与血流方向的角度小于20°时，测量精度最高。
2、连续多普勒连续发送和接收多普勒信号。测量沿射束路径的最高血流速度，并且对于评估回流射流或通过狭窄主动脉瓣的流量是有用的。然而，不能知道速度测量的位置。
3、脉冲多普勒在特定位置测量速度。然而，由于奈奎斯特采样定理（Nyquist limit），最大可测量速度受到混叠的限制。因此，只能测量较低速度的血流，例如心室射血或二尖瓣流入。
4、彩色多普勒使叠加在2D图像上的流动可视化。与脉冲多普勒一样，它也仅限于较低速度的精确测量。
B、压力梯度评估
1、腔室之间的压力差可以通过测量两个腔室之间的流体流速来评估。这种关系由简化的伯努利方程给出。
2、伯努利简化方程
V是流体在两个腔之间的喷射速度。此方程通常是用来测量右心室收缩压（RVSP）。
3、RVSP测量：心尖四腔或胸骨旁RV流入切面中测量三尖瓣反流射流。将峰值速度代入伯努利简化方程中。然后将CVP加到计算所得的压力上。
C、血流测量
1、血流速度时间积分（VTI），常见应用是测量每搏输出量和心输出量。
2、每搏量（SV）测量：首先测量胸骨旁长轴切面中的LVOT直径。假设LVOT是一个圆，LVOT面积（LVOTarea）可以计算出来。心尖五腔切面LVOT血流。然后测量射血曲线下的面积，以获得VTI。然后，将该VTI乘以LVOTarea，得到每搏输出量（SV）。然后将SV乘以心率（HR），得出心输出量。
D、液体反应性
1、液体反应性的概念是优化液体治疗的核心。除了总体发病率和死亡率增加外，液体超负荷与机械通气持续时间延长有关；因此，液体应该只给予对液体有反应的患者。超声心动图用于评估液体反应性仍存在争议。
2、液体反应性是指在输注500ml液体后10至15分钟之内，每搏输出量增加10%至15%。重要的是要考虑到收缩功能受损的心脏可以对液体的反应性增加；不过，整体反应性会相对降低。
3、静态超声心动图参数：总的来说，静态参数不能很好地预测容量反应性，但它们确实与中心静脉和肺毛细血管楔压等数值相关。
4、左室舒张末期面积（LVEDA）最好在胸骨旁短轴切面中乳头肌中部水平测量，相对于肺毛细血管楔压更准确地反映左心室前负荷。一份关于ICU患者液体反应性的综述中包括两项研究，研究发现，与无反应的个体相比，如果患者的左室射血分数较低，他们更有可能对液体输注产生反应；然而，这两项研究依赖于TEE而非TTE。总的来说，LVEDA<10cm2与严重低血容量有关，相反，>20cm2与容量超负荷有关。
5、左室收缩末期面积（LVESA）是在胸骨旁短轴切面中乳头肌中部水平测量的。应特别注意乳头肌的位置。一个经典教学是在收缩末期相对的乳头肌之间的接触 [“接吻的乳头肌（kissing papillary）”] 表明严重的低血容量。还有其他各种因素也可以导致左室射血分数低，包括分布性休克、左室高动力性收缩、右心室衰竭、急性二尖瓣反流或心脏压塞等。
6、IVC内径：详见“IVC评估”部分。
7、相对于静态测试，动态超声心动图参数有更多证据支持的指标来确定液体反应性。液体反应性动态参数的一些例子是每博输出量变异（SVV）、IVC变异、被动抬腿（PLR）试验和容量负荷试验。
a、SVV（每博量变异）：为计算SVV，在心尖五腔切面确定通过LVOT的血流。SVV的计算方法是用最大速度减去最小速度再除以两个速度的平均值。变化> 12%与液体反应性的可能性相关；然而，这项技术仅在接受神经肌肉阻滞机械通气并接受8ml/kg潮气量的窦性心律患者中得到验证。
b、IVC直径变异的测量方式类似于IVC直径的静态评估。在剑突下IVC长轴切面中，测量最大直径（正压吸气结束时）和最小直径（正压呼气结束时）的变化。计算最大和最小直径之差除以各直径的平均值，大于12%可预测对8ml/kg静脉输液的液体反应性。虽然该技术仅在机械通气患者中得到验证，但与SVV不同，IVC直径变异不需要窦性心律。
c、PLR试验是一种容量反应性方法，通过将半卧位患者改为抬腿仰卧位，从下肢转移约300 ml血液。定位改变后2分钟内出现对PLR的最大心脏反应。与常规SVV相似，在操作前后计算心尖五腔切面中的LVOT速度。速度增加10%至15%提升可能有相对应的液体反应性。一项研究PLR的meta分析发现，该技术的诊断价值非常高。这种技术的一个特别优势是不需要机械通气、窦性心律或正常的肺顺应性。
d、容量负荷试验（fluid challenge）：最后一种方法是在静脉推注液体之前之后各测量一次CO（心输出量）。如果心输出量未随容量负荷试验而增加，则推定患者对液体无反应性，且在生理状态发生变化之前不再给予静脉输液。
Ⅴ. 结语
床旁聚焦超声检查不能取代全面超声心动图检查的作用，必须在自己的专业知识范围内进行医疗行为。当有任何疑问或复杂的诊断时，建议咨询超声心动图专家。
作者: nonoknows 时间: 2021-11-4 15:49
本帖最后由 nonoknows 于 2021-11-25 15:15 编辑
第3章 心脏疾病的特殊问题
III、非心脏手术术前心血管功能评估
A、初步筛查
1、急诊手术：可通过TTE排除威胁生命的心血管情况如心包填塞、主动脉夹层或心肌梗死。
B、主要不良心脏事件的危险因素
（注意：国内不一定能正常使用。）
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C、心脏的补充评估
5、无创性影像学检查：包括心脏MRI（CMR）和冠状动脉计算机断层造影（CCTA）已成为术前心脏评估的合理选择。CMR通常适用于一线影像学检查（超声心动图）不确切的患者；通常也适用于患有复杂疾病的患者。CMR的禁忌症包括存在对MRI不安全的植入物或心血管植入式电子设备（CIEDs）。CCTA可用于排除中低风险患者的阻塞性冠心病，但不建议高危患者使用；冠状动脉心导管检查仍然是高危患者的金标准。心脏CTA的禁忌症包括肾功能衰竭或对造影剂过敏。
IV、麻醉前注意事项
B、手术前1天或更短时间内开始使用β受体阻滞剂会增加中风、死亡、低血压和心动过缓的风险。
C、择期手术至少推迟至行DES后3个月之后，最好6个月之后。
如推迟择期非心脏手术所带来的风险远高于预期发生缺血和支架血栓形成的风险，可在植入药物洗脱支架3-6个月后手术。
F、麻醉方式：麻醉技术应根据患者和手术因素决定。与全身麻醉相比，联合使用MAC、局部或椎管内麻醉的患者血流动力学更稳定，但在抗凝状态、意识水平和疼痛控制（心动过速和高血压）方面存在挑战。对于大型开腹主动脉手术，研究表明硬膜外麻醉联合全身麻醉可改善疼痛控制，同时减少术后呼吸衰竭和MI；然而，没有观察到死亡率的差异。
VII、充血性心力衰竭
D、对于左室辅助装置（LVADs）的麻醉注意事项
两种最常见的植入LVADs是HeartMate 3和HeartWareHVAD。这两种设备均被视为连续离心血流辅助设备，且已获FDA批准，可用于搭桥移植，或作为替代治疗对不适合心脏移植的患者的最终干预。血流动力学目标侧重于维持足够的前负荷和适当的后负荷。由于抗凝作用，LVADs患者可能不适合选择区域阻滞，但当需要时，应考虑采用局部或MAC技术。
1、术前注意事项
a、回顾系统控制器相关病史，并联系医疗机构或患者的LVAD医疗团队。该团队可以帮助解释设备可能存在的任何警报或故障以及任何需要的先前干预。
b、回顾相关的化验检查和体格检查，以评估终末期心力衰竭的其他后遗症（肾脏或肝脏疾病的进展）。
c、讨论任何当前在用的居家正性肌力药物、抗凝治疗和/或CIEDs的存在。由于EF降低和心脏性猝死的风险，大多数LVAD患者在LVAD植入前会接受CIED植入手术。
2、术中注意事项
a、确保LVAD的交流电源和/或备用电池电源可靠。
b、使用标准ASA监护仪进行监测，如无法获得NIBP或有临床指征，则考虑使用有创动脉置管。应根据手术类型和患者状态考虑使用肺动脉导管监测肺动脉压力和中心静脉压力。也可以考虑使用脑血氧饱和度监测脑灌注。经食管超声心动图不是强制性的，但应可用于帮助诊断血流动力学事件。
c、麻醉诱导应侧重于充分的预充氧，避免后负荷显著降低，维持心率和心律，以及优化液体平衡。
d、只要密切关注LVAD的传动系统，就可以按常规方式（包括俯卧和侧卧）摆放患者体位。
e、手术部位常规使用抗生素预防感染；应密切注意传动系统部位周围适当的无菌技术。
f、目标平均动脉压应为65至80mmHg，通过容量复苏或后负荷支持维持（由于对PVR的影响较低，首选加压素）。如果观察到血流动力学持续不稳定，考虑增加LVAD泵转速。
g、维持右心室功能和降低肺动脉压力至关重要。预防缺氧、高碳酸血症、酸中毒和立即纠正心律失常至关重要。如需额外降低肺动脉压力，可考虑使用肺血管扩张剂，如吸入性依前列醇、一氧化氮或米力农。
h、如采用机械通气，策略旨在减轻缺氧和高碳酸血症，同时避免过度的呼气末正压（PEEP）或高潮气量，因其可能导致血流动力学前负荷显著降低。
i、LVAD患者特有的术中挑战包括：
1、心室抽空
当IVS向LV内的流入套管移位导致流入套管阻塞、低血压、心律失常和泵流量减少时发生。这可能是由低血容量、PVR增加和/或LVAD泵转速增加引起。治疗取决于病因，但可包括液体推注或输血、血管加压药治疗（去氧肾上腺素或血管加压药推注）和降低LVAD泵转速。
2、供电故障
当传动系统与系统控制器断开连接时，或者当系统在备用电池不足的情况下从交流电源中拔出时，可能会发生这种情况。避免这种情况的最好方法是确保备用交流电源，并确保备用电池电已充满。
3、LVAD泵血栓形成
这种严重事件术中很少发生，但可能导致完全泵衰竭和血流动力学衰竭。当由于抗凝不足、后负荷急剧增加或泵速急剧下降而在LVAD泵内形成血栓时，就会发生这种情况。泵血栓形成的迹象包括泵功率突然增加，但泵流量和速度并没有相应增加。治疗通常包括更换LVAD。
3、术后考虑事项
a、LVAD患者的苏醒可在PACU进行，但可能需要ICU级别的护理，具体根据术中病情而定。
b、应注意患者CIED任何的术前程序变化；建议在术后至回病房前的的这段时间调整程序变化。
c、与手术团队协调重新开始抗凝治疗。
XI、心脏植入式电子设备（CIEDs）：起搏器和植入式心律转复除颤器
A、CIEDs
1、越来越多装有永久性起搏器（PPM）和ICD的患者接受非心血管手术，熟悉相关设备非常重要的。
2、PPM用于患者自身传导受损或不充分的各种情况，包括结构性或缺血性心脏病、浸润性疾病以及传导通路的术后改变等。
3、ICDs显著改善了心脏猝死高危患者的死亡率。ICD的四个关键功能是抗心动过速起搏（ATP）、复律、除颤和备用起搏。传统的ICD被植入胸腔上部，并与一到两个具有传感和起搏功能的经静脉除颤导线相连。
4、目前的PPM和ICD装置包括带有经静脉导线的传统的皮下电脉冲产生器，有单腔或双腔感应和起搏以及可能的抗心动过速治疗功能（如，转复除颤、抗心动过速起搏），以及无导线的起搏器和皮下ICD的新技术。
5、PPM的适应证
a、有症状的心动过缓。
b、三度（完全型）房室传导阻滞。
c、二度II型房室传导阻滞。
d、心脏再同步化治疗。双心室起搏去极化同步右心室和左心室，用于有症状的HFrEF（左室射血分数[LVEF]≤35%）伴窦性心律和室间传导异常（左束支传导阻滞 [LBBB]，QRS≥150ms）的患者。
6、ICD的适应证
a、心源性猝死高危患者的一级预防（LVEF≤35%，有室性心动过速的风险）。
b、既往心源性猝死或不稳定室性心律失常患者的二级预防。
C、磁铁应用于CIEDs的注意事项
1、使用磁体时应谨慎，因为如果心室起搏输出发生在心肌细胞复极的相对不应期，则非同步起搏有可能通过R-on-T现象引起不稳定的心律失常。
2、所有的ICD对脐部以上水平的电灼相关的EMI非常敏感。ICD会将EMI解读为心室颤动导致不适当的电击。在麻醉和瘫痪的病人中，不适当的电击很难检测到，并可能导致电池耗尽。
3、大多数ICD被设计为在应用磁铁后暂停抗心动过速治疗，并在移除磁铁后恢复功能。一些型号的St. Jude和Boston Scientific ICD可以编程忽略磁铁的应用。此外，Boston Scientific的一些旧型号ICD可被编程为在磁铁应用时暂停功能，但需要移除磁铁并重新应用才能恢复功能。最好在术前对ICD功能进行询问，以确定其设置和对磁铁应用的反应。
4、最好避免在ICD中滥用磁铁。如下文所述，在采取步骤准备任何不稳定心律失常的迅速治疗时，最好是重新编程和禁用抗心动过速治疗。此外，磁铁应用于ICD不会将起搏改变为非同步模式，如果有需要，依赖起搏的患者应将该设备重新编程为非同步模式。
D、无导线起搏器
1、CIED技术正在迅速发展，目前市面上只有一种无导线起搏器系统（Medtronic Micra）。它由一个包含传感和起搏电极的小型发电机组成，通过股动脉直接植入（和取出）至右心室。电池寿命约为8-12年。
2、该系统消除了经静脉导线和皮下口袋的需要，降低了感染和导线相关问题的风险，这些问题可能导致穿孔、静脉阻塞、三尖瓣反流、感知过度和感染。该装置本身的主要风险包括穿孔、脱出、栓塞和填塞。
3、无引线系统主要用于VVI-R功能起搏模式的慢速心律失常、VVI、和VOO。它有一个基准/重置模式的VVI在65 bpm和做MRI时设置在“确定扫描”模式（VOO/OVO设置）。
4、目前对于此类设备的围术期管理还没有共识指南，但以下所述的其他CIEDs的一般原则应该也适用，并有以下特殊注意事项：
a、Medtronic Micra无导线系统没有Hall传感器；因此，它不能检测到磁铁的存在，因此如果应用了磁铁，它也不会切换到非同步模式。它需要程序员来改变设备的设置。
b、因此，咨询具有相关知识、设备和能力的专家，询问设备并根据给定的临床情况重新编程到适当的设置是必要的。有一些证据表明，鉴于其位置和敏感性，电灼可能无法被Micra设备检测到，因此不需要围术期重新编程。
5、无线超声心内膜起搏系统是另一种在非心脏手术患者中更常见的系统，该系统包括一个皮下发生器和一个与传统CIED一起使用的心内膜接收器。
E、皮下ICDs（S-ICDs）
1、新设备包括一个植入在左侧胸部的皮下发电机和一个皮下隧道胸骨旁导线，可供ICD血管通路不足、感染的风险很高的患者，或预期寿命时间较长的非常年轻的患者。这些装置避免了经静脉导线引起的并发症。S-ICD的电池寿命约为7年，能承受体外心肺复苏（CPR），可在麻醉监护下植入。
2、其局限性包括缺乏心动过缓起搏、抗心动过速起搏或心脏再同步化治疗。与传统的ICD不同，S-ICD不包含任何永久性起搏器功能，除了在一个电击后立即提供一个30秒的后备起搏功能（VVI 50bpm）。该发电机比传统的ICD更大，并提供更高的电击能量——80J。与传统ICD一样，它也容易受到EMI的感知过度问题的影响，这可能导致不适当的电击。
3、目前可用的S-ICDs对外部磁铁应用的反应是在磁铁应用时暂时暂停电击治疗，在移除磁体时恢复永久设置。然而，设备的外侧位置和磁铁的偏离中心位置可能使磁铁的应用比传统的前面位置的ICD发电机更具挑战性。
F、围术期评估和准备
1、通过聚焦病史、体格检查和检查任何可用的影像学或心脏病报告，确定CIED的存在。
2、确定类型、生产厂家、主要指征，以及患者的起搏依赖性（如，既往房室结消融、既往询问未发现自发性心室活动，或有症状性心动过缓相关的晕厥病史）。
3、根据患者病史、电生理记录和心电图，确定当前设备的设置和状态（如发电机正常工作，是否有导线，电池寿命）。设备询问是确定设备设置和电池功能的唯一可靠方法。
4、如没有现成的资料，可以从发电机的X光片上获得制造商和型号。为了能够对起搏器进行编程，必须确定设备的制造商，因为每个制造商都有一个独特的编程设备。确定心率调制是否激活。同时，确定设备对磁铁的反应。
5、确定是否可能发生EMI（电磁干扰）（来源包括单极电手术或高于脐部的射频消融术、经皮神经电刺激、碎石术、磁共振、射频识别设备和电惊厥治疗)。
a、如可能发生EMI，对起搏依赖的患者进行非同步起搏重新编程，如存在ICD则暂停任何抗心动过速治疗。心率响应模式也应禁用，以防止不适当的心动过速。
b、持续监测患者，确保临时备用起搏和/或除颤方法立即可用。
G、术中管理
5、对于涉及MRI的操作或诊断，必须遵守机构规章制度，如果需要外部除颤器、设备编程人员或任何其他MRI不安全设备，在使用这些设备之前，患者应该离开MRI区域。
6、对于使用MRI条件式设备的患者，在进行任何MRI扫描之前，应如上所述询问设备，暂停抗心动过速治疗，对起搏依赖患者应激活非同步起搏。
7、避免在CIEDs附近使用射频识别设备，并确保持续监测EMI迹象，以便在发现干扰时及时中止。
8、对于电惊厥治疗（ECT），注意事项同上述，包括暂停抗心动过速治疗，并对起搏依赖的患者切换到非同步模式，同时准备好及时处理可能与ECT相关的任何窦性心动过速或室性心律失常。
9、如果使用电烙或在围手术期改变设置，大多数制造商建议术后评估起搏器功能。
I、紧急体外心脏复律或除颤
1、如果发生不稳定心律失常，而且有磁铁被用来禁用ICD的抗心动过速治疗，立即采取的步骤应该是终止EMI的来源，并从ICD移除磁铁，这样应该可以在10秒内恢复抗心动过速治疗。
2、如果在移除磁体后，抗心动过速治疗不能迅速恢复，对任何心律失常都没有适当的反应，或者如果抗心动过速治疗在术前通过设备检查暂停，应遵循高级心脏生命支持（ACLS）指南，包括体外除颤。
a、如可能，避免在发电机上方直接放置电极，以减少通过发电机和导线的电流。
b、使用临床适当的能量水平，无论是否存在CIED。
c、任何设备应在外部心脏电复律/除颤后立即询问，因为外部电治疗后可能发生设备复位或故障。
J、术后管理
1、术后应立即使用心电图和脉搏血氧仪持续监测心率和心律。
2、如设备在围术期被重新编程，确保备份起搏和心脏复律除颤方法随时可用，直到永久设置恢复。
3、如果对设备设置或功能不适当或不可靠的任何担忧，应立即询问设备（如，未进行彻底的术前评估的紧急手术，考虑在旧设备上使用磁铁可能导致失能而非暂停抗心动过速治疗，术中观察到的或怀疑的设备电击，或对EMI、物理破坏或大量体液转移引起的故障的担忧）。
作者: nonoknows 时间: 2021-11-4 15:50
本帖最后由 nonoknows 于 2021-12-14 13:49 编辑
第4章 肺疾病的特殊问题（第9版第3章）
II、肺功能
A、呼吸机制
1、吸入挥发性麻醉药和最常见的静脉诱导药物均可使每分通气量和肺泡通气量减少。挥发性麻醉药降低了潮气量（Vt），同时增加了呼吸频率，导致相应保留的分钟通气量，但无效腔通气量比肺泡通气量占更大的比例。丙泊酚和巴比妥类药物都能降低Vt和呼吸频率，减少分钟通气量。对肌张力影响较小的药物，如氯.胺.酮、依托咪酯和右美托咪定，对肺容量减少影响较小。
2、功能残气量（FRC）的减少与麻醉剂的使用无关。从直立位变为仰卧位可使FRC（正常情况下为3L）减少0.8-1L，因为腹部内容物的压力使横膈膜向头侧移位。与仰卧位相比，将患者头部抬高30°可显著增加FRC，对于妊娠或肥胖等腹内压增高的患者，这是一个重要的考虑因素。由全麻诱导引起的肌张力松弛又降低FRC 0.4到0.5L，隔膜进一步向上移位，肋间肌放松。
全麻可引起肺不张，并加重通气灌注（V/Q）失衡。一旦FRC降低到患者的闭合容量，小气道塌陷。闭合容量随着年龄和阻塞性肺病的增加而增加，使得这些患者群体发生肺不张的风险更大。呼气末正压（PEEP）的增加可增加FRC，减少肺不张。肺不张的发生主要取决于肺的部位，而且与有足够PEEP的控制通气相比，允许性自主通气时发生肺不张的程度更大。
B、换气
分流和无效腔在全麻过程中都增加，削弱氧合和二氧化碳的消除。肺血流主要是由重力作用分布的，这种分布随着患者手术时从直立位转变至仰卧位或侧卧位而改变。这些灌注变化不伴有通气代偿性改变，导致V/Q失衡。当全麻时分钟通气量减少，解剖无效腔保持不变，但肺泡无效腔增加。肺不张增加分流。
C、呼吸反应
1、PaCO2升高是促进通气增加的主要因素。挥发性吸入和静脉麻醉药通过降低颈动脉和主动脉体化学感受器对PaO2降低的敏感性，导致对高碳酸血症和呼吸暂停阈值的通气反应的剂量依赖性减弱。
2、挥发性麻醉药可引起低氧肺血管收缩的剂量依赖性减少，而静脉麻醉药对其影响最小。一些抗高血压药物如硝普钠、硝酸甘油和尼卡地平使非选择性肺血管舒张造成分流加重。
3、挥发性麻醉剂是一种支气管扩张剂，以剂量依赖的方式降低气道阻力，对反应性气道疾病患者有用。刺激性挥发性药物地氟醚和异氟醚可增加气道刺激、憋气和咳嗽；由于存在喉部痉挛或支气管痉挛的风险，不应将其用于吸入诱导。
4、丙泊酚和巴比妥类药物在诱导过程中减少上呼吸道反射，这减少了对喉镜刺激的反应，但增加了误吸的风险。放松口咽肌张力使舌头向后移位，增加阻塞发生的概率。
D、纤毛功能。挥发性麻醉剂和氧化亚氮降低纤毛摆动频率，减缓气道粘膜清除的速度，并减少表面活性物质的产生。全麻通常与高流量的非湿化气体一起给药，这会使分泌物干燥并损伤呼吸道上皮。插管和喉罩气道绕过通常会温暖和湿润吸入空气的鼻咽部。增加的增厚分泌物使患者发生气道阻塞和肺部感染的风险更高。
E、手术部位注意事项。腹部、胸廓和脊柱手术可能会限制咳嗽和深呼吸的能力，因为夹板固定以避免疼痛。这使患者面临术后持续性肺不张和分泌物清除不良的风险，影响气体交换，增加梗阻性肺炎的风险。诱发性肺量测定法常用于术后减少围手术期肺部并发症，但支持其有效性的数据有限，且没有标准方案来优化其使用。
III、哮喘
A、哮喘是一种慢性炎症性疾病，其特征是支气管高反应性和重塑。受影响人群各式各样，有多种刺激病因，但有一种常见类型，与Th2反应相关的嗜酸性炎症，通常对吸入类固醇有反应。然而，有一种中性粒细胞炎性哮喘(低T2表型哮喘)对常规哮喘治疗的反应非常差。
B、围术期注意事项
1、哮喘恶化的一个非常常见的诱因是感染人鼻病毒，感染高峰出现在秋季和春季。与恶化和住院相关的其他病毒包括流感、呼吸道合胞病毒、冠状病毒、人偏肺病毒、副流感病毒、腺病毒和博卡病毒。考虑到术后并发症的高可能性，如果患者因病毒性疾病而恶化/感染，应重新安排择期手术。最严重的哮喘通常可以通过对它们的治疗方案来识别。这些方案包括持续哮喘患者使用大剂量吸入皮质类固醇（ICS）抗IgE（奥马利珠单抗）、持续嗜酸性哮喘使用抗IL-5（美泊利珠单抗和利珠单抗），以及ICS联合长效β-激动剂的治疗。白三烯拮抗剂在降低恶化率方面不如ICS。
2、约9%的哮喘患者在围手术期发生支气管痉挛，多发生于哮喘、COPD、吸烟相关疾病或支气管炎患者。所有呼吸系统疾病患者都应继续使用家庭药物。
a、氯.胺.酮具有支气管扩张特性。
B、右美托咪定没有此特性。
IV、COPD
COPD是世界范围内的主要死因，与暴露于烟草、生化物质和污染有关。COPD的主要症状包括呼吸困难、咳嗽和/或咳痰。呼吸机制的恶化和下降率是多变的，反映了该综合征受遗传和环境问题影响的异质性。当COPD患者因“病情加重”或需要增加药物治疗而住院时，通常评估这些患者的长期预后。与预后不良相关的变量包括年龄大、BMI低、更频繁地恶化、生活质量低下。
围术期注意事项
1、患者应在手术当天使用吸入器，并应处于其基线肺功能的最佳状态。手术前应评估右心功能，由于右心衰和肺动脉高压是任何手术的重要危险因素，因此应治疗右心衰和肺动脉高压。
2、术中应采用基于预测体重（PBW）的Vt为6~8mL/kg的肺保护性通气，以限制肺损伤（容量伤）的风险。许多这类患者有内源性PEEP（iPEEP），即呼气末肺泡塌陷失败。这将需要设置呼吸机，允许更长时间的呼气。应谨慎使用PEEP；一些人建议使用PEEP水平来匹配或略低于auto-PEEP水平。如患者的基础疾病中已有高碳酸血症，手术期间和术后应保持高碳酸血症。术后患者可能需要补充氧气，高流量鼻管（HFNC）可能有利于减少呼吸做功。患者术后可能需要无创机械通气。高碳酸血症患者应谨慎使用麻醉药。
V、肥胖
肥胖的定义是，过量的脂肪非正常积聚，导致患者的健康风险。体重与身高的平方之比被称为BMI，是一种广泛使用的人体测量方法，30kg/m2是定义肥胖的典型阈值。重度（或III级）肥胖定义为BMI≥40kg/m2。病态肥胖（BMI40-49.9kg/m2）和超病态肥胖（BMI≥50kg/m2）往往与多系统疾病相关。
肥胖会导致一系列复杂的改变，包括但不限于气道和肺部的生理变化。
A、呼吸系统病理生理学
1、肥胖患者的呼吸系统改变与过多的内脏脂肪挤压膈肌并使其移位有关。
2、肥胖患者的呼吸病理生理特征为：
a.胸膜压升高
b.补呼气量（ERV）降低
c.肺不张
d.空气滞留和iPEEP
e、V/Q失衡和分流。
3、肥胖患者长期生活在呼吸机制改变的脆弱平衡中，易导致呼吸衰竭。由于ERV的慢性减少，潮式呼吸通常发生于低肺容量。在这种情况下，远端气道在呼气过程中趋于狭窄（可能关闭），容易导致空气滞留。然而，即使是病态肥胖患者，在标准条件下，如果为直立位，通气的总体分布仍然均匀。氧饱和度也被保留，同时ERV显著降低。在低肺容量的情况下，肺弹性回缩力的增加有助于维持呼气流量，从而防止空气滞留。改为仰卧位对许多原本稳定的肥胖患者来说是一种挑战，可能是因为这种脆弱的体内平衡被破坏了。
4、这些病理生理变化的最终结果是肥胖患者对围手术期肺部并发症的易感性增加。
B、术前评估
1、与周围性肥胖相比，中心性肥胖患者发生并发症的风险增加，考虑测量腰围，不要只考虑BMI值的风险。
2、筛查患者是否存在阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），因为它在肥胖人群中很普遍，且常常诊断不足。家中使用持续气道正压通气（CPAP）的OSA患者在围手术期应继续使用该疗法。一定要考虑到肥胖患者可能有睡眠呼吸障碍。
3、气道检查和既往气道管理史是评估困难插管和/或面罩通气风险的重要因素。
4、彻底的肺评估对评估围手术期并发症的风险非常重要。包括以下内容：
a.室内空气中SpO2＜95%时，采用动脉血气分析SpO2基线。
b.根据需要进行术前肺活量测定以排除基础梗阻性疾病。
c.评估气道高反应性（如喘息）、慢性呼吸性酸中毒或缺氧的征象。
C、术中问题
1、气道：考虑到麻醉诱导时氧饱和度快速下降，面罩通气和插管可能有困难，综合气道策略和后备计划是重要的。
a.最大限度的脱氮和100% FiO2是必要的。与非肥胖患者相比，肥胖患者的允许呼吸暂停时间较短。低肺容量和再吸收性肺不张导致快速去饱和，限制了在严重去饱和发生前进行喉镜检查和插管的时间。
b.CPAP或双相气道正压通气（BiPAP）可通过维持诱导过程中的肺容量来改善氧合。
c.斜坡式体位可能有利于插管。它包括躯干-头抬高25°，可以用一条想象的线连接耳道和胸骨切迹。
D、麻醉维持
1、药理学：肥胖对大多数麻醉剂的代谢和药代动力学有显著影响。尽管基于实际或总体重（TBW）的剂量建议对正常体重的患者有效，但基于TBW的大剂量建议对病态肥胖的患者可能是危险的。
a.建议术中采用麻醉深度监测，特别是全静脉麻醉时。
b.通过四个成串刺激监测评估神经肌肉阻滞对于维持足够深度的肌松和确保在苏醒前完全拮抗至关重要。
c.由于地氟醚的脂血溶解度系数较低，一些研究报道，与七氟醚、异氟醚或丙泊酚相比，吸入地氟醚能更快地恢复和恢复。
d.限制长效阿片类药物的使用（最好不使用）。
E、机械通气
1、在全麻和完全肌松的情况下，呼吸系统顺应性降低。这种改变的主要原因来自肺脏，而与胸壁的弹性特性不太相关。
2、腹部负荷与胸膜压升高相关。在肥胖患者中，即使在进行机械正压通气时，呼气末经肺压为负也并不少见。肺不张和低氧血症是很明显的后果。因此，与非肥胖患者相比，肥胖患者可能需要更高水平的PEEP。
3、初始呼吸机设置：
a. 可以使用压控或容控模式。然而，如果由于胸壁肿块增加导致压力升高而未能实现Vt，则压力控制将导致通气不足。
b. Vt：6mL/kg PBW（4-8mL/kgPBW）。
c. 吸气时间：0.6~1.0秒。
d. PEEP呼气末正压的设置应优化平台压、驱动压和肺顺应性。目前对肥胖患者麻醉时PEEP的设置仍有争议。对于病情稳定、无重大肺合并症的患者，初始PEEP设置为6-8cmH2O就足够了。麻醉期间可谨慎使用肺复张策略（理想情况下，以平台压＞40但＜55 cmH2O为目标，逐步增加/减少PEEP），以改善氧合和恢复均匀通气。
e. 调整FiO2，最好低于0.5，保持SpO2＞92，最大限度地减少高氧。
1. 有害的通气可能使健康的肺易发生呼吸机诱导的肺损伤。为保证保护性通气，应注意以下几点：
a. 平台压＜28cmH2O。
b. 驱动压（平台压-[PEEP+PEEPi]）＜15cmH2O。当PEEP增加时，驱动压不应增加。
2. 呼吸机上的流速容量曲线可以用来识别气流受限的迹象。
3. 在高危患者中可考虑采用食管压力计来选择最佳PEEP。
4. 电阻抗断层扫描（EIT）是一种无创性的无辐射监测技术，它根据胸腔内容物的电导率提供图像。由于肥胖患者易发生肺萎陷和气道关闭，EIT可能是测定术中PEEP的有用工具。
F、手术效果
1、腹腔镜检查过程中的气腹导致呼吸系统弹性的增加，这是由于对胸壁的影响。肺顺应性大部分未改变。然而，肥胖和气腹对呼吸机制的影响通常是伴随的（如减肥手术），对患者有协同的不利影响。
2、头低脚高卧位。在腹腔镜手术中，头朝下的体位通常需要大于等于15°。头低脚高位导致横膈膜在重力作用下向胸腔移位，这可能对肥胖患者的呼吸机制有害。头低脚高位导致呼气末肺容量进一步减小，需要提高气道开放压以避免气道关闭。iPEEP也可能增加，最终导致通气困难、肺换气改变，并可能导致呼吸机诱导的肺损伤。
3、全麻苏醒。拔管前需要考虑的因素包括手术的类型（腹部和胸部手术会增加肺部并发症的风险）、肺功能基础状态、患者容量状态，以及确认神经肌肉阻滞已完全拮抗。在肥胖患者中，拔管后直接CPAP或BiPAP可能是有益的。拔管后应密切监测患者，考虑到术后呼吸抑制风险增加，应慎给麻醉药。
VI、ARDS
A、ARDS是一种危及生命的低氧性呼吸衰竭伴肺顺应性降低，继发于弥漫性肺泡损伤。肺泡充满富含蛋白质的渗出物，导致多灶性双侧肺实变。无数的直接和间接条件使患者容易发生ARDS。
| 直接条件 | |
肺炎（细菌，病毒，分枝杆菌，真菌，寄生虫） 吸入性肺炎 肺挫伤 吸入性损伤 溺水 | 非胸廓性创伤 胰腺炎 烧伤 输液相关肺损伤 造血干细胞移植 体外循环 肺移植或栓子切除术后的再灌注伤 药物（化疗、胺碘酮、放疗） 对病毒的免疫学反应（COVID-19） |
ARDS仍主要是临床诊断，其严重程度根据柏林标准通常分为轻、中、重度。
| 时间 | |
| 双侧浑浊（不能完全用积液、肺叶/肺萎陷、结节解释）。 |
| |
| | | |
| 200＜PaO2:FiO2<300 PEEP或CPAP＞5cmH2O | | |
B、术前注意事项。创伤、胰腺炎或败血症的患者可能需要紧急手术才能优化肺功能。许多ARDS患者受益于高水平的PEEP，以改善氧合和减少肺不张伤。简易呼吸机与ICU/手术室（OR）呼吸机之间转运时应注意，避免PEEP丧失，从而导致肺不张。
C、术中注意事项
1、无创正压插管预充氧可减少肺不张。插管时使用HFNC或鼻管进行呼吸暂停充氧，可增加呼吸暂停的安全时间，减少缺氧。
2、优先考虑肺保护性通气。ARDS网络协议建立了ICU中ARDS患者机械通气的指南，并可推广到手术环境中。
a. 应根据PBW而不是实际体重采用6~8mL/kg的Vt，以减少呼吸机诱导的肺损伤和容量伤。如果气体交换充足，可接受低至4ml/kg的Vt，以维持肺保护压。
b. 呼吸频率＜35次/min的低Vt，以维持足够的分钟通气量。
c. FiO2应尽量最小化并保持SpO2 90%至95%。高氧可导致氧化应激增加，并伴有内皮细胞炎症、线粒体功能障碍和直接肺损伤的后遗症。
d. 平台压维持＜30cmH2O。
e. 调整PEEP以减少肺不张。中度至重度ARDS患者可能需要高PEEP（12-15cmH2O）以最大限度地扩大肺泡。过度膨胀和PEEP增加，即使有肺保护性平台压，也会导致低血压和需要血管活性药物或液体复苏。
f. 驱动压（Pplat-PEEP）应限制在＜15cmH2O。
g. 呼吸机模式。没有确切的证据表明容控相对于压控通气对ARDS患者有好处。肺保护的重要指标，如平台压和肺顺应性，通过容控设置更容易测量。
3、尽管麻醉深度足够，但仍未能达到肺保护性通气的目的，这是手术过程中不需要的肌松指征。
肺复张手法是一种瞬时增加跨肺压以使塌陷的肺泡再充气。在ICU中，肺复张手法随后递减PEEP至最佳肺顺应性经常被用于ARDS患者，但表明这些策略改善了死亡率或从呼吸机脱离的证据尚不足。如果要进行肺复张手法，应采取逐步进行的方式。
4、液体管理。ARDS患者过量输液可加重肺水肿，并可能与死亡率增加有关。输注血制品也可促成或恶化ARDS。应采用保守的输液策略和输血阈值（Hgb＜7g/dL）。在ARDS相关的临床条件下，包括创伤、败血症和胰腺炎，避免过量的液体给药尤其具有挑战性，因为需要保持足够的组织灌注。
D、术后注意事项。ARDS患者术后经常需要机械通气和ICU监护。如果患者在术中接受神经肌肉阻滞，应特别注意确保拔管后完全拮抗。采用少阿片类镇痛方法可降低术后呼吸抑制的风险。如计划气管插管拔管，考虑将患者的体位调整为头高脚低位，以优化肺力学。无创正压通气或HFNC拔管可降低高危患者术后呼吸衰竭和再插管的风险。
E、其他肺部疾病
1、急诊入手术室的钝性胸外伤病例中，有三分之二发生肺挫伤。肺挫伤的影像学表现可能落后于临床表现。床旁肺超声可以比CT或CXR等成像方式更快速地评估肺损伤的发展，具有较高的敏感性和特异性。肺泡毛细血管内皮的破坏导致实质内和肺泡出血和水肿，增加分流分数。引起的炎症反应常常导致ARDS。由于肋骨骨折相关疼痛使用的夹板固定或胸膜疼痛会导致更多的肺不张。使用硬膜外或椎旁导管等脊髓麻醉技术进行少阿片类镇痛可减少肺不张。
2、肺炎可导致炎症和内皮细胞渗漏，导致气体交换受损。当结合静脉麻醉和挥发性麻醉剂引起的全身血管阻力降低时，可导致严重低血压。
作者: nonoknows 时间: 2021-11-4 15:51
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第5章 肾脏疾病的特殊问题（第9版第4章）
II、肾脏生理
A、体液调节
1、e、心房钠尿肽是心房牵张过程中心房肌细胞释放的一种激素，主要通过降低RAAS活性促进利钠反应。由此增加肾的钠和水排泄以减少血容量。
B、电解质平衡
1、钠稳态失调
a、低钠血症
2、治疗：以不快于8mEq/L/d（0.33mmol/L/h？）的速度纠正血钠，直至达到120mEq/L（120mmol/L）。
在某些情况下，可以预先联合使用去氨加压素来减缓[Na+]的上升速度，防止意外的过度矫正。
b、低血容量性低钠血症：由肾性损失（利尿剂，特别是噻嗪类药物，肾小管酸中毒伴碳酸氢尿，失盐性肾病，盐皮质激素缺乏），胃肠道损失（呕吐，肠梗阻，肠道准备），或出汗，用生理盐水治疗。肾性与非肾性病因可以通过尿钠来确定（肾性＞20mmol/L，肾外原因则相对低)。对于严重的低血容量性低钠血症，使用3.5%的高渗盐水可以在6-8小时内部分纠正[Na+]。
d、假性低钠血症（Pseudohyponatremia）：应排除高血糖（未控制的糖尿病）、高脂血症或高蛋白血症（多发性骨髓瘤）引起的假性低钠血症，以避免误治。修正的[Na+]=测量的[Na+] +(葡萄糖-100)x0.024，其中Na的单位为mEq/L，葡萄糖的单位为mg/dl。（注：血糖1mmol/L等于18mg/dL）
b、高钠血症：在住院患者中，见于过量使用髓袢利尿剂数天后。
2、治疗病因，并纠正潜在的缺水。
b、低血容量性高钠血症：如存在血流动力学不稳或低灌注表现，用乳酸钠林格注射液（含钠130mEq/L）补充容量。
c、正常血容量性高钠血症：常见于糖尿病尿崩症（diabetes insipidus）（中枢性或肾源性）所致。其他原因包括盐皮质激素增加（原发性醛固酮增多症），糖皮质激素增加，或异位ACTH。
2、钾稳态失调
a、低钾血症
2、病因
a、K丢失导致的总体K缺乏：
ii、镁缺乏增加肾K+丢失。
b、钾分布异常：
ii、胰岛素治疗。
Iii、β-激动剂。
b、高钾血症
2、临床特征更可能是急性改变。
3、治疗
b、根治疗法
i、诊断和治疗潜在的病因。
ii、消除钾（减少总体钾）。
iii、（髓袢类和噻嗪类）利尿剂通过尿排泄钾。取决于患者的容量状态，可能需要结合液体复苏。
v、血清[K+]也可以通过透析降低（最好是间歇性血液透析，用高血液和透析流速，低[K+]和高[HCO3-]透析液）。
III、肾功能衰竭
A、急性肾损伤（AKI）
2、病因
b、现代描述倾向于描述特定的综合征（如肝肾、心肾、肾毒性、脓毒症相关AKI），这些综合征并不总是符合传统的分类方案，因为每种综合征都有其特有的治疗方法。
1、心肾综合征：炎症和神经激素激活影响血流的自动调节，损害由低心排血量和/或肾静脉充血引起的异常肾灌注压的代偿。
2、肝肾综合征：肝功能障碍导致全身血管舒张，引发高水平的RAAS激活和随后的肾功能障碍。门脉高压诱导的内脏血管舒张似乎发挥了中心作用。结果严重少尿和钠潴留。
3、分级
| | | | |
| 诊断标准 | | 48h内SCr增加≥0.3mg/dl或≥50% 或 UOP＜0.5ml/kg/h，持续＞6h | 48h内SCr增加≥0.3mg/dl或7d内≥50% 或 UOP＜0.5ml/kg/h，持续＞6h |
| 分期标准 |
| 风险期（RIFLE） AKIN/KDIGO 1期 | SCr增加至基线的1.5倍 或 UOP＜0.5ml/kg/h，持续6-12h | SCr增加≥0.3mg/dl或增加至基线的150%-200% 或 UOP＜0.5ml/kg/h，持续6-12h | SCr增加≥0.3mg/dl或增加至基线的1.5-1.9倍 或 UOP＜0.5ml/kg/h，持续6-12h |
| 损伤期（RIFLE） AKIN/KDIGO 2期 | SCr增加至基线的2倍 或 UOP＜0.5ml/kg/h，持续12-24h | SCr增加至基线的200%-300% 或 UOP＜0.5ml/kg/h，持续12-24h | SCr增加至基线的2.0-2.9倍 或 UOP＜0.5ml/kg/h，持续12-24h |
| 衰竭期（RIFLE） AKIN/KDIGO 3期 | SCr增加至基线的3倍 或 SCr增加0.5mg/dl至＞4.0mg/dl 或 UOP＜0.3ml/kg/h，持续＞24h，或无尿持续＞12h 或 开始RRT（肾脏替代治疗） | SCr增加至＞基线的300% 或 SCr≥4.0ml/dl伴急性增加＞0.5mg/dl 或 UOP＜0.3ml/kg/h，持续＞24h，或无尿持续＞12h 或 开始RRT（肾脏替代治疗） | SCr增加至≥基线的3.0倍 或 SCr增加至≥4.0ml/dl 或 UOP＜0.3ml/kg/h，持续≥24h，或无尿持续＞12h 或 开始RRT（肾脏替代治疗） |
| 丧失期（RIFLE） | | | |
| 终末期（RIFLE） | | | |
Accessed June 2020.
4、诊断：病史和体格检查，特别是评估患者的容量状态，以确定病因。如患者曾使用利尿剂，相关的实验室检查应包括尿常规、血清肌酐水平和钠排泄分数（FENa）或尿素排泄分数（FEUrea）。影像学检查有助于排除梗阻。
5、临床特征：取决于病情的严重程度，也可能是无症状的。由于排泄水和钠的能力受损，可表现为高血容量，从而引起高血压、心律失常、肺水肿和外周水肿。在心力衰竭的情况下，容量超负荷可导致心源性休克。尿毒症可影响认知功能和血小板疗效。尿路梗阻可伴有疼痛。尿不能浓缩可表现为低血容量。AKI还可引起电解质紊乱，药物和毒素排泄受损，并可能进展为CKD。三分之二的AKI病例在7天内痊愈，未痊愈的病例与47%的院内死亡率相关。
6、预防：N-乙酰半胱氨酸（NAC）和碳酸氢盐除了水合作用外没有其他益处。
7、管理
b、优化：去除毒性药物，肾剂量药物，并倾向于不需要肾清除的药物。避免使用羟乙基淀粉，尤其是在感染性休克时。与更符合生理机能的溶液（如乳酸林格氏液）相比，生理盐水有更高的复合死亡、透析和肾功能不全的风险。只有在必要的情况下才安排使用造影剂的影像学检查。控制炎症，纠正贫血（血红蛋白＞7g/dL），优化心输出量，纠正容量状态。可能需要有创血流动力学监测。如果血管内充盈足够，可能需要使用血管加压药物来维持平均动脉压（MAP）＞65mmHg。
c、除了上述优化外，还要解决潜在的状况。
IV、麻醉管理
A、术前评估
1、病史
c、血液透析时间应注意与手术协调。应确认干体重。
2、体格检查
c、考虑到上肢静脉血栓形成和中心静脉狭窄的风险，CKD患者避免外周静脉置管，应置中心静脉导管，否则会影响未来RRT血管通路。
d、对于CKD的中心静脉置管，如临床合适，选择较小管径的导管以保护静脉。 颈内静脉部位比锁骨下静脉部位更不容易血栓形成或永久性损伤血管。
3、化验检查
a. 血肌酐（SCr）：在妊娠期，GFR的生理性增高和细胞外液容量的增加意味着其正常SCr为0.4~0.8mg/dL（因此妊娠期SCr为1.0mg/dL可能意味着肾衰竭，必须调查病因)。
4、术后肾功能不全的风险评估
a. 患者因素
1、年龄>65岁，男性，ASA分级高，ICU患者。
2、急性病理：败血症，外伤，腹内压高。
3、合并症：CKD、肥胖、高血压、糖尿病、血管疾病、肝病、心功能障碍。
b. 可能的肾毒性
1、NSAIDs：与潜在危险因素（年龄、并发症负担高）患者围手术期AKI风险增加相关。考虑避免或减少剂量。
2、ARB/ACEI：血管紧张素II增加出球小动脉血管收缩以维持肾小球滤过压。然而，在服用ACEI或ARB的患者中，这种代偿机制可能会降低，从而导致肾灌注压降低和尿量减少。考虑在手术当天停用。
3、抗生素：氨基糖苷类，联用与单用。
4、造影剂：通过引起肾内血管收缩导致O2供应减少，髓质血供减少，O2需求增加。渗透负荷增加了髓质肾单位的工作。
c. 高危手术：肾动脉手术、胸主动脉和腹主动脉手术、非肾器官移植、大量失血量的手术和时间延长的体外循环（>3小时）。
5、术前优化
c. 此外，在造影剂给药前用等渗晶体液进行扩容、使用NAC或碳酸氢钠注射液（SBI），可以预防CI-AKI风险增加的患者的造影剂诱发（CI）的肾病。
1、用晶体液扩容已被证明是有益的。对于注射的最佳速度和持续时间尚无明确的共识。
B、术中管理
3、许多麻醉药引起外周血管舒张和心肌抑制，需要使用血管加压药。目前的临床资料不足以推荐一种在预防AKI方面最优的血管活性药物。适当使用血管活性药物可以改善肾脏灌注，不应因担心肾脏灌注而对分布式休克患者停用。
4、充分的血流动力学管理，特别是维持足够的MAP，对于确保足够的肾灌注压至关重要。数据提示术中低血压与术后AKI相关。至少维持MAP>65mmHg。有证据表明，将个体化收缩压（SBP）的波动控制在患者基线SBP的10%以内可减少术后器官功能障碍。
5、手术刺激导致循环中的儿茶酚胺、分解代谢激素和使ADH增加的细胞因子，导致钠/水潴留、钾流失和UOP降低。
7、高血糖和血糖变异性可能增加术后AKI的风险；因此，术中监测血糖对高危患者可能是有益的。
8、过度正压通气可以通过减少前负荷损害静脉回流，从而导致肾灌注压降低。通过肺保护性通气避免缺氧、高碳酸血症和呼吸机诱导肺损伤可能有助于减少炎症性AKI风险因素。通过氧合和顺应性确定最佳PEEP。
9、液体管理
d. 非少尿或无尿患者的尿量可以作为充分复苏的有用指标，目标为0.5mL/kg/h（但应根据具体病例和患者进行调整）。
10、横纹肌溶解是指骨骼肌分解并释放肾毒性分解产物，如肌红蛋白。它可能是由于体位不佳、筋膜室综合征、使用止血带、手术时间延长、低血压、神经阻滞剂恶性综合征和恶性高热。高BMI是一个额外的风险因素。血清肌酐激酶>5000U/L可诊断。治疗潜在的来源和伴随的电解质异常，并给予大量的晶体液（传统的是NS，但是最近的数据表明LR是等效的)。
12、肾移植的特殊注意事项
b. 在ESRD中使用琥珀酰胆碱是安全的，前提是血清钾正常（血钾的增加不大于一般人群）。如果不需要快速序列诱导，可使用苄基异喹啉或氨基类固醇（见药理学和肾功能衰竭）。
C、术后管理
1、术后液体管理
c.术后少尿可能是疼痛和手术创伤的正常生理反应。记住这一点可以避免可能有害的过度输液。
IV、药理学与肾脏
A、围手术期肾保护的药物干预
目前，没有令人信服的证据表明这些措施中的任何一项是有益的。
1、利尿药：然而，KDIGO2012年指南建议不要使用利尿剂专门预防或治疗AKI，除非是在处理容量超负荷。没有证据表明使用利尿疗法降低AKI的严重程度或死亡率。事实上，它可能促成AKI。
2、多巴胺扩张肾小动脉，增加肾血流量，增加尿钠排泄和肾小球滤过率。低剂量多巴胺（0.5-3μg/kg/min）已被提出用于预防和治疗AKI，但疗效从未被证实。
3、非诺多泮是一种特异性的多巴胺-1受体激动剂。新出现的数据表明对AKI可能有保护作用；还需要更大规模的研究。对CI-AKI的预防无效。
4、利钠肽：目前没有明确的试验支持ANP、BNP或奈西立肽的使用。
B、麻醉药对肾脏的影响
5、一些含氟挥发性药物，特别是七氟醚，对肾脏的不良影响令人担忧。CO2吸收剂中的强碱理论上可以在低新鲜气体流量（FGF）下积累，将七氟醚降解为肾毒性副产物——化合物A。然而，目前的数据表明，低流量（≤1L/min）七氟醚对肾脏的影响与低流量异氟醚没有什么不同。美国的包装说明书目前建议七氟醚暴露不应超过2 MAC，流速为1-2L/min，不建议FGF<1L/min。
6、有资料表明挥发性麻醉剂在心脏手术中发挥心脏保护作用。这在很大程度上归因于麻醉预处理。
7、VAPOR-1试验表明，在肾移植中接受七氟醚（相对于丙泊酚）的受者可能有更长期的好处，2年后的急性排斥反应率更低。
VI、药理学与肾衰竭
解离型药物
1、去极化神经肌肉阻滞剂（NMBs）。琥珀酰胆碱可安全用于ESRD，但前提是钾浓度<5.5 mmol/L，并且避免重复给药。在ESRD和健康受试者中均观察到血钾~0.5mmol/L的增加。
2、非去极化NMBs。传统上，苄基异喹诺铵肌肉松弛剂（如顺阿曲库溴铵）在ESRD优先考虑，因为它们不依赖器官的新陈代谢。然而，它们的代谢依赖于pH值，ESRD的酸中毒可能会延长它们的作用。罗库溴铵（一种氨基类固醇NMB）主要通过胆汁分泌，约33%的罗库溴铵通过尿液排出，导致在肾功能衰竭患者中其作用时间延长。然而，舒更葡糖（sugammadex）在ESRD中的应用越来越普遍。Sugammadex是一种修饰的γ-环糊精，可以结合和封装氨基类固醇神经肌肉阻断剂。它随尿排出而不改变。它作为拮抗剂的功效似乎独立于环糊精-NMB复合物的排泄，并且在研究中没有再箭毒化的证据被报道。在ESRD中，环糊精-NMB复合物的排泄时间延长。没有已知的延迟排泄的不良副作用；然而，在这方面需要更多的研究。令人放心的是，环糊精-NMB复合物可以通过透析去除。
VII、未来识别围手术期AKI风险患者的考虑
SCr和尿量都不是肾脏损伤的直接标志。此外，两者都是延迟和不敏感的生物标志，受许多变量的影响。一些新的潜在的生物标志已经被发现，包括肾损伤分子1（KIM-1），白细胞介素18，肝脏型脂肪酸结合蛋白（L-FABP），金属蛋白酶-2组织抑制剂（TlMP-2），胰岛素样生长因子结合蛋白7（IGRBP7），中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）。只有TIMP-2 x IGRBP7进入常规临床实践。它们显示了早期识别AKI的巨大潜力，及时的干预可能会改变疾病的进程和进展。在术中诊断技术方面，使用新型荧光GFR示踪剂进行GFR实时监测的研究正在进行中。
作者: nonoknows 时间: 2021-11-4 15:51
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第6章 肝脏疾病的特殊问题（第9版第5章）
III、麻醉药的代谢
A、静脉麻醉药
1、诱导药
a.丙泊酚
丙泊酚的作用终止很大程度上归因于再分布，因此丙泊酚对肝病患者是一种合理的麻醉药。
d. 依托咪酯
在急性肝衰竭时可考虑依托咪酯以维持脑灌注压。
2、苯二氮卓类和阿片类药物
瑞芬太尼可能是一个合适的选择，因为其清除率不受肝功能障碍的影响。
3、神经肌肉阻滞药
a.中效神经肌肉阻滞剂
维库溴铵通过肝脏代谢生成多种化合物，其中3-去乙酰维库溴铵具有维库溴铵50%的神经肌肉阻滞活性。顺式阿曲库铵和阿曲库铵通过霍夫曼消除反应降解，不受肝脏疾病的影响。
IV、肝脏疾病
B、肝脏疾病的临床表现
2、心血管系统
a.患有严重肝脏疾病病人表现为高动力循环状态
严重的肝脏疾病可引起门脉性肺动脉高压，在麻醉诱导时可引起右心室功能障碍和血流动力学衰竭。
3、呼吸系统
a.气道保护
此外，由于胃排空延迟，误吸的风险增加。
b.慢性缺氧
相较于胸膜积液和腹水对呼吸的解剖方面的影响，斜卧位呼吸-直立缺氧使仰卧位呼吸恶化可能并不总是显而易见的。如患者有症状，可能需要进行动脉血气分析以确定缺氧程度。
5、肾脏系统
c. 肝肾综合征（HRS）
诊断基于临床标准。定义了两种HRS亚型。1型在不到2周的时间内，血清肌酐至少增加两倍（至大于2.5mg/dL），常伴有明显的少尿。2型较轻，通常表现为对利尿剂的耐药性。维持正常的血管内容量和肾灌注压对保护肝硬化患者肾功能很重要。
7、营养缺乏
由于静脉注射硫胺素的风险较低，因此对于出现营养缺乏的患者，应在给予任何右旋糖之前给药。
V、肝病患者的手术风险
B、风险评估
4、终末期肝病模型评分（MELD）
一项对MELD评分系统的更新改进——MELD-钠（MELD-Na）已被证明比CTP和MELD能更好预测1年死亡率。
| MELD-Na=MELD – Na – (0.25 x MELD x (140 – Na)) + 140 |
| 住院病人，其MELD-Na评分与3个月生产率的关系是： l ≥32分——死亡率65%-66% l 27-31分——死亡率27%-32% l 23-26分——死亡率14%-15% l 21-22分——死亡率7%-10% l 17-20分——死亡率3%-4% l ＜17分——死亡率低于2% |
C、术前评估
2、病史和体格检查
此外，术前应确定穿刺抽液频率、最后一次穿刺抽液日期、失代偿住院情况以及TIPS病史。
3、肝脏影像学检查对于判断损伤程度至关重要。CT和MRI是评估肝脏结构、血管系统、是否存在肝细胞癌和门脉高压的最佳方法。如有CT或MRI禁忌症，可采用多普勒超声。
4、任何胃肠道出血的历史都需要调查，食管胃十二指肠镜检查是必要的，特别是对于大手术。
5、确定并存疾病状况。心脏病、慢性肾病和糖尿病在肝病患者中很常见，可能影响麻醉管理。
6、实验室检查
除肝脏综合功能外，进行性肝病还与肾功能不全相关，应查看近期相关实验室结果。
7、如存在明显的运动限制，应考虑经胸超声心动图来识别并存的心脏疾病以及潜在的门脉肺综合征（右心室收缩压）和肝肺综合征（显影剂超声心动图显示心外分流的证据）。
VI、肝病患者的麻醉
B、在肝功能衰竭的情况下，在选择麻醉药物时必须考虑许多因素，如药物分布和代谢、蛋白质结合以及经常并发肾功能不全。应避免使用苯二氮卓类药物，以避免过度镇静。丙泊酚是首选的诱导剂，因为它的再分布，但可能导致低血压和血管舒张，从而减少肝脏灌注。麻醉维持首选挥发性药物，因为挥发性药物主要通过呼吸系统排出。由于其亲脂性，以前的卤化化合物更容易被吸收，并且比七氟烷和地氟烷等新药物需要更多的肝代谢。由于受肝代谢改变和肾功能损害的影响，应考虑使用处理后的EEG监测各种药物作用时间。
C、考虑到前面提到的各种药物的不同代谢，关注神经肌肉阻滞是很重要的。顺阿曲库铵和阿曲库铵因为是霍夫曼消除，所以是安全的。使用维库溴铵和罗库溴铵时必须评估肾功能不全情况。TOF（4个成串刺激）比值＞0.9的肝功能障碍患者与肝功能正常患者，使用舒更葡糖拮抗罗库溴铵的平均恢复时间无显著差异。由于假性胆碱酯酶的减少，琥珀酰胆碱在肝病患者中的作用可能会延长。肝硬化患者可表现出明显的心输出量升高，从而缩短神经肌肉阻滞药的起效时间；然而，这是易变因素，不应改变快速贯序插管药物选择的决策。
D、区域麻醉
特别是存在硬膜外置管时，术后可能需要输注FFP或服用维生素K以安全移除硬膜外导管，这种风险应与手术团队讨论。此外，理论上也要关注硬膜外麻醉后低血压；最近的研究表明，硬膜外麻醉对于肝切除术后的液体给药、血管加压支持和终末器官功能障碍方面没有差别。
E、由于药物代谢的改变和精神状态的改变，肝病患者的镇痛具有挑战性。对乙酰氨基酚被认为是安全的；然而，慢性肝病患者必须减少剂量（每日总剂量低于2000mg被认为是安全的）。非甾体抗炎药（NSAIDs）应避免使用，因为会增加肾损伤和胃肠道出血的风险。此外，NSAIDs可能加重与肝病相关的凝血功能障碍。如果可能，应避免使用长效阿片类药物。配定剂量的短效阿片类药物如芬太尼对肝硬化患者是可耐受的。阿片类药物诱导的便秘可能加重肝病患者的脑病。同时使用通便药物是必要的。
H、如果临床表明肝疾病患者出血风险低（任何静脉曲张为II级或更轻），经食管超声心动图（TEE）可能是安全的。TEE的风险/益处在这一患者群体中是必须考虑的，但对于血流动力学恶化可能性高的患者（如肝移植或肝硬化患者的紧急手术）可能是有益的。
H、肝脏手术过程中麻醉医师需要考虑的外科因素
TVE、PM、低CVP麻醉和体外静脉转流术（venovenous bypass）
2、PM
最近的一项meta分析并没有证明肝切除术患者使用PM在失血量方面有差异；然而，以前的研究显示了减少失血。这种差异被认为是由于新的外科技术在不阻塞肝脏流入血管的情况下限制了失血。
3、低CVP麻醉
低CVP麻醉已被证明可以减少失血；然而，尚无证据表明它能降低术后的发病率。肝切除术后CVP监测的注意事项包括：低灌注导致AKI风险增加，结构性心脏病以及外科压迫肝相关的肝流入和流出血管CVP监测的局限性。
4、体外静脉转流术包括在股总静脉和门静脉放置大口径套管引流静脉血，然后将血液返回到颈内静脉或腋静脉套管。这使得在手术中肝静脉阻断以控制出血而不显著降低前负荷。放置这些套管存在风险，只能由有经验的团队进行，但可能会使手术操作更安全，特别是对心脏储备有限的患者。到目前为止，没有研究表明这种技术和临床判断有益处，此方法的使用需求必须根据具体病例考虑。
M、肝切除术的术后快速恢复（ERAS）已在许多方面被采用，因为ERAS已被证明可以降低发病率和术后住院时间。2016年，ERAS协会发布了肝切除指南。肝切除术的术前考虑重点是确保足够的术前营养状况和避免长效镇静药。指南还建议使用腹部伤口导管和鞘内阿片类药物替代硬膜外麻醉，并使用平衡晶体液维持低CVP麻醉。如情况允许建议采用微创手术。术后注意事项类似于其他的ERAS策略，如早期口服、活动，并强烈推荐多模式镇痛。虽然许多ERAS建议如围手术期营养和早期活动有强证据，但其他一些建议的数据是模棱两可的，特别是上述的低CVP麻醉和硬膜外镇痛。
作者: nonoknows 时间: 2021-11-4 15:52
本帖最后由 nonoknows 于 2021-12-6 21:56 编辑
第7章 内分泌疾病的特殊问题（第9版第6章）
I、糖尿病
E、糖尿病的门诊治疗
1、口服降糖药
a.磺脲类（SFUs）
使用此类药物会增加低血糖的风险，因为循环血糖水平不会影响SFUs的效果。
b. 氯茴苯酸类和D-苯丙氨酸衍生物类
此类药物也可导致低血糖，但是比SFUs起效更快、作用更短。
c. 双胍类：降低肝脏生成葡萄糖，抑制肠道对葡萄糖的吸收，增加外周葡萄糖的摄取和利用。二甲双胍是此类药物中目前唯一上市的药物，单独应用时，与低血糖风险相关非常低。
d. 噻唑烷二酮类：增加胰岛素敏感性，降低肝糖分泌。副作用包括体重增加，液体潴留导致水肿或心力衰竭，以及上呼吸道感染。当单独使用时，低血糖的风险很低。2020年，尽管罗格列酮会增加心脏病发作、心力衰竭和死亡的风险，但在美国仍在市面上销售。
e. α-葡萄糖苷酶抑制剂：通过防止肠道吸收葡萄糖，减少餐后葡萄糖的增加。低血糖的风险很低，副作用包括腹痛、胃肠胀气和腹泻。
f. DPP-4抑制剂：阻止内源性胰高血糖素样肽1（GLP-1）的分解，从而促进胰岛素分泌，降低胰高血糖素分泌，受血糖浓度影响。没有显著的胃肠道（GI）副作用，而且低血糖的风险很低。在易感患者中，一些DPP-4药物可能增加心衰的风险。
g. 多巴胺受体（D2）激动药：通过增加下丘脑多巴胺水平和减少中枢神经系统（CNS）内过度的交感神经张力来改善血糖控制。可以减少空腹和餐后血糖、甘油三酯和游离脂肪酸水平。副作用包括恶心、虚弱、便秘和头晕。单独用药不产生低血糖。
h. SGLT2抑制药：通过抑制肾单位内的钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）来降低肾葡萄糖再吸收，而SGLT2负责90%以上的肾葡萄糖再吸收。SGLT2抑制剂通常不会引起低血糖，因为它们以血糖依赖的方式增加尿中葡萄糖的排泄。不良反应包括泌尿生殖系统感染风险增加，渗透性利尿导致容积耗损和体位性低血压，正常血糖糖尿病酮症酸中毒，骨折和下肢截肢。
2、注射药物
a. 胰岛素：速效和短效胰岛素在餐前给予，以防止餐后高血糖。每日给予1-2次中效和长效胰岛素，模拟基础胰岛素分泌以满足基线代谢需求。速效和短效胰岛素也可以通过皮下泵连续给药。肝脏和肾脏代谢胰岛素。因此，肾功能不全和肝功能受损可在临床上显著延长胰岛素作用，降低胰岛素需求量。与胰岛素类似物相关的不良反应非常多，但最相关的风险是严重的低血糖。
b. 胰淀素类似物：抑制糖尿病患者餐后不适当的胰高血糖素分泌（胰高血糖素刺激肝脏释放葡萄糖），并通过延迟胃排空来降低食欲。胰淀素类似物单独应用不会引起低血糖，但当与胰岛素同时使用时可能引起低血糖。常见的副作用包括恶心和头痛。
c. GLP-1类似物：增强葡萄糖依赖性胰岛素分泌，减少糖尿病患者餐后不适当的胰高血糖素分泌，并通过延迟胃排空降低食欲。只有当GLP-1类似物与其他已知可引起低血糖的药物一起服用时，才有低血糖风险。最常见的不良反应包括恶心、呕吐和腹泻。
F、糖尿病的急性并发症
1、DKA
a.DKA的病理生理学：与胰岛素的绝对低水平导致细胞外高血糖和细胞内低血糖有关。这将代谢从葡萄糖转化为生酮，导致不受控制的生成酮体和随后的高阴离子间隙代谢性酸中毒。细胞外高血糖导致体液转移、渗透性利尿和随后的电解质异常。
b.DKA的临床表现：包括恶心、呕吐、腹痛、多尿、多饮、虚弱、肾衰竭、休克、带有水果味的深长呼吸（Kussmaul呼吸）和精神状态改变。与心肌收缩力降低、血管张力降低、高负离子间隙代谢性酸中毒、电解质异常、高血糖和高渗相关。由于高血糖相关的渗透性利尿、呕吐和减少经口进食，患者常常出现严重低血容量。总体钾（K+）降低，但血清水平是假性的正常或升高，因为酸血症通过细胞外H+-K+交换将K+转移出细胞。血清钠（Na+）浓度可能是假性低，因为高血糖引起水从细胞内渗透到细胞外空间，导致相对稀释的低钠血症。渗透性利尿引起的低磷血症和低镁血症很常见。
c.DKA的治疗：基于容量置换（成人DKA平均缺体液6-9L）、胰岛素治疗、纠正电解质异常、识别和治疗潜在应激源或起因，以及对症支持治疗的原则。DKA的治疗管理通常因机构而异。
2、HHS
a. HHS的病理生理学：与由于胰岛素缺乏和逆调节进食激素（胰高血糖素、儿茶酚胺、氢化可的松）增加导致渗透性利尿和严重低血容量有关。胰岛素水平不足以预防高血糖，但足以阻止酮症和酮症酸中毒发生。
b. HHS的治疗：与DKA的治疗类似，注重补液、胰岛素治疗、纠正电解质异常、诊断和治疗潜在的起因。如果由于精神状态改变而引起气道保护不足，应考虑气管插管。由于较高的体液亏缺（成人平均为8-10L），HHS的容量补充通常更激进，初始目标血糖水平高于DKA（HHS为250-300mg/dL，13.9mmol/L-16.7mmol/L，DKA为200mg/dL, 11.1mmol/L）。HHS的目标血糖水平较高，以防止快速纠正血清渗透压和随后的脑水肿。
G、糖尿病患者的麻醉注意事项
1、围术期血糖目标：术前高血糖和低血糖都与发病率和死亡率增加有关。然而，最佳目标血糖范围仍不明确，各专业协会也未达成共识。此外，越来越多的证据表明，糖尿病患者与非糖尿病患者相比，在心脏和非心脏手术中高血糖和不良后果之间的联系可能不那么强烈。一个一致的发现是，更严格的葡萄糖控制导致更频繁的低血糖事件，这可能与发病率和死亡率的增加有关。大多数专业协会一致认为胰岛素治疗应在血糖水平＞180mg/dL（10mmol/L）时开始。
2、围术期血糖管理：视麻醉技术、手术持续时间、侵入性及预期恢复口服的时间而定。
a. 可引起低血糖的口服降糖药和胰岛素增敏剂应在手术当天停用。
1、α-葡萄糖苷酶抑制药
门诊手术应继续使用SGLT2抑制剂，任何小或大的非门诊手术应在手术当日早上停用。
b. 胰岛素
1、胰岛素依赖DM2
c.i. 如患者有以下情况，应使用静脉注射胰岛素：
(1)可能会发生血流动力学不稳定，
(2)可能有液体转移或温度变化，
(3)手术时间>4小时，
(4)病情危重，
(5)家中血糖控制不良。
胰岛素静脉输注指南
| 如果血糖（BG）>180（10mmol/L）：开始静脉注射胰岛素（血糖/40）U。开始静脉输注胰岛素（血糖/100）U/h。至少每小时检查一次血糖直到稳定，并适当调整输注。然后至少每2小时检查一次血糖。 |
| 调整普通胰岛素输注素率，U/h。 |
| 血糖mmol/L （mg/dL） | | 如BG降低小于30mg/dL（1.67mmol/L），调整输注 | 如BG降低大于30mg/dL（1.67mmol/L），调整输注 |
| ＜3.9（70） | |
| 3.9-6.0（71-109） | 停止输注并至少每小时查一次血糖。如BG＞10mmol/L（180mg/dL），以之前一半的速率重新开始输注胰岛素。 |
| 6.1-7.7（110-140） | | | |
| 7.8-10（141-180） | | | |
| 10.1-11.6（181-210） | | | |
| 11.7-13.3（211-240） | | | |
| ＞13.3（241） | | | |
该指南假设患者禁食，不伴DKA或HHS。必须根据反复监测测定的血糖结果，确定个体化治疗剂量。
ii. 如患者不符合上述条件，可以考虑改用皮下胰岛素。
iii. 如开始使用胰岛素，至少每2小时检查一次血糖。此外，如使用胰岛素输注，监测血钾。
2、DM1
b. 麻醉医师应知道如果使用胰岛素泵，以应对术中需要调整设置的情况。
ii. 仅在(1)埋置部位不影响手术，(2)无
MRI或其他射线检查计划，(3)泵不在电刀回路的路径上，(4)需要除颤的风险很小等情况下使用。
iii. 应密切监测血糖水平，目标血糖水平为120 - 180 mg/dL（6.7-10mmol/L），这通常比家庭管理更自由。这可能需要将基础速率降低至正常的80%。
3、DKA、HHS和代谢异常应在择期手术前进行治疗，如果不能推迟手术直至患者病情稳定，则应在手术室积极治疗。
4、血管疾病
胰岛素依赖DM是已知的围术期主要心脏不良事件的独立危险因素。
5、神经病变
糖尿病自主神经病变（DAN）甚至可以出现在控制良好的DM患者中。它的影响广泛，包括食管下括约肌张力降低、胃食管反流病、胃轻瘫、膀胱弛缓、性功能障碍、体位性低血压和血压不稳。在糖尿病患者中，DAN与无症状心肌缺血、肾功能衰竭、中风、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）和总死亡率的增加相关。
6、气道处理
a. DM常伴有喉镜检查困难。可能的机制包括肥胖（气管前和枕骨组织过多，颈围大）和DM相关的颞下颌关节和颈椎活动能力下降。可通过其他关节僵硬的迹象来预测，例如当试图双手平展合十时，一个或多个手指的不能完全贴近（祈祷征prayer sign）。
II、低血糖
A、病因：病因包括过量的胰岛素或口服降糖药，特别是在营养摄入减少的情况下。低血糖的其他原因包括败血症、肝功能衰竭、一系列胰腺疾病、某些恶性肿瘤、垂体功能低下、肾上腺机能不全和接受胰岛素治疗的肾功能衰竭患者（胰岛素清除率降低）。
B、症状和体征
未察觉的低血糖在血糖控制有所改善且经历更多低血糖发作的患者中更为常见。DM1比DM2更常见，在老年患者中可能更严重。
III、甲状腺疾病
B、实验室检查和评估
甲状腺功能的评估对患者来说是复杂的，因为即使是甲状腺功能正常的患者，也有许多其他因素影响甲状腺功能测试。因此，只有在对甲状腺功能障碍有强烈怀疑的情况下，在咨询内分泌科的指导下，才应对患者进行甲状腺功能评估。
C、甲亢
3、治疗包括内科和外科治疗。两种常用的抑制甲状腺激素产生的药物包括丙基硫氧嘧啶（PTU）和甲巯咪唑。症状也可通过β受体阻滞药来解决。甲状腺切除术是另一种方法，可以通过手术或放射性碘来实现。
6、麻醉注意事项
c. 强烈建议有创血流动力学监测。
d. 在紧急情况下，甲亢患者可静脉注射高剂量β-受体阻滞剂以准备接受手术，直到心率低于100次/min。也可以考虑使用糖皮质激素，因为它们可以抑制外周T4向T3的转化，并治疗潜在的肾上腺皮质储备减少。
D、甲减
2、临床特征：影响麻醉监护的甲状腺功能减退的临床特征是低代谢状态，包括呼吸肌无力、对缺氧和高碳酸血症反应性受损、精神状态改变、面部水肿伴舌头肿大、贫血、凝血和电解质异常、肠梗阻伴胃排空延迟，收缩力和心率降低导致心输出量减少，心包积液，可逆性心肌病，传导异常和压力感受器反射减弱。与其他内分泌失调相关的症状可能是垂体疾病引起的甲状腺功能减退的特征。
5、粘液性水肿昏迷的治疗：静脉输注T3和T4，被动复温，如考虑气道保护，应纠正电解质异常，如怀疑合并原发性或继发性肾上腺功能不全，应给予应激剂量类固醇，处理低血压、心力衰竭、积液及诱发原因。主动升温可能导致低血容量伴有周围血管收缩的患者出现低血压。
6、麻醉注意事项
c. 患者易因呼吸肌无力、对低氧和高碳酸反应障碍而发生肺换气不足。
IV、钙代谢和甲状旁腺疾病
C、高钙血症
1、病因学
原发性甲状旁腺功能亢进通常由甲状旁腺腺瘤引起，以高钙、低磷血症和甲状旁腺激素（PTH）升高为特征。恶性肿瘤的高钙血症可能是由于肿瘤释放PTH相关蛋白（一种与PTH结合相同受体的蛋白）或导致直接骨破坏和钙吸收的溶骨性转移。
3、治疗
f. Denosumab（地诺单抗）和cinacalcet（西那卡塞）是对其他治疗方法耐药的严重高钙血症的替代疗法。
4、麻醉注意事项
e. 高钙血症患者易发生洋地黄中毒，并可能发生传导异常。已有缩短的QTc和高等级的AV传导阻滞被描述。
D、低钙血症
1、病因学：包括甲状旁腺功能减退、低白蛋白血症、碱性血症、维生素D缺乏、慢性肾病、高磷血症、药物效应（速尿、抗癫痫药）和胰腺炎。甲状旁腺功能减退通常是由于甲状旁腺的破坏（手术、自身免疫性疾病、辐射、浸润性疾病），较少是由于甲状旁腺分泌不足（败血症、严重烧伤）。严重的低镁血症（＜1mg/dL，0.4mmol/L）也可导致甲状旁腺激素分泌不足，并可能引起甲状旁腺激素抵抗。在手术室中，过度换气导致呼吸性碱中毒时可见低钙血症，以及大量输血时柠檬酸盐（血液制品中使用的抗凝剂）与钙结合。由于肝脏代谢柠檬酸，在肝移植的无肝期常可见低钙血症。
4、麻醉注意事项
a. 如时间允许，应在术前纠正严重的低钙血症。
b. 钙制剂会引起化学性静脉炎，所以在补充钙时应使用最大和最可靠的静脉通路。
c. 呼吸性碱中毒可引起钙离子降低，但总钙无变化；在治疗前考虑钙离子低的潜在原因。
d. 检查并纠正低镁血症，以持续解决低钙血症问题。
e. 在大量输血时经常检查钙离子水平，因为血液制品中的柠檬酸会螯合钙。
f. 低钙血症对心血管的影响包括对β-肾上腺素能激动剂不敏感的低血压、QT间期延长、房室传导阻滞和洋地黄不敏感。
E、甲状旁腺手术
1、a. 可使用全身麻醉或区域麻醉（双侧颈神经丛深和/或浅层阻滞）。
b.手术医生可以在术中进行喉返神经监测，但要记住，在区域麻醉+镇静下是监测不到的。
V、肾上腺皮质疾病
A、生理学
1、糖皮质激素
皮质醇的产生可以通过压力增加。尽管皮质醇不会增加交感神经系统的活动，但它是肾上腺髓质中去甲肾上腺素转化为肾上腺素所必需的。皮质醇具有抗炎和免疫抑制特性。皮质醇通过刺激糖异生和促进胰岛素抵抗来提高血糖水平。它还对碳水化合物、蛋白质和脂肪酸代谢有多重影响。皮质醇升高血压的机制尚不清楚，研究表明皮质醇诱导的高血压可能与其增加钠潴留的倾向无关。
D、糖皮质激素过多（Cushing综合征）
1、病因学：包括外源性类固醇给药、垂体分泌ACTH过量、异位ACTH分泌和皮质醇分泌过量。
E、肾上腺皮质功能减退：通常指肾上腺缺乏盐质皮质激素、糖皮质激素或两者的分泌。
功能减退可能是由于肾上腺功能障碍引起的（原发性），脑下垂体（继发性），或下丘脑（三级）。
2、临床特征：取决于哪种肾上腺皮质激素缺乏和激素缺乏的时间进程。
c. 急性肾上腺功能不全（肾上腺危象）：主要表现为休克，是危及生命的紧急情况。其他临床特征包括低血糖、低钠血症、高钾血症、代谢性酸中毒、恶心/呕吐、腹痛和精神状态改变。它的突发通常是由于一种生理应激源（如手术、创伤、感染），但也可能是由于每日剂量不足的盐皮质激素和/或糖皮质激素，规定时间未用药，或因呕吐或腹泻而减少药物吸收。
3、治疗：在应激情况下，糖皮质激素的剂量必须在基础剂量之上有所增加。肾上腺危象的治疗包括发现和治疗诱因、容量复苏、输注加入了5%葡萄糖等渗液以防止低血糖、电解质矫正、必要时进行血流动力学支持、和补充类固醇（氢化可的松100mg静注，随后每6小时静注50mg，或连续输注，每日总剂量200mg；24小时后的后续剂量取决于临床反应）。如无氢化可的松可用，可以使用同等剂量的其他结构相近的糖皮质激素。对于原发性肾上腺功能不全，一旦氢化可的松的每日剂量小于50mg，需要每日服用氟氢可的松。
F、围术期皮质类固醇补充
1、小手术（如腹股沟疝修补术，泌尿外科或妇科小手术，结肠镜检查，口腔或小整形手术）：日常剂量+氢化可的松50mg切皮前IV+每8小时氢化可的松25mg，24小时之后通常仅每日剂量。
2、中等手术（如胆囊切除术、关节置换、结肠切除术、子宫切除术、肢体血运重建）：与小手术相同的给药方案。
3、大手术（如外伤、分娩、食管切除术、心血管或腹部的大手术)：日常剂量+氢化可的松切皮前100mg+每8小时氢化可的松50mg或24小时持续输注200mg。每日减少一半剂量，直至达到日常每日剂量。可根据低血糖程度考虑输注加入了5%葡萄糖的0.45%生理盐水。
VI、肾上腺髓质疾病
B、嗜铬细胞瘤
1、术前评估和准备
a. α-受体阻滞药和钙通道阻滞药
临床终点建议充分的α-受体阻滞（Roizen标准），包括：术前24小时内无血压＞160/90mmHg，体位性低血压（但站姿血压＞80/45mmHg），每5分钟室性早搏不超过一次，心电图ST-T连续1周无变化。
b. 在充分的α-受体阻滞后，对于无心力衰竭或肾功能不全的患者，鼓励开始高盐饮食和增加液体摄入量以扩容。这是为了减弱儿茶酚胺引起的容量浓缩，防止术中出现明显的低血压。
c. β-受体阻滞剂是在充分的α-受体阻滞起效后才开始使用的，以防止无法拮抗的血管α受体刺激和灾难性的高血压危像。对于儿茶酚胺诱发的心肌病患者，β-受体阻滞药的使用应极为谨慎。可使用选择性或非选择性β-受体阻滞剂，剂量为滴定心率至60-80次/分。
d. α-甲酪氨酸也可用于术前血压管理。它通过竞争性抑制酪氨酸羟化酶（一种在去甲肾上腺素生物合成中重要的酶）来降低循环中的儿茶酚胺水平。它的耐受性较低，因为其副作用，一般不单独使用。
4、麻醉注意事项
c. 术中可发生心律失常和高血压危象。治疗方案包括静脉注射血管扩张剂和β-受体阻滞剂。硝普钠、氯维地平和尼卡地平可同时降低前负荷和后负荷，而硝酸甘油主要降低前负荷。艾司洛尔是一种首选的β-受体阻滞剂，因为它起效快，持续时间短。β-受体阻滞剂和镁可以治疗心律失常。
e. 围手术期应监测血糖。术前高血糖是由于儿茶酚胺介导的α2-受体阻滞抑制胰岛素释放所致。在没有了过量儿茶酚胺的情况下，由于胰岛素激增，肿瘤切除后可出现低血糖。
作者: nonoknows 时间: 2021-11-4 15:52
本帖最后由 nonoknows 于 2021-12-11 14:40 编辑
第8章 感染性疾病与麻醉中的感染控制（第9版第7章）
II、手术室内的感染控制
B、标准或常规预防措施
3、恰当的手术室着装
与一次性蓬松帽相比，戴布帽对手术部位感染率（SSI）的影响不显著。
C、特殊预防措施
1、接触预防：适用于携带可通过直接或间接接触传播的病原体的患者。最常见的微生物是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、广谱β-内酰胺酶肠杆菌科、耐多药微生物以及万古霉素中敏感性或耐万古霉素金黄色葡萄球菌。近年来，由于MRSA在社区的高流行率，许多医院已经停止了对MRSA的接触预防措施；然而，美国疾病控制与预防中心（CDC）仍然建议对感染或定植MRSA的患者采取接触预防措施。通过直肠（VRE）和鼻腔（MRSA）拭子的常规筛查增加了定植患者的识别，从而增加了需要接触预防的患者数量。
c. 在运送患者过程中，覆盖或包裹患者身体的感染或定植区域。在运送过程中佩戴个人防护装备（PPE）的规定因机构而异。
4、空气播散预防
a. N95呼吸防护口罩
对于不能使用N95呼吸防护口罩的人，可以选择电动空气净化呼吸防护口罩（PAPRs）。
E、避免麻醉相关感染并发症
1、外周静脉导管
此外，进入端口在置入前应使用适当的消毒剂进行擦拭消毒。
4、吸入性肺炎
微小误吸（Microaspiration）也可发生在气管导管套囊周围，并被证明与ICU呼吸机相关肺炎相关。
III、围术期抗生素应用
B、预防原则
2、外科医疗改良项目（SCIP）
a. SCIP-1
万古霉素和氟喹诺酮类药物例外，由于给药时间较长，需要在切皮前120分钟内给药。
C、心内膜炎预防
2017年更新了指南。
1、仅在高危患者进行预防：高危患者包括：(1)人工心脏瓣膜——包括经导管植入的假体和同种异体移植，(2) 修复心脏瓣膜用的假体材料，(3)感染性心内膜炎史，(4)特殊先天性心脏病（CHDs）：未修复的紫绀型CHD，包括姑息性分流术和导管植入术，或修复的CHD但假体补片或假体装置部位或附近有残存分流或瓣膜返流的，以及(5)心脏移植患者发生瓣膜病。所有其他心脏异常不需要预防心内膜炎。
2、仅在高风险手术进行预防：高风险手术包括：(1)涉及牙龈组织、牙齿尖周部位或口腔黏膜穿孔的牙科手术；(2) 呼吸道黏膜切口或活检时进行的呼吸道手术；(3) 手术部位的皮肤和肌肉骨骼组织存在感染。特别注意的是，胃肠和泌尿生殖系统手术，包括内镜下逆行胰胆管造影、膀胱镜检查和输尿管支架置入，在没有活动性感染的情况下，不再被认为是高风险的。
E、围手术期常用抗生素
1、β-内酰胺类
c. 青霉素和头孢菌素交叉反应：上报的青霉素过敏患者中，如果给予头孢菌素类，过敏反应的发生率在0%-8.1%之间。较高的评估是基于以前的回顾性研究，这些研究有几个局限性，可能导致了交叉反应的过高评估。
IV、麻醉相关的病原微生物
B、细菌
1、结核分枝杆菌
b. 职业感染
不能使用N95口罩的医护人员可以使用PAPR（电动空气净化呼吸防护口罩）。
D、新发传染病
1、在最近20年里，出现了一些新的病原体，需要代表各国政府、公共卫生和医疗保健组织采取协调一致的全球应对措施。在这些疫情期间，几乎没有证据可以指导早期治疗，指南是可变的。请参考当地组织的指南来告知管理方法。例子包括：
a.埃博拉病毒（Ebola）：埃博拉病毒是丝状病毒科的一个属，共有五种。自1976年以来报告了几次疫情，最近的一次是2014年至2016年的扎伊尔（Zaire）病毒。该属的所有种都具有高度的毒性，并可通过直接接触受感染的血液、分泌物、组织、器官和来自死亡或活着的感染者的其他体液传播。也有可能通过受感染体液污染的污染物传播。
b. 新型冠状病毒(MERS、SARS、SARS-CoV-2)：新型冠状病毒导致了中东呼吸综合征（MERS，2012）、严重急性呼吸综合征（SARS，2003）和COVID-19（2019年由SARS-CoV-2引起）在全球范围内的爆发。这些病毒通过被感染者的呼吸道分泌物通过飞沫和气溶胶传播，但也可能通过被感染性飞沫污染的污染物传播。据信，医护人员的职业风险很高，因此在治疗这些患者时必须使用恰当的防护设备。
作者: nonoknows 时间: 2021-11-4 15:53
本帖最后由 nonoknows 于 2021-12-14 13:38 编辑
第二篇 麻醉实施
第9章 麻醉安全（第9版第8章）
1、麻醉安全
B、世界卫生组织（WHO）和世界麻醉医师协会（WFSA）开发了麻醉安全操作的国际标准。这些标准旨在指导个人和组织保持和提高麻醉监护的安全性和质量。
E、防止不良事件
5、建立弹性恢复系统（resilient recovery systems）。
F、弹性（resilience）是一种重要的系统属性，提倡维护安全。它可以定义为从困难或不可预见的复杂情况中迅速恢复的适应性或能力。越来越多的人将关注从基于错误的安全方法转到了预防性方法。这意味着弹性系统不会等待错误发生才对其进行分析，而是专注于预防，确保最佳表现，并/或在任何情况下快速恢复。
II、安全麻醉标准
A、专业方面，如麻醉医师有高水平的知识和技能，通过正式认证的培训机构进行专业培训，足够数量的麻醉医师满足手术工作人员的需求，以及在监护中实施质量改进保证机制。
B、设施和设备，必须根据环境（术前区、手术室[OR]和麻醉后恢复区）考虑到安全监护。
C、药物和静脉液体方便可用，如基本镇静催眠药、抗焦虑药、阿片类药物和其他非阿片类镇痛药、局麻药、葡萄糖溶液、生理盐水、乳酸林格氏液、复苏药物、高浓度氧和镁。
D、监测，包括观察呼吸频率和质量（包括呼吸机气囊变化），评估组织氧和灌注，听诊呼吸和心音，触诊脉搏频率和质量，使监护仪随时可以发出声音信号和警报，对插管患者采用连续脉搏血氧仪、间歇性无创血压监测和二氧化碳检测仪。
E、实施麻醉，例如每位患者由一名麻醉医师负责运送、评估和知情同意程序、WHO手术安全核查程序，以及恰当的术后监护和疼痛管理。
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III、错误的类型
A、用药错误
2、降低用药错误的策略
f. “不要使用”列表
| Do Not Use U, u (unit) 不要使用U、u | Potential Problem Mistaken for "0" (zero), the number "4" (four) or "cc" 可能会被误认为0、4、cc | Use Instead Write "unit" 写为“unit/单位” |
| IU (International Unit) | Mistaken for IV (intravenous) or the number 10 (ten) 会被误认为IV、10 | Write "International Unit" 写为“International Unit/国际单位” |
| Q.D., QD, q.d., qd (daily) | Mistaken for each other 会被误认为彼此 | Write "daily" 写为“daily/每日” |
| Q.O.D., QOD, q.o.d, qod (every other day) | Period after the Q mistaken for "I" and the "O" mistaken for "I” Q后面的点会被误认为I，和O被误认为I | Write "every other day" 写为“every other day/每隔一天” |
| Trailing zero (X.0 mg)*
Lack of leading zero (.X mg) 尾随零 前零缺失 | Decimal point is missed 小数点可能会被漏掉 | Write X mg
Write 0.X mg 不写小数点和后面的零 小数点前写零 |
| MS | Can mean morphine sulfate or magnesium sulfate 可以是指硫酸吗啡或硫酸镁 | Write "morphine sulfate"
写完整名称 |
| MSO4 and MgSO4 | Confused for one another 彼此混淆 | Write "magnesium sulfate" 写完整名称 |
https://www.jointcommission.org/resources/patient-safety-topics/patient-safety/
E、替换和交班中的错误
2、降低交班错误的策略
d.交班清单
例如，“I-PASS”（ Illnessseverity, Patient summary, Action list, Situation awareness and contingencyplanning, and Synthesis by the receiver/疾病严重程度、患者总结、行动列表、可能的突发情况和应急预案以及交班者的总结）就是一种常见的移交策略。
F、团队沟通错误
1、加强团队合作及降低沟通错误的策略
c. Develop an understanding of theresponsibilities and functions of the other team members. During a crisis,maintain awareness of the other team members’ actions.了解其他团队成员的职责和职能。在危机中，保持注意其他团队成员的行动。
e. 闭环沟通
Always confirm thatcritical interventions have been made as planned. 始终确认关键的干预措施已按计划实施。
IV、总体安全策略
A、危机资源管理
1、在20世纪90年代早期，David Gaba博士提出了麻醉危机资源管理（Anesthesia Crisis Resource Management）的概念。它改编自航空业及其机组人员（最初是在“驾驶舱cockpit”中应用）资源管理原则，并以危机资源管理（CRM）的名称扩展到其他专业和领域。CRM是一种以最佳地识别、组织和应用资源的策略，以维护患者的安全和可接受的结果。CRM关键原则的设计是为了让团队成员将注意力集中在能够提高患者安全的因素上。
| CRM原则 | |
| 尽早呼救 | 了解自己的不足，如求助可以产生不同结果就寻求帮助。如果需要的话，提前叫来有特定技能的人员。 |
| 预案 | 为可能出现的困难和意外做好计划。明智地利用低工作量期间的时间来做好准备。 |
| 了解你的环境 | 知道物品都在哪里，它们是如何工作的。了解你所处环境的优缺点。 |
| 利用所有可用的信息 | 使用不同的来源收集数据并整合它们，以更好地了解患者和情况。交叉检查你的信息。 |
| 明智地分配注意力 | 减少干扰。不要只关注一个变量。交替关注细节和大局。 |
| 调动资源 | 想想可利用的资源（人员或设备），并激活它们来帮助应对危机。不要独自挣扎。 |
| 利用认知辅助工具 （应急手册/清单） | 灵活性可能是有帮助的，但也是错误的来源。认知辅助工具可以帮助减少这种错误。了解它们的格式、位置和内容。 |
| 有效沟通 | 所有团队成员都必须了解情况（例如，有“共同的环境情况感知”）。所有的指令必须清晰和被确认（直接的、“闭环”）。 |
| 分配工作 | 团队领导者必须根据团队成员的能力分配任务。重新评估分配，识别超负荷或任务失败。 |
| 建立明确角色 | 每个成员都必须清楚自己的责任。角色必须与技能和培训相一致。 |
| 指定指挥者 | |
2、一个简单的助记符“命名Name/申明Claim/高目标Aim High”总结了CRM原则的关键。
a. 命名Name：临床问题/危机必须被识别并大声说出，包括在诊断仍未知的情况下。
b. 申明Claim：必须确立领导者，并分配其他角色（要么是由领导者，要么是自己指定；角色可能会改变）。
c. 目的Aim：团队的目的是制定一个简单的干预措施清单，包括需要解决的诊断问题。
3、在这种策略下，“Pre-Name（命名前）”阶段包括了解环境、预测和规划，以及尽早寻求帮助。“命名阶段”包括有效沟通、预测和计划以及调动资源。“申明阶段”是最广泛的，因为它包含了除了“命名前阶段”中包含的原则之外的所有其他原则。“事件管理者”这个称呼经常和“团队指挥者”互换使用，是一种通过扁平化权力等级来促进团队成员发言的手段。最后，“目标阶段”包括有效的沟通、调动资源、使用所有可用的信息，以及使用认知辅助工具。
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作者: nonoknows 时间: 2021-11-4 15:54
本帖最后由 nonoknows 于 2021-12-14 13:50 编辑
第10章 麻醉机（第9版第9章）
I、概述
在过去的二十年里，麻醉机变得越来越复杂。这些麻醉机的复杂性、布局和功能的变化以及新技术的整合给麻醉医师带来了很多挑战。
麻醉机的基本功能是将已知和可变成分的气体混合，然后将这种气体输送给患者。麻醉机调节氧气、氧化亚氮和空气的可控流量，并加入了吸入麻醉剂挥发罐。这些气体流入呼吸系统。呼吸系统可以通过机控或手动捏气囊提供正压通气，并允许患者自主呼吸气体。呼吸系统还可以加热和加湿气体，并从呼出的气体中去除二氧化碳。麻醉机还提供了清除系统，可以清除即时环境中的废气。
麻醉呼吸系统在机械呼吸机中是独一无二的，它的设计明确允许患者再呼吸呼出的气体，以便节省麻醉剂。为了方便再呼吸，机器的功能被组合在一起，以确保输送到患者的气体混合物是安全的。麻醉机至少包含一个氧气传感器，用来测量气体混合物中的氧气浓度。许多麻醉机还包含一个复杂的气体分析系统，能够测量氧气，二氧化碳和麻醉剂。麻醉机也遵循一套复杂的标准，用内置的监测仪和传感器用于检查通气系统的功能，并检测设备故障。
II、供气系统
A、医用气体
2、贮气瓶：当中央供气系统送气故障或在没有中央供气系统的地方，贮气瓶被用作备用气源。麻醉机使用的是E型贮气瓶。与供气管道类似，贮气瓶的颜色有与其对应的气体和专用接头，以防止连接到错误的压力调节器。这个模式被称为针指引安全系统（Pin Index Safety System）。
d.压力调节器
当依靠中央供气系统的同时，备有贮气瓶是很重要的。如果中央供气管道压力故障或小于贮气瓶压力，贮气瓶将供应气体，直到它被排空。重要的是要确保每台麻醉机都有一个贮气瓶扳手，以便在管道气体不可用时打开贮气瓶阀门。
B、流量控制阀及流量计
1、在现代麻醉机中，流量控制阀可以是电子的，也可以是机械的。针形阀控制每一种气体的流量，而作为一种安全功能，氧气阀的旋钮具有不同的形状。许多较新的机器有电子控制装置。通常指定气体混合（即，氧气与空气或氧化亚氮），然后设置(1)流量和(2)氧气的百分比。更先进的系统允许指定FiO2和麻醉剂的浓度，然后电子化管理流量和挥发罐。
作者: nonoknows 时间: 2021-11-4 15:55
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第11章 全身麻醉（第9版第15章）
I、适应证
A、手术方式：决定患者是否需要全身麻醉的最常见因素是患者拟接受的手术方式。所有需要患者完全制动和肌肉麻痹的手术都需要全身麻醉和机械通气。通常需要全身麻醉的手术类型有腹部腹腔镜手术和开胸手术（胸廓和心脏手术）或开腹手术（肝、胃肠道、胰腺、妇科、内分泌、泌尿外科手术）。
B、持续时间：另一个需要考虑的因素是手术的持续时间。当预期持续时间较长时，即使手术本身不需要全麻，全麻可能优于意识存在的镇静，以保持患者在整个手术期间的舒适。
C、患者特点：患者的特点和医学合并症也在麻醉选择的决定中起着相关的作用。当有椎管内麻醉禁忌时（如在接受抗凝治疗或有出血障碍、败血症或严重的主动脉瓣异常患者），可能需要对往常椎管内麻醉即可满足的手术实施全身麻醉。对于严重肺部疾病、肺动脉高压或严重心脏病的患者，区域阻滞技术和镇静可能是更合适的选择。患者的偏好也需要纳入考虑范围，因为一些患者可能会拒绝局部麻醉而要求全身麻醉，反之亦然。
D、麻醉耗时：在某些情况下，当需紧急手术时（例如，失血性休克、肢体缺血或胎儿宫内窘迫的紧急剖腹产），使患者做好准备的最快方法是全身麻醉，而椎管内麻醉或区域阻滞技术通常需要更多的时间。
II、术前评估和方案
A、病史：围手术期应综合评估患者的病史和体格检查。应评估过敏反应、药物和最近的化验检查。应收集心脏相关病史，这些病史可能影响诱导药物的选择和心血管监测。评估近期摄入液体或固体食物的时间和任何胃肠道疾病（如胃食管反流）的病史是很重要的，并可能指导全麻时选择最佳气道设备（气管内导管[ETT]和喉罩[LMA]）。糖尿病患者术前、术中应进行血糖检查，避免术前禁饮食状态下出现低血糖。确认最后一次饮水进食时间。应询问患者是否有麻醉困难的个人史或家族史，如气道困难或恶性高热。
B、体格检查：气道检查和评估和既往全身麻醉和气道管理是体格检查的关键部分。如果预测气道困难，应在手术室（OR）使用可视喉镜和/或支气管镜等替代插管设备，并应考虑应用清醒光纤镜插管。
C、疼痛管理：在围手术期，虽然全麻可能是手术的主要麻醉，但应与手术团队讨论是否需要区域阻滞来控制术后疼痛。及时行区域神经阻滞或椎管内麻醉，以不延误手术。其他药物如扑热息痛、加巴喷丁和cox-2抑制剂在手术前给予可以减少阿片类药物的需求和改善术后疼痛控制。
D、抗焦虑药物
当认为适当时，苯二氮卓类药物（如地西泮和咪达唑仑）可与或不与小剂量阿片类药物（如芬太尼或吗啡）合用，特别是当计划进行额外的术前程序，如硬膜外置管或动脉置管时。
G、团队协作：除非在紧急情况下，在将患者送往手术室之前，应与团队的其他成员讨论特定的气道、失血或其他手术问题（见WHO手术安全清单）。对于有危及生命的并发症（如气道阻塞、非灌注性心律失常、大出血或空气栓子）高风险的患者，应可立即得到专门的设备和/或额外的帮助，并建议术前复习应急手册的相关章节。
III、麻醉诱导
A、患者体位
在某些情况下，例如当手术程序需在俯卧位下进行或当患者被搬动时会经历强烈的疼痛，可以在病床或担架上实施麻醉诱导，随后将患者搬到手术台上。无论患者是在担架上还是在手术台上进行诱导，麻醉医师都应确保在麻醉诱导前有足够的途径实施气道管理。
B、监测：在诱导过程中，应对患者进行心电图监测、无创或有创（当需要时）血压监测和持续血氧饱和度监测。
C、预充氧：在诱导前，用非再呼吸面罩或密封面罩轻轻贴在患者脸上，给100%的氧气。从肺中移除氮并将其替换为氧气，可增加患者在发生去饱和前无需呼吸的时间（例如，70kg健康男性，不预充氧的无需呼吸时间2.8min，预充氧的无需呼吸时间可达9.9min）。呼气末氧监测或呼气末氮监测可用于评估预充氧的充分性：在大多数患者中，可实现呼气末氧浓度90%或呼气末氮低于5%。大多数无呼吸系统疾病的患者在进行3分钟100%氧正常呼吸或8次100%氧肺活量呼吸后能够达到足够的预充氧水平。
D、静脉药物：最常见的麻醉诱导是通过静脉注射药物获得的。一种有效的短效催眠剂通常被用来消除意识。常用药物包括丙泊酚、依托咪酯和氯胺酮。当需要肌肉麻痹时，可给予琥珀酰胆碱或非去极化神经肌肉阻滞药（NDNMBAs），如罗库溴铵、维库溴铵或顺阿曲库铵。喉镜检查可引起相关的强烈的交感反应，包括高血压和心动过速；这些症状可通过阿片类药物、利多卡因或β-肾上腺素能阻滞剂减轻。利多卡因静脉注射（理想情况下，给药前在注射部位上方使用止血带）也用于减轻丙泊酚和依托咪酯注射痛。
IV、气道管理
B、LMA（喉罩）：在全身麻醉期间，喉罩可用于安全固定气道并提供机械通气。通常，LMAs用于手术时间较短的病例（<4小时），因为长时间使用与咽部水肿和坏死的风险增加相关。对于胃食管反流患者，LMAs是相对禁忌的，因为它们不能提供充分的气道保护以防止误吸。由于LMA是一种声门上装置，且气管未受到侵犯，因此一般不需要神经肌肉阻滞。
V、麻醉维持
在全麻诱导后，通过持续给药来维持患者在整个手术过程中的无意识状态。应根据手术刺激和患者特点，不断评估麻醉深度，调整麻醉剂量。常见的手术刺激反应表明麻醉深度不足，包括躯体反应，如体动、呛咳，以及呼吸模式或自主神经反应的改变，如心动过速、高血压、水肿、出汗或流泪。有酗酒史或长期使用镇静剂和/或阿片类药物的患者可能需要更大剂量的全身麻醉。不能提供足够的麻醉深度可能会导致术中知晓，这种情况在全身麻醉药中发生率为0.1%~0.2%，在某些高危手术人群（如创伤、心脏外科和产科）中更常见。增加术中知晓风险的因素包括使用肌肉松弛剂和一些如氧化亚氮结合阿片类药物的麻醉技术，而不使用其他催眠镇静药物。术中监测皮质脑电图（如SedLine监测仪或BIS）和听觉诱发电位可能对监测麻醉深度有用，特别是对全静脉麻醉，但当与吸入性麻醉剂一起使用时，它们的用途存在争议。
B、全凭静脉麻醉（TIVA）
在脊柱手术和神经外科等手术中进行神经监测时，通常首选TIVA，因为丙泊酚较吸入性麻醉剂更不明显引起诱发电位的振幅减小和潜伏期延长。
VI、苏醒和拔管
使用瑞芬太尼时，应缓慢滴定30分钟，以避免术后痛觉过敏。
VII、转运
出手术室前，应确认稳定的生命体征和充分的监护。拔管患者应能自主呼吸，维持稳定的血氧饱和度。插管患者应连接转运呼吸机，并确认正确通气。所有患者应保持血流动力学稳定，需要输注升压药物的患者应在转运过程中进行适当的血流动力学监测。运输过程中的基本监测包括脉搏血氧计、ECG和无创或有创血压监测。运送不稳定患者时，应配备急诊药品和紧急插管设备。所有接受全身麻醉的患者都应在适当的麻醉后监护单元（PACU）或相应的科室（例如，重症监护室[ICU]）进行监护，直到他们充分恢复，可以转送到监护不那么严密的科室。在此期间，应监测氧合、通气、循环、体温和意识水平，并根据需要提供治疗。
VIII、与全身麻醉相关的术中不良反应及处理
全麻诱导药物也会使身体的许多自我调节反应变得迟钝。全身麻醉对心血管系统、呼吸系统、体温调节系统和运动感觉系统都有影响。
A、心血管：麻醉药物通常会降低全身血管阻力，使心血管反射变迟钝，包括以应对血压降低或血容量变化的反射性心动过速和血管收缩。此外，许多麻醉剂如丙泊酚和吸入麻醉药降低心肌收缩力。由于处于禁饮食状态，许多患者出现循环血容量减少的情况，全麻的实施往往与低血压的发展相关。应密切监测血压和心率。患者应被充分的液体复苏。适当时，应给予去氧肾上腺素和加压素等血管收缩药物。对于有潜在心功能障碍的患者，可能需要使用正性肌力药物，如去甲肾上腺素或肾上腺素。
B、呼吸：全身麻醉的患者不能保护自己的气道，并且他们的自主呼吸经常被抑制。此外，气腹、开胸手术和患者体位等其他因素可能在手术过程中显著影响呼吸功能。在固定气道后，提供辅助或控制通气。在辅助通气过程中，呼吸频率和呼吸方式有助于评估麻醉深度和患者是否需要更多的镇痛药，如阿片类药物。当使用LMAs时，通常首选辅助呼吸模式来最小化气道正压，因为这将降低胃胀气的风险。当需要肌松时，控制通气是必要的。如有相关设备可用，应在持续监测呼气末CO2或PaCO2的基础上调整分钟通气量。在CO2气腹的腹腔镜手术中，由于CO2的全身性吸收，应增加分钟通气量。在手术室进行全身麻醉时，可能会发生许多气道不良事件，持续监测气道压力可以早期发现和纠正许多这些问题，以确保患者的安全。气道压力的下降可能表示有泄漏或呼吸回路断开。如果发现这种下降，应立即对整个回路进行仔细评估，以确定和纠正问题。气道压力增加可能是从呼吸机到肺泡的呼吸回路阻塞的迹象。常见的原因包括ETT阻塞或体动，肌肉松弛剂变换或手术压迫。较少的情况下，这可能是气胸或由于支气管痉挛或粘液堵塞引起的气道阻力增加的迹象。
C、体温调节：低温是全身麻醉和手术中最常见的温度失调。吸入性麻醉剂、丙泊酚和阿片类药物通过血管舒张促进热量流失，并使热量从核心重新分布到皮肤表面。然后热量通过辐射、传导、对流和蒸发等各种过程损失，辐射是最重要的机制，约占总热损失的60%。大多数全麻还会抑制下丘脑的体温调节中心，导致对体温变化的反应受损，如血管收缩和颤抖。目前的指南建议持续监测中心温度，可以通过一次性的温度探头来实现。常见的温度监测部位包括食管、鼻咽、鼓膜、膀胱或混合静脉血。体温过低的严重程度取决于许多因素，包括手术类型、身体暴露于环境的区域、室温、体重指数（BMI）、年龄和用于复苏的液体温度。全身麻醉后的体温下降可以通过在诱导前用加热了的加压空气和毛毯温暖患者来缓解。在手术过程中治疗体温过低的方法有：调节室温、缩小裸露部位、在皮肤上覆盖保温装置、输注温热液体等。
D、运动感觉系统：在全身麻醉期间，运动、躯体感觉和本体感觉被消除。患者的体位很重要，应使用压点垫以减少皮肤和软组织损伤的风险。
IX、与全身麻醉相关的术后不良反应
A、低血压：全身麻醉后持续低血压是常见的，特别是在老年人、有潜在心血管疾病的患者和长时间手术后。可能需要持续输注升压药物以维持足够的平均动脉压，同时应确保适当的容量复苏。
B、PONV：PONV是全身麻醉后常见的不良反应。PONV的危险因素包括女性、PONV史、不吸烟和年轻。麻醉相关因素包括吸入性麻醉的使用、麻醉持续时间、阿片类药物的使用和氧化亚氮。术中可以使用多种药物来降低PONV的风险。这些药物包括昂丹司琼、地塞米松、氟哌啶醇和经皮东莨菪碱。丙泊酚输注也可用于预防或治疗严重的PONV。低风险患者可以使用一种药物，而PONV高风险患者可使用三到四种不同的药物。
C、颤抖：麻醉后的颤抖是患者从全身麻醉中恢复后感到不适的主要原因之一。其主要机制是麻醉介导的体温调节抑制。一线治疗包括使患者暖和起来。药物干预措施，如哌替啶、可乐定、氯胺酮和曲马多应用于更严重的病例。
D、与使用肌松药相关的并发症：在使用肌松药进行全身麻醉的患者中，有5%-50%的患者在PACU中存在肌松残余。出现这种现象的频率取决于神经肌肉阻滞剂的类型，和是否使用拮抗剂，以及使用的神经监测系统和定义标准。肌松残余与虚弱、肺不张和通气不足引起的肺部并发症风险增加相关，从而增加肺炎、低氧血症和呼吸衰竭的风险。定量的神经肌肉阻滞监测（例如，定量的四个成串刺激）应在无论何时使用肌肉松弛剂的全身麻醉中常规使用。在苏醒和拔管前，应确认已完全苏醒，适当时应使用舒更葡糖或新斯的明等拮抗药物。琥珀酰胆碱诱导的术后肌痛被认为是琥珀酰胆碱诱导的肌肉阻滞后观察到的轻微不良反应；然而，在某些情况下，它可能会严重干扰活动恢复。降低肌痛发生率和严重程度的最常见干预是在给药琥珀酰胆碱之前先用小剂量非去极化神经肌肉阻滞剂进行预处理。其他方法包括伸展运动和补充维生素C。
E、上呼吸道并发症：全身麻醉后咽痛和声音嘶哑是常见的，发生率高达50%。由于气道操作ETT或LMA放置引起的更严重和罕见的并发症，包括咽黏膜撕裂伤、杓状软骨脱位、声带损伤和喉返神经损伤。为了减少损伤的风险，通过声带的气道装置应在直视下轻轻插入（直接喉镜插入或使用可视技术）。其他与喉镜和LMA置入相关的并发症包括牙齿损伤或移位、唇裂伤和系带损伤。如果声音变化持续存在，应咨询耳鼻喉科医生进一步评估和处理。
F、术后认知功能障碍（POCD）和谵妄：POCD的定义是术后患者记忆和学习能力下降。高达30%的患者经历短期POCD，10%的患者可能持续长达3个月。POCD的发生率受患者因素（包括年龄、教育程度、社会支持）和手术麻醉相关因素（病例复杂性、持续时间、麻醉类型）的影响。术中监测麻醉深度，确保充分的脑灌注、氧合、血糖正常和体温正常是关键。在术后期间，多模式镇痛配合阿片类药物保守策略可能是有益的，特别是对老年患者。
作者: nonoknows 时间: 2021-11-4 15:55
本帖最后由 nonoknows 于 2021-12-20 08:53 编辑
第12章 静脉麻醉药和吸入麻醉药
I、静脉麻醉药药理
A、丙泊酚
磷丙泊酚（fospropofol）是一种丙泊酚的水制剂，可用于术中镇静。它是丙泊酚的前体药物，它的水性可以消除乳剂的不良反应，如注射痛和血脂异常。
2、药代动力学
b. 注射2小时后，CSHT（时量相关半衰期）保持在15分钟以下，这使得丙泊酚输注对维持麻醉有用，但如果输注时间超过8小时，CSHT可能上升到30分钟以上。
4、剂量与用法，参见下表
| 药物 | | | |
| | |
| 丙泊酚IV | | | | | |
| 咪达唑仑IV | | | | | |
| 咪达唑仑IM | | | | | |
| 氯.胺.酮IV | | | | | |
| 氯.胺.酮IM | | | | | |
| 依托咪酯IV | | | | | |
| 右美托咪定IV | | | | | |
| 美索比妥IV | | | | | |
a. 超说明书使用，有肾上腺抑制风险时避免使用。
b. 以超过10分钟的时间静脉输注0.5~1.0μg/kg负荷剂量后。
c. 超说明书用药，随后的初始负荷剂量为0.75-1mg/kg，根据需要每2-5分钟重新给药。
d. 靶控输注泵已被开发应用，它可以根据患者的年龄和体重，从初始的小剂量开始滴定和可变的输注速率，以达到理想的血浆浓度。
e. 通过质谱分析在呼出气体或静脉电极测量丙泊酚浓度的系统也被开发，但临床应用并不广泛。
B、巴比妥类药物
3、药效学
a.CNS
3、大剂量美索比妥可能诱发惊厥发作。美索比妥的这一特点，加上其良好的药代动力学特征，使其成为一种适合电惊厥治疗的麻醉剂。
C、苯二氮卓类
1、作用方式
与其他药物（如巴比妥类药物）不同，苯二氮卓类药物在没有GABA的情况下无法激活GABAA受体。
3、药效学
a. CNS
2、除非与其他药物联合使用以实现手术麻醉的要求，苯二氮卓类药物不能充分抑制对有害刺激的反应。
D、依托咪酯
3、药效学
a.CNS
4、对诱发电位的影响
a. 增加致痫灶的脑电图活动，可能诱发癫痫发作。
b. 心血管系统
3、减少心肌耗氧量。
5、不良反应
a.肌阵挛
可以通过使用苯二氮卓类药物或阿片类药物来避免。
e. 呃逆和眼球震颤也是依托咪酯诱导后比较常见的不良反应。
E、氯.胺.酮
它是R+和S-同分异构体的混合物。S-异构体具有更高的效价，产生的副作用更少。
3、药效学
b. 心血管系统
3、它具有直接的负性肌力和血管舒张作用，通常被强大的拟交感神经作用所抵消，但对交感神经系统遭受最大刺激或自主神经阻断的患者，可产生直接的心肌抑制作用。
5、不良反应
g.PONV
F、右美托咪定：右美托咪定是一种具有镇痛作用的镇静剂。在ICU和手术室，它被用作全身麻醉和镇静的辅助药物。它也用于区域阻滞，与局麻药结合，以延长区域阻滞的持续时间，并且可作为患儿的预用药（滴鼻或经口）。在一些医院，它还被常规用于清醒开颅手术（超说明书使用)。
1、作用方式
镇静作用模拟睡眠机制。它减少了来自蓝斑（locus coeruleus）的抑制性流出，导致了来自下丘脑视前腹外侧核的GABA能神经递质流出增加。
3、药效学
a.CNS
3、术中可减少阿片类药物的用量（Opioid sparing effect）。
4、弱遗忘效应，无抗惊厥特性。
b. 降低患儿苏醒期谵妄的可能性。
b. 心血管系统
1、降低HR和BP，α2A受体介导的儿茶酚胺释放减少。
2、静脉注射后可能发生短暂性高血压，被认为是继发于外周α2B受体激活。
3、压力感受器反射保存完好。
G、阿片类药物
1、作用方式
阿片类药物的大部分镇痛作用和不良反应都是由μ-阿片类受体介导的。特定阿片类药物的其他作用机制包括如美沙酮的NMDA拮抗、哌替啶抑制5-羟色胺再摄取和α2b激动作用。
2、药代动力学
e.芬太尼衍生物的CSHT（时量相关半衰期）：芬太尼＞阿芬太尼＞舒芬太尼＞瑞芬太尼
4、剂量与用法
阿片类药物也被常规应用于椎管内麻醉技术中，以优化疼痛控制。
II、吸入麻醉药药理
MAC可以叠加（例如，0.5MAC氧化亚氮+0.5MAC异氟醚=总共1MAC)。
A、作用方式
1、氧化亚氮
它是唯一直接产生镇痛作用的吸入麻醉剂。
作者: nonoknows 时间: 2021-11-4 15:56
本帖最后由 nonoknows 于 2021-12-23 09:56 编辑
第13章 气道评估与处理（第9版第14章）
|、应用解剖
B、喉（见下图）
[attach]144029[/attach]
2、环状软骨
因为它是完整的环状，所以在进行快速顺序诱导时，可在此处施加压力（Sellick手法）以闭塞食管。
5、神经支配
a.感觉神经
舌咽神经的一个小分支颈动脉窦神经（Hering nerve）也负责将颈动脉窦的压力感受器和颈动脉体的化学感受器的信息传递到脑干。
C、声门
2、气道最狭窄的部位
值得注意的是，最近的一项MRI研究显示，对于镇静但未给予肌松的儿童（2个月-13岁），声门是其气道最狭窄的部位。
D、下呼吸道
3、主支气管
由于右主支气管分支呈角度更小的锐角，右侧更容易发生误吸和意外支气管插管。
II、评估
A、病史
2、感染
会厌炎是一种细菌性感染，可引起会厌及其邻近结构的急性炎症，并可导致气道狭窄。由于对嗜血杆菌的常规疫苗接种，成人会厌炎比儿童更常见。对于气道狭窄的患者，应在手术室进行气管插管，如有需要，应有能够进行硬支气管镜检查或手术开通气道的专家随叫随到。
5、有打鼾或阻塞性睡眠呼吸暂停病史可能与插管困难相关。
8、与妊娠相关的生理变化导致喉部和口腔粘膜水肿，可能会使看到声门产生一定困难，特别是在妊娠晚期（妊娠末三个月）。
B、体格检查：气道检查结果正常并不能完全排除插管困难的可能性。
1、特殊体征
a. 无法张口或张口小：上下门齿距离<5cm。
c. 颏退缩（缩颌）：下颌角到颏尖之间的长度<9cm。
g. 甲颏距短。
h. Wilson评分——体重、颈椎活动度、下颌活动度、缩颌、门齿突出的综合评分。
3、急性烧伤患者可因直接热损伤或吸入有毒气体引起的化学损伤而发生气道吸入性损伤。吸入性损伤的风险随着全身烧伤面积的增加而增加。上气道肿胀可能在烧伤后24小时才达到高峰。即将发生气道阻塞的危险因素包括：在封闭空间中暴露于火/烟、中度至重度面部/口咽烧伤、颈周烧伤和柔性鼻咽纤维镜下观察到的气道损伤的证据。
4、头颈部检查
b. 口腔
1、咬上唇试验（见下图）评估下颌骨的活动范围。下唇无法咬到上唇的患者有60%的可能性出现插管困难。
[attach]144030[/attach]
c. 颈部
2、颈椎活动度
颈部完全伸展时胸颏距（从胸骨切迹到下颌骨的距离）应大于12cm。
4、颈围大于42cm通常与插管困难相关。
6、没有一个单一的最佳的预测困难气道管理的体格检查。气道困难的多种预测项目可增加检查的特异性。Mallampati等级高、甲颏距或胸颏距短，和下颌前突受限增加插管困难的可能性。综合评分（如Wilson评分）的效用有限，因为虽然评分越高越能预测到插管困难，但评分低并不能排除插管困难。
III、面罩
B、操作技术
2、放置面罩
另外，如果没有辅助人员，也可以用双手扣压面罩，呼吸机呼吸模式设置为压控模式。
一些面罩的气囊有充气阀，允许注入或抽出空气，以适应患者面型。
5、使气道通畅的方法
d. 口咽通气道
一个合适的口咽通气道应从门齿延伸至下颌角（体外测量）。
C、面罩通气困难：肥胖（BMI＞30）、牙齿缺失、胡须、较高的Mallampati分级（III或IV级）、颌前突有限、颈关节炎、较大的颈围（＞42cm）、或打鼾/阻塞性睡眠呼吸暂停与面罩通气困难相关。当预计有面罩通气困难时，应备好适当的口咽、鼻咽通气道和喉罩（LMAs）。
IV、喉罩
[attach]144031[/attach]
A、3、应用
a.置入LMA的常用手法见下图：
另外，气囊可以以90度的角度插入至最终位置。当穿过舌和硬腭之间时被挤压，前进直至在下咽底部感觉到一定的阻力，然后在此位置旋转。
h.通过胸廓起伏、呼气末CO2确认充分通气。
[attach]144032[/attach]
4、第二代喉罩：经典的LMAs由气囊、气阀、气道导管和呼吸回路连接接头组成。第二代LMAs具有特殊情况下的额外功能，许多包括一个加宽的近端管，其功能相当于内置的咬垫。
c. Fastrach喉罩（插管型）
[attach]144033[/attach]
d. 柔性增强LMAs具有小的钢丝增强气道导管，允许在不影响喉罩密闭性的情况下对气道进行操作。这在涉及头颈部的手术中特别有用，因为典型LMA可能会阻碍手术区域。
e. ProSeal LMA包含一个高压气囊和胃管，用于误吸风险较高的情况，并已成功应用于腹腔镜手术。
[attach]144034[/attach]
（图片来自网络）
f. Gastro LMA包含一个大通道，允许内窥镜通过。
[attach]144036[/attach]
（图片来自网络）
5、不良反应
LMAs常与舌、喉返和舌下神经损伤相关。应避免使用LMA超过3个小时。
V、气管插管
A、经口气管插管
2、插管技术
f. 如果经典的嗅物位不能获得合适的声门视野，则可以尝试一种替代方法，即所谓的屈曲-屈曲位（flexion-flexion position）（下颌靠近胸骨？）。这项技术首先要将喉镜片如上所述插入口腔。然后由麻醉医师用右手或在助手的帮助下抬起患者的头，并由麻醉医师用腹部支撑，使颈下段和寰枢关节都屈曲。然后抬起喉镜片，施加的力平行于患者的身体。
[attach]144037[/attach]
（图片来源：Hochman, I. I., Zeitels, S. M., &Heaton, J. T. (1999). Analysis of the Forces and Position Required for DirectLaryngoscopic Exposure of the Anterior Vocal Folds. Annals of Otology,Rhinology & Laryngology, 108(8), 715–724. doi:10.1177/000348949910800801）
g. 使用Cormack-Lehane分级记录声门的可视情况（见下图）。
[attach]144038[/attach]
3、经口气管插管的并发症
ETT套囊内压过高可导致气管黏膜缺血。理想情况下，套囊内压应在20-30cmH2O之间（用压力计在套囊充气阀上测量）。
C、光纤喉镜插管
柔性视频支气管镜使用摄像头而非传统的光纤技术，不易损坏。
D、其他可选择的插管设备与技术
1、可视喉镜：有许多特别设计的喉镜，包括一个小型摄像头，以进一步完善间接可视化的概念，将声带视图显示在屏幕上。这类喉镜包括可重复使用型（必须在每次使用之间进行消毒）和单次使用型（用一个塑料套筒，套在视频棒上，使用后丢弃）。有一些由喉镜和单独的屏幕组成，而另一些由喉镜片和安装在手柄底部的小屏幕组成。这些较小的便携的可视喉镜可能更适合在手术室以外的偏远地区使用。如果使用得当，所有这些可视喉镜几乎100%的患者都能看到声带。尽管有最佳的声带显像，ETT的推进有时仍可发生困难。
a. ETT推进困难的原因是喉镜比常规喉镜刀在口咽占据更多的空间。一种方法是先推进喉镜以获得声门视图，然后稍退出喉镜以允许ETT进入口咽。然后同时推进喉镜和气管导管以观察气管导管通过声带。
b. 在实现声门显示但在操作ETT通过声带有明显困难的情况下，弹性探条可能更容易通过声带。然后用探条引导ETT在可视喉镜的直接观察下通过声带。
VI、困难气道与气道急救技术
A、困难气道
1、ASA将困难气道定义为麻醉医师遇到面罩通气困难、气管插管困难或两者兼有的情况。困难气道的另一个定义是在最佳尝试（optimal/best attempt）后，常规喉镜插管失败。此最佳尝试定义为由一名经验丰富的喉镜专家进行尝试，无明显的肌张力阻力，采用最佳嗅物位，使用喉外操作，改变喉镜片类型一次，更换不同长度的喉镜片一次。
B、气道急救技术
3、环甲膜切开术
另外，也可以使用Seldinger技术一次性套件进行环甲膜切开术。将一根引导针穿过环甲膜，用一根导丝穿过该引导针进入气道。接下来，将一根组织扩张器-气道导管联合装置套于导丝上穿过环甲膜，取出扩张器，气道导管留在气管内。
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（图片来自网络）
VII、特殊问题
A、快速顺序诱导
2、操纵技术
c. 压迫环状软骨
值得注意的是，压迫环状软骨的使用存在着很大争议，因为有证据表明它可能会降低食管下括约肌张力，损害声门视野，而在实际减少误吸方面的益处尚不清楚。无论如何，环状软骨压迫在快速顺序诱导过程中仍然是麻醉实践中的标准操作。
B、清醒插管
2、操作技术
a. 局麻
3、舌咽神经阻滞：可能有助于减少清醒插管时的咽反射。将舌摆向对侧，用25号长针在扁桃体前柱基底外侧，深度0.5cm处注射2%利多卡因2ml。
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（图片来自网络）
b. 通常用清醒经口喉镜检查评估气道。除上述神经阻滞外，还可使用咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定等镇静剂和芬太尼。
4、Aintree插管导管：类似于气管导管更换器，但它有一个较大的通道，可使柔性支气管镜通过。它还有小一些的通道，可以让麻醉医师在更换气管导管时给患者输送氧气。
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（图片来自Aintree插管导管销售方网站，我有个疑问就是貌似它只有一个通道。）
Aintree插管导管的操作视频（来自医疗器械销售网站）。
视频密码：1127
作者: nonoknows 时间: 2021-11-4 15:57
本帖最后由 nonoknows 于 2021-12-27 22:05 编辑
第14章 神经肌肉阻滞（第9版第13章）
III、神经肌肉阻滞
A、去极化阻滞
2、琥珀胆碱的不良反应
c. 血钾升高
与肾衰竭相关的轻度钾升高的患者通常可以安全使用琥珀胆碱。
d. 在给予琥珀胆碱后2至4分钟发生短暂的眼内压增高5至10mmHg。这种现象的机制尚不清楚。对于眼开放伤的患者仍然可以在快速顺序诱导时使用琥珀胆碱（第26章）。
e. 由于腹肌的收缩，胃内压（IGP）增加。该压力与食管下括约肌（LES）压力之间的平衡与误吸的风险相关。在有限的人类研究中表明LES张力的增加大于IGP的增加。没有临床证据表明使用琥珀胆碱进行RSI（快速顺序诱导）会增加误吸的风险。
f. 颅内压增高，但其大小和临床重要性尚不清楚（第25章）。目前还没有使用琥珀胆碱发生脑疝的报道。
B、非去极化阻滞
3、顺式阿曲库铵
是一种中效苄基异喹啉。
药效持续时间受体温和pH的影响，依赖于血浆酶的活性。具体地说，低温可以延长药效持续时间，而高温可以缩短药效持续时间。
5、罗库溴铵
当剂量为0.6 mg/kg时，成人可在1.8至2.7min之间达到最大阻滞效果。
IV、神经肌肉功能监测
B、周围神经刺激器
通过刺激面神经并监测眼部肌肉反应的TOF监测，与在拇内收肌进行类似监测相比，已被证明可使神经肌肉阻滞残余的风险增加5倍。
C、4、TOF
一些市售的TOF监测仪使用加速测量技术量化了TOF比值，测量肌肉收缩对刺激反应的加速度。
5、强直后计数
A response to post-tetanic twitchstimulation precedes the return of TOF responses. 对强直后抽搐刺激的反应先于TOF反应的恢复。
6、双重暴发刺激
当使用定量测量时，双重暴发与TOF刺激相比没有优势。
V、神经肌肉阻滞的恢复
B、当药物从神经肌肉接头脱离时，非去极化阻滞会自动恢复。通过使用抑制AChE（胆碱酯酶）的药物可以加速恢复，从而增加可用的Ach（乙酰胆碱）来竞争结合位点。值得注意的是，一项大型多中心前瞻性观察研究表明，使用任何NMBD（神经肌肉阻滞药物）（与未使用NMBD相比）都增加了术后肺部并发症（PPCs）的风险，无论监测类型或拮抗剂的选择。
C、拮抗药
一个对15项研究的meta分析表明，与不使用新斯的明相比，没有证据表明使用新斯的明术后恶心和呕吐（POVN）增加。然而，随后一项小型随机对照试验（RCT）显示，与舒更葡糖相比，新斯的明具有更高的PONV风险，表明了一种可能的效果。然而，与缺乏拮抗相关的潜在危害超过了不良反应的风险。
D、包埋性拮抗剂舒更葡糖
对于中度神经肌肉阻滞的拮抗（TOF触发1-2次抽搐），推荐2mg/kg；对于深度阻滞的拮抗（1-2次强直后计数），推荐4mg/kg。
E、在严重肾功能衰竭（肌酐清除率＜30ml/min）的患者中，舒更葡糖或舒更葡糖-罗库溴铵复合物的清除延迟，但未观察到再箭毒化的迹象。如果需要再次给予罗库溴铵或维库溴铵，建议等待24小时。与新斯的明相比，舒更葡糖拮抗阻滞的速度更快，一项Cochrane系统评价还显示，与新斯的明相比，它的不良事件减少40%，包括降低心动过缓（相对风险[RR] 0.16）、肌松残余（RR 0.40）和PONV（RR0.52）的风险。此外，最近对70岁以上成人进行的一项随机对照试验显示，与新斯的明相比，用舒更葡糖拮抗时，神经肌肉阻滞残余减少40%，30天再入院率减少10%。然而，有许多使用了舒更葡糖的病例报告了严重的心动过缓和严重的低血压。自该药被批准以来，在上市后的分析中也有支气管痉挛和冠状动脉痉挛的报告，但这些不良反应的发生率尚不清楚。FDA在对健康志愿者进行的一项研究中，标记了该药 0.3%的过敏反应发生率，反应轻重程度从皮肤表现到休克。该药物还可能干扰激素避孕药，因此FDA建议患者在使用该药后7天内使用其他避孕方法。
F、达到充分恢复所需时间
舒更葡糖可用于拮抗深度神经肌肉阻滞，但需要如上所述的更大剂量。使用舒更葡糖，药物-药物相互作用是有限的。根据FDA的标记，托瑞米芬（torremifene），一种用于乳腺癌治疗的雌激素受体调节剂，对舒更葡糖具有高的结合亲和力，可以限制与神经肌肉阻滞结合的分子的可用性，从而增强阻滞。
G、神经肌肉阻滞恢复的证据
1、TOF比值
先前一项多中心前瞻性观察研究描述当使用TOF＞0.9作为临界值时，并未表明PPCs有所降低。然而，该研究的出院后分析表明，与0.9相比，当使用0.95作为临界值时，风险显著降低。
2、神经肌肉阻滞完全恢复的临床指征
虽然这些指征以前曾被用作评估恢复的手段，但它们可以与TOF比值所定义的可变的客观恢复程度相关联，因此如单独使用，会产生显著的阻滞残余风险。
VI、神经肌肉阻滞的效果
A、在腹腔镜和开放式手术盲法研究中，与中度阻滞（1-2次抽搐）相比，采用深度NMB（强直后计数小于或等于1）时，手术医生认为手术条件更优越。深度神经肌肉阻滞也与更成功地使用低压气腹以及降低术后疼痛评分相关。
B、EEG监测被认为是通过评估麻醉深度来降低术中知晓的可能性的一种手段。然而，市面上销售的EEG监测仪可能会受到NMBs的影响。面部肌肉活动可能是该设备专有算法产生可靠EEG活动评估所必需的，因为当使用肌松药物时，读数可能会不准确地提示偏深的麻醉深度，从而提供不真实的安全性。
作者: nonoknows 时间: 2021-11-4 15:58
本帖最后由 nonoknows 于 2021-12-30 10:44 编辑
第15章 监测（第9版第10章）
II、循环系统
C、动脉压
5、动脉置管操作
c.注意事项
2、改良Allen试验
研究已证明了改良Allen试验作为一种筛查试验的有效性，并建议在动脉操作前对异常试验结果进行超声评估。
III、CVP和心输出量
A、CVP
1、c. 分析
2、CVP降低
值得注意的是，使用CVP评估液体反应性受到了质疑。总的来说，CVP是液体反应的不良指标。CVP值低（＜5mmHg）或高（＞12mmHg）均有一定的预测价值，但其预测价值仍较差。
2、CVP步骤
b. 材料
3、超声可用于鉴别解剖结构，辅助导管插入，并验证导管的放置。经过适当的训练和定位，超声引导置管技术在提高整体成功率和首次尝试成功率、减少置管时间和减少并发症发生率方面优于体表标志技术。因此，超声引导置管被认为是大多数医院获得血管通路的金标准。
c. 部位和准备
1、包括准备好一个无菌的线性阵列超声探头。
2、定位血管。使用超声，首先使用短轴（横切面）的血管声窗确定颈部解剖结构。用超声探头在患者颈部进行横向扫描。从头侧到尾侧扫描颈部，确定颈内静脉在颈动脉外侧。用超声探头轻轻向下按压，确认静脉和动脉血管。颈内静脉会塌陷，而颈动脉会保持搏动。也可以使用多普勒超声。检查静脉通畅，确保没有早已存在的解剖变异或血栓。在这个操作过程中，在超声下可以使用几种不同的声窗。
3、短轴。使用扫描颈部时看到的横切面声窗，在颈内静脉上找到所需的位置。在这个轴使用了平面外（out-of-plane）技术。在超声探头的中线以与垂直方向成60°角插入穿刺针。
4、长轴。通常，如前所述，首先获得短轴声窗。然后顺时针方向旋转探头90°以获得长轴声窗。这种方法采用平面内（in-plane）技术。在超声探头近端与垂直方向成30°角插入穿刺针。
5、斜轴。这个轴本质上是短轴和长轴声窗的组合。首先，获取短轴声窗，然后顺时针方向旋转探头大约45°。可同时看到颈内静脉和颈动脉。该轴采用平面内技术。在超声探头近端与垂直方向成30°角插入穿刺针。
6、置管。根据所使用的轴，按所需的角度（如前所述）推进穿刺针。边回吸边进针，直至回抽到静脉血。如果使用短轴声窗，只能看到针的尖端。如果使用长轴或斜轴，可以看到整个针向血管移动。一旦静脉被定位，并回抽到血液，移除注射器，用一根导丝通过穿刺针或导管。
d. 锁骨下静脉（SCV）
锁骨下静脉中心静脉置管理论与实践
视频密码：1127
3、并发症
e. 感染
置管时间越长，发生感染的风险越大。
在置管过程中严格遵守无菌技术，在连接导管接头时严格遵守消毒技术，在临床适当的情况下尽早拔出导管，是预防感染的最佳方法。
4、肺动脉导管置管（PAC）和肺动脉阻塞压
研究表明，在重症监护病房使用PACs对院内死亡率无有益影响，但却可能导致导管相关并发症。尽管PACs提供了有用的临床数据，但不推荐用于常规重症监护。
5、PAC步骤
d. 置管过程中
透视镜（Fluoroscopy）可辅助PAC的正确放置。
6、心输出量（CO）
b. 脉搏轮廓分析法
4、需要为测试事先定义最佳条件。为提高准确性，文献建议的最佳条件为胸部闭合的患者机械控制通气模式（无自主呼吸）、固定呼吸频率、TV（潮气量）≥8ml/kg、通常PEEP≥5。
IV、呼吸系统
C、通气
4、食管测压法（Esophageal manometry）。使用食管压力探头间接测得胸腔内压。食管测压用于计算跨肺压和优化PEEP，以减少创伤风险，提高肺氧合。优化这些压力可以减少肺过度膨胀（lungoverdistention），防止肺不张和肺不张伤，并增加肺功能容量。食管压力的变化反映了胸腔内压的变化。为了准确测得食管压力，食管探头应放置在约40cm处或当压力描记仪上看到心搏振荡时。
5、当患者被镇静、肌松和机械通气时，气道压（峰压和平台压）通常被用来指导呼吸机参数，因为这些压力被假设与肺实质中的压力非常接近。这一假设对于胸壁弹性和胸腔内压正常的患者是合理的。随着胸壁顺应性降低或胸腔内压增加，如在ARDS、胸腔积液、腹水或肥胖等情况下，使肺膨胀的气道压有所降低，导致肺不张和没有肺不张的一侧肺发生过度膨胀。
a. 计算
1、驱动压=平台压-PEEP。代表传递到呼吸系统的压力（包括胸壁和肺实质）。
2. 跨肺压=平台压-胸腔内压。这是肺实质受到的压力。使用食管测压法，通过估算跨肺压可确定最佳PEEP。最佳PEEP可预防肺不张，改善氧合。此外，它还可以预防患者发生气压伤。
作者: nonoknows 时间: 2021-11-4 15:59
本帖最后由 nonoknows 于 2022-1-1 10:11 编辑
第16章 麻醉状态下大脑监测（第9版第11章）
II、基于脑电图的意识水平指数
B、脑电图的生物物理学基础
1、脑电图检测大脑皮层的突触后电位或局部场电位。当神经元突触在皮层的某个区域产生大量细胞外电流，可以被表皮的电极以电流差的形式被探测到。
2、皮层下的结构，如丘脑，产生较小的场电位，因为电场的强度随着距离表皮电极的距离而减小。
E、患者状态指数（PSI）
2、PSI数值
0表示无意识，100表示完全清醒。
5、虽然在监测麻醉状态时PSI与BIS值相关，但对PSI监护仪的研究较少，且没有得到与BIS监护仪相同水平的临床应用。
F、麻醉趋势（Narcotrend）
1、a. 麻醉趋势状态
目标状态为D（全身麻醉）或E（深度全身麻醉）。
b. 与BIS和PSI指数一样，麻醉趋势指数100为清醒状态，而指数0与脑电图抑制相关。
3、麻醉趋势的使用频率低于BIS和PSI。
G、熵（Entropy）
1、熵是一个系统中紊乱的度量，这个概念最近被应用到脑电图分析中，以表明麻醉的深度或无意识的水平。这种测量方法依赖于观察到在全身麻醉下脑电图变得高度结构化和有序（即，紊乱越少，熵越小）。
2、熵监测仪使用一种公开的算法，报告两个数值——反应熵（response entropy，RE）和状态熵（state entropy，SE）。
a. RE（范围，0-100）是从0.8到47Hz的脑电图功率计算出来的。
b. SE（范围，0-91）是从0.8到32Hz的脑电图功率计算出来的。
c. 一般来说，由于面部肌肉活动产生的EMG假象会有更高的频率，并在RE反映出来。因此，有建议可以通过RE和SE的变化来追踪大脑麻醉状态，和区分意识恢复与体动假象。
3、适宜麻醉深度的RE或SE目标值为40~60。
H、EEG指标的局限性：
2、该指数在老年人和儿科人群中被认为不太可靠。
3、这些指标与特定麻醉剂在大脑中如何发挥作用的神经生理学没有直接关系。因此，他们无法准确反映大脑对药物的反应。特别是，使用氯.胺.酮、氧化亚氮和右美托咪定时，上述EEG指标往往不可靠。
III、呼气末麻醉药浓度
D、与MAC有关的两个概念是：（1）MAC-awake，这是吸入麻醉使人失去意识所需的MAC，约为MAC的三分之一；（2）MAC-BAR（肾上腺素能反应阻滞），它是吸入麻醉达到减弱对痛觉的自主反应所需的MAC，大约为MAC的两倍。
1、使用阿片类药物通过降低痛觉诱发的觉醒，可以降低MAC、MAC-awake，特别是MAC-BAR。
IV、脑电图的图谱分析
A、在未处理的脑电图中，镇静和全身麻醉下大脑状态的变化是很容易看到的。然而，实时分析未处理脑电图中频率和振幅的变化具有挑战性。
B、能量谱（power spectrum）是分解一段脑电图并将其转换为对应频率的功率值（单位通常是dB）。由于频谱只能实时捕获一个片段，因此其在动态麻醉状态下的效用有限。
V、不同麻醉药对大脑的影响
A、丙泊酚
1、分子机制
a.丙泊酚是突触后γ-氨基丁酸A（GABAA）受体的一种激动剂，诱导向内的氯离子电流，使突触后神经元超极化并增强抑制作用。
2、神经回路机制
a.丙泊酚作用于多个部位的GABAA受体，包括皮层、丘脑、脑干和脊髓。
b. 丙泊酚通过增强丘脑和脑干中与皮层高度相连的GABA能抑制，减少兴奋性输入，增强皮层锥体神经元的抑制。
c. GABA能回路的增强被认为产生麻醉的各种特征，包括意识丧失、呼吸暂停和肌张力减退。
3、EEG特征
b. 丙泊酚诱发的意识消失的特征为慢δ（0.1-4Hz）和前额相干α（8-12Hz）振荡为特征。
c. 慢δ振荡
慢δ振荡被认为是由GABA介导的觉醒回路失活引起的，而且似乎通过隔离局部皮层网络和削弱皮层内通讯而干扰了皮层整合。
d. 根据建模研究，α振荡被认为反映了丘脑-皮层回路中高度结构化的节律。在丙泊酚诱发的意识消失中，这些异常相干或同步的α振荡被认为干扰了丘脑和额叶皮层之间的通讯。
e. 高浓度的丙泊酚（和其他几种麻醉剂）可导致暴发抑制（burst suppression），其特征是交替出现短暂暴发的高振幅活动和等电位（抑制）。由于担心潜在的不良反应，常规病例一般避免术中暴发抑制，但有时也可以适用于特定的病例，如癫痫持续状态、颅内高压或深度低温循环骤停（circulatory arrest）。
B、乙醚衍生麻醉剂（七氟烷、异氟烷、地氟烷）
1、分子机制
a.乙醚衍生麻醉剂可结合中枢神经系统内的多个靶点，包括GABAA受体、N-甲基-d-天冬氨酸（NMDA）受体、钾离子通道等。
2、神经回路机制
a. 虽然乙醚衍生麻醉剂的神经回路机制尚未完全阐明，但吸入麻醉剂全麻下的脑电图特征与丙泊酚诱导麻醉非常相似，提示其主要机制是GABAA介导的相似的丘脑-皮层和皮层-皮层动力学抑制。
3、EEG特征
a. 在七氟醚全身麻醉下，EEG表现为类似于丙泊酚全身麻醉的明显的α和慢δ振荡，并伴有θ（4-8Hz）振荡，尤其在浓度较高时。
C、右美托咪定
1、分子机制
c. 右美托咪定也可直接与丘脑和基底前脑神经元上的α2肾上腺素能受体结合。
2、神经回路机制
c.抑制性输入的缺失导致从视前区到觉醒中枢的GABA能抑制通路的激活，从而产生镇静作用。
3、EEG特征
a.在临床推荐的轻度镇静剂量下，EEG的特征是纺锤波（间歇爆发的9-15Hz振荡）和类似于NREM第二阶段睡眠的慢-δ振荡
c. 使用右美托咪定观察到的纺锤波，与睡眠纺锤波和丙泊酚诱导的α振荡一样，被认为是由丘脑-皮层机制产生的。值得注意的是，纺锤波是短暂的脑电图活动间歇性暴发，而丙泊酚α振荡是连续的。
d. 这些慢振荡和纺锤波的振幅小于丙泊酚全身麻醉时观察到的慢振荡和α振荡，这可能反映了较低的回路抑制水平，及较轻的镇静水平。
D、氯.胺.酮
1、分子机制
a.氯.胺.酮是一种NMDA受体拮抗剂，可与大脑和脊髓内的受体结合。氯.胺.酮也与阿片类、单胺能、胆碱能、烟碱和毒蕈碱受体相互作用。
2、神经回路机制
a.低至中等剂量时，氯.胺.酮主要抑制对抑制性中间神经元的兴奋性谷氨酸能输入，从而解除对下游兴奋性神经元的抑制。这可能导致大脑代谢的增加，以及神经兴奋效应，如幻觉，游离状态和欣快感。
b. 高剂量的氯.胺.酮还会阻断兴奋性谷氨酸能神经元上的NMDA受体，导致意识丧失。
c. 氯.胺.酮的抗伤害性作用可能是由于其作用于背根神经节的NMDA受体和脊髓表面（supraspinal）区域的非NMDA机制（如单胺能）。
3、EEG特征
a. 使用氯.胺.酮的患者，EEG表现为β-γ振荡，范围约为20-30Hz。
E、氧化亚氮
1、分子机制
a.氧化亚氮作用于许多受体，其作用机制尚不完全清楚。然而，它的麻醉作用似乎主要是由于拮抗NMDA受体。
2、EEG特征
a.一种常见的做法是在手术结束时从吸入麻醉剂（如七氟醚、异氟醚）过渡到高浓度氧化亚氮（＞50%），以促进麻醉苏醒。
b. 在向氧化亚氮过渡的过程中，EEG表现为短暂的、显著的慢δ振荡（持续3-12分钟），随后出现高频β-γ（20-35Hz）振荡，这种振荡通常仅与氧化亚氮相关。
c. 在氧化亚氮下观察到的β-γ振荡被认为是由与氯.胺.酮类似的机制引起的，即NMDA拮抗机制。
d. 短暂慢δ振荡的机制尚不完全清楚。
F、七氟烷+氯.胺.酮
1、患者通常会接受多种麻醉药物联合使用，例如吸入麻醉剂（如七氟烷）用于使意识消失和氯.胺.酮用于镇痛。
2、当氯.胺.酮添加至七氟烷全身麻醉时，通常在七氟烷中观察到的α和δ振荡功率降低，而β振荡功率增加。这些观察到的变化可能是由于氯.胺.酮对固有峰值频率较低的神经元产生了兴奋作用，从而转变为较高频率的峰值。
3、值得注意的是，氯.胺.酮在已经接受吸入麻醉或丙泊酚的患者中作为辅助药物使用时可能导致暴发抑制。
4、虽然目前还没有研究所有的麻醉药组合及其辅助药物，但理解它们的机制和所涉及的神经回路有助于预测或识别EEG模式，以及某些药物组合可能存在的局限性。
VI、年龄相关的麻醉性EEG变化
A、全身麻醉患者的EEG特征随年龄的不同而变化，最明显的是儿童和老年人。
B、儿童
1、在0~3个月大的婴儿中，丙泊酚或七氟烷诱导的全身麻醉下的脑电图由慢δ振荡构成，而不是α振荡。
2、大于3个月的儿童，EEG包括慢δ和α振荡。大约1岁时，α振荡开始前额相干，反映的模式更类似于全身麻醉下的成人EEG。
3、儿童和青年的α频段更宽，范围为8至15Hz，而老年人的α频段较窄，为8至12Hz。α频段的功率在儿童和青年身上也更大。
4、图16.10和16.11显示了儿童人群中与年龄相关的谱图变化。
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图16.10 婴儿期至儿童期额叶谱图中随年龄变化（0-40月龄）的频谱变化，显示0~3月龄α振荡功率缺失，之后α振荡功率逐渐增加，在6月龄左右变得更加明显并持续。
[attach]144526[/attach]
图16.11从1至28岁的儿童和青年额叶谱图中随年龄变化的频谱改变（七氟烷全麻下），表明尽管EEG结构在质量上得到了保留，但振荡的功率随年龄而变化。
5、在丙泊酚或七氟烷全身麻醉下，脑电图上出现的这些与年龄相关的变化可能反映了大脑回路（如丘脑-皮层回路）的发育和成熟。
C、老年人
1、随着年龄的增长，α振荡的功率和前额相干性降低。这可能反映了随年龄增长而发生的神经变化，包括但不限于皮层变薄、突触密度下降和神经递质合成减少（图16.12）。
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图16.12 在18至90岁的成年人的额叶谱图中随年龄变化的频谱改变，说明了α振荡功率随着年龄的增长而降低。
2、与青年相比，老年人在全身麻醉下出现暴发抑制的可能性更高，表现为等电位与短暂暴发的高振幅活动交替出现。
3、暴发抑制与术后谵妄之间存在关联。在一项ENGAGES随机临床试验中，将患者随机分为EEG指导麻醉用药组和常规麻醉组，并没有显示使用EEG指导麻醉降低了术后谵妄的发生率。最近的研究表明，先前描述的术后谵妄危险因素（如认知状态、生理功能）的总影响中有一小部分是由暴发抑制介导的。
D、全身麻醉下的EEG特征在个体间可能有相当大的差异。例如，一些人可能会表现出特定的年龄相关的变化，例如年龄较小者的α振荡减弱。这些个体间的EEG差异可能反映了潜在的并存病。
VII、麻醉状态的临床监测
A、未处理的EEG和谱图可用于追踪镇静或全身麻醉患者的大脑状态。由以下机构开发的EEG教育资源可在以下网站找到：
B、个体化监测大脑状态和指导患者麻醉管理的方法可能改善麻醉监护。具体来说，在全身麻醉下，针对特定的大脑状态使用个体化策略可能有助于避免与麻醉药物过量或不足相关的潜在并发症。
作者: nonoknows 时间: 2021-11-4 16:06
本帖最后由 nonoknows 于 2022-1-6 10:46 编辑
第17章 麻醉期间问题（第9版第19章）
I、低血压
A、心肌收缩力
尽管氯胺酮可引起剂量依赖性的交感神经系统放电增加，但其直接心肌抑制作用可能在内源性儿茶酚胺耗尽的患者中被显露。
II、高血压
A、病因
2、已存在的疾病，如原发性高血压，继发性高血压的病因，如嗜铬细胞瘤、睡眠呼吸暂停，或其他内分泌、肾脏或肾血管疾病。
3、颅内压（ICP）升高。ICP升高时，血压升高以维持脑灌注压。
4、血管收缩剂的全身性吸收（如注射混有肾上腺素的局麻药）。
8、膀胱过度充盈。交感神经反应导致血压升高。
III、心律失常
A、窦性心动过缓
1、病因
f. 反射性心动过缓。来自压力感受器反射（如使用去甲肾上腺素）、心房牵张，或心肺反射。
2、治疗
b. 由于迷走神经张力增加引起的心动过缓需要停止刺激性刺激。迷走神经反射在重复刺激时可能会疲劳，或在深度麻醉时不那么明显。如果患者有低血压，可能需要静脉注射阿托品0.5mg或低剂量肾上腺素10~50μg。血流动力学稳定的心动过缓可给予静脉注射格隆溴铵0.2~0.6mg或麻黄碱5~10mg。
C、心脏传导阻滞
3、三度房室传导阻滞（完全性心脏传导阻滞）可由内源性房室结或希氏浦肯野疾病引起，发生于从心房到心室的任何传导完全失败时。它表现为房室分离（可变PR间期）和交界性（窄QRS）或室性（宽QRS）逸搏心律。
4、治疗
b. 二度房室传导阻滞
1、莫氏I型仅在患者出现症状或血流动力学不稳定时才需要治疗。临时经皮或经静脉起搏可能是必要的，特别是当患者有下壁心肌梗死时，尽管在血管重建术后阻滞可能会消失。
2、莫氏II型可能发展为完全性心脏传导阻滞。血流动力学不稳定的患者应紧急使用阿托品和临时心脏起搏治疗。对于病情稳定的患者，在评估病因的同时，应持续监测更高级别传导阻滞的进展情况，以便进行起搏器植入的评估。
D、室上性心动过速（SVT）
5、阵发性SVT
a. 血流动力学不稳定的SVT患者应从50-100J开始进行同步转复。这些患者发生心室颤动的风险很高。
b. 对于血流动力学稳定的SVT患者，治疗包括静脉注射腺苷6-18mg、 Valsalva动作、按摩颈动脉窦，或静脉注射普萘洛尔1-2mg。
c. 对于WPW综合征患者，房室结阻滞剂（包括腺苷、钙通道、和β-受体阻滞剂）禁用于治疗房颤或房扑，因为它们有选择性地减缓通过房室结的传导，可能导致通过旁路的传导增加，导致心室颤动。
1、血流动力学稳定的WPW患者的心律控制选择包括普鲁卡因20-50mg/min（直至心律失常终止，出现低血压，QRS增宽＞50%，或总剂量达到17mg/kg）或依布利特（小于60kg的患者，输注0.01mg/kg超过10分钟；对于体重＞60kg的患者，输注1mg超过10分钟。如果心律失常在输注结束后10分钟内仍未终止，可再给药）。
E、室性心律失常
2、室性心动过速的定义为三个或三个以上连续的心室综合波。非持续室速是三次或三次以上的重复心室搏动持续时间＜30秒。持续性室速持续＞30秒或伴有血流动力学障碍。单形态室速是同一基本QRS复合波的重复，而多形态室速指是QRS形态多变，特别是轴线发生变化。伴基线QTc延长的多态室速称为尖端扭转（室速）。
b. 对于持续单形态室速的稳定患者，可以尝试药物转复，但应密切监测患者，因为最初血流动力学稳定的患者可能很快变得不稳定。还应治疗潜在的原因，如电解质紊乱，缺血和心力衰竭。
c. 多形态室速通常是一种血流动力学不稳定的心律，需要紧急除颤。
d. 对于意识清醒、病情稳定的患者，静脉注射硫酸镁通常是一种有效的治疗方法。
4、预激心房纤颤。在血流动力学稳定的宽幅复合波心动过速患者中，考虑预激房颤。初始治疗应尝试控制心律或心率。
IV、低氧血症
B、缺氧的治疗
5、超声或床旁胸片可帮助评估气胸。
XIV、心肌缺血
C、治疗
3、硝酸甘油
如果怀疑或已知右心室缺血，严重低血压，明显的心动过缓，过去24小时内使用磷酸二酯酶抑制剂，肥厚性心肌病和严重的主动脉狭窄，应避免使用硝酸盐。
XV、肺栓塞（PE）
A、血栓栓塞
3、术中疑似PE采取支持性治疗。氧合可随着FiO2的增加而增加，并可根据需要使用强心药和血管加压药物来优化血流动力学稳定性。可以考虑术中抗凝治疗，如肝素治疗或溶栓治疗，并权衡出血的风险。在血流动力学不稳的PE中，也可以考虑置管溶栓或栓子清除术，或在体外循环下手术取栓。
B、空气栓塞
1、提示空气栓塞的体征
可能的生命体征变化包括呼气末CO2突然减少、缺氧、低血压或心血管虚脱。
2、治疗
必要情况下可能需要给予包括胸外按压的高级心血管生命支持治疗（ACLS）。
XVI、心脏压塞
A、心脏压塞可能与以下因素有关：胸部创伤；心脏或胸外科手术；恶性肿瘤包括淋巴瘤、白血病、乳腺癌或肺癌和放射性心包炎；心包炎（急性病毒性、化脓性、尿毒症性或放疗后）；中心静脉或肺动脉导管造成心肌穿孔；主动脉夹层、急性心肌梗死、胶原血管疾病、甲状腺功能减退伴粘液水肿，也可能是特发性的。
B、临床特征
1、ECG可显示电交替现象（electrical alternans，QRS波幅或轴线呈交替性变化）和广泛性低电压。
XVII、恶性高热
E、相关综合征
4、杜氏（Duchenne）肌营养不良和其他肌营养不良与恶性高热无关，但可能与高钾血症有关。
XVIII、过敏和类过敏反应
D、治疗
7、考虑在患者稳定后测类胰蛋白酶水平，以帮助最终诊断。
XX、设备故障
有关监测的更多信息，参见第15章。下面讨论了与监测设备有关的常见技术挑战和故障排除建议。
A、心血管系统
1、ECG
a. 电凝、体动或电极片与皮肤接触不当可能会干扰ECG读数。
b. 可安全用于MRI的ECG电极片在MRI主动扫描时可能会受到干扰。
c. ECG电极片的放置会影响波形的形态。检查ECG电极是否放置适当，以检测心律失常和心肌缺血。
2、无创血压监测
a. 检查血压袖带大小是否适合患者。袖带太小可能导致错误的高读数。太大的袖带可能会导致错误的低读数。
b. 外部压迫（如手术医生靠在患者手臂上）可能导致测压错误。
3、动脉置管测压
a. 减弱（overdampened）的波形将导致人为的血压测量过低和脉压小。这可能是由于动脉阻塞、导管阻塞、多余的管道、旋塞、气泡，或测压管扭结。
b. 增强（underdampened）的波形会造成人为的血压测量过高和脉压大。这可能是由于使用非刚性管或压力波混响（reverberation）引起的反响过强（hyperresonance）。
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（图片来自网络，最左为正常。）
B、呼吸系统
1、脉氧仪
a. 确保发光二极管放置正确。
b. 灌注不足、体动、指甲人工染色或增厚、碳氧血红蛋白或高铁血红蛋白的存在，以及注射亚甲基蓝、吲哚菁绿、靛胭脂红和硫代蓝可能导致氧饱和读数无法解读或无法读取。
2、呼气末CO2
a. 取样可能会被取样管或集水器内的水汽遮闭。考虑更换堵塞的部件。
C、神经系统
1、EEG监测。目前的术中脑电图（EEG）记录方法依赖于放置在前额皮肤表面的电极。
a. 确保电极与患者皮肤充分接触。
b. 调整振幅大小，使所有频率的可视化达到最大化。
c. 使用电凝和患者体动可能会干扰EEG监测。
作者: nonoknows 时间: 2021-11-4 16:07
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第18章 围手术期血流动力学调控（第9版第20章）
III、肾上腺素受体生理学
B、α2受体
1、外周肾上腺素能神经末梢的突触前α2受体参与反馈抑制以减少交感神经传递。它们的激活可减少去甲肾上腺素的释放，并具有全面的血管舒张作用。中枢神经系统中突触前α2受体的激活也抑制去甲肾上腺素和其他神经递质的释放，并与镇静、镇痛和减少交感神经流出有关，这有助于血管舒张和心动过缓。
IV、肾上腺素受体激动剂
常用血管加压药和强心药用量
| 药名 （商品名） | | | |
| | | | | | | |
| Arginine vasopressin
精氨酸血管加压素 (Pitressin) | | 50units/250 mL
(0.2 units/mL) | | 0.04 unit/min
(range 0.01-0.1unit/min) | | | | | |
| Dobutamine 多巴酚丁胺
(Dobutrex) | | 250 mg/250 mL
(1000μg/mL) | | | | | | | |
| Dopamine 多巴胺
(Inotropin) | | 200 mg/250 mL
(800 μg/mL) | | 1-5μg/kg/min
5-10μg/kg/min
10-20μg/kg/min | | | | | |
| Ephedrine 麻黄碱 | 5-10 mg O: <5min
D: 15-20 min | | | | | | | | |
| Epinephrine 肾上腺素
(Adrenaline) | 20-100μg（低血压）
0.5-1 mg（心脏停搏） | | | 0.01-
0.03μg/kg/min
0.03-
0.1μg/kg/min
>0.1μg/kg/min | | | | | |
| Isoproterenol 异丙肾上腺素
(Isuprel) | | | | | | | | | |
| Milrinone 米力农 | | | | | | | | | |
| Norepinephrine 去甲肾上腺素
(Levophed) | | | | | | | | | |
| Phenylephrine 去氧肾上腺素
(Neosynephrine) | | | | | | | | | |
O：起效时间；D：作用持续时间；
d. 负荷量50μg/kg静脉输注超过10分钟；肾功能受损的患者需调整剂量。
A、α受体激动剂
2、米多君（Midodrine）是一种口服α1激动剂，经批准用于治疗症状性直立性低血压，剂量为2.5-10mg TID。它是一种前体药物，通过其活性代谢物脱甘氨酸米多君（desglymidodrine）介导其临床作用。尽管安全性和有效性的数据有限，但米多君越来越多地被超说明书范围用于预防血液透析相关的低血压和促进ICU中血管加压药的停药。有报道称，服用米多君会导致肠系膜缺血。
3、可乐定
可乐定的突然停药与反弹性高血压有关，因此停药应逐渐减少剂量。
C、混合性激动剂
1、肾上腺素
b.临床应用
在极低剂量（如0.01μg/kg/min）时，肾上腺素主要引起支气管扩张。在通常的临床剂量（0.03-0.1μg/kg/min），肾上腺素作用于α和β受体，增加肌力、变时性和血管收缩。在更高剂量（＞0.1μg/kg/min）时，α效应占主导地位，每搏量可随着SVR（全身血管阻力）的增加而下降。
2、去甲肾上腺素
去甲肾上腺素由节后交感神经元释放，并在靶器官结合肾上腺素能受体。
然而，尽管MAP增加，但由于跨器官血管阻力增加，器官灌注可能受到影响。CO保持相对不变。
在大多数情况下，应通过中心静脉给药，也可暂时稀释浓度（如16μg/ml）通过可靠的外周静脉通路安全地给药。不良反应包括心律失常和微血管灌注恶化（如手指缺血），特别是在高剂量时。
3、多巴胺
它还会导致心脏神经末梢释放去甲肾上腺素。
V、非胆碱能药物
A、非胆碱能血管加压药
1、精氨酸血管加压素（AVP）
在需要大剂量去甲肾上腺素的感染性休克中，它经常被用作二线升压药，尽管其降低死亡率的益处尚未被证实。
2、亚甲基蓝
作为氧化还原剂用于治疗高铁血红蛋白血症（1mg/kg IV超过5min），并在泌尿外科诊断中作为示踪剂，用于评估泌尿系统的完整性。
亚甲基蓝治疗体外循环相关血管麻痹是有效的（如，缓慢静注2mg/kg，然后输注0.5mg/kg/h，持续12小时）。
作为一种可逆的单胺氧化酶抑制剂，对于服用羟色胺能药物（包括选择性羟色胺再吸收抑制剂、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂、单胺氧化酶抑制剂）的患者，必须谨慎使用亚甲基蓝，因为5 -羟色胺综合征的致命病例已被报道。
B、非胆碱能强心药
1、心苷类（Cardiac glycosides）是第一个被用于临床的强心药。它们是植物（如毛地黄）中天然存在的化合物。在这类药物中，地高辛至今仍在临床使用。地高辛的肌力作用源于抑制钠钾ATP酶，其次促进钙离子通过钠钙交换通道流入心肌细胞。对房室结有直接抑制作用。在治疗上，地高辛保留用于β受体阻滞剂难治性心率控制，以及已采用最大限度药物治疗的难治性慢性心力衰竭症状。由于其治疗窗口狭窄、药物相互作用多、对死亡率无益处等原因，其使用受到限制。围手术期，患者应继续使用地高辛以维持稳定。
3、左西孟旦
是一种钙敏化剂，有正性肌力和血管舒张作用。它通过直接结合心肌肌钙蛋白C使肌丝对钙敏感，并通过促进ATP依赖的钾离子通道的开放来实现血管舒张。尽管左西孟旦在不增加心肌耗氧量的情况下实现肌力变化，但在治疗急性失代偿性低输出量心力衰竭中，左西孟旦并没有证明比肾上腺素能药物更能改善死亡率。在心脏外科手术人群中，左西孟旦没有显示出任何死亡率益处。尽管左西孟旦已在60多个国家得到使用，但美国和加拿大尚未批准使用。
VI、β-肾上腺素受体阻滞剂
β肾上腺素能受体阻滞剂
| 药物名 （商品名） | | | | | | | |
| 阿替洛尔 Atenolol
(Tenormin) | | | | | | | |
| 艾司洛尔 Esmolol
(Brevibloc) | | | | | | | 单次1mg/kg；
负荷量0.25-0.5mg/kg，然后50-200μg/kg/min |
| 美托洛尔 Metoprolol
(Lopressor) | | | | | | | 2.5-5mg q5min增至15mg total |
| 卡维洛尔 Carvedilol
(Coreg) | | | | | | | |
| 拉贝洛尔 Labetalol
(Trandate,
Normodyne) | | | | | | | 起始5-20mg ， 再次20-80mg q10min增至 300mg每日 |
| 纳多洛尔 Nadolol
(Corgard) | | | | | | | |
| 普萘洛尔 Propranolol
(Inderal) | | | | | | | |
| 噻吗洛尔 Timolol
(Blocadren) | | | | | | | |
A、β受体阻滞剂是窦性心动过速、其他快速心律失常、高血压、心肌梗死和心力衰竭围手术期治疗的主要药物。它们可以通过肾上腺素能受体的选择性和内在的拟交感神经活动来区分。
1、对于接受非心脏手术的患者，根据2014年美国心脏病学会和美国心脏协会指南，患者应在围手术期继续使用慢性β受体阻滞剂，因为突然停用β受体阻滞剂可能与不良心脏事件增加有关。有3个或3个以上修正过的心脏危险指数危险因素的患者，也可以考虑术前开始使用β-阻滞剂治疗，这些危险因素包括既往中风病史（或短暂性脑缺血发作）、需要胰岛素治疗的糖尿病、血肌酐≥2mg/dL、充血性心力衰竭、冠状动脉疾病、以及高危手术（胸腹或腹股沟上血管手术）。这两个指南都得到了B级证据的支持。
2、β受体阻滞剂禁忌用于严重失代偿性心衰、无起搏器的症状性心动过缓患者和有WPW综合征发生房颤的患者。
B、普萘洛尔
由于其β2阻滞作用，非选择性β阻滞剂可能诱发哮喘和慢性阻塞性肺病患者的支气管收缩，尽管研究表明这种担忧主要是理论上的。
D、艾司洛尔
长期输注含有丙二醇的艾司洛尔制剂可导致丙二醇中毒，表现为脑病和渗透间隙伴或不伴阴离子间隙代谢性酸中毒。
VII、血管扩张药
血管扩张药
| 药物名 （商品名） | | |
| | |
| 氯维地平 Clevidipine
(Cleviprex) | 25mg/50mL脂肪乳剂
(0.5mg/mL)（生产商制剂） | | 起始: 1-2mg/h，每90s增加一倍剂量以达到目标血压，最大至21mg/h；
通常: 4-8mg/h | |
| 尼卡地平 Nicardipine
(Cardene) | 40mg/200mL (0.2mg/mL)（生产商制剂） | | 起始: 5mg/h，每5-15min增加2.5mg/h，最大至15mg/h；
通常: 5-15mg/h | |
| 硝酸甘油 Nitroglycerin | | | 起始: 50μg/min，基于患者反应每5min增加一次剂量，最大至400μg/min；
IV注射: 50-100μg | |
| 硝普钠 Nitroprusside
(Nipride) | | | 起始: 0.5μg/kg/min，基于患者反应每5min增加一次剂量，最大至400μg/min；
通常: 0.5-4μg/kg/min | |
| 非诺多泮 Fenoldopam
(Corlopam) | | | 起始: 0.05μg/kg/min，每15min增加0.05-0.1μg/kg/min，最大至1.5μg/kg/min；
通常: 0.05-1.5μg/kg/min | |
O：起效时间；D：作用持续时间。
A、钙通道拮抗剂或钙通道阻滞剂（CCBs）结合L型钙通道，调节钙离子进入血管平滑肌、心肌细胞和心脏起搏细胞。它们能降低周围器官的血管阻力，引起冠状动脉血管扩张，也是心肌抑制剂。CCBs的区别在于它们对心脏和血管的L型钙通道的相对亲和性。
1、二氢吡啶（DHP）CCBs对血管平滑肌更有选择性，用于治疗高血压。它们的生理作用主要是扩张动脉血管，对静脉容量的影响很小。
a. 氯维地平是一种超短效的静脉滴注降压药物，由于其起效快，血清酯酶的半衰期约为1分钟，是围手术期使用的理想药物。停药后，效果持续5-10min，7min后恢复基线血压的90%。以1-2mg/h开始输注，每90秒增加剂量一倍，直到血压接近目标范围。通常的剂量为4-8mg/h。最大允许剂量为21mg/h。
b. 尼卡地平是另一种短效抗高血压药，在围手术期静脉滴注。以5mg/h开始滴注，每5-15min剂量增加2.5mg/h，直至达到目标血压，最高剂量为15mg/h。几分钟内起效。停药后，作用可持续8小时。
c. 硝苯地平仅限于口服治疗高血压，包括与妊娠有关的高血压，每日剂量为30至90mg。
d. 尼莫地平是经批准用于预防蛛网膜下腔出血血管痉挛的口服CCB，剂量为60mg q4h。肝功能不全者需要减少剂量。
e. 氨氯地平是一种常见的口服降压药，每日剂量为5-10mg。
2、非DHP型CCBs对心肌和起搏L型钙通道更有选择性，被称为心脏选择性钙通道。维拉帕米和地尔硫卓是临床上使用的两种非DHP型CCBs。
a. 适应证
1、抗心绞痛治疗（降低心肌耗氧量和冠状动脉痉挛）；
2、控制心率（通过抑制房室结传导）；
3、转换血流动力学稳定的室上性心动过速（通过延长房室结复极，阻断再入）；
4、高血压（通过影响血管平滑肌L型钙通道）。
b. CCBs的禁忌症与β受体阻滞剂类似。CCBs并不适合WPW综合征发生房颤/扑的患者，因为CCBs可能允许通过旁路优先传导。
c. 维拉帕米的初始剂量为2.5-5mg IV，超过2min，随后每15-30min给药5-10mgIV。
d. 地尔硫卓初始给药剂量为10-20mg IV，超过2min，15分钟后如有需要可再给药至0.35mg/kg。有反应者可起始给予5-15mg/h的输注。
B、硝普钠
2、剂量。注射剂量可从0.5μg/kg/min开始，每5min根据血压反应增加滴注剂量，最高至400μg/min（注意：不是基于体重)。
4、不良反应
a. 反射性心动过速。硝普盐降低前负荷和后负荷通常引起心率和心肌收缩力的反射性增加和CO增加。
b. 颅内压（ICP）升高。硝普盐可扩张脑血管，对于ICP升高的患者应谨慎使用。
c. 血管窃血现象。全身血管舒张可能引起血流量失衡。在正常情况下，缺血区域的血管通过代谢因子扩张，以最大限度地增加血液供应。血管窃血现象是由于供血到血管扩张的缺血区被分流到新扩张的非缺血区。这在冠状动脉系统中尤为重要，因为局部缺血可能会因血管扩张剂相关窃血而加重，即使在后负荷减少时心肌总耗氧量也降低的情况下。
d. 氰化物中毒
肾功能不全时硫氰酸盐积累可引起硫氰酸盐中毒，其特征为腹痛、呕吐和精神状态改变。
C、硝酸甘油
通过转化为NO来调节其作用。
2、剂量。硝酸甘油可以从静脉注射，剂量为50-100μg。单次注射的效果在5min内消失。初始试验剂量为50μg或更少通常有助于评估患者的反应性，而患者的反应性差异很大。输注可保守地以50μg/min开始，每5min根据患者的反应性进行剂量调节，最高剂量为400μg/min。硝酸甘油也可通过口服，舌下和经皮途径使用。
D、肼屈嗪
2、剂量：5-20mg IV。
3、动力学和缺陷。肼屈嗪静脉注射达到峰值的时间是20分钟，因此，如果血压持续升高，可以在给药5-10mg后20min内再次给药。由于其相对较长的消除半衰期（3-7小时），单次剂量的肼屈嗪可作用长达12小时。由于起效延迟，肼屈嗪很容易用药过量，导致数小时的低血压。
F、非诺多泮
2、证据。尽管非诺多泮能降低术后急性肾损伤（AKI）的发生率，但尚未显示其能改善死亡率或肾脏替代治疗的需要。
3、剂量。“肾剂量”为0.1μg/kg/min的非诺多泮具有利尿和利钠的特性，可增加肾血流量而不显著影响全身血压。对于高血压，剂量可增至0.3μg/kg/min。
G、腺苷
1、临床应用
b. 静注腺苷引起的短暂停搏和低血压通过对动脉瘤进行减压和改善可视性，有利于夹闭脑动脉瘤。
c. 腺苷扩张冠状动脉。输注腺苷利用药理学压力测试中的冠状动脉窃血以诊断心肌灌注缺陷。瑞加德松（Regadenoson）（Lexiscan）是一种更稳定的腺苷类似物，通常用于此目的的剂量为0.4mg。
2、剂量。由于腺苷被血管内皮细胞迅速降解，必须迅速给予并冲管。起始剂量为6mg，如果无效，随后剂量可增至2次12mg。
3、预防措施。腺苷可引起急性心肌缺血、长时间窦性暂停和心动过缓，因此建议应用电极进行经皮起搏和除颤。
4、禁忌症。发生心房颤动/扑动的WPW综合征患者应避免腺苷，因为它可能允许优先通过旁路传导。
H、α肾上腺素能拮抗剂
1、酚妥拉明
a. 剂量
5mg IV用于治疗高血压和儿茶酚胺过量状态（如嗜铬细胞瘤）。另外用于去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、多巴胺或肾上腺素（5-10mg用10ml生理盐水稀释）外溢后局部浸润，防止组织坏死。
b. 动力学。全身剂量在2min内迅速起效，可持续30min。
2、酚苄明（Phenoxybenzamine）是一种不可逆的、长效的α肾上腺素能受体拮抗剂，被批准用于嗜铬细胞瘤患者的术前管理。虽然它有效地预防了嗜铬细胞瘤患者术中高血压，但术后低血压是常见的，因为它的作用持续时间长达几天。
3、选择性α1肾上腺素能受体拮抗剂包括坦索罗辛（tamsulosin）、特拉唑嗪（terazosin）和多沙唑嗪（doxazosin）被用于诱导前列腺平滑肌松弛治疗良性前列腺增生。直立性低血压是这类药物常见的不良反应。
I、肺动脉血管扩张剂用于治疗肺动脉高压和右心室衰竭。
1、前列腺素E1（前列地尔）是花生四烯酸的稳定代谢物，可引起外周和肺血管舒张。
2、依前列醇（Veletri, Flolan）是一种前列环素（PGI2）类似物，具有血管舒张和抗血小板作用。
3、吸入型NO选择性地将血管舒张型NO输送到通气区以改善V/Q匹配，而全身型NO供体如硝普盐和硝酸甘油则导致非选择性肺血管舒张。
4、西地那非是一种选择性磷酸二酯酶-5抑制剂，可降低cGMP降解，增加肺部NO水平。它已被证明可以改善肺动脉高压患者的运动能力和血流动力学。
5、波生坦（Bosentan）是一种口服内皮素受体拮抗剂，竞争性地阻断内皮素的结合，内皮素是一种有效的肺血管收缩剂。它被批准用于肺动脉高压。
VIII、控制性降压
A、患者选择
该技术不适用于有缺血风险的患者，包括重要器官血管功能不全、心脏不稳定、不可控高血压、贫血或低血容量的患者。
作者: nonoknows 时间: 2021-11-4 16:11
本帖最后由 nonoknows 于 2022-1-14 20:23 编辑
第19章 局部麻醉药（第9版第16章）
I、一般原则
A、历史：临床局部麻醉药几乎完全是指从秘鲁古柯植物中分离出的可卡因的苯甲酸酯环合成的酯和酰胺连接的钠通道阻滞剂。也有其他钠通道阻滞剂，但除非另有说明，“局麻药”指的是可卡因衍生物。
B、化学。局麻药由端胺通过酯或酰胺键连接到芳香环上组成，在生理pH值7.4时具有带电荷（离子化）和不带电荷（非离子化）形式。只有不带电的部分通过脂质双分子层阻断开放状态的钠通道，较强的碱（如氯普鲁卡因pKa 9.2）比较弱的碱（如利多卡因pKa 7.2）需要更长的时间才能生效。酰胺类局部麻醉药是首选的，因为其低同源性（lower allogenicity）和较长的半衰期。
2、酰胺类
特别是利多卡因，其消除半衰期为90-120min，停止静脉滴注后，其在循环中仍会存在一段时间。
C、作用机制
2、局麻药抑制特异性受体：局麻药的疗效目标是电压门控Na+通道（NaV），抑制Na+离子内流。局麻药的带电荷形式与NaV的细胞内孔结合。为了进入细胞内，不带电荷的分子必须通过非离子被动扩散穿过脂质双分子层。局麻药还可阻断其他离子通道（K+、Ca2+等）和代谢通道；它们也解耦线粒体能量生产，并阻止肌肉中的兴奋-收缩耦合。
D、市售制剂：
2、肾上腺素：在防腐剂之后，最常见的添加剂是肾上腺素酒石酸盐，以延长阻滞，并作为血管内注射的标志物，这需要额外的稳定剂。
4. 脂质体布比卡因：商标名为Exparel的多泡布比卡因（Multivesicular bupivacaine）用于布比卡因从脂质体中缓慢释放，以延长其局部麻醉效果并降低毒性。美国FDA已批准用于TAP阻滞和肌间沟阻滞。与标准布比卡因相比，有关其临床效益的数据有限，而且它具有潜在的毒性，特别是在使用不当的情况下（例如，与非布比卡因局麻药混合，会破坏脂质体）。
II、局麻药的临床应用
A、局麻药的联合使用
1、局麻药的混合物（如甲哌卡因-布比卡因）被认为能加速起效，但数据表明混合物不能加速起效，但能缩短作用时间。
2、非布比卡因局麻药与布比卡因脂质体的混合物会扰乱脂质体，改变布比卡因的释放。布比卡因与脂质体布比卡因的混合物改变了药物释放的药代动力学。
B、局麻药的辅助物
1、肾上腺素
b.局限性
肾上腺素在糖尿病动物模型中是神经毒性的。
c.局麻药可加入肾上腺素制成1:200 000至1:400 000溶液（2.5-5μg/mL）(同时保持较高的pH值以加快阻滞作用起效）。将0.5-0.1mL (1mg/mL)的肾上腺素稀释到20mL的局麻药溶液中可制成上述溶液。这种剂量平衡了血管内注射的检测，同时最大限度地降低高剂量肾上腺素的心血管风险。
2、包括芬太尼、吗啡和氢吗啡酮在内的阿片类药物在脊髓/硬膜外麻醉中尤其有用，因为它们与脊髓中的阿片类受体结合延长疼痛缓解，但在周围神经阻滞中作用不大。
a. 丁丙诺啡可使外周阻滞时间延长1.5-3倍（0.15-0.3mg或3μg/kg），但与术后恶心和呕吐（PONV）风险增加相关。
b. 哌替啶：由于其类阿片和局部麻醉特性，它可被单独用作脊髓麻醉的麻醉剂，但在美国由于其代谢物去甲哌替啶有引起血清素综合征的风险而避免使用。
4、α2激动剂是有中枢作用的肾上腺素能激动剂，结合突触前受体（在蓝斑和其他部位）产生麻醉和镇痛作用。高剂量与镇静和心动过缓有关。
a. 可乐定延长椎管内麻醉持续时间（单次剂量15-50μg），对区域阻滞持续时间（100-150μg或0.5-5μg/kg）的益处较小。
b. 右美托咪定延长椎管内麻醉（蛛网膜下隙5-10μg，硬膜外1μg/kg）和区域阻滞（20-150μg）的持续时间。
5、地塞米松，一种抗炎类固醇，可以延长区域阻滞的持续时间（椎管内麻醉4-8mg，周围神经阻滞1-8mg）。
6、镁，N-甲基-d-天冬氨酸激动剂，可提供较长的阻滞时间（100-500mg），但较高剂量时PONV风险增加。
7、其他缺乏证据和/或禁忌症的添加剂
a. 去甲肾上腺素曾像肾上腺素一样用于局部血管收缩，但临床数据有限，作为血管内标志物的实用性较低。
b. 曲马多：多项研究调查显示曲马多的使用益处很小。
III、毒性
A、过敏反应
4. 含有肾上腺素溶液中的磺胺抗氧化剂（sulfa-antioxidants）的可能会引起对磺胺过敏者的过敏反应。
C、局麻药全身毒性反应（LAST）
1、临床特点
a. 在基于体表标志定位的麻醉中，LAST主要是由于无意的血管内注射。血管内注射可通过以下方式减少：
1、注射前回抽；
2、使用血管内标志物（如肾上腺素）；
3、小剂量分次注射（例如，每次注射5ml）；
b. 超声改变了LAST的临床特点（随着贮存吸收迟发性毒性的频率增加）。
c. 全身毒性的发生率为1到2/1000，其中20%（2-4/10000）为严重的心脏骤停和/或惊厥的发生率。
d. 毒性的危险因素包括总剂量、阻滞部位的血管供应情况（阴茎＞脊椎旁＞上肢阻滞＞下肢阻滞），和输注时间延长。
e. 患者的危险因素包括身材矮小（低体重指数）、低蛋白血症、肾病、肝功能衰竭、心力衰竭、线粒体疾病、肉毒碱（carnitine）缺乏和酸中毒（导致细胞内局麻药离子捕获）。
f. 认为局麻药是安全的（尤其是利多卡因）这种认知导致ASA I/II患者中LAST发生比例过高，而利多卡因是主要诱因。
2、毒性表现：LAST表现为神经系统症状、心血管症状或两者兼有。早期症状并不总是先于后期症状。首先观察到的症状可以是惊厥发作或心脏骤停。
b. 心血管毒性可表现为心电图改变（心动过缓、PR间隔延长、QRS波增宽）、高血压和低血压，并可发展为完全心脏传导阻滞和/或心脏骤停。
1、早期心脏毒性是由于钠（和钙）通道阻滞和中断心肌传导。
2、血管毒性会引起早期（通常没有观察到的）高血压的双峰效应，随后（由于平滑肌抑制引起的）低血压。
3、严重的（profound）毒性是由于线粒体中的氧化磷酸化解偶联。
c. 毒性与亲脂性(LogP)有关：布比卡因＞＞＞罗哌卡因＞利多卡因＞氯普鲁卡因。
d. 妊娠增加了对心脏毒性的敏感性。
e. 酸中毒和缺氧明显加重心脏毒性和神经毒性，使气道管理成为治疗的首选。
3、LAST的治疗
a. 气道安全：采用100%氧气通气，并考虑采用高进气道技术以减少呼吸性和/或代谢性酸中毒。
b. 脂肪乳治疗：如怀疑LAST，脂肪乳是标准治疗。不要拖延治疗，因为益处远远大于风险。
1、对于≥70kg的患者，静脉（或骨髓腔内）输注100mL 20%脂肪乳（如Intralipid）2-3min，随后0.25mL/kg/min，直至输注250mL。
2、对于体重<70kg的患者，先给药1.5mL/kg(瘦体重lean body mass)，随后给药0.25mL/kg，持续10min。
3、对于持续性心血管虚脱，可重复给药，对于持续性低血压，可以加倍输注速度（0.5mL/kg/min）。
4、在患者血流动力学稳定后，继续输注脂肪乳至少15min。
5、12.5 mL/kg的上限建议符合FDA指南。
c. 用苯二氮卓类药物治疗惊厥发作。如只有丙泊酚可用，可使用10-20mg的小剂量，特别是对心血管不稳定的患者。
d. 如出现心脏骤停，启动胸外按压（基础生命支持/高级心脏生命支持）。
1、肾上腺素剂量（<1μg/kg）。
2、避免血管加压素、钙通道阻滞剂、β阻滞剂或局麻药。
e. 体外循环（Cardiopulmonary bypass, CPB）：如患者没有反应，则可能需要体外循环。如有需要，尽快通知CPB中心。
f. 监测4-6h的心血管症状，2h的中枢神经系统症状，因有复发风险。
IV、新进展
新型局麻药解决了可卡因衍生麻醉药的主要局限性，特别是有限的持续时间和全身毒性的风险。
A、新型钠通道阻滞剂
1、新蛤蚌毒素（neosaxitoxin）是一种麻痹性贝类毒素，它与电压门控钠通道上的河豚毒素结合位点结合。它没有心脏毒性，在动物模型中产生更长时间的阻滞，但目前还没有在clinicaltrials.gov上登记进行临床试验。
2、其他钠通道阻滞剂（河豚毒素、α和β蝎毒素、海葵毒素、灯心草毒素、雪卡毒素、δ芋螺毒素）还处于临床前开发阶段。
B、包括脂质体布比卡因在内的缓释制剂
1、以商标名Exparel出售的多泡布比卡因。
2、蔗糖醋酸异丁酸缓释剂（SABER）-布比卡因是一种配方药，与安慰剂相比，可以改善疼痛缓解，但由于安全问题尚未通过FDA审查。
3、HTX-011是布比卡因与佐剂美洛昔康的一种生化聚合物。三期临床试验支持比布比卡因更有效。
4、布比卡因的其他缓释制剂仍在临床前试验中。
作者: nonoknows 时间: 2021-11-4 16:12
本帖最后由 nonoknows 于 2022-1-17 18:02 编辑
第20章 脊麻、硬膜外和骶管麻醉（第9版第17章）
I、概述
B、系统回顾：应全面了解心血管和肺系统相关病史。先前存在的神经异常应被充分记录。任何异常出血病史和用药史可能提示需要进一步检查凝血。
C、体格检查：应进行气道、心血管和肺部检查。应检查阻滞操作部位是否有可能的病理，如解剖异常（脊柱侧凸）或感染。
D、应获得知情同意，包括详细解释麻醉方案，以及特定的风险和益处，包括出血、感染、神经损伤、感觉异常和硬膜穿刺头痛。应使患者放心，在手术过程中可给予额外的镇静和麻醉，如果阻滞失败或手术比原先预想的时间更长或范围更广，可能会改为全身麻醉；因此，全身麻醉也必须在同意书上。在某些情况下，麻醉最开始就计划采用区域阻滞联合全身麻醉的方案。
IV、脊髓麻醉
E、影响脊麻作用时间的因素
2、血管收缩剂
用于脊麻的肾上腺素的典型浓度为1:400000-1:200 000（2.5-5μg/mL）。
F、并发症与副作用
2、心血管
b. 心动过缓
心动过缓可能是迷走神经反应的一种迹象，也可能提示脊麻平面高（不太常见）。
V、硬膜外麻醉
C、麻醉方法
4、穿刺入路
a. 腰段
3、在体表标志难以触诊的情况下，可用超声识别间隙和中线。当垂直于脊髓（横向）放置时，棘突可被识别为靠近皮肤的高回声信号，为连续垂直声影（可呈三角形），此处即为中线。纵向正中旁方法为将超声探头平行于脊髓外侧几厘米，并向中线倾斜。这种视图可以显示间隙，以及其他结构，包括黄韧带、椎体和骶骨。
c. 置入导管
2、通过计算暴露在患者皮肤表面外的穿刺针上的厘米标记，记录发生阻力丧失时的深度。标准的硬膜外穿刺针长度为10cm。通过将暴露在患者皮肤表面外的穿刺针长度从10cm减去，就可以得到皮肤与硬膜外腔之间的估计距离，或到硬膜外腔的深度。通过穿刺处针推进导管，直到导管上的15cm标记处，以确保导管在针头的远端伸出约5cm。患者可能会突然有异感，通常是短暂的。如果异感持续存在，必须重新置管。如果必须拔出导管，应同时拔出导管和针头，以免导管被割断。
3、退出穿刺针
注意皮肤处导管上的标记。留在硬膜外腔内的导管约5cm，皮肤的导管5厘米深于硬膜外腔的深度(即,如果阻力损失发生在6厘米的深度,确保导管在皮肤的深度11厘米)。
D、影响硬膜外阻滞平面的因素
5、体位
如果患者报告“单侧阻滞”，可将阻滞不完善的一侧改为低位并同时追加局麻药，来解决这一问题。（This can be helpful if patients are reporting a “one-sided block,”as the painful side can be positioned down during a bolus to overcome this.）
E、影响硬膜外阻滞起效及持续时间的因素
4、调整药液pH
每10ml布比卡因加0.1ml 8.4%碳酸氢钠，因为过量的碳酸氢钠会在布比卡因中沉淀。
F、并发症
5、药物误注入血管
治疗包括静脉输注脂肪乳剂（lipidemulsion）以治疗局麻药相关的心脏毒性。20%脂肪乳剂（商品名Intralipid）1.5mL/kg注射时间2-3min，随后连续输注（0.25mL/kg/min），重复一次或两次注射剂量，总最大剂量为12mL/kg。
VIII、抗凝与椎管内麻醉
B、普通肝素
每天三次预防性皮下注射肝素有未知的风险。
作者: nonoknows 时间: 2021-11-4 16:13
本帖最后由 nonoknows 于 2022-1-24 16:37 编辑
第21章 区域麻醉（第9版第18章）I、概述
B、持续外周神经导管
通常在超声引导下，在周围神经邻近处或筋膜层经皮置入神经阻滞导管。然后通过导管注入局麻药（LA），提供几天或在某些情况下甚至几周的镇痛作用。
D、区域麻醉方案必须考虑手术因素。包括术中因素，如预计的手术切口和延长，总手术时间和止血带的放置，以及术后因素，如预期的疼痛程度和恢复时间。
E、知情同意
手术的侧边性和阻滞位置必须通过与患者、手术申请、可用的术前影像检查报告或记录，以及手术当天手术团队所做的标记进行确认。
H、在开始区域阻滞之前，必须暂停（time-out）进行核对，确认患者身份、正确的操作部位和要进行的区域麻醉。
I、无菌技术
包括摘掉首饰；手卫生；戴帽子、口罩和无菌手套；使用单独包装的氯己定消毒液（最好含酒精preferably alcohol based）进行皮肤准备和足够的干燥时间；无菌设备；在导管插入部位放置无菌封闭敷料；以及限制局麻药输注系统的断开和重新连接次数。
III、神经阻滞常见并发症
B、神经损伤
结合监测技术，如周围神经刺激、注射压力监测和超声可用于预防。
IV、设备
G、实施任何区域麻醉都应准备方便可取立即可用的急救复苏药物。药物包括脂肪乳剂，复苏药物包括但不限于肾上腺素。应急设备应包括氧气供应、气道管理设备、吸引器和除颤器。
H、为安全有效地实施区域麻醉，建议设置“区域麻醉室（regional anesthesiabay）”，配备设备和熟悉区域麻醉技术的护士。
V、神经定位技术
尽管不需要直接的神经接触，但神经刺激会导致患者不适，尤其是在损伤部位，不能提供血管等其他结构的信息，而且可能会受到组织阻抗或周围神经病变的影响。
一些结构如腰丛和更小更深的神经的（超声引导）可视化可能会受到限制。
B、超声引导区域麻醉（UGRA）
3、阻滞效果
c.针的刺入角度影响针尖的可见性。当针头几乎平行于超声探头时，针尖很容易被识别。当入针角度比较垂直\陡时，针尖的可见性可能更困难。回声穿刺针（echogenic needle）可以帮助改善可视化。
d. 针尖的位置
注射0.5-1ml葡萄糖溶液或生理盐水可以帮助定位针尖（水定位hydrolocalization）。
VI、颈部区域麻醉
A、颈丛阻滞（CPB）
1、解剖
颈神经丛位于前内侧的椎前肌和后外侧附着于颈横突后结节的肌肉之间。神经丛有皮支、肌支和交通支。皮浅支包括枕小神经、耳大神经、颈横神经和锁骨上神经，向前穿过椎前筋膜，深至C5横突水平的胸锁乳突肌（SCM）。它们支配头后区、颈外侧、肩顶、胸顶和锁骨的皮肤和筋膜（图21.3）。
[attach]146197[/attach]
2、适应证
有研究表明，对于颈动脉内膜剥脱术，颈浅神经丛阻滞与颈椎旁神经根阻滞（以前称为颈深神经丛阻滞）一样有效，并发症更少。
3、超声引导下颈浅神经丛阻滞（见图21.5）：患者取仰卧位，颈部略伸展，头转向对侧。将超声探头横向放置在环状软骨水平的SCM上，然后向后扫描，直到SCM的后缘在屏幕中心可见。可看到颈浅神经丛（SCP）是SCM和斜角肌之间的两到三个小的低回声结构。采用IP（平面内）入路，在探头外侧插入一根23-25号50mm穿刺针，并向前推进，直到针尖位于SCM后缘的下方，与神经丛相邻。回抽无血后，沿SCM后缘，在针插入部位上下2-3cm，以扇形方式注射10ml局麻药。局麻药应在SCM和椎前筋膜之间扩散。
图21.5 超声引导下颈浅丛/斜角肌间阻滞。A、双向箭头表示超声探头的位置。B、肌间沟水平臂神经丛（C5和C6）的超声图像。黄色箭头描绘了针头指向神经丛的路径。AS，前斜角肌；MS，中斜角肌；SCM，胸锁乳突肌；SCP，颈浅神经丛。
VII、上肢区域麻醉
A、解剖（图21.4）
[attach]146199[/attach]
5、当（臂丛神经的）干经过第一肋骨和锁骨下时，它们分为前支（屈肌）和后支（伸肌），然后重新组织形成三束神经丛（以它们通常相对于腋动脉的位置分别命名为外侧束、内侧束和后束)。
B、适应证
4、腋路阻滞了臂丛的终末分支。联合肌皮神经阻滞，用于涉及前臂和手的外科手术。
6、肩胛上和腋神经阻滞提供了与肌间沟入路阻滞类似的肩部镇痛，但避免了膈神经麻痹等并发症（肌间沟入路阻滞常见）。
C、技术和并发症
1、超声引导下肌间沟入路阻滞（图 21.5）
a. 并发症。膈神经麻痹和偏侧膈麻痹几乎总是发生。颈交感神经阻滞可引起同侧霍纳综合征。
图21.5超声引导下颈浅丛/肌间沟入路阻滞。A、双向箭头表示超声探头的位置。B、肌间沟水平臂神经丛（C5和C6）的超声图像。黄色箭头描绘了针头指向神经丛的路径。AS，前斜角肌；MS，中斜角肌；SCM，胸锁乳突肌；SCP，颈浅神经丛。
[attach]146198[/attach]
2、超声引导下锁骨上阻滞（图 21.6）
肩部垫高可促进可视化。
图21.6超声引导下锁骨上阻滞。A、双向箭头表示超声探头的位置。B、BP位于SA的后外侧边界，在第一肋骨上方（蓝色箭头）。第一肋更深处可见胸膜（白色箭头）的高回声线。BP，臂丛；MS，中斜角肌；OHM，肩胛舌骨肌；SA，锁骨下动脉。
[attach]146200[/attach]
3、超声引导下锁骨下阻滞（图21.7）
识别腋动、静脉，和围绕动脉呈U形排列的高回声外侧束、后束和内侧束。
图21.7超声引导下锁骨下阻滞。A、双向箭头表示超声探头的位置。B、LC、MC、PC位于AA附近。PC可以被动脉的声学增强所掩盖。蓝色箭头表示胸膜。AA，腋动脉；AV，腋静脉；LC，外侧束；MC，内侧束；PC，后侧束。
[attach]146201[/attach]
4、超声引导下腋路阻滞（图21.8）
识别静脉时应特别注意，因为超声探头加压可能很容易使其压缩，无法被观察到。
PNS（神经刺激仪）刺激肌皮神经导致肘关节屈曲。
图21.8超声引导下的腋路阻滞。A、双向箭头表示超声探头的位置。B，腋路到达臂丛的末端分支是通过将超声探头置于腋动脉上方实现的。蓝色箭头所示为背阔肌和大圆肌的联合肌腱。AA，腋动脉；AV，腋静脉；BCM，肱二头肌；CBM，喙肱肌；MN，正中神经；RN，桡神经；TCM，肱三头肌；UN，尺神经。
[attach]146202[/attach]
5、肋间臂神经阻滞：在腋窝水平向腋动脉下方插入25号穿刺针。沿腋窝皱纹（axillary crease）上下方向皮下浸润5ml局麻药。由于阻滞的浅表性，并发症是罕见的。
6、肩胛上和腋神经阻滞：肩胛上神经阻滞加或不加腋神经阻滞被认为是一种保留膈神经的肩部手术区域麻醉技术。
a. 超声引导下肩胛上神经阻滞：如采用后入路，患者侧卧，肩关节完全内收。将超声探头横放于棘上窝上方，从肩胛骨脊柱内侧端向外侧的肩胛上大切迹滑动。插入22号穿刺针，以IP（平面内）入路进入冈上窝外侧，冈上肌下方。回抽无血后，注射10-12ml局麻药。如采用前入路，患者体位和探头放置同锁骨上阻滞。识别臂丛上方的肩胛舌骨肌。沿着肩胛舌骨肌的外侧和后方。定位肩胛上神经与上神经干分离的位置。在肩胛舌骨肌下方插入一根22号穿刺针，以IP（平面内）入路推进。在神经附近注射10-12ml局麻药。
b. 超声引导下腋神经阻滞：患者侧卧。在手臂的后外侧找到肱骨头和颈。识别旋肱动脉，并看到位于旋肱动脉上的腋神经。穿过三角肌推进22号穿刺针（IP入路），回抽无血后，在腋神经周围浸润10ml局麻药。局麻药应填补三角肌和肱骨后表面之间的潜在空间。
c. 除第三节描述的并发症外，还包括由于局麻药近端扩散至后束而并发桡神经阻滞。由于肩胛上和/或腋神经阻滞不能麻醉C5和C6的其他三根终末神经，因此经常需要辅助镇痛。
7、臂丛的终末神经单独阻滞
a. 超声引导下尺神经阻滞：在前臂，尺神经正好位于尺侧腕屈肌外侧和尺侧侧支动脉内侧，位于指深屈肌上方。将超声探头横置在前臂中部，并使用IP（平面内）入路，在神经周围注射3-6mL局麻药。
b. 超声引导下正中神经阻滞：在肘关节，正中神经刚好在肱动脉内侧，在上髁水平的肱肌顶部。方法同尺神经阻滞，在正中神经周围注射3-5ml局麻药，避免穿透臂动脉。在腕部，正中神经位于掌长肌腱和桡侧腕屈肌腱之间。在这个水平，用超声将神经从肌腱中识别出来是很困难的。沿着前臂滑动探头将有助于在视觉上将肌腱和神经分开，因为肌腱变成肌肉，它们的外观会改变，而神经保持不变。方法同肘部。
c. 超声引导下桡神经阻滞：在肘关节处，桡神经位于肱二头肌腱外侧和肱桡肌内侧，在肱骨外上髁水平。将超声探头横向放置于外上髁上方约3-4 cm处，以定位桡神经。沿着桡神经走向滑动直到它到达肱骨外侧缘来确认它。用IP入路到达神经，在神经周围注射3-5ml局麻药。
d. 超声引导下前臂外侧皮神经阻滞：这是肌皮神经的主要皮支。它可以在腋路被阻滞，或在肘部，它通常位于前臂外侧，可以在二头肌腱和肱桡肌之间被看到，通常伴随头静脉。阻滞技术同上，但局麻药用量为5-10ml。
VIII、下肢区域麻醉
A、解剖
1、腰丛（图21.9A）
b. 股神经
股神经沿着股动脉和静脉穿过收肌管，它是一个由缝匠肌、股内侧肌、长内收肌和大收肌筋膜层包围的解剖通道。神经和血管在股内侧髁上方的内收肌裂孔处出管。
2、骶丛（图21.9B）
骶神经丛的其他分支有阴部神经、臀上神经和臀下神经。
b. SCN（坐骨神经）
（坐骨神经）在腘窝再次变浅，位于内侧的半膜肌、半腱肌和外侧的股二头肌之间。在那里，它分为胫神经和腓总神经。
[attach]146203[/attach]
B、适应证
1、髋关节的神经支配包括许多来自腰丛和骶丛的神经，包括生殖股神经、LFC（股外侧皮神经）、股神经、闭孔神经、坐骨神经、臀上神经和股方肌神经。这种复杂的神经支配使得很难找到一种单一的区域麻醉技术用于髋关节手术。然而，腰丛阻滞、股神经阻滞（包括髂筋膜阻滞）、SCN（坐骨神经）阻滞和关节周围注射技术已被用于髋关节手术后的疼痛控制。
2、LFC神经阻滞为大腿前部皮肤移植供体提供良好的镇痛作用。单独的股神经阻滞对于提供股骨干骨折术后镇痛以及股四头肌成形术或髌骨骨折修复术是有用的。
3、膝关节神经支配也很复杂。LFC、胫神经、腓总神经、闭孔神经的分支，以及股外侧、股内侧和股神经的分支如隐神经和股内侧皮神经参与膝关节的神经支配。这种复杂的神经支配使得很难找到一种单一的区域麻醉技术用于开放性膝关节手术。腰丛、股神经、SCN和收肌管的阻滞，和腘动脉与膝关节后囊之间的关节周围注射（IPACK）已用于开放性膝关节手术的术后镇痛。
D、操作技术
1、超声引导下腰丛（腰大肌）阻滞（图21.10）
这种阻滞的特殊并发症包括硬膜外阻滞伴潜在的交感神经反应、血管损伤、内脏穿孔和肾损伤。
图21.10超声引导下腰丛（腰大肌）/腰方肌阻滞。A、双向箭头表示超声探头的位置，位于髂嵴（一条蓝线）和肋缘（两条蓝线）之间。B、红括号标明了三层腹肌（1：腹外斜肌，2：腹内斜肌，3：腹横肌）。腰椎TP将腰肌与ESM分开。LP嵌在腰肌内。ESM，竖脊肌；LDM，背阔肌；LP，腰丛；QLM，腰方肌；TP，横突。
[attach]146204[/attach]
2、LFC（股外侧皮）神经
b. 超声引导下LFC神经阻滞：将探头置于ASIS（髂前上棘）下方，平行于腹股沟韧带。LFC神经位于阔筋膜张肌（the tensor fasciae lata muscle）和缝匠肌之间的“脂肪垫（fat pad）”上。在IP（平面内）入路插入一根22号25mm穿刺针，在神经周围注射5-10ml局麻药。注意在22%的人群中股外侧皮神经可能穿过缝匠肌。
3、超声引导下股神经阻滞（图21.11）
如果穿刺针在正确的平面，PNS（神经刺激仪）可引起四头肌抽搐（髌骨跳动patella dance）。
4、超声引导下髂筋膜阻滞（图21.11）：该技术可阻滞LFC和股神经。此方法基本上与和股神经阻滞相同。在髂筋膜下的外侧边缘注射约35-40ml稀释的局麻药，局麻药会向内侧向股神经扩散。
图21.11超声引导下股神经/髂筋膜阻滞。A，双向箭头表示超声探头的位置，平行并向腹股沟韧带尾侧。蓝线显示的是髂骨。B，FN位于阔筋膜（黄色箭头）和髂筋膜（蓝色箭头）深处，位于FA外侧。ASIS，髂前上棘；FA，股动脉；FN，股神经。
[attach]146205[/attach]
5、超声引导下收肌管阻滞（图21.12）
当股神经的终末分支（隐神经和股内侧神经）和闭孔神经的分支通过收肌管时，这种阻滞方法在大腿中部水平麻醉了它们的终末分支。
用超声探头扫描大腿中段内侧缝匠肌深面的股动脉。神经束可见为股动脉外侧的回声密集结构。
图21.12超声引导下收肌管阻滞。A，双向箭头表示超声探头的位置。B，FA和FV位于缝匠肌下方，SN通常位于动脉外侧。FA，股动脉；FV，股静脉；SN，隐神经。
[attach]146206[/attach]
6、超声引导下隐神经阻滞：收肌管入路用于大腿中部水平的隐神经阻滞。对于膝关节以下的隐神经阻滞，患者取仰卧位，腿伸直。将探头置于胫骨粗隆处。观察隐静脉和阔筋膜，在靠近隐静脉的隐神经周围注射局麻药。在膝关节上方使用止血带可以帮助隐静脉充血。
7、超声引导下闭孔神经阻滞
在长内收肌和短内收肌之间的筋膜层找到闭孔神经的前支。在短内收肌和大收肌之间的筋膜层找到后支。
8、SCN（坐骨神经）阻滞
a. 超声引导下臀肌/臀肌下入路
臀肌下入路（图21.13）（译注：中文第九版中该入路被称为“截石位入路”。）
图21.13超声引导下臀肌下入路坐骨神经阻滞。A，双向箭头表示超声探头位于坐骨结节（X）和大转子（+）之间。B，该神经位于臀大肌深处。SCN，坐骨神经。
[attach]146207[/attach]
b. 超声引导下腘窝入路（图21.14）
插入22号80mm穿刺针，将针尖推进至神经分叉点附近，腓总神经和胫神经之间。当进入神经鞘时，可有突破感。PNS引起足背屈或足跖屈和/或腿或足的异感。
图21.14超声引导下腘窝入路坐骨神经阻滞。A，双向箭头表示超声探头在腘窝的位置。B， SM/STM位于内侧，BFM位于坐骨神经外侧，由胫神经和坐骨神经组成。BFM，股二头肌；CPN，腓总神经；SM，半膜肌；STM，半腱肌；TN，胫神经。
[attach]146208[/attach]
9、踝部阻滞
a. 支配足部的五根神经可在踝部被阻滞。其中包括两条深层神经（胫神经和腓深神经）和三条浅表神经（腓浅神经、腓肠神经、隐神经）（图21.15）。踝部阻滞可采用体表标志技术或使用小型高频线阵探头的UGRA（超声引导区域麻醉）。
1、
将探头横向放置在踝关节前的伸肌支持带水平，识别胫前动脉外侧的腓深神经。
2、
通过将探头横向放置于外踝近端5-10cm处，阻滞腓浅神经。识别筋膜浅层皮下组织中的腓浅神经。
3、为阻滞胫后神经，将探头横向放置于内踝水平，可见胫后动脉后方的胫后神经。将穿刺针在OOP（平面外）插入内踝后方，朝向胫后神经，扇形注射5-10ml局麻药。
4、将探头置于外踝外侧和近端，阻滞腓肠神经。找到小隐静脉，识别深筋膜表层及小隐静脉旁的腓肠神经，注射5ml局麻药。
图21.15踝关节水平解剖结构横截面。腓深神经位于踇长伸肌腱和足背动脉外侧。胫后神经位于内踝远端和胫后动脉的后方。
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IX、躯干区域麻醉
A、解剖
1、胸脊神经从椎间孔发出，分为背侧支和腹侧支。腹侧支成为肋间神经，游行于肋间隙的上肋下缘，支配胸壁和腹壁。除T1外，所有肋间神经都发出外侧皮支，支配侧胸。肋间神经T2-5的前皮支支配乳腺内侧（medial breast）的感觉，外侧皮支支配乳腺外侧（lateral breast），锁骨上神经支配乳腺上极（superior pole of the breast）。其他参与支配乳腺的神经有胸外侧和胸内侧神经、胸长神经、肋间臂神经（支配乳腺的腋窝和腋尾axillary tail）和胸背神经。
3、起源于T6-11的肋间神经最终止于腹前外壁，称为胸腹神经。T12的腹侧支被称为肋下神经，它完全游行于腹壁内。来自T6-L1脊神经的腹侧支支配前腹壁的感觉。这些神经的终末分支在腹横肌平面（TAP）内以及内斜肌（IOM）和腹横肌（TAM）之间的筋膜层，穿行于腹壁，形成一个神经丛。T6-9段神经出肋间隙，在白线外侧进入TAP。胸腹神经的前皮支进入肋下缘（the linea semilunaris）外侧的腹直肌和鞘，相互形成神经丛。TAP和腹直肌鞘神经丛的存在解释了为什么精密的皮节图可能不准确。L1神经分为髂腹下神经和腹股沟神经。
B、超声引导下胸部区域麻醉
1、适应证。胸壁阻滞对胸部和上腹部有镇痛作用，适用于包括肋骨骨折或接受开胸、乳房手术、胃造口术、胆囊切除术和疝修补术的患者。
3、操作技术
a.胸椎旁阻滞
患者俯卧，将探头矢向置于棘突旁，向内侧扫描，直到可见TP（横突）和TPVS（胸椎旁间隙），以及胸膜和SCTL（肋横突韧带）。在OOP（平面外）插入22号80mm穿刺针，直到穿过SCTL。穿过SCTL后，注射局麻药可看到胸膜被压向深面（“退潮征depression”）。或选择横向入路（图21.16）可持续观察到针头。在棘突外侧横向放置探头。可看到显示为浅的高回声结构的肋骨，和它下面的声影。将探头从肋骨的头侧或尾侧移至肋间隙，可以看到高回声的胸膜和TP的阴影。TPVS表现为一个胸膜（译注：三角形的底）上方的低回声三角形，上面是高回声的肋间膜最内侧（译注：三角形的外侧边），（三角形的）内侧边是TP。在探头外侧插入22号80-100mm穿刺针，在IP（平面内）向内侧推进至TPVS。持续观察针尖避免穿破胸膜。水定位（Hydrolocalization）可有助于找到针尖。回抽无血后，可在多个单水平各注射3-5ml局麻药，也可在单个中点水平内注射更大量（最多20mL）的局麻药。可放置导管以提供持续镇痛。注射局麻药可观察到胸膜“退潮征”，并可看到局麻药向头侧和尾侧扩散。
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图21.16 超声引导下横向入路胸椎旁阻滞。A，双向箭头表示超声探头的位置。B，PVS位于上肋横韧带的腹侧（黄色箭头）和TP的后方。蓝色箭头表示接近PVS的针，白色箭头表示胸膜。ESM，竖脊肌；PVS，椎旁间隙；TP，横突。
b. 胸筋膜间平面阻滞是较新的UGRA技术，它依赖于局麻药在目标筋膜平面上的扩散，最初是作为硬膜外、胸椎旁和肋间阻滞的更安全的替代方法而发展起来的。
1、胸神经阻滞（Pecs）：胸神经支配胸大肌和胸小肌，对术后胸肌痉挛和肌筋膜疼痛有镇痛作用。Pecs I阻滞是在胸大肌和胸小肌之间注射局麻药来阻滞胸外侧神经和内侧神经。患者取仰卧位，手臂靠近胸部或外展至90°。将探头以旁矢状面（parasagittally）放置，类似于锁骨下入路臂丛阻滞（图21.7）。将探头从内侧轻微旋向外侧，以帮助定位胸肩峰动脉的胸支，以获得IP（平面内）入路。采用水分离法（hydrodissection）识别正确的筋膜平面。回抽无血后，注射10ml局麻药。Pecs II阻滞是沿两个筋膜平面分两次注射局麻药，本质上是Pecs I阻滞，与前锯肌和胸小肌之间注射的结合。两种注射都可以通过单针注射完成。定位和第一次注射同Pecs I阻滞。然后横向移动探头识别胸小肌、前锯肌，第二次注射是在腋前线第四肋水平的这两个肌肉之间。这样可以阻滞T2-4的外侧皮支和肋间臂神经。
2、前锯肌平面阻滞：该阻滞在腋窝区域进行，位置比Pecs阻滞更靠向后侧，在第二和第七肋骨之间。该阻滞的目标是肋间神经的外侧皮支、胸神经和胸背神经。覆盖范围可从T2延伸至T7，该阻滞用于乳房镇痛和开胸。将探头放在第四和第五肋之间，以找到背阔肌。识别胸背动脉，它在前锯肌和背阔肌之间的筋膜平面。局麻药可以注射到前锯肌表面或深层。
3、竖脊肌阻滞（图21.17）：用于肋骨骨折和躯干镇痛。局麻药注射于ESM深筋膜平面和TP尖浅部。该阻滞依赖于局麻药向椎旁间隙和硬膜外间隙的扩散。将探头平行放置在TP的顶端。用IP（平面内）方式插入22号80mm穿刺针，直到针尖触到TP。单次注射20ml可覆盖6至10个水平的肋间区域。
图21.17 超声引导下竖脊肌阻滞。A，双向箭头表示超声探头的位置。B，ESM位于TP的背侧。蓝色箭头表示ESM上方的穿刺针和水分离（*）。ESM，竖脊肌；TP，横突。
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4、椎板后阻滞：用于TP骨折和躯干镇痛，虽然与竖脊肌阻滞相似，但它的目标是椎板而不是TP。将探头靠近中线以观察椎板。单次注射20ml可覆盖椎旁间隙和硬膜外间隙的2至4个感觉水平。
c. 肋间神经阻滞：该阻滞是将局麻药注射在肋间内膜和胸内筋膜/壁层胸膜之间的近端肋间隙内（the proximal intercostalspace）。患者可俯卧、坐位或侧卧。将探头以矢状方向置于胸椎旁正中，识别TP的尖端，然后向外侧显示肋骨。使用IP（平面内）入路插入22号25-50mm穿刺针，直到针的尖端在肋间内膜下方和胸膜上方。回抽无血后，注射3-5ml局麻药，药液会在单个肋间水平向外侧扩散。可能需要多点注射以提供广泛的镇痛作用。
C、超声引导下腹部区域麻醉
1、适应证。腹部阻滞可为脐周腹部切口提供镇痛作用，包括腹腔镜、用于结直肠手术的剖腹手术、阑尾切除术、耻骨后前列腺切除术、腹式子宫切除术、剖宫产术和疝修补术。中线切口需要双侧阻滞。
2、这类阻滞的特殊并发症包括内脏穿孔、腹壁动脉血管内注射和需要注射大量局麻药导致的LAST（局麻药全身毒性反应）。
3、操作技术
a. TAP（腹横肌平面）阻滞：TAP阻滞提供前腹壁的镇痛作用，包括皮肤、肌肉和腹膜壁层。理论上可以实现T7-L1阻滞；然而，这种阻滞的范围在临床上是多变的。TAP阻滞有两种方法。
1、外侧入路（图21.18）：该方法的目标是腋中线和腋前线之间的外侧腹壁。患者仰卧，显露肋缘至髂嵴的腹部。将探头置于肋下缘和髂骨之间的腋中线。识别腹壁的三层肌肉：外斜肌（EOM）、内斜肌（IOM）和TAM。可看到TAM深处的腹膜壁层，肠管袢在其下方滑动。在探头内侧2cm处插入22号80-100mm钝头（blunt-tipped）穿刺针，与皮肤成30°角。以IP（平面内）方式推进穿刺针，直到针尖位于IOM和TAM之间的筋膜平面。回抽无血后，每侧注射20-30ml局麻药或置管以持续镇痛。药液扩散显像可好可坏。
图21.18 超声引导下腹横肌阻滞外侧入路。A，双向箭头表示超声探头的位置。B，局麻药通过穿刺针（蓝色箭头）被注射在IOM和TAM之间。EOM，外斜肌；IOM，内斜肌；LA，局麻药；TAM，腹横肌。
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2、肋下入路：肋下入路以剑突至ASIS（髂前上棘）的前腹壁为目标，通常用于上腹部感觉阻滞（T6-10）。定位同上。将探头放置于肋下缘。识别腹直肌和腹直肌后鞘。腹直肌鞘深处是TAM。插入穿刺针直至针头到达腹直肌后鞘和TAM之间，注射局麻药并沿其外侧向ASIS方向注射（Insert the needle until the tip isbetween the posterior rectus sheath and the TAM, and inject LA and follow itlaterally toward the ASIS.）。
b. 腹直肌鞘阻滞（图21.19）
注意避开腹壁下静脉和动脉。
图21.19 超声引导下腹直肌鞘阻滞。A，双向箭头表示超声探头的位置。B，局麻药（红色箭头）通过阻滞穿刺针（蓝色箭头）被注入在RAM和腹直肌鞘之间。黄色箭头表示腹内筋膜。EA，腹壁动脉；LA，局麻药；RAM，腹直肌。
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c. 髂腹下/腹股沟阻滞：该阻滞为腹股沟手术（如疝修补）提供良好的镇痛作用。将探头置于ASIS（髂前上棘）内侧，沿ASIS和脐部的连线扫描。识别IOM（内斜肌）和TAM（腹横肌）之间筋膜平面的显像为高回声结构的神经。旋髂浅静脉和旋髂浅动脉可出现在此平面，可用于识别该平面。在探头内侧插入22号25mm穿刺针，并以IP（平面内）方式沿内侧向外侧方向推进，直到针头达到前述筋膜平面内。回抽无血后，注射10ml局麻药。
d. 腰方肌（QL）阻滞：该阻滞为在腰方肌附近注射局麻药，覆盖T7-L1。该阻滞根据针头的位置和局麻药相对于肌肉的注射位置分为几种不同的方法。患者可采用仰卧位、侧卧位、坐位或俯卧位。
1、QL 1型（外侧路）：使用线阵探头，置于腋中线，并向外侧滑动，直到TAM腱膜可见。采用IP（平面内）方法，在探头外侧插入22号80-150mm穿刺针，穿刺的轨迹由前向后。推进针尖，直到它穿过腹横肌腱膜，但在腹横筋膜表面。局麻药被注射到QL外侧缘。
2、QL 2型（后路）：该入路与1型相似，探头定位和穿刺针插入相同。不同的是局麻药注射在QL的后侧表面，在筋膜层分离QL和ESM（竖脊肌）。
3、穿QL（前路）（图21.10）：使用弧形阵列探头，置于髂嵴上方。可见“三叶草征”，其中L4的TP为茎，QL为外侧，ESM为后侧，腰大肌为前侧。采用IP方式从后向前插入穿刺针。将局麻药注射在QL和腰大肌之间的筋膜平面，可见局麻药向椎旁间隙扩散。
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三叶草征（图片来自：http://www.usra.ca/regional-anes ... /trunk/tqlblock.php）
作者: nonoknows 时间: 2021-11-4 16:15
本帖最后由 nonoknows 于 2022-2-21 08:13 编辑
第22章 骨科手术麻醉（新增）
I、概述
骨科手术有多个特点，需要特别考虑。骨科麻醉需要掌握广泛的麻醉技术：全身麻醉、椎管内麻醉和区域麻醉。了解每种麻醉和手术的适应证、局限性和潜在的并发症是非常重要的。麻醉医师还必须能够照顾不同年龄范围的患者，这些患者可能年轻且完全健康，也可能患有多种疾病，生命即将结束。这些患者可能需要简单的择期手术、大型重建手术或姑息性（palliative）手术。
II、全髋关节和膝关节置换术的麻醉
全髋关节和全膝关节置换术是美国最常见的两种外科手术。人口老龄化增加了退化性疾病和创伤性疾病在健康和虚弱患者中的发病率。现代医学现在为那些以前可能被认为不用手术的患者提供了维持合理生活质量的希望。
A、椎管内麻醉是骨科手术的主要麻醉方式，特别是全髋关节置换术（THA）和全膝关节置换术（TKA）。
在麻省总医院（MGH），髋关节和膝关节置换术中最常用的药物是0.5%布比卡因；剂量根据患者的身高、体重、病情的复杂程度、预计手术时间等因素进行调整。我们努力提供可满足完成整台手术的椎管内麻醉。通常THA和TKA分别为2.5-3.0mL和1.6-2.0mL即可达到要求。运动功能的早期恢复可以使理疗在手术后当晚即可进行。
B、充气止血带常用于TKA，通过创造无血区域来产生最佳的手术条件。该装置充气至患者收缩压以上100mmHg。
1、椎管内麻醉后，仍可能发生显著疼痛。“止血带疼痛”可表现为交感神经系统反应，需要药物治疗，很少需改为全身麻醉。通常，当止血带时间大于60分钟时，会出现这种反应。许多专家建议止血带放气10分钟，然后再重新充气。如果充气时间超过120分钟，可能会发生严重的术后神经失用（neuropraxias）。
2、充气止血带在手术过程中的任何时候放气都可能引起多种生理变化：麻醉医师应做好处理这些事件的准备。由于肢体灌注，放气会降低CVP和MAP。代谢产物的流失会增加PaCO2、EtCO2、钾和乳酸水平，降低pH值和体温。这些变化可引起自主呼吸患者的分钟通气量增加。很少发生心律失常、ST段和T波改变。
C、氨甲环酸（TXA）是一种抗纤溶药物，常用于减少骨科手术围手术期失血和减少输血需求。它的应用在关节成形术、脊柱外科和创伤外科中得到了广泛的研究。在MGH，通常使用TXA而非氨基己酸，尽管作用机制和结果是相似的。
1、作用机制：TXA是一种合成的赖氨酸类似物。它结合纤溶酶原上的赖氨酸受体位点，从而抑制向纤溶酶原的转化。
2、剂量：成人关节置换术中，TXA第一次在切皮前20分钟静脉输注1g，第二次在缝合前15分钟静脉输注1g，每次输注10分钟以上。
3、禁忌症：(1)有动脉或静脉血栓栓塞病史；(2)3个月内曾行心脏支架置入术；(3)有严重缺血性心脏病（纽约心脏协会NYHA III级或IV级）或心肌梗死病史；(4) TXA过敏；(5)近期脑血管意外（3个月内）；(6)肾功能损害（血清肌酐浓度大于1.5mg/dL）；(7)怀孕；(8)视力丧失或视网膜疾病。
D、手术小组通常在关闭切口前注射多模式镇痛合剂。该药剂含有0.5%罗哌卡因（300mg）、酮洛酸（30mg）、肾上腺素（1mg）、可乐定（80μg），用150ml生理盐水稀释后制成。
E、骨水泥综合征是关节置换术的一种严重并发症。骨水泥是聚甲基丙烯酸甲酯，一种合成树脂。它是在手术现场通过混合液体和粉末，使甲基丙烯酸甲酯聚合而制备的。在THA和TKA期间，这种放热反应会产生一种糊剂，分别置于股骨管（femoral canal）内和股骨、胫骨假体上。骨水泥置入可导致髓内高压，进而导致骨水泥、骨髓或脂肪栓塞。主要的病理生理改变是肺血管阻力增加。因此，已有右心功能不全或肺动脉高压的患者尤其容易发病。
1、临床表现包括低血压、低氧血症和心律失常。
2、为了避免这些并发症，MGH的做法是在骨水泥置入前增加FiO2和容量状态。手术和麻醉团队之间的清晰沟通是至关重要的；如果患者不稳定，则应推迟骨水泥的置入。对于需要半关节置换术或THA修复髋骨骨折的病情复杂患者，手术前应讨论骨水泥的适宜性。对于已知肺动脉高压或右侧心力衰竭的患者、预后不良的患者、姑息性手术后需返家或临终关怀的患者，应考虑使用非骨水泥假体。
F、双侧TKA/THA，定义为当日双侧髋关节或膝关节置换术，较少进行。一些研究回顾了双侧关节置换手术的结果。与分期单侧手术相比，双侧手术减少康复时间和方便患者的益处必须与可能增加围手术期并发症风险相权衡。
1、一项权威专家共识建议对考虑双侧关节置换术的患者采用以下排除标准：(1)年龄大于75岁；(二)ASA III级以上；(3)存在多种合并症，特别是病态肥胖和有心肺疾病病史。
III、肩部手术的麻醉
肩部手术可采用全身麻醉、区域麻醉或两者同时进行。肩部手术包括全肩关节成形术、前肩峰成形术、肩袖修复术和肱骨或锁骨骨折修复术。手术可通过关节镜或开放入路进行。当单独使用区域麻醉或作为全身麻醉的辅助时，老年、虚弱和高危患者尤其可能受益。
A、在肩部手术中，体位是一个重要的考虑因素。坐位或沙滩椅卧位非常流行，取代了传统的侧卧位（图22.1）。坐位对气道管理和血流动力学稳定有影响。用可移动的头枕支撑患者的头部，将手术台调整到45°。在手术过程中，保护头部和眼睛是非常重要的。定期检查患者对防止受伤是必要的。
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图22.1 沙滩椅卧位
B、直坐位（upright position）血压测量：垂直高度每差1.36cm，实际血压就会变化1mmHg。例如，血压袖带放在心脏水平测得120/80mmHg，脑底动脉环（circle of Willis）现在在心脏水平之上25cm，脑灌注压为102/62mmHg。以更高的血压为目标来抵消这种垂直高度血压变化是MGH采用的策略。手术医生可要求允许性低血压以改善止血，但对于脑血管疾病患者，这种要求必须慎重考虑。对于病情复杂或败血症患者，有创动脉测压可能是必要的，以管理血流动力学。
C、在肩部手术前接受术前区域麻醉的患者中，Bezold-Jarisch反射可使20%的坐位病例复杂化（发生心动过缓和低血压）。这些血流动力学改变在神经阻滞后约60分钟突然发生，可能是心脏高动力的结果，也可能与局麻药中使用肾上腺素有关，或清醒患者的焦虑所致。由于坐位前负荷减少，当心室容量不足时，心脏会剧烈收缩。这些条件共同激活心室壁的机械感受器，并发生反射性心动过缓。研究表明，对于预先β阻滞是否有效缓解这种反射，有矛盾的结果。
D、在这些患者中，气道管理通常需要使用气管内插管，因为直坐位和手术野会使调整喉罩气道变得困难。
E、考虑区域麻醉时，肌间沟神经阻滞通常是理想的，因为大部分肩部深部神经受C5-C6神经根支配。也可置入导管以延长术后镇痛时间。偶尔，肋间臂神经阻滞可以帮助增强后肩部的麻醉。
F、在全肩关节置换术和肱骨脱位骨折修复中，经常需要相当程度的肌肉松弛；这为正确的复位和固定提供了最佳条件。区域麻醉的好处是提供良好的肌肉松弛，而不需要大量神经肌肉阻滞剂。
IV、足、踝部手术的麻醉
下肢远端手术为区域麻醉提供了独特的机会。许多手术可以通过周围神经阻滞（PNB）和镇静单独完成，而其他可能需要全身麻醉；在无禁忌症的情况下，所有患者应考虑PNB。该方法可提供良好的术中麻醉和术后镇痛。此外，椎管内麻醉可用于下肢手术。
A、选择全身麻醉还是监护麻醉，以神经阻滞作为主要麻醉还是作为全身麻醉的辅助麻醉，取决于手术类型、手术计划、手术时间和患者因素。
1、术中使用大腿止血带往往需要全身麻醉，因为施加的压力所产生的疼痛并没有被许多下肢神经阻滞所覆盖。
2、体位在麻醉选择中起重要作用。大多数足部和踝关节手术可以在仰卧位或侧卧位进行。跟腱手术和跟骨骨折常在俯卧位进行。如果气道管理对患者来说是安全和舒适的，区域麻醉可能是合适的。然而，全身麻醉和气道控制可能是必要的。
3、手术后，外科医生可能需要评估远端神经血管的完整性；这个问题可能会影响区域麻醉或全身麻醉的选择。由于患者的老龄化，他们经常患有严重的心血管和肺部疾病，可能会使麻醉实践偏向于区域麻醉。要注意，如果过度镇静，区域麻醉被认为的好处诸如术后谵妄减少、住院时间减少和更快速的康复，可能不明显。
4、其他可考虑的神经阻滞：
a. 坐骨神经阻滞（腘窝神经阻滞）是足踝手术中最常用的神经阻滞之一。麻醉腘窝坐骨神经近端分叉为胫神经和腓总神经处，膝关节以下感觉完全丧失，除小腿内侧和足内侧。
b. 隐神经支配小腿内侧和足内侧，可在内收管、胫骨粗隆或踝关节处麻醉。该神经通常位于股动脉附近，缝匠肌下方。
c. 踝关节阻滞在不需要踝关节以上感觉丧失的情况下可用于足部手术。五种神经支配足部，可在踝水平环形阻滞。这些神经包括隐神经、腓肠神经、胫神经、腓浅神经和腓深神经。
5、区域麻醉的禁忌症包括：(1)注射部位的感染；(2)局麻药过敏；(3)筋膜室综合征风险；(4)急性神经功能受损（acute neurologic deficit）。
V、肘、臂、手部手术的麻醉
上肢手术应考虑区域麻醉，单独或作为全身麻醉的辅助。关于患者体位、止血带的使用、手术时间和肌肉松弛的需要，同样也会影响麻醉的选择。
A、肘和上臂手术通常可选择肌间沟或更低位的臂丛神经阻滞。前者有更可能发生臂丛下干阻滞不完善，和尺神经支配区域阻滞不完善。
1、腋路阻滞通常另外阻滞肌皮神经，可提供上肢从上臂中部到手部的可靠麻醉。三角肌以上的区域没有被麻醉，是因为腋神经离开后束的位置在较近端。
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2、值得注意的是，如果要进行上臂内侧切口，可以使用肋间臂神经和内侧皮神经阻滞来加强腋神经阻滞。这是通过在胸大肌水平向腋（肱）动脉上方的皮下组织注射局麻药来完成的。
3、绝对禁忌症与所有区域麻醉技术相同；腋窝淋巴结病是区域麻醉的一个相对禁忌。
4、有关技术、药物和剂量的完整描述，参见第21章。纽约区域麻醉协会（NYSORA）网站有许多区域麻醉技术的详细描述。
B、前臂和手部手术通常可以在区域麻醉和镇静的情况下进行。止血带的使用和位置将影响特定的阻滞。
1、低位臂丛阻滞（锁骨上、锁骨下和腋路）可用于手和肘部手术；也可用于大多数前臂手术。
2、使用止血带通常还需要额外阻滞肋间臂神经和内侧臂皮神经（T1-T3神经根），因为它们支配上臂内侧，而不会被臂丛神经阻滞。
3、手腕处的PNBs通常用于不需要前臂或上臂止血带的小手术。正中神经、尺神经和桡神经易于接近。
4、静脉内区域麻醉或Bier阻滞可用于腕和手的小手术，包括腕管松解术。如果使用止血带的是前臂，而非上臂，则可以使用较小量的局麻药。
VI、骨肿瘤手术的麻醉
在这个患者群体中，必须考虑术前、术中和术后的重要问题。骨、软骨和软组织恶性肿瘤可发生在每个年龄组。在过去的30年里，积极的外科手术治疗和创造性的重建技术已经彻底改变了患者的治疗，保留肢体对许多患者来说已经成为现实。骨科的恶性肿瘤包括原发肿瘤、骨源性肉瘤、软骨肉瘤、尤文氏肉瘤和转移性肿瘤（通常转移自乳腺癌、前列腺癌和黑色素瘤）。
A、术前注意事项
1、化疗是一个关键问题；患者可能在手术前接受了广泛的治疗。可能存在骨髓抑制、贫血、血小板减少、白细胞减少以及终末器官化疗副作用。术前可能需要输促红细胞生成素、红细胞和血小板。
B、必须评估特定的化疗方案；阿霉素是一种蒽环类药物，经常用于骨肿瘤患者的术前治疗。其心脏副作用与剂量相关，包括心律失常、心电图改变（如ST段和T波异常）、充血性心力衰竭和心肌病。累积剂量大于550mg/m2，患心肌病的风险更大。在阿霉素治疗开始前进行超声心动图检查；一系列心脏检查是治疗方案的一部分。
1、放疗也是一个同样重要的注意事项，因为先前对肿瘤的放疗会导致组织瘢痕化，从而造成术中大出血的风险。
2、血管密度高的肿瘤会增加大量失血的风险。术前应考虑对肿瘤进行栓塞。复杂肿瘤的多学科管理是MGH的标准方法；例如，这个团队包括一名骨肿瘤外科医生，通常还有一名脊柱外科医生。普外科医生能分离肠道，泌尿外科医生能放置输尿管支架，血管外科医生能识别动脉和静脉血管，胸外科医生可以协助胸部肿瘤的切除，整形外科医生可创建一个覆盖广泛伤口的皮瓣。
C、术中考虑的因素包括肿瘤的精确识别、预计手术时间、分期手术的可能性、患者体位以及可能需要的电生理监测，如体感诱发电位和运动诱发电位。
1、麻醉技术取决于肿瘤的位置和负荷。通常，远端孤立的肿瘤可以采用区域麻醉技术进行切除，除非计划术后立即进行神经血管检查。术后预防血栓的计划必须在选择可能有冲突的麻醉技术之前进行讨论，如椎管内麻醉或其他区域麻醉技术。
2、血管密度高的肿瘤可能会有大量失血；大的外周静脉和中心静脉通路，快速输血的能力，成分输血的可用性，动脉通路，和额外的麻醉人员是必不可少的。这些患者可能有明显的气道水肿和血管加压药需求，所以术后最好送至ICU。
3、术后疼痛控制可能是困难的，通常涉及多模式镇痛方法。肿瘤患者通常在手术前有明显的疼痛，并可能服用大剂量的阿片类药物、三环类抗抑郁药和抗惊厥药（如加巴喷丁）。麻醉医师应了解患者的耐受性和术前要求，因为该方案可能需要在术后阶段逐步升级。
VII、骨科创伤的麻醉
骨科创伤通常是多重创伤，应遵循所有的标准程序对患者进行验伤和术前评估。如果可能，应调查潜在的合并症、目前在用的药物、过敏史和既往手术史。给予相应创伤监护标准，包括适当的静脉通路、气道控制，以及共病和植入设备的管理，有些需要一些特殊的注意事项。
A、急诊（Emergent）和紧急（urgent）骨科手术分别指应立即开始或在4-6小时内开始的手术。急诊病例包括那些危及肢体或生命的，包括血管损伤、创伤性截肢、伴大量失血的骨盆骨折、长骨骨折和筋膜室综合征；紧急病例指那些如果没有及时固定或修复会有并发症风险的病例。包括可能导致软组织或骨感染的开放性骨折，以及可能导致缺血性坏死的关节损伤。
B、监测。潜在的血流动力学不稳定、失血和频繁的实验室检查将决定需要动脉和中心静脉通路。可考虑经食管或经胸超声心动图，偶尔也可考虑肺动脉导管，以获得心功能和容量状态的详细信息。如果怀疑有气胸、血胸、肺或心脏挫伤，心胸肺的X线片和超声检查是非常有用的。
C、髋部骨折是最常见的骨科创伤之一。在美国，每年有30万人髋骨骨折。全世界每年发生160万例髋部骨折。为了说明这些数字的意义，髋骨骨折的罹患风险女性为14%至18%，男性为3%至6%。这种受伤会对老年人造成毁灭性的后果。髋关节骨折后的死亡率可以在两个时间点考虑——急性院内死亡率和1年死亡率。骨科手术后死亡很少见。在美国，所有患者院内术后急性死亡率约为1%，髋部骨折患者为3.1%，非髋部骨折患者为0.5%。术前重要的死亡危险因素包括慢性肾衰竭、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病和年龄大于70岁。髋部骨折患者1年后的死亡率为20%-25%。这是与医务人员、患者和其家属沟通时最重要的数字。
1、髋部骨折患者的监护可以从相当简单到极其复杂。虽然手术可能是简单的，但患者的合并症往往给麻醉团队带来挑战。此外，骨科团队计划的修复类型将对麻醉管理产生影响；包括空心螺钉固定股骨颈骨折、动力髋螺钉（DHS）固定髋部骨折、髓内钉如股骨粗隆钉（TFN）或γ钉、半髋关节置换术或THA。DHS或TFN修复需要牵引，患者必须放置在合适的骨折手术台上（图22.2）。患者侧卧位时行半关节置换术或THA。更多的操作和术中透视会延长手术时间，影响区域麻醉或全身麻醉的选择。
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2、虽然髋部骨折修复的麻醉方案可能有几个问题需要考虑，但两个长期存在的问题是：
a. 麻醉类型——全身麻醉或区域麻醉——是否会影响急性和长期的发病率、死亡率和其他结果？
1、早期回顾性研究，如Neuman等人（2012）的研究表明，区域麻醉与全麻相比，髋部骨折患者院内死亡率和肺部并发症发生率较低。这种益处在转子间骨折患者中更为明显，而在股骨颈骨折患者中则不明显。同一作者发表的第二项研究对56,729名患者进行了类似的人群队列研究，其中28%的患者接受了区域麻醉，72%的患者接受了全身麻醉。该分析并没有显示区域麻醉与全身麻醉相比30天死亡率较低，但确实显示区域麻醉（6.2天）与全身麻醉（6.6天）相比住院时间稍微有所缩短。Neuman等人在2014年进行的这项大型研究的结果，使作者得出结论：髋部骨折后的区域麻醉在死亡率方面没有明显的益处。
2、到目前为止，已有研究支持全身麻醉或脊髓麻醉的类似结果。
b. 手术时机是否影响相似的结果？
1、讨论的第二点是髋部骨折手术的时机。虽然早期手术可能会带来更好的术后结果，这似乎是一种直觉，但如何定义“早期手术”？有几个因素可能会妨碍早期手术，例如患者的身体状况（如急性心肌梗死）、转院耽误时间、手术间的可用性以及患者和家属的意愿。
2、在MGH，尽力在受伤后48到72小时内修复脆弱性骨折。如果患者出现以下情况会推迟手术：急性心肌梗死伴肌钙蛋白升高、急性充血性心力衰竭、急性肺炎伴氧饱和水平恶化、急性代谢紊乱、急性精神状态改变需要评估和进行影像学检查。
D、与骨科创伤相关的并发症：
1、脂肪栓塞综合征（FES）在骨科创伤患者中的发生率约为3%至10%。具有高死亡率（10%-20%），应注意预防、早期诊断和治疗。
a. FES的病理生理通常被认为是机械或生化原因。机械理论认为，大的脂肪滴沫（fatdroplets）在受伤时被释放入静脉系统，通过肺毛细血管循环，并通过动静脉分流进入脑循环。积淀在微血管产生炎症和局部缺血。生化理论认为，这些生理反应是由损伤引起的炎症造成的，导致骨髓释放脂肪酸进入循环。脂肪酸和由此产生的炎症结合在一起，损害肺和其他器官的毛细血管床。
b. 临床表现通常发生在长骨或骨盆创伤后12小时至3天。呼吸窘迫、神经功能障碍和皮肤瘀点的特征性三联征可在不同程度上出现。
c. 诊断本质上是临床的，但有两种单独的分类方案——Gurd诊断标准和Schonfeld FES指数。
1、Gurd诊断标准
a. 主要指标
i. 呼吸功能不全（PaO2＜60，FiO2 0.4)
ii. 与低氧血症不成比例的中枢神经系统抑制
iii. 点状皮疹
iv. 肺水肿
b. 次要指标
i. 心动过速＞110bpm
ii. 发热＞38.5℃
iii. 黄疸
iv. 视网膜改变
v. 肾功能改变
vi. 微球蛋白血症（Microglobulinemia）（必需）
vii. 血小板减少症
viii. 红细胞沉降率升高
ix. 贫血
至少两个阳性主要指标和一个阳性次要指标，或四个阳性次要标准提示FES。
2、Schonfeld FES指数
a. 五分：点状皮疹
b. 四分：弥漫性肺泡浸润
c. 三分：低氧血症（吸纯氧情况下PaO2＜70mmHg）
d. 一分：神志不清、发热、心动过速、呼吸急促
e. 诊断FES需要五分或以上。
d. 预防措施包括长骨骨折早期手术固定；这种干预措施已被证明可将FES发生率降低75%，特别是内固定。若延迟内固定，则应考虑骨盆及长骨骨折外固定。
e. 治疗侧重于支持性措施，取决于肺和其他终末器官功能障碍的严重程度。类固醇、肝素和腔静脉过滤器都已被提议，但前瞻性、随机、对照研究目前尚无定论。
2、急性筋膜室综合征（ACS）是一种真正的骨科急症。区域麻醉可能会潜在地延迟诊断，因此，麻醉医师必须清楚它的表现和麻醉管理。ACS最常见于前臂和小腿，但也可发生在上臂和大腿。
a. 早期的临床体征是多变的，尽管与损伤不成比例的疼痛是一个重要症状。其他经典的无脉、苍白和感觉异常已被发现在预测筋膜室综合征中是非特异性的。
b. 通过客观测量筋膜室内压力来诊断。压力正常的患者，压力绝对值大于20mmHg的提示患有ACS。（Diagnosis should be made by objectivemeasurements of compartment pressures. An absolute value above 20 mmHg in anormotensive patient is indicative of ACS.）
c. ACS的最终治疗是紧急的筋膜切开术，如果筋膜室内压力达到30mmHg或舒张压在30mmHg以内，就需要进行手术。（Definitive treatment ofACS is emergent fasciotomy, which is indicated if compartment pressures reach30 mmHg or within 30 mmHg of diastolic blood pressure. ）及时治疗可使患者有很好的机会完全康复。切口至少要开放3到5天。
3、挤压伤和肌肉压迫伤可引起横纹肌溶解。这些损伤可导致急性肾功能衰竭，死亡率很高。
a. 血清肌酐激酶水平与肌肉损伤程度相关，对诊断和监测有用。
b. 治疗包括采取措施避免肌红蛋白在肾小管中沉淀。积极治疗低血容量和利尿常被采用。
4、术中低血压和休克的处理和大量输血将在第35章讨论。
VIII、脊柱手术的麻醉（见第24章脊柱手术麻醉）
作者: nonoknows 时间: 2021-11-4 16:16
本帖最后由 nonoknows 于 2022-2-28 07:29 编辑
第23章 神经外科手术麻醉（第9版第25章）
I、生理学
A、脑血流（CBF）
3、PaO2
在神经病理条件下，高氧通过促进氧化损伤可能是有害的。
C、颅内压（ICP）
3、ICP升高的治疗策略
g.激素可能减轻肿瘤相关的脑水肿，但是这是一个渐进的过程，可能对急性ICP的处理没有帮助。
II、药理学
E、脑保护
1、局灶性与全脑脑缺血
b.全脑缺血
心脏骤停后的治疗性低体温可能提高存活率和减少神经功能障碍。
2、药物
d. 类固醇激素
它们对创伤性脊髓损伤后恢复的影响也存在争议。
f. 低体温
轻度低温（持续12-24小时保持核心体温在34-36℃之间）已被证明对降低持续心脏骤停患者的并发症发病率是有效的。
3、有初步证据表明，雌性性激素（femalesex hormones）可能在创伤性脑损伤或脊髓损伤后起到一定的神经保护作用。
V、术中管理
D、围术期液体管理
3、特殊治疗建议
b.血液丢失量评估
麻醉医师应记录整个手术过程中使用的冲洗液总量。
VI、特殊神经外科手术
C、颅后窝手术
3、坐位
c.如已发现空气
如果可能，应调整患者体位，将手术部位置于心脏水平以下，以扭转促进空气进入的压力梯度。如果患者情况稳定，可能只需防止空气进一步进入。
H、癫痫手术
1、癫痫病灶切除
由于术后早期癫痫发作通常会有所增加，应立即恢复使用抗惊厥药物。
I、头部创伤
6、应治疗高血糖以改善神经功能结局。
作者: nonoknows 时间: 2021-11-4 16:22
本帖最后由 nonoknows 于 2022-3-8 08:20 编辑
第24章 脊柱手术麻醉（第9版第27章）
I、引言
全身麻醉是脊柱手术最常见的技术，但区域麻醉也是腰椎微盘切除术或椎板切除术的潜在选择。
A、脊髓损伤
2、颈部脊髓损伤
C4损伤可导致包括膈肌在内的呼吸肌麻痹，需要正压通气。
B、气道
2、可视喉镜已成为颈椎损伤患者气管插管的一项有用技术，因为需要较少的颈椎活动。
4、manual inline stabilization
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C、俯卧位
1、对于后路手术的患者，全身麻醉诱导和插管是仰卧位进行的，通常在担架或医院病床上进行，然后将患者翻身俯卧在手术台上。改俯卧位前，用胶带或透明塑料胶保护眼睛；放置牙垫、胃管和温度探头。经鼻胃管或经鼻温度探头是不可取的，因为俯卧时可能出血。
2、有几种方法可以在俯卧位时支撑头部。可以放置一个海绵橡胶头圈，中间是空的，以避免眼鼻受压；气管内导管可以通过头圈的孔道直接朝下放置，或从一侧进入。另一种方法是，将头部用尖钉固定在颅骨上；Gardner-Wells头架使用两个尖钉；Mayfield头架使用三个尖钉。Gardner-Wells头架提供连续牵引；Mayfield头架将颅骨固定在手术台上。另外，halo-vest支架的头环可以用于牵引或固定在手术台上。
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3、俯卧位生理学改变
外周血容量聚集，气道压力随着胸腔内压力的增加而增加。
D、监测
1、术中监测
术中脊髓功能完整性监测包括感觉和/或运动通路传导的电生理监测；血管受损或变形造成的直接压迫或缺血可导致功能活动的改变。
2、躯体感觉诱发电位（SSEPs）和运动诱发电位（MEPs）是两种最常用的监测脊髓和外周神经系统完整性的方法；通过放置在患者身上的多个电极分别检测神经或肌肉去极化所产生的电生理复合波的振幅和延时。对手术部位远端周围神经进行重复刺激，获得SSEPs;脊髓后动脉供血中断或神经受压会导致这些信号的丧失。经颅电刺激运动皮层或直接刺激脊髓或神经根产生MEPs，检测特定肌肉的动作电位；脊髓运动通路由单一的脊髓前动脉供应。
3、术中唤醒试验可用于评估运动功能。在全身麻醉诱导前，对患者进行测试指导。在适当的时间，通常是在脊髓牵张后立即，麻醉剂量被充分减少，以允许患者响应命令移动手脚；确认神经功能正常后加深麻醉。该过程需要足够的镇痛和唤醒之前拮抗肌松。潜在并发症有咳嗽、气管内导管移位或脱出、静脉空气栓塞（VAE）和术中知晓。
4、所有全身麻醉药通过去极化对电生理信号产生增加延时和/或降低振幅，以剂量依赖性的方式降低神经监测的有效性；这些变化也可能提示缺血。低温和脉冲抑制SSEPs；低温和神经肌肉阻滞剂抑制MEPs。低浓度的异氟醚、地氟醚和N2O可用于术中监测，但信号减弱。丙泊酚、瑞芬太尼、氯.胺.酮、咪达唑仑和依托咪酯或这些药物的某些组合的静脉麻醉，也可以在信号抑制较少的情况下提供足够的神经监测信号；依托咪酯增加SSEP振幅。
II、失血
脊柱手术中大部分的出血是在脊柱内固定和融合过程中的硬膜外血管出血和去骨（decortication of bone）。需要输血的失血的预测因素包括手术类型（融合、椎板切除、椎弓根截骨、截骨)、术前低血红蛋白、肿瘤手术、受累脊柱节段数和潜在的心肺疾病。可能减少失血的因素包括Jackson手术台的使用、控制性降压和氨甲环酸或氨基己酸的使用。在非肿瘤手术中，使用细胞保护器捕捉血液细胞进行回输可以减少输血的需求。术中监测PT/INR、PTT、血小板计数和凝血酶水平。
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V、术后疼痛管理
B、有报道称，在复杂的脊柱手术后，术中给予美沙酮可以减少疼痛评分和镇痛需求，副作用也在可接受范围内。术中持续输注短效阿片类药物，如芬太尼或瑞芬太尼，已被证明能提供足够的术中镇痛，并可能有利于术中唤醒试验。术后疼痛通常最初通过静脉注射阿片类药物来控制，如有必要，可通过患者自控镇痛或持续输注。手术切口闭合时在切口处注射长效局麻药和静脉注射扑热息痛可能有助于术后立即控制疼痛。
C、已证实有效减少术后镇痛需求的辅助药物包括术前应用对乙酰氨基酚、塞来昔布、加巴喷丁或普瑞巴林以及术中给予地塞米松和氯.胺.酮。在手术刺激前使用0.15mg/kg的氯.胺.酮，然后输注0.015-0.02mg/kg/min，已被证明可以减少阿片类药物需求。
作者: nonoknows 时间: 2021-11-4 16:22
本帖最后由 nonoknows 于 2022-3-14 08:17 编辑
第25章 器官移植手术麻醉（新增章节）
I、历史和伦理
A、首例成功的人体器官移植（肾脏）于1954年实施。之后，心脏、肺、肝、胰腺、肠、胃、睾丸、阴茎、手、胸腺和子宫都有被成功移植。
B、从1950年代中期到1970年代初，各医院和器官获取机构管理器官捐赠和移植的各个方面。1984年，美国成立了器官共享联合网络（UNOS），以协调器官的分配，并收集有关捐献者、移植候选者和移植受者的数据。
C、尽管需求仍然超过供应，器官分配系统的修改、可接受供体器官标准的扩大以及器官保存技术的进步增加了器官的可用性，提高了异体移植的存活率。
1、LifePort肾运输器是一种供肾灌注保存机器，通过持续泵送冷灌注液来工作，与静态保存相比，减少延误的可能性，并改善移植后第一年的成功率。
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2. 美国FDA批准的运输系统已经被开发用于供者的肺（如TransMedics’ OCS Lung，一种“肺在盒子里”的设备）。这台机器在整个运输过程中保持正常体温、呼吸和灌注，允许扩大提取范围，并使移植中心拒绝的冷藏器官被成功使用。
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3、目前，类似的设备正在被研究用于供者的心脏和肝脏。
D、实体器官移植的成功主要依赖于仔细选择移植接受者。候选人的适当性通常由一个多学科委员会根据国家标准决定。
1、患者需要进行全面的病史、体格检查以及社会心理学评估，以确定是否存在行为、社会或经济方面的问题，是否会妨碍移植后坚持免疫抑制治疗和医学随访。
2、除了标准的实验室检验外，还有检测水痘、麻疹、腮腺炎、风疹、艾滋病毒、肝炎、结核病、梅毒、巨细胞病毒、EB病毒等血清学检测；药物检查；ABO-Rh血型；适龄的筛选；还需要心电图。
3、从2020年起，所有接受移植的患者都必须在尽可能接近移植时间进行上呼吸道或下呼吸道新型冠状病毒（SARS-CoV-2）的核酸检测。
4、是否需要额外的心肺检查取决于患者的并存疾病以及要进行的移植类型。
5、绝对禁忌症包括活动性感染、活动性恶性肿瘤、药物滥用、不受控制的精神疾病、预期寿命少于1年，以及持续不遵医嘱。
6、移植的伦理问题很多，包括死亡和脑死亡的定义、经济奖励和器官交易以及强迫捐献。本章无法全面讨论。
II、肾移植的麻醉
A、2019年，美国共进行了23401例肾移植，移植对象为16534名已故供者和6867名在世供者。尸体移植和活体移植的受者5年生存率分别为83.3%和92.1%。
B、适应症和受体选择
1、肾移植对于任何原因引起的终末期肾病（ESRD）都是适应症。
2、当肾小球滤过率估计低于30mL/min/1.73m2时，患者通常会被转介到移植中心，以确保及时完成评估和任何必要的干预措施，以列入移植候选资格。
3、死亡供体肾移植的时间安排应考虑供体肾有限存活能力（见下表）。活体供体的移植通常是择期的，尽管在某些情况下，移植是作为供体链的一部分进行的，因此时机更为关键。
常见器官移植的最长冷缺血时间（UNOS指南）
| 器官 | 冷缺血时间（Cold Ischemic Time）（小时） |
| 肾 | |
| 胰 | |
| 肝 | |
| 心/肺 | |
C、麻醉前注意事项
1、ESRD患者的术前评估见第5章。
2、提出肾移植的患者在进入候选名单前会接受全面的术前评估。建议对以下情况进行个体化评估：
a. 容量状态可通过多种方式评估，包括体格检查、与预计的干重比较和胸片。
b. 电解质失衡包括低钠血症、高钾血症、低钙血症、高磷血症和代谢性酸中毒，可通过全面的生化检验和动脉血气来诊断。
c. 贫血可通过全血细胞计数来评估。由尿毒症血小板功能障碍引起的凝血功能障碍很难测量，但应该可以预料到。
d. 确认相关药物（利尿剂、抗高血压药、肾毒素）及透析时间表。
e. 并存的心血管疾病可通过病史、体格检查、心电图及有指征的附加检查来评估。
D、监测
1、标准监测（见第15章）包括显示II导联和V5导联和ST段分析的持续心电图（ECG）以及温度监测。
2、对于有明显心脏病病史的患者，有创动脉血压监测可能是必要的。
3、术中液体管理仍然是一个挑战。尿量不是测量容量状态的可靠方法。传统上，采用中心静脉压或肺动脉压监测。使用经食管超声心动图、动脉波形分析和胸部电生物阻抗也被描述。
E、术前管理
1、应该用两个静脉导管在不同的静脉系统中建立外周静脉通路。保留其中1根导管以输注兔抗胸腺细胞球蛋白。
2、对于接受定期透析的患者，重要的是要确认他们最近的一次疗程以及透析的方法（如血液透析、腹膜透析），并评估他们的容量状态。如果患者被评估为低血容量，在麻醉诱导前可能需要用250至500ml不含钾等渗液扩容。高血容量患者可能需要立即透析。
3、在患者到达手术室之前，必须确认患者是否接受过口服免疫抑制剂（通常为霉酚酸酯）。
4、如无禁忌症，应经患者同意行腹横筋膜阻滞以管理术后疼痛。由于担心尿毒症血小板功能障碍，通常避免使用椎管内镇痛技术。
F、术中管理
1、快速顺序诱导用于接受腹膜透析或诊断为自主神经病变的患者。也可以考虑用于合并症（如肥胖和糖尿病）有可能导致胃排空延迟的的患者。
2、在免疫抑制方面，插管后给予甲基泼尼松龙125-250mg，随后通过带过滤器的专用静脉导管给予兔抗胸腺细胞球蛋白1.5mg/kg，持续6小时以上。低风险患者可以用巴利昔单抗（basiliximab）代替胸腺球蛋白。
a. 兔抗胸腺细胞球蛋白可因T细胞激活而产生细胞因子释放综合征，表现为发热、低血压和僵直。通常使用苯海拉明50mg来降低这种反应的风险。
3、维持麻醉可以用挥发性药物或丙泊酚。由于化合物A（五氟异丙烯甲氟醚PIFE）理论上有肾毒性的风险，建议在给七氟醚时使用大于2L/min的新鲜气流。处理过的脑电图可用于精细调整麻醉剂量。
4、镇痛可以通过间歇剂量的非肾清除阿片类药物如芬太尼和氢吗啡酮来维持。禁用吗啡和哌替啶，因为其肾脏清除代谢产物（吗啡-6-葡萄糖醛酸和正哌替啶）的积累（见第5章）。
5、由于顺阿曲库铵不依赖于器官的消除，神经肌肉阻滞最好使用顺阿曲库铵。
6、手术通常需要3到5个小时。手术从一个垂直的曲线切口开始，从耻骨联合延伸至髂前上棘上方。在切开和解剖分离过程中，外科刺激增加，并且有潜在的血流动力学剧烈反应。应相应调整镇痛药、麻醉药和肌松药。
7、暴露和可动化（mobilization）后，钳夹髂外静脉并与供肾静脉吻合。然后钳夹髂外动脉并与供体肾动脉吻合。
a. 为了增加肾血流量和促进移植肾的功能，应将平均动脉压（MAP）维持在70-90mmHg的范围内或患者基础血压的15%-20%。
8、术中使用等渗晶体液或5%白蛋白扩容和调整麻醉药物，比使用血管加压药更有利，因为担心α受体激动剂引起移植物灌注不良。
a. 通常在血管吻合后和再灌注前给甘露醇（12.5g），以减少异体移植物急性肾小管坏死的发生率。呋噻米（60-100mg）也经常在这个时间使用，以促进再灌注后的利尿。
b. 少数情况下，移除血管钳会导致大量失血，需要复苏和输血。
9、供体肾的输尿管接入充满抗生素生理盐水冲洗液的受体膀胱。手术医生会要求向膀胱输注亚甲基蓝溶液，然后钳夹尿管以检查吻合口是否漏液。
10、在闭合过程中，由于咳嗽或其他意外体运有损伤血管吻合口的风险，神经肌肉阻滞一直维持到闭合筋膜层是必要的。
11、大多数患者在手术室拔气管导管。
G、术后管理
1、应严密监测尿量。怀疑低血容量可用容量复苏处理。输尿管梗阻，血管血栓形成和出血应早期外科再次探查处理。
2、移植功能恢复延迟是移植后7天内需要透析的常见并发症，随着边缘性（marginal）供体器官使用的增加，其发生率不断上升。除尿量监测外，患者术后应进行基本的生化检验，以检查是否存在可能需要立即透析的电解质失衡。
3、镇痛通常通过经静脉的芬太尼或氢吗啡酮患者自控镇痛来实现。避免使用吗啡和哌替啶是由于其经肾排泄有毒代谢物的累积。由于其肾毒性，应避免使用非甾体抗炎药物。腹横筋膜阻滞可减少术后阿片类药物需求。
III、胰腺移植的麻醉
A、适应症和受体选择
1、胰腺移植的目标是恢复正常血糖，并阻止由于胰腺β细胞功能障碍而无法产生胰岛素的患者糖尿病并发症的进展。
2、对于ESRD和1型糖尿病患者，通常肾胰同时移植或肾移植后进行胰腺移植。胰岛素依赖性2型糖尿病患者也可作为胰腺移植的候选者。
3、仅移植胰腺通常只适用于有严重并发症的1型糖尿病患者，包括有频发严重代谢并发症（如糖尿病酮症酸中毒）病史和预防这些并发症的外源性胰岛素治疗失败。
4、胰岛细胞移植是一种实验性的治疗方法，其中胰岛细胞从一个已故的供体胰腺中获得，然后经皮注射到门静脉。
5、2019年，美国共进行了143例胰腺移植和872例肾胰移植。5年生存率估计超过88%。
B、麻醉前注意事项
1、胰腺疾病患者的术前评估见第7章。
2、对于需要进行胰腺移植的患者，建议有针对性的评估，包括：
a. 糖尿病的大血管和微血管并发症应通过病史和体格检查确定。应特别注意心脏、神经系统和肾脏的合并症。因伴有终末期肾病的双肾-胰腺移植患者应按照前面章节的描述进行评估。
3、急性代谢异常，如糖尿病酮症酸中毒或低血糖，可通过基本的生化检验和频繁的血糖测量来确定。应评估并记录近期胰岛素使用情况和基线胰岛素需要量。
C、监测
1、推荐使用标准监测（见第15章），包括持续显示心电图II导联和V5导联、ST段分析和体温监测。
2、对于有明显心脏病病史的患者，有创动脉血压监测可能是必要的。
3、由于术中需要频繁的血糖监测，血糖仪或动脉内置管必须可用。
D、术前管理
1、应用两个静脉导管在不同的静脉系统中建立外周静脉通路。应保留一根导管用于输注免疫抑制诱导剂，通常是兔抗胸腺细胞球蛋白。
2、在患者到达手术室之前，必须确认已口服免疫抑制剂。
3、如没有禁忌证，患者可从术前放置胸椎T5-T8节段硬膜外置管中获益。对于有严重并存肾病的患者，考虑到尿毒症血小板功能障碍，尽量不选择椎管内麻醉。术后横腹筋膜阻滞是一个合理的选择。
E、术中管理
1、由于长期糖尿病和术前口服免疫抑制剂有胃轻瘫的风险，建议采用快速顺序诱导。
2、气管插管后立即给予甲基泼尼松龙125-250mg，随后通过带过滤器的专用静脉导管给予兔抗胸腺细胞球蛋白1.5mg/kg，持续6小时。
3、维持麻醉可使用挥发性药物或输注丙泊酚。
4、镇痛通常通过间歇给药或硬膜外麻醉/镇痛来完成。
5、神经肌肉阻滞最好用顺阿曲库铵或罗库溴铵。
6、术中应滴注胰岛素和5%或10%葡萄糖，使血糖水平维持在110-180mg/dL（6.1-10mmol/L），以防止术中高血糖引起的胰岛细胞功能障碍。
7、胰腺移植通常需要3小时，肾胰联合移植则需要6小时。这两种手术都采用中线手术切口。解剖和可动化后，供体胰腺必须进行三处吻合：(1)动脉，通常来自受体髂动脉；(2)静脉，通常为受体髂静脉；和(3)外分泌，最常见为肠或膀胱。
a. 同种异体移植灌注后，胰腺β细胞在5分钟内开始分泌胰岛素。再灌注后的第1小时每15分钟评估一次血糖水平，之后每30分钟评估一次。
b. 为了促进再灌注后移植物灌注，术中使用等渗晶体液或5%白蛋白扩容和调整麻醉药物，比使用血管加压药更有利，因为考虑到α受体激动剂导致移植物灌注不良。
c. 少数情况下，与血管吻合相关的大量失血需要复苏和输血。
8、在闭合过程中，由于咳嗽或其他意外体动损伤血管吻合口的风险，神经肌肉阻滞一直维持到缝合筋膜层是至关重要的。
9、大多数患者在手术室拔除气管导管。
F、术后处理
1、严密监测血糖和电解质。如果血糖过高超过200 mg/dL（11.1mmol/L），则在移植肾功能延迟时给予外源性胰岛素治疗。
2、技术失败，如胰腺血栓形成，渗漏和出血可能需要早期再手术。
3、在没有有效的胸椎硬膜外麻醉的情况下，疼痛控制通常通过经静脉的氢吗啡酮或吗啡患者自控镇痛或区域麻醉来实现。
IV、肝移植的麻醉
A、引言
1、2019年，美国进行了8896例肝脏移植，包括8372名已故供者和524名在世供者。
2、尸体移植和活体移植的5年生存率分别为75%和83.9%。
B、肝移植的适应症包括但不限于：
1、急性暴发性肝衰竭（最高优先）。
2、有门静脉高压和严重失代偿迹象的肝硬化，包括静脉曲张出血、腹水、肝性脑病和肝肾综合征。病因包括慢性乙型或丙型肝炎、酒精性肝病、胆汁性肝硬化、隐源性肝硬化、自身免疫性肝炎、血色素沉着病、非酒精性脂肪性肝炎。
3、肝细胞癌（HCC），I期或II期。
4、布-加氏（Budd-Chiari）综合征（肝静脉血栓形成)。
5、硬化性胆管炎。
6、胆道闭锁和先天性代谢障碍。
C、受者选择
1、肝脏移植等待名单的优先级是基于患者终末期肝病模型（MELD）评分，这是肝硬化患者短期生存的客观准确预测指标。MELD评分是根据患者的血清胆红素、血清肌酐和国际标准化比率得出的。对于正在进行血液透析的患者，评分是根据血清肌酐值为4mg/dL计算的。对于MELD评分大于11的患者，血清钠浓度也被纳入MELD-Na评分，该评分反映肝硬化时的血管舒张状态，并独立于MELD评分预测死亡率。
2、额外分数
a. 某些情况的死亡率高于MELD评分所反映的死亡率。HCC I期或II期、肝肺综合征、门静脉高压症和遗传性出血性毛细血管扩张症患者，除了计算的MELD评分外，还获得了额外分数，从而在等待名单上获得了更高的优先级。
b. 患有与其肝脏疾病相关的其他复杂疾病但不符合标准MELD的患者可以申请额外分数。
D、麻醉前注意事项
1、肝病患者的术前评估见第6章。
2、术前测试通常以MELD评分为10到15分开始。这项评估的目的是确定肝功能障碍的程度；筛查肝硬化患者特有的心、肺和肾合并症；并评估移植后的生存能力。将患者列入名单的决定是基于包括肝移植麻醉医师在内的多学科委员会对测试结果的审查。
3、对于心脏清除率，每个患者都要筛查结构性心脏病、冠状动脉疾病和门脉性肺动脉高压。
a. 麻省总医院对50岁以下患者的方法是进行经胸超声心动图检查，特别注意估计右心室收缩压（RVSP）、右心室功能和右心室大小。超声造影心动图可用于鉴别肺内分流。右心导管对于任何RVSP升高的患者都是必要的，以确定平均肺动脉压（mPAP）和肺血管阻力（PVR）。RVSP的临界值因机构而异，但通常为40或50mmHg.
b. 门脉性肺动脉高压的定义是mPAP大于25mmHg，肺毛细血管楔压（PCWP）小于15mmHg，PVR大于240dynes/s/cm5。
c. mPAP大于35mmHg或PVR大于250dynes/s/cm5的患者在移植后18天内的死亡率为36%。
d. 年龄超过50岁或有显著心脏危险因素的患者接受多巴酚丁胺负荷试验超声心动图检查，以评估心率升高时的心功能反应。对于使用β-受体阻滞剂的患者，如果不能产生心率反应，可以用冠状动脉血管扩张剂进行心脏压力测试（nuclearstress test）。肝硬化心肌病是一种以静息时心输出量和收缩力增加、应激时收缩反应迟钝和/或舒张功能障碍为特征的综合征。
4、对于肺清除，需要测脉搏血氧、做肺功能测试，以及相应年龄的肺泡-动脉梯度的动脉血气测试。
a. 肝肺综合征的定义是门脉高压症伴或不伴肝硬化、动脉低氧血症（PaO2<60-80mmHg，坐位休息呼吸室内空气时），并存在肺内分流。低氧血症的程度直接关系到围手术期的死亡率。
5、通常需要胸腹部影像学排除隐匿性恶性肿瘤的存在，并评估移植是否存在任何解剖障碍。如有肝细胞癌，可首选多相造影诱导CT或造影增强MRI来评估肝血管和分期。
6、上消化道内镜检查可评估是否存在明显的食管静脉曲张。
E、监测
1、标准监测（见第15章），包括心电图连续显示II导联和V5导联，并进行ST段分析和体温监测。
2、有创动脉血压监测对于血流动力学管理和频繁的实验室检查是必不可少的。
3、肺动脉导管监测常用于评估术中肺动脉压和心输出量。
4、经食管超声心动图越来越多地用于评估术中心输出量和心室功能，特别是在存在肝硬化心肌病或其他已存在的心脏疾病时。首先必须排除明显的食管静脉曲张疾病。
F、术前管理
1、应建立一个大口径外周静脉通路。可考虑置入一个短的7.5Fr导管用于快速输液。首选左臂，因为右臂通常是折叠的。最大的导管应连接到能够在38℃输送1.0到1.5L/min的快速输血系统。
2、在左臂置入桡动脉导管。建议使用超声引导的单次穿刺技术，避免在凝血功能障碍的情况下使用贯穿式穿刺技术。
3、应在诱导前备血，以预备应对手术初始阶段的显著出血。肝移植过程中的出血量变化很大，从500ml到几个患者的血容量不等。许多变量与肝移植期间输血增加有关，包括（但不限于）肝脏疾病的严重程度、既往腹部手术史和供体器官冷缺血时间。了解患者血液抗体状态和大量交叉配血的能力至关重要。建议从以下几个方面着手：
a. 手术间内5-10个单位的红细胞和10个单位的交叉配血。
b. 手术间内5-10个单位的新鲜冷冻血浆和10单位交叉。
c. 5份5%白蛋白(每份250ml)。
4、在患者到达手术室之前，必须确认患者已口服免疫抑制剂（通常为霉酚酸酯）。
G、术中管理
1、诱导：由于手术的紧急性质，术前口服免疫抑制剂和存在腹水，建议采用快速顺序诱导。
2、维持麻醉通常采用包括挥发性药物和阿片类药物的平衡技术。在即使是轻度脑病的情况下，较低浓度的麻醉剂通常就足够了，可以通过处理过的脑电图调整剂量。
3、应建立中心静脉通路，以便给药及监测中心静脉压。根据外周血管容量和预期的出血量，可置入单腔或双腔9Fr管。如果预期需要静脉旁路（VVBP），可在右颈内静脉置入15Fr的VVBP流入套管。
4、顺阿曲库铵是神经肌肉阻滞的理想药物，因为它的消除不依赖于器官，也可在神经刺激仪引导下给予罗库溴铵。肝衰竭产生大量分布可能导致神经肌肉阻滞的延迟起效和恢复。
5、无肝前期
a. 通常6-8小时。
b. 无肝前期从双肋下（Chevron）切口开始，以交叉钳住门静脉结束。病变肝脏被解剖和可动化（mobilized）。
c. 如果使用VVBP，手术医生将在股静脉和门静脉放置流出管。在无肝期之前开始搭桥。
d. 在无肝前期，最常见的问题是低血压。
e. 大量腹水的引流可以通过预先给胶体液来减少预负荷的变化。
f. 出血与先前存在的凝血功能障碍程度、门脉高压的存在和严重程度、手术时间和复杂性（如严重粘连）相关。
g. 在解剖过程中，通过肝脏的操作压迫下腔静脉，由于静脉回流减少，可能导致低血压。
h. 在监测血流动力学的同时，应定期评估患者的血红蛋白和代谢状况。
i. 当受体肝脏被切除时，给予甲基泼尼松龙125-250mg用于免疫抑制。
6、无肝期
a. 无肝期开始于门静脉交叉钳夹，结束于移植肝再灌注。切除受者的肝脏和部分下腔静脉，将供肝与下腔静脉和门静脉吻合。
b. 方法（图25.1）
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图25.1 用于供肝移植的经典静脉背驮式技术
c. 在双腔静脉或经典技术中，在切除肝脏之前钳夹肝上和肝下腔静脉。为了保持静脉回流，VVBP允许血流从受体的下腔静脉和门静脉分流到腋窝静脉，并减轻前负荷的减少。然而，使用VVBP可能会增加术后急性肾功能衰竭、空气栓塞、血栓栓塞和意外拔管的风险。
d. 一旦启动VVBP，如果患者因下腔静脉交叉钳夹而出现低血压，应增加VVBP流量以维持足够的静脉回流。如果流量不能增加（线颤振/line chatter），则应给患者增加流量。
e. 在背驮式技术中，侧咬钳被放置在肝静脉的底部，保持下腔静脉流动和静脉回流。然后将供肝的肝上腔静脉与肝静脉基部吻合。该技术保留了受体的下腔静脉，避免了VVBP。
f. 由于组织型纤溶酶原激活物的非对抗作用，在此阶段可发生纤维蛋白溶解。
g. 低钙血症可能发生于输血时枸橼酸盐因肝功能完全丧失而未被代谢。枸橼酸盐与钙结合，降低钙的血清浓度。血清游离钙小于1mg/dL时，通常用100-200mg氯化钙处理。
h. 代谢性酸中毒可发生在已有酸中毒、肾功能衰竭或无肝期延长的患者。
i. 再灌注定义为下腔静脉吻合和门静脉吻合完成后解除门静脉钳夹。
j. 在吻合术和移植肝再灌注完成之前，现场冲洗供肝冲以冲洗掉保存液。可以用胶体/晶体液或血液通过门静脉冲洗。再灌注与低血压、高钾血症、酸血症和心律失常相关。再灌注后综合征的定义是再灌注后5分钟内MAP下降30%，持续时间超过1分钟。据估计，15%至30%的患者会出现这种情况。典型的治疗方法包括给血管加压药和输液。
l. 再灌注后高钾应使用氯化钙、胰岛素（和葡萄糖）、过度通气和呋噻米治疗。
7、新肝期
a. 这个阶段开始于移植肝再灌注后，结束于关闭腹腔。麻醉管理的主要注意事项是治疗凝血功能障碍和纤溶，以及维持低CVP。
b. 纤维蛋白溶解，由移植肝内皮细胞中组织纤溶酶原激活物的升高引起，通常采用新鲜冷冻血浆、冷沉淀和血小板的管理，经常在实验室检测、血栓弹力图或血栓弹性测定的指导下进行。对于严重的凝血功能障碍，可能需要输注抗纤溶药物，如氨基己酸和氨甲环酸。
c. 以明智的方式进行容量复苏，以CVP＜10mmHg为目标，以防止肝充血和移植肝功能障碍。
H、术后管理
1、手术完成后，患者被送往重症监护室。如果临床情况稳定，则可在转移前在手术室拔除气管导管。
2、肝移植的直接并发症包括术后出血、胆道漏、移植物功能障碍和血管血栓（肝动脉或门静脉），这些情况下可能需要紧急再次手术。
3、由于免疫抑制，感染是后期并发症。
V、器官摘取的麻醉
A、供者类型
1、脑死亡（DBD）后供者是指根据美国神经病学学会指南和相关政策宣布脑死亡的终末期神经损伤患者。
2、心脏死亡后供者是那些有终末期神经系统损伤但不符合脑死亡标准的患者。在生命支持被撤除后，根据心肺标准宣布死亡。在摘取器官前等待5分钟，以确保供者没有自动复苏。
3、活体供者是自愿捐献器官的患者，通常是一侧肾脏。活体肝捐献可以是左侧肝段或肝叶捐献给小儿受者，也可以是成人对成人的肝移植中捐献右肝叶。
a. 活体器官捐献能够提高存活率，减少等待时间，以及有选择性地安排手术日期。然而，它提出了一个重大的伦理挑战，因为这是唯一的供者从他们所承担的风险中得不到任何好处的手术。
b. 活体肝捐赠应由熟悉肝段解剖和可动化的麻醉注意事项的肝移植麻醉医师负责，因为供者是冒着重大风险做手术。
B、DBD器官摘除麻醉前的注意事项
1、重点关注接受器官摘取的DBD供者，因为这些病例直接涉及到麻醉团队，并面临独特的挑战。
2、如下表所述，脑死亡会引起一系列影响几乎每个器官系统的深刻生理变化。
脑死亡供体器官捐献的病理变化
| 器官系统 | |
| 肺 | |
| 心血管 | 血管麻痹加深； 心肌损伤； 血容量减少； 自主神经风暴（Autonomic storming）。 |
| 血液系统 | |
| 内分泌 | 垂体梗死导致尿崩（diabetes insipidus）、肾上腺功能不全和甲状腺功能减退； 胰岛素抵抗导致高血糖。 |
Anderson TA, Bekker P, Vagefi PA. Anesthetic considerations in organ procurement surgery: anarrative review. Can J Anaesth. 2015; 62(5):529-539.
C、DBD器官摘除的术前管理
1、应建立外周静脉通路，至少两侧手臂各一个大口径静脉导管。
2、由于血流动力学不稳定和解剖过程中可能需要实验室化验检查，因此需要有创动脉血压监测。
3、应建立中心静脉导管通路，以便动态测量CVP和给药。
4、可能需要肺动脉导管监测。
D、DBD器官摘除术中管理
1、因需要抑制脊髓运动反射，神经肌肉阻滞是必要的。
2、通过静脉给予阿片类药物镇痛和低到中等剂量的挥发性麻醉剂常被用来减少切口的血流动力学反应。
3、推荐呼吸机采用肺功能保护策略，潮气量为6-8ml/kg（预测体重），肺末正压为8-10mmHg，吸气压低于35cmH2O。
4、血流动力学的目标是收缩压大于100mmHg，中心静脉压为4-8mmHg，平均动脉压大于70mmHg，心率为60-120bpm，如需要的话，持续输注血管加压药。血管加压药可选择加压素（Vasopressin），因为它既提高全身血管阻力，又治疗并存的尿崩症。
5、在出现严重的尿崩症时，血管内容量置换是必要的，给予胶体液如5%白蛋白或红细胞（血红蛋白目标大于7g/dL）优于平衡晶体液。避免使用合成胶体液。也可使用去氨加压素（ddAVP）（1-4μg，每6小时静脉滴注）。
6、肝素是在胸腹主动脉交叉钳夹前立即给药的。然后，按心脏、肺、肝脏、胰腺、肾脏的顺序冷却并取出器官。
7、主动脉交叉钳夹后，麻醉医师关闭监护仪，关闭呼吸机和所有正在进行的输注。
作者: nonoknows 时间: 2021-11-4 16:23
本帖最后由 nonoknows 于 2022-3-21 12:31 编辑
第26章 腹部手术麻醉（第9版第21章）
I、麻醉前注意事项
A、术前体液容量情况
2、低血容量的病因
a.口服摄入量减少、吸收不良或胃肠道运动障碍可使患者在围手术期易发生低血容量或脱水。
b. 呕吐、胃引流或腹泻可引起明显的液体和电解质紊乱。建议监测出的数量、质量、持续时间和频率。
II、麻醉技术
B、区域麻醉技术
1、下腹部手术
d.阴道和子宫内手术可单独在椎管内麻醉下进行。T10水平通常就已足够，而对于阴道子宫切除术，为抵消手术相关可能的腹膜牵拉，通常需要达到T4水平。
III、麻醉管理
D、术后快速康复（ERAS）
ERAS是一个多模式循证医护的概念，旨在提高术后恢复和优化患者转归。核心原则集中在术前、术中和术后路径策略的连续性上。
目前的文献表明，与传统治疗相比，ERAS方案可能与降低住院时间、更快恢复、降低总发病率和非手术并发症以及再入院率相关。由于大多数ERAS路径都是成套建立的，因此很少有证据表明特定成套方案中哪些元素比其他元素更有意义或更不重要。
E、择期结肠直肠手术的ERAS方案中值得注意的亮点。在其他手术中，特定内容越来越多地被加入到ERAS方案中。
1、尽量减少术前禁食时间。手术前2小时可摄入清饮料和碳水饮料。基于疾病状态修改禁食时间（如肠梗阻）。
2、由于可能损害术后精神运动功能和活动和经口摄入的能力，避免常规的术前镇静药物。
3、由于与脱水有关的不良生理反应，以及与肠梗阻延长和肠内容物溢出有关，避免常规机械肠道准备。
4、避免常规的术后鼻胃管，以尽量减少患者的不适和口服延迟。术中放置的鼻胃管应在全麻苏醒前取出。
5、术中维持正常体温。
6、术中液体管理策略仍然是一个活跃的研究和争论的领域。目标导向的液体管理，通过给药液体以达到生理目标，是ERAS方案的基石，但具体目标仍未明确。无创测量心输出量、每搏量和每搏量变化的方法可以被使用，但目前没有证据表明任何方法比临床判断的合理管理更优越或更好。
7、尽量减少术后液体以维持正常血容量和尽量减少液体超负荷。
8、使用多模式镇痛和区域镇痛技术以减少阿片类药物的使用，从而促进术后早期下床活动和康复。
IV、腹部特殊手术的麻醉注意事项
A、腹腔镜手术
2、麻醉注意事项
a. 腹腔镜相关血流动力学变化影响因素
由于儿茶酚胺的释放和肾素-血管紧张素系统的激活，平均动脉压和全身血管阻力通常随着气腹的产生而增加。
3、麻醉管理
铺巾和患者体位可能会限制中心静脉和桡动脉置管。
B、机器人手术作为一种远程操作技术越来越多地应用于外科专业，其目标是为手术医生提供更高程度的精度和控制，据称可以降低医院住院时间和改善术后恢复。
1、机器人系统的优点包括为手术医生提供真正的三维深度感知和手术视野的放大。此外，该系统过滤自然手抖动和天平运动的精密工作。与腹腔镜手术相比，手术医生可获得6个方向的自由活动度。
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2、麻醉注意事项和管理
a. 机器人手术的定位通常需要陡峭的Trendelenburg体位和腹腔内充气，这有可能导致严重的生理紊乱。同时存在心血管、呼吸、眼内或中枢神经系统疾病的患者可考虑其他治疗方法。
b. 任何线路、监视器或患者保护装置都必须事先放置并固定好，因为在机器人定位和启用后，将限制患者。根据机器人模型和设备的不同，手术台的位置可能需要在整个过程中保持稳定。
c. 必须保持深度神经肌肉阻滞，直到手术结束时机器人被解除停靠。可能需要持续输注非去极化神经肌肉阻滞剂。机械臂的灵活性极小，任何体动都有可能对器官和血管系统造成严重的并发症。舒更葡糖可用于及时拮抗深度神经肌肉阻滞。
d. 密切注意患者的体位和垫子是必要的，因为患者经常几个小时处于陡峭的体位。
e. 当患者处于陡峭的体位，用于固定患者的肩部支撑和其他保护装置可能会影响气道导管插管的操作。
f. 陡峭的Trendelenburg体位和二氧化碳气腹可能具有协同的心血管和呼吸作用。
g. 腹内容物向头侧移位，FRC和肺顺应性相应降低。患者易出现通气灌注不匹配、气道峰值压增高和肺不张。
h. CVP、肺动脉压、肺毛细血管楔压升高，与头低位程度相对应。动脉血管收缩增加全身和肺血管阻力。
i. 长时间的陡峭体位可出现面部和上气道肿胀。限制性液体管理策略可能是有益的。在病例结束时进行一小段时间的反向Trendelenburg体位治疗可使气道结构的静脉血流减少，对麻醉诱导气道困难的患者尤其有帮助。
F、肝脏手术
1、肝部分切除术
手术完成和止血后需要给患者液体复苏。可以由低血容量的体征来指导，如呼吸随动脉收缩压变化、动脉PPV、心输出量、CVP和卒中容量变化。
H、胰腺手术
2、胰空肠-胃空肠吻合术和胆总管空肠吻合术
术中腹腔神经丛阻滞可用于不能切除的病例，因其术后疼痛明显。
K、肥胖患者的手术
1、麻醉前注意事项
d. 咽粘膜下脂肪
阻塞性睡眠呼吸暂停会增加围手术期并发症的风险，可以通过STOP- Bang问卷等有效工具进行筛查。
g. 气道管理
如果预计有插管困难，应讨论气道管理策略，并考虑清醒插管。
作者: nonoknows 时间: 2021-11-4 16:24
本帖最后由 nonoknows 于 2022-3-28 08:42 编辑
第27章 胸科手术麻醉（第9版第22章）
I、术前评估
C、肺功能测定
第一秒用力呼气量（FEV1）和肺一氧化碳弥散量（DLCO）可作为术后预后的初步预测指标。如果其中任何一个值小于预测值的80%，则提示从术后预测(PPO) FEV1和DLCO开始进一步检查。如果PPO FEV1和PPO DLCO均≥60%，则认为该患者手术风险较低。如果其中一项＜60%，但两者均≥30%，则进行阶梯行走试验（SCT）或往返行走试验（SWT）。如果SCT≥22m或SWT≥25个来回，则认为患者风险较低。如果PPO FEV1和DLCO均＜30%或SCT和SWT表现不理想，则需要进行心肺运动试验计算最大耗氧量（Vo2 max）。Vo2 max＞20ml/kg/min或＞75%提示低风险，Vo2 max＜10ml/kg/min或＜35%提示高风险，不建议手术。Vo2 max为10~20ml/kg/min或35%~75%提示中度风险。
IV、内镜检查
B、支气管内超声是指在支气管镜检查时使用超声来观察肺、气道和纵隔的结构。它用于对气道附近的病变（如纵隔淋巴结肿大）进行活检。
1、虽然可以使用表面麻醉和轻度镇静，但手术通常是在全身麻醉下进行，使用较大号的气管导管或LMA。
2、无论使用哪种麻醉技术，都必须防止呛咳和体动，因为这可能会增加手术过程中损伤胸腔内主要血管的风险。
F、激光手术
在喉悬吊过程中，重要的是监测生命体征，因为喉悬吊可能触发迷走神经反应，导致严重的心动过缓。可给予格隆溴铵，也可要求手术医生取出悬吊喉镜，直到心动过缓消失。
V、纵膈手术
A、纵隔镜检查
2、并发症
如果术中担心上腔静脉（SVC）受到损伤，应建立下肢静脉通路。
D、纵隔肿块切除
1、一般注意事项：
a. 前纵隔肿块可能与大血管心脏压迫引起的血流动力学衰竭有关。此外，肿块可阻塞上胸部静脉引流，导致SVC综合征以及导致气道损害的气道阻塞。
b. 彻底的术前评估和与手术医生讨论手术计划、可能的围术期并发症以及心血管或气道压迫的处理方法至关重要。
c. 麻醉诱导时的镇静和肌松可因支气管平滑肌舒张而导致气道塌陷。
d. CT扫描和患者的体征和症状是决定患者全麻风险的最重要因素。
2、术前：
a. 术前PFTs不是常规，因为它们的临床益处很小。此外，研究表明，由于流量-容积环路与气道阻塞的相关性较差，因此在临床上没有用处。
b. 重点关注患者的症状很重要，可以根据患者的平卧能力进行评估。有症状，轻度：可仰卧位，有一定压力/咳嗽感；中度：可短期仰卧位；重度：不能耐受仰卧位。此外，应评估患者的最舒适体位，因为在发生气道阻塞时，可将其用作“抢救体位”。
c. CT扫描评估肿块与心脏（压迫或心包积液）、气管支气管压迫和主要血管的关系。CT扫描显示> 50%的气管支气管阻塞提示高风险。
d. 应根据额外置管策略放置动脉导管和至少一个大口径外周静脉。如果担心上半身血管系统闭塞，可在下肢置管。
e. 如果计划用硬膜外镇痛控制术后疼痛（如开胸、蛤壳式)，应在术前开始使用；但是，在诱导和清除肿块之前，应谨慎给药。
f. 根据患者的合并症和肿块的性质，也可在诱导前放置中心静脉导管。再次强调，放置取决于主要血管系统的质量效应。
g. 如果在诱导过程中出现完全性气道阻塞或心血管衰竭的可能性很高，可在诱导前置入用于体外循环（CPB）或体外膜氧合（ECMO）的股骨套管。此操作在局麻下进行，但在插管过程中可给予最低程度镇静——咪达唑仑1至4mg和氯.胺.酮0.5-1mg/kg。
3、诱导/插管：
a. 诱导技术和气道管理取决于患者症状的严重程度和气道病理学。在此期间，手术医生应在场，并且应立即提供适当的抢救气道设备（包括硬质支气管镜），以防发生气道塌陷。
b. 应将患者摆为舒适的体位，直到气道固定。
c. 在气道安全之前或手术过程中（如果可能）保持自主呼吸是最安全的方法。
d. 对于有中重度症状或CT扫描显示肿块位于近端的患者，可进行清醒状态下的光纤插管。可通过局麻或区域阻滞技术来实现（参见第13章）。
e. 对于症状轻微的患者，可在经纤维支气管镜（FOB）插管前使用七氟醚进行吸入诱导。
f. 对于无症状或无气道或心血管压迫迹象的患者，可小心谨慎进行常规静脉诱导。
g. 如果肿块压迫气管，则首选加强气管导管。然而，重要的是要有一系列的气管导管，包括显微喉镜检查可能需要单肺通气的导管、双腔导管（DLT）和支气管阻塞（参见下文）。重要的是，气管导管应放置在梗阻的远端。
h. 如果诱导后出现气道阻塞或血流动力学衰竭，且不能进行通气，应采取的措施包括改变体位或进行硬质支气管镜检查。手术医生也应该为紧急胸骨切开术做好准备，以提升肿块并减轻压迫。
4、术中/术后：
a. 经食管超声心动图可用于评估整体功能，特别是如果肿块压迫主要血管，或如果肿块不影响食管，则可用于评估心脏。
b. 血液制品应立即用于输血。
c. 患者可能需要机械通气，应转至ICU进行监测。
VI、肺切除
A、麻醉方法
B、体位
C、苏醒和拔管
3、在手术临近结束、双肺通气时，70%的氧化亚氮可提供一个平稳的苏醒。胸腔引流管的正常工作至关重要。确保完全拮抗肌松对这些患者也是关键。
D、手术方式
3、机器人辅助胸腔镜手术（RATS）
a. 与视频辅助胸腔镜手术（VATS）一样，体位为侧卧位，必须保持术侧肺完全萎陷。低压CO2常被用于强化肺萎陷。
d. 确保手术期间充分的肌松至关重要，因为术中患者呛咳或体动是危险的。
E、支气管插管
2、插管术
f.如果麻醉机能够分别测量吸气量和呼气量并显示泄漏，则肺隔离时可以连续对其进行监测。
F、Univent导管
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G、支气管堵塞器
2、Arndt堵塞器
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3、Y形EZ堵塞器
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H、肺隔离技术的并发症
I、单肺通气
J、单肺通气的管理
f. 持续低氧血症
在单肺通气右侧压力升高的情况下，还应考虑分流的非肺性病因（即PFO（卵圆孔未闭）右向左分流）。
K、术后镇痛
VII、气管切除和重建
A、一般事项
4、如果存在气道严重狭窄
诱导期间有一名能熟练操作硬质纤支镜的医师或胸外科手术医生在场和相关设备随时可用是至关重要的。
X、食管手术
B、手术路径和麻醉
2、癌症
a. 一般注意事项
1、大多数涉及进入胸腔的手术路径都需要使用双腔气管导管。
2、大量失血并不常见。然而，应开通大口径静脉通路和术前查血型。
作者: nonoknows 时间: 2021-11-4 16:25
本帖最后由 nonoknows 于 2022-4-4 20:28 编辑
第28章 血管手术麻醉（第9版第23章）
I、术前评估和管理
A、心血管系统
基于患者术前特征的准确风险分级仍是血管外科的一个重大挑战。常用的风险评估标准，如修订心脏风险指数（RCRI）和Gupta心肌梗死或心脏骤停，在血管外科手术中的表现已有所降低。其他评分系统，如老年敏感围手术期风险因素评估、血管外科组的新英格兰心脏风险指数、血管质量主动性心脏风险指数（Vascular Quality Initiative Cardiac Risk Index）等工具已被推广，以解决之前常用风险分级标准的缺点，但它们也有其自身的局限性。
C、泌尿系统
接受血管内手术的患者有发生造影剂诱导的急性肾损伤（CI-AKI）的风险。CI-AKI诊断为：无其他AKI原因的患者，在使用造影剂24-48小时后，血清肌酐升高。在其他健康的患者中，CI-AKI的风险较低，其临床意义尚存在争议。碳酸氢钠和N-乙酰半胱氨酸也被用于预防CI-AKI。然而，PRESERVE试验的结果表明碳酸氢钠在预防AKI方面既没有优于生理盐水，也没有优于安慰剂。
F、血液系统
4T评分有助于诊断HIT的概率，并可以指导临床管理（例如，如果概率是中度或高度，暂停肝素的使用)。一般情况下，如果HIT的概率为中度或高度，应暂停给药肝素，并进行实验室检查。抗PF4抗体水平对HIT是一种敏感但非特异性的检查，通常首先进行。抗PF4抗体测试呈阴性，则不太可能是HIT。
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III、颈动脉血运重建术
A、概述
2014年美国心脏协会/美国卒中协会指南也建议，根据年龄、性别和并存疾病，有症状的狭窄50%-69%的患者应考虑CEA（颈动脉内膜切除术）。
C、颈动脉内膜切除术
2、麻醉技术
b.全身麻醉
6、在全麻苏醒过程中，有两个目标：尽量减少对动脉切开术闭合造成风险的拉伸，以及在出现新的神经或颅神经缺损时，促进及时的神经检查。概括来说，就是平稳苏醒。
IV、腹主动脉修复术
修复术的适应证：最大直径大于5.5cm；扩张速度超过1cm/年；或AAA（腹主动脉瘤）出现继发症状。在女性中，由于破裂率较高，无症状AAA修复术的直径阈值较低，女性的围术期风险也可能较高。
B、开放式腹主动脉手术
3、麻醉技术
回顾性数据表明，在择期AAA修复术使用硬膜外麻醉有助于改善死亡率。
10、开放主动脉
c. 准备释放主动脉钳时
每分钟通气量也可能增加，引起轻度呼吸性碱中毒。
C、腹主动脉瘤破裂的紧急修复
4、低血压复苏：应在限制液体输注量的条件下建议维持收缩压在70-100mmHg。这种治疗策略的证据是从创伤文献中借鉴而来的，而这种策略在主动脉破裂综合征中尚未被研究过。这一策略背后的生理学原理是限制低体温和稀释性凝血病变，同时避免由于收缩压升高引起的凝块破坏（clot disruption）。
V、胸腹主动脉瘤修复术
D、开放式胸主动脉瘤修复术
3、肾脏保护
直接向肾动脉灌注冷晶体液（有时包括甘露醇或甲基强的松龙，冷却至4℃，“肾冷却（renal cold）”）可减少肾损伤的发生率。
作者: nonoknows 时间: 2021-11-4 16:29
本帖最后由 nonoknows 于 2022-4-11 08:15 编辑
第29章 心脏手术麻醉（第9版第24章）
II、心脏手术的术前评估
D、心脏用药
4、阿司匹林
表29.3 抗血小板药物（新增2种药物）
IV、麻醉诱导
C、体外循环
2、CPB维持
a.心肌保护
2、温血心脏停搏技术
监测血糖水平，将血糖控制在80-180mg/dl（4.44-10mmol/L）之间，根据需要静脉注射或输注胰岛素。
d. 酸碱管理
3、
通常，当心脏停搏时，α-稳态用于成人，pH-稳态用于儿童。
D、CPB脱机
2、从CPB分离
a.“排气”
通过操纵心脏和心室充盈，可以将左心室内的空气通过主动脉根部通气口释放和抽吸出来。
E、当CPB脱机时
1、压力维持
将CPB贮血槽内血液回输体内过程中，通过MAP、PA、CVP和TEE的指导，维持最佳充注状态。
V、术后监护
B、并发症
3、心脏压塞
TEE对快速诊断非常有帮助。
VII、其他心脏手术
C、DHCA（深低温体循环）
3、体温监测
对于成人，鼻咽温度最接近脑温。
E、心脏移植
1、供体的麻醉管理
b. 心源性死亡后供体器官移植是一项新兴技术，有望增加器官捐献的总数量。供体患者在发生心脏骤停且被认为是不可逆的情况下，可以利用各种保存技术采集并运输心脏和肺脏。这些器官的移植受者的转归与脑死亡患者捐献器官的受者的转归相当。
2、受体的麻醉管理
c. 有创监测
可使用PA导管和TEE。应关闭植入式心脏除颤器（ICD）。
G、VAD（心室辅助装置）
体外型使用一个置于体外的泵，在很大程度上已经被植入胸部的更小的泵所取代。
1、植入型设备（如NovacorLVAS、HeartMate XVE/IP/VE、HeartMatePneumatic、HeartMate II/III、Thoratec IVAD、Impella）。
d. 轴流（axial flow）装置提供恒定的血流，减少脉动性动脉灌注。
1、HeartMate II比其他设备更小，因此适用于更广泛的患者，可作为移植的桥梁，或作为移植不合格的心力衰竭患者的长期设备，以提高生存和生活质量。它比HeartMate XVE的存活率更高。
2、与HeartMate II相比，HeartMateIII在不良事件发生率和电池寿命方面有了改善，而且体积更小，这可能有利于使植入技术更加微创。
2、Impella是一种经皮植入的VAD，可以通过股动脉或腋窝动脉的主动脉瓣逆行植入。已用于心衰、心源性休克（CS）患者，和接受经皮干预的高危患者。它提供高达6.2L/min的心输出量。
3、VAD植入术的麻醉注意事项
d. TEE
还可评估室间隔的位置，以指导泵输出和评估心室功能和容量状态。
f. 装置的流量很大程度上取决于心室的容积。静脉回流减少或低血容量的信号是泵血率降低，而泵血率通常随容积补充而改善。通常需要血管加压药，如去甲肾上腺素和血管加压素，来改善血管舒张。
I、经导管主动脉瓣置换术（TAVR）
1、麻醉管理
a. 使用TEE正确定位新瓣膜需要全身麻醉。如果是X线透视和TTE用于瓣膜部署（deployment）和评估，监控下麻醉（MAC）或有意识的镇静可以使患者很好的耐受手术。
b. 快速心室起搏
起搏频率为140~200次/分钟通常会导致1:1的心室捕获，足以降低脉压和心输出量。
VIII、手术室外心脏手术的麻醉
B、使用AngioVac设备（Vortex Medical）的血栓抽吸术，结合静脉吸引插管和V-V体外循环，以实现抽吸血栓和过滤其他碎片。可用于从肺血管系统、外周血管系统或右心房清除血栓，而无需同时进行溶栓治疗。
1、麻醉管理取决于手术指征。可能出现急性PE、右心室功能障碍、心律失常、静脉栓塞事件或既往溶栓治疗失败的并发症。建议全麻联合TEE及动脉穿刺置管进行有创血压监测，可考虑中心静脉通路。
2、V-V体外循环是为了过滤血栓物质和其他碎片而建立的。患者在开始治疗前进行肝素化使ACT至250-300秒。V-V体外循环的进入部位应与手术医生讨论，因为如果需要更多的中心静脉入路，可能会限制右侧颈内静脉入路。
E、经导管消融术和电生理手术在心导管或电生理实验室进行。常用的手术包括肺静脉隔离（PVI）消融房颤/扑和室上性心动过速（SVT）。
1、麻醉管理由手术类型决定。PVI是在全身麻醉下进行的，因为与有意识的镇静下的PVI相比，对治疗有更持久的反应。然而，室速消融术是在镇静状态下进行的，以避免全身麻醉抑制心律失常。
作者: nonoknows 时间: 2021-11-4 16:31
本帖最后由 nonoknows 于 2022-4-18 17:34 编辑
第30章 头颈部手术麻醉（第9版第26章）
I、眼科手术的麻醉
B、麻醉管理
4、全身麻醉
a.目标包括（1）平稳诱导维持眼内压稳定；（2）预防和治疗OCR（眼心反射）；（3）开始眼部手术后，不论是否使用肌松剂，维持足够的麻醉深度，手术区静止不动；（4）避免术后恶心呕吐（PONV）；（5）平稳苏醒。
c. 氯.胺.酮可引起眼睑痉挛、眼球震颤和呕吐。可能会增加动脉压和眼压。因此，氯.胺.酮通常不是大多数眼科手术的理想选择。
C、几种眼科手术的麻醉
1、开放性眼外伤
a.琥珀酰胆碱
快速顺序诱导时也可使用罗库溴铵1.2mg/kg。
2、斜视矫正术
b. 术后恶心呕吐
减少PONV发生率的策略包括尽量减少阿片类药物、多模式镇痛、联合使用不同作用机制的止吐药（昂丹司琼、地塞米松、氟哌啶醇等）、胃管减压（OGT）、确保充分的补液以及尽可能选择全凭静脉麻醉（TIVA）。
II、耳鼻喉科手术的麻醉
D、上呼吸道手术
4、唇腭裂（CLP）修复
a. 由于患者可能有相关的异常，包括心脏或气道畸形，因此有必要进行详细的术前评估。
b. CLP修复需要全麻。使用经口RAE异形气管导管可能会在放置口腔填塞物时扭结或移位。
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c. 苏醒前，用OGT（经口胃管）清除胃中的血液。用软尖导管轻轻抽吸口咽部，同时沿舌头前进，避开新修复的腭部。
d. 考虑到术后气道梗阻，采用多模式镇痛以减少阿片类药物需求，并在患者完全清醒时拔管。如果患者舌部梗阻，手术医生可以用缝线将舌头向前牵移。术后在小儿重症监护病房需要进行监护。
6、使用激光的ORL手术
f. 激光手术期间可选用的气道
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IV、牙科、口腔及颌面手术的麻醉
A、麻醉方法。大多数牙科和口腔手术可以在门诊在局部麻醉下进行，辅以镇静剂或不用镇静，而大多数颌面手术需要全麻。
1、需行全麻的牙科患者可能是幼儿、有严重恐惧症或有精神躯体损害的成人，常需要药物治疗。配合的患者可口服咪达唑仑或滴鼻、右美托咪定滴鼻。对于激动或不配合的患者，肌注氯.胺.酮可能是必要的，可与咪达唑仑和格隆溴铵联合使用，以分别拮抗不良心理反应和流涎。
2、经鼻气管插管
颅底骨折禁止经鼻插管。
3、详细的气道评估和与手术医生讨论是很重要的。上颌下颌骨骼异常、病理颞下颌、面部骨折、颌间固定或牙关紧闭的患者可能需要清醒的纤支镜气管插管，如果预期有困难气道，则需要考虑择期气管造口术。
B、控制性降压麻醉
在正颌手术和其他颌面部手术中，可能会显著出血。可通过吸入麻醉药、输注α-和β-肾上腺素能阻滞剂、血管扩张剂、强效阿片类药物和头高位进行控制性低血压（平均动脉压60-70mmHg）以减少失血、改善手术视野。细致监测（可监测有创血压、ECG、失血量和尿量）是必要的，以确保所有重要器官有足够的灌注。患者的整体健康状况，如高血压控制不佳、缺血性心脏病、颈动脉狭窄、肝或肾疾病，可能不适合使用控制性降压。
作者: nonoknows 时间: 2021-11-4 17:11
本帖最后由 nonoknows 于 2022-4-25 19:13 编辑
第31章 泌尿外科手术麻醉（第9版第31章）
I、泌尿外科特殊手术的麻醉
C、TURP
3、并发症
b. 膀胱穿孔是严重的并发症。适当麻醉水平下的肌松、神经肌肉阻滞或脊髓麻醉可将这种风险降至最低。
D、激光切除前列腺
2、KTP
在PVP过程中，适当麻醉水平下的肌松、神经肌肉阻滞或脊髓麻醉也很重要。
E、RRP
1、麻醉
a. 开腹RRP
目前，腹横腹筋膜（TAP）阻滞和腹直肌鞘阻滞被用于减少阿片类药物的使用。
c. 机器人辅助耻骨后前列腺切除术（RARPs）与开腹和腹腔镜前列腺切除术相比，因其输血率下降、尿失禁恢复更快、勃起功能障碍减少而越来越常见。RARP的麻醉方案与LRP的麻醉方案相似。需要标准静脉诱导和气管插管的全麻。因为在截石位时，患者的手臂会被收纳，很多麻醉医师主张在患者的双臂均开放静脉输液通路，并在双侧手臂均放置无创血压袖带。这样有助于弥补术中难以评估患者手臂测量血压。值得注意的是，穿刺针推进可能意外地侵入大血管或进入胃。因此，建议术前测血型，用胃管减压。胃减压也可以减少因胃内容物反流流入患者眼睛而造成的眼部损害。神经肌肉阻滞是极其重要的，因为在机器人工作期间，患者的任何体动都可能导致严重的并发症。患者常被置于陡峭的Trendelenburg位，以方便手术暴露骨盆深部器官。Trendelenburg位会增加颅内压和眼压，还可能导致物体击中患者面部。因此，必须密切监测患者，以防止伤害。在机器人前列腺切除术中，液体管理也非常重要。过多的液体与术后吻合口漏的风险增加，以及Trendelenburg位时声门和眼周水肿的风险增加有关。然而，限制性液体管理可能导致下肢低血压引起急性肾小管坏死和筋膜室综合征。
e. 并发症
建议开通两条静脉通路和双臂均放置血压袖带（见上述RARP部分）。
F、肾切除术
3、麻醉
c. 全麻联合硬膜外麻醉
也可考虑TAP阻滞用于适当的疼痛控制。
G、膀胱切除术
3、麻醉
c. 推荐采用全麻联合硬膜外麻醉或TAP置管。
I、肾移植
1、麻醉
b. 胃排空延迟
接受腹膜透析或有自主神经病变的患者应考虑快速序列诱导。
c. 肌松很重要，应持续到关闭腹筋膜。呛咳可能使移植的肾脏脱离血管吻合口。顺阿曲库铵是首选的神经肌肉阻滞剂。罗库溴铵也被使用。然而，舒更葡糖（Sugammadex）尚未被批准用于终末期肾病患者。
e. 术中低血压
如果需使用药物，可考虑注射去氧肾上腺素、输注去氧肾上腺素，或输注多巴胺。α-激动剂如去氧肾上腺素以往被认为通过血管收缩减少肾血流量。然而，α-激动剂已成功地用于这些治疗。
III、存在脊髓病变的患者
B、自主神经反射亢进
4、治疗
对于短小手术，脊髓麻醉可能比硬膜外麻醉更可取，因为无多余扩散节段的阻滞更可靠。（For short procedures, spinal may be preferable to epidural anesthesia because of more reliable block without spared segments.）
作者: nonoknows 时间: 2021-11-4 17:17
本帖最后由 nonoknows 于 2022-5-2 07:28 编辑
第32章 妇产科麻醉
I、妊娠母体生理
D、神经系统
1、
对于孕妇，静脉注射麻醉药的诱导速度因心输出量增加而增快，而吸入麻醉药的诱导速度因通气时间增加和FRC降低而减慢。
II、分娩过程
C、胎儿评估
缺乏变异可能与胎儿缺氧、神经源性异常，和分娩期使用的阿片类药物或其他药物的副作用导致中枢神经系统（CNS）抑制等有关，并且必须对相应类型FHR减速（FHR从基线下降至最低点超过15秒）进行干预。
1、早期减速（通常低于基线20次/分）
3、晚期减速是在宫缩开始后10到30秒开始的逐渐重复的减速，宫缩结束后才逐渐恢复到基线水平。
4、电子FHR检测仪的局限性
a.胎儿头皮刺激：胎儿头部受到手指或仪器刺激后FHR加速与健康的非酸性胎儿相关，pH值至少为7.19。
III、分娩常用药物
A、血管升压药
3、稀释的去甲肾上腺素可用于抵消脊髓麻醉引起的低血压，增加心排血量，与去氧肾上腺素相比，心动过缓的发生率较低。去甲肾上腺素不如麻黄碱和去氧肾上腺素常用，其在分娩中的使用是一个活跃的研究领域。
C、宫缩抑制剂
3、特殊药物
d. 硫酸镁
由于无效，硫酸镁不再被推荐用于保胎。
IV、药物胎盘转运
C、阿片类药物很容易通过胎盘，引起胎儿神经和呼吸抑制。
E、抗胆碱能药物的转运是多样的：格隆溴铵不易转运，而阿托品完全转运。少量的乙酰胆碱酯酶抑制剂被转运。
G、局麻药为弱碱性，解离度低，因此当被吸收进入母体血液时（如经硬膜外静脉丛），可能会穿过胎盘。
V、分娩镇痛
B、全身镇痛用药
2、阿片类药物
值得注意的是，瑞芬太尼和芬太尼具有通过PCA自我给药的优势。瑞芬太尼被胎儿快速代谢，母体半衰期较短。芬太尼优于哌替啶，因为其呼吸抑制和恶心的发生率较低。两种药物都有良好的胎儿预后。
C、硬膜外镇痛
1、操作技术
a.静脉通路
一些麻醉医师会常规预输500ml液体，但关于预输液对FHR的影响，一些小型研究的数据提供了相互矛盾的结果。
5、麻醉用药
a. 试验剂量
如果可能的话，试验剂量应在一次宫缩完成后给予，以易于鉴别心动过速或高血压的潜在原因。
b. 局麻药联合阿片类药物
对于患者自控的硬膜外镇痛，现在首选的是通过程序间歇硬膜外给药，而非持续硬膜外输注（CEI）。与持续输注相比，间歇给药有更大范围的麻醉扩散，从而减少了局麻药的使用和更少的运动阻滞，同时有更大的患者满意度。
在分娩过程中，使用高浓度局麻药并不少见，例如0.125%-0.25%布比卡因或0.1%-0.2%罗哌卡因，以满足镇痛需求。
c. 在硬膜外镇痛开始时和给局麻药后，必须更频繁地监测血压，因为低血压可能表现出症状并引起胎盘灌注受损。
6、并发症
a. 由于镇痛不足，硬膜外导管重置率在5%-13%之间。
c. 硬膜穿破后头痛（PDPH）
意外穿破硬脊膜的病例中，约有52%会导致强度不等的额部或枕部头痛，穿破后5天内可能会出现颈部放射。头痛通常是直立性的，症状在直立后几秒内出现，在水平卧位后迅速缓解。PDPH的危险因素包括年轻年龄（＜40）、女性、低BMI、有PDPH病史、使用斜口穿刺针、阴道分娩。对于轻度的PDPH，输液、卧床休息、止痛药、咖啡因和避免搬重物可能有助于治疗症状，但研究尚未显示能有效预防PDPH。
罕见的并发症包括脑膜炎、硬膜下血肿、复视、听力丧失和脑静脉血栓形成。如果保守治疗或上述EBP治疗对头痛无反应，则应考虑这些严重的并发症。
d. 药物注入血管内
当怀疑药物误入血管，应停止注药，并立即采取适当的治疗，包括注射脂肪乳剂（intralipid）。
D、脊麻：小剂量单次蛛网膜下腔内注射0.25%布比卡因（1-2.5mg）可提供持续90分钟的迅速镇痛作用。由于分娩时间长而脊麻持续时间有限，单针脊麻不适合分娩妇女。由于局麻药起效快，如果即将分娩，可采用脊麻。可以加入吗啡以延长镇痛时间，但研究数据不一致。
E、脊麻-硬膜外联合镇痛（CSE）
既能快速起效（2-5分钟）用于晚期分娩，又有利于CEI。分娩疼痛使一些患者在硬膜外置管过程中不能很好配合，脊麻镇痛可能提高后续硬膜外置管的成功率。
此外，开始硬膜外镇痛时，鞘内麻药的扩散可能是不可预测的。添加亲脂性阿片类药物可减少所需的局麻药剂量，从而限制与局麻药相关的运动阻滞和显著的低血压。这可能对前负荷依赖的患者有帮助。尽管硬脊膜被穿刺，但使用小尺寸穿刺针时，没有发现PDPH的增加。硬脊膜穿刺可增加椎管内感染的风险。蛛网膜下腔内阿片类药物给药与硬膜外给药相比，瘙痒发生率较高。
F、硬脊膜穿破硬膜外阻滞（dural puncture epidural，DPE）是一种用脊麻针穿刺硬脊膜的技术，但与CSE不同的是，不直接向蛛网膜下腔内注射药物。研究表明，与腰椎硬膜外麻醉相比，由于局麻药迁移到蛛网膜下腔内，骶节阻滞更为频繁。研究数据是矛盾的，但一些研究表明，与硬膜外分娩镇痛相比，DPE能改善分娩质量，且与CSE相比副作用更少。
硬膜外（EPL）、硬脊膜穿破硬膜外阻滞（DPE）、腰硬联合（CSE）的比较
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VI、剖宫产麻醉
剖宫产指征可以是母体（如先前剖宫产、分娩停滞、引产失败、病理胎盘或子宫）或胎儿（如畸形、对胎儿健康的关注）的原因。
A、无论采用哪种麻醉方式，体位应包括手术台左倾15°，以减轻主动脉下腔静脉压迫，防止产妇低血压和子宫功能不全。
B、预防误吸应采用非颗粒性抗酸剂、H2受体拮抗剂和/或甲氧氯普胺。对于择期剖宫产，清饮料的摄入可直到手术前2小时。产妇在整个分娩过程中可以允许摄入适量的清饮料，但那些有误吸危险因素（如病态肥胖）或手术分娩风险增加（如不乐观的胎儿心率描记）的产妇应额外限制口服液体的摄入量。
C、麻醉技术
1、区域麻醉是更常用的方法，它益于母体和胎儿，包括避免气道操作、尽量减少胎儿药物暴露和减少失血。
a. 脊麻起效快，但持续时间有限。T4腹部脏器感觉覆盖充分。使用重比重布比卡因（0.75%布比卡因与8.25%葡萄糖混合而成）可以控制局麻药向头侧的扩散。剖宫产时脊麻用布比卡因的ED95是11.2mg。常见的佐剂包括用于术中疼痛控制的亲脂阿片类药物（如芬太尼或舒芬太尼）和用于长效镇痛的亲水阿片类药物（如吗啡或氢吗啡酮）。同时补液和预防性输注去氧肾上腺素可减轻交感神经被抑制相关的低血压。术后应监测和评估患者是否有延迟性呼吸抑制和瘙痒。
b. 当硬膜外分娩镇痛被用来提供剖宫产手术麻醉时，最常采用硬膜外麻醉。与脊麻相比，硬膜外麻醉起效较慢，局麻药用量较高，必要时可再给药。常用的局麻药包括2%的利多卡因加肾上腺素和3%的2-氯普鲁卡因；由于布比卡因起效缓慢，其使用受到了限制。在利多卡因或2-氯普鲁卡因中加入碳酸氢钠可加速其起效。应持续关注患者的感觉平面和必要时硬膜外重新给药。胎儿分娩后，通过硬膜外给予2-3mg不含防腐剂的吗啡改善术后镇痛。术后监测呼吸抑制和瘙痒是必要的。
2、全身麻醉.
d. 诱导后通常不需要额外的神经肌肉阻滞。
e. 苏醒和拔管是一个高危时期，特别是当插管困难或术中出现大量液体转移时。应采用严格的拔管标准，可考虑延迟拔管。
f. 在没有使用长效椎管内阿片类药物的情况下，适当的术后疼痛控制可能需要区域阻滞（如腹横筋膜阻滞，如果没有禁忌症的话）或开始静脉阿片类药物患者自控镇痛。
VII、子痫前期
尽管病因尚不完全清楚，但可能的发病机制包括多种因素，包括过度的母体免疫和炎症反应，以及导致血管生成因子上调的慢性子宫胎盘缺血。
A、诊断
1、妊娠20周后持续高血压提示应进行子痫前期诊断性检查。
2、美国妇产科医师学会定义了子痫前期的诊断：单次血压测量结果＞160/110mmHg或两个间隔超过4小时的血压测量＞140/90mmHg结合蛋白尿或终末器官损害的证据（血小板减少症、肺水肿、肾功能不全或肝功能受损）。
3、重度子痫前期的定义是：除视力障碍、新发头痛或上述终末器官并发症外，两次至少间隔4小时血压＞160/110mmHg。
B、处理
1、产科处理
a. 对于无严重特征的早产和子痫前期孕妇，最好在妊娠37周前进行妊娠管理和监测。
b. 妊娠34周或以上有严重特征的子痫前期建议分娩。胎盘娩出是子痫前期公认的治疗方法。
2、药物治疗
c. 液体管理
容量评估是一项挑战。血管内虚脱应通过明智的使用晶体液来纠正，因为先兆子痫患者发展为肺水肿的风险增加。
d. 凝血异常
血小板计数小于10万/μL是最常见的凝血异常。应考虑同时存在其他止血异常（如凝血酶原时间或部分凝血活酶时间延长、低纤维蛋白原）。定期重复做凝血检查是可取的。
C、麻醉
1、椎管内麻醉
a. 椎管内麻醉是分娩镇痛、阴道分娩或剖宫产的首选麻醉类型。
b. 大约20%的子痫前期患者血小板计数＜150,000x109/L，在重症患者中高达50%。在进行任何椎管内操作（包括拔出硬膜外导管）之前，最好先检查血小板计数。
d. 脊麻
越来越多的文献表明，脊麻与子痫前期患者更严重的低血压无关，支持该技术的安全使用。
VIII、围产期出血
A、产前出血
1、前置胎盘
胎盘边缘到宫颈内口的最小距离为1cm建议进行阴道分娩。（A minimum distance of 1 cm fromplacental edge to the internal os is recommended to proceed with vaginaldelivery. ）
2、胎盘早剥
三分之一的妊娠期凝血症是由早剥引起的，这增加了弥散性血管内凝血（DIC）的风险。
B、产后出血：定义为阴道分娩后失血量＞500ml或剖宫产后失血量＞1000ml。
1、子宫弛缓
危险因素包括剖宫产、引产、高血压、糖尿病、产程延长和高龄产妇。
2、胎盘滞留
应避免使用面罩吸入麻醉，因为有胃胀和气道无保护的风险。
5、子宫内翻
IX、羊水栓塞
A、羊水栓塞（AFE）
应鉴别诊断任何突发心肺衰竭或子痫。通常表现为低血压、缺氧和凝血功能障碍。
AFE是一种排除性诊断。也应同心肌梗死、肺栓塞、过敏反应、子痫和败血症鉴别。病理生理学。
C、临床表现
危险因素包括高龄产妇、胎盘早剥、子痫和引产。AFE仍然是一种临床诊断，不建议进行实验室检测来确认或排除。
D、表现
3、凝血
大多数患者发生正常凝血级联反应中断，导致最初心肺不稳定的患者发生DIC和出血。
E、AFE的处理
肺动脉高压引起的右心衰可用多巴酚丁胺和米力农等肌力抑制剂治疗。患者可对西地那非、吸入或静脉注射前列环素、吸入氧化亚氮以降低肺血管阻力产生反应。为了解决凝血异常，建议保持血小板计数＞5万，并保持正常的INR。当需要时应使用后叶催产素、麦角衍生物、前列腺素治疗子宫张力减退。严重的AFE会导致心血管虚脱，需要插管和心肺复苏。体外膜氧合（Extracorporealmembrane oxygenation）是目前最有效的抢救方法。主动脉内球囊反搏和体外循环也被使用。产科医生应作出立即分娩的决定，以最大限度地提高胎儿存活的机会，并帮助产妇复苏，但建议是大于23周的胎儿。
X、妊娠期非产科手术的麻醉
A、麻醉管理的目标
2、致畸作用
2016年，美国FDA发布药品安全通告警告说，重复或长时间在手术或检查操作中使用全麻或镇静药物的3岁以下的儿童或妊娠晚期的孕妇，可能会影响儿童的大脑的发展。然而，引用的临床研究中没有孕妇的数据，并且随后的一系列研究显示，没有证据表明暴露于麻醉中的幼童的神经发育受到影响。氧化亚氮可能干扰DNA合成，通常孕早期和孕中期应避免应用。
3、胎儿的健康：怀孕期间接受手术的孕妇有较高的早产率。腹腔镜检查与较高的不良妊娠结局发生率无关。
B、与妊娠直接相关的手术
2、堕胎或流产
宫颈扩张和阴道流血常提示不完全流产和稽留流产。
3、监护和麻醉
在妊娠中期及晚期应考虑气道保护。
4、宫颈无力症
为了覆盖宫颈、阴道和会阴，达到T10平面的感觉阻滞是必要的。
5、产后绝育手术的麻醉
所有患者都应预防误吸。
6、环扎术：预防性环扎术在妊娠中期的早期进行，以防止早产。抢救性环扎术可能伴有膜脱垂和宫颈扩张。在约30分钟的手术过程中需要达到T10感觉平面。推荐脊麻，但如果预计手术复杂，硬膜外置管麻醉可能更合适。
C、妊娠状态下的其他手术
2、妊娠期最常见的急症包括阑尾炎、胆囊炎和肠梗阻。
XI、妊娠期CPR
A、妊娠期心搏骤停
CPR比未怀孕者更难实施，但与院外患者相比存活率高达58.9%。
1、当发现孕妇心脏骤停时，应立即启动标准的基本生命支持和启动孕产妇心脏骤停小组（如果发生在医疗机构内）。
2、患者应置于仰卧位对其进行胸外按压。若在脐处或脐以上触诊子宫，或无法评估子宫，需手动将子宫向左移位，以减轻主动脉腔静脉压迫。（由于妨碍有效的胸外按压，不建议向左倾斜。）
3、胸外按压时不建议改变手的位置。（先前的指南对胸骨进行更高部位的按压没有得到证据的支持。）
4、当有指征时，不应为了移除有创胎儿监护仪而延迟除颤。除颤能量在怀孕期间没有变化。前外侧电极片放置在推荐的默认位置，需要注意的是外侧电极片放置在乳房组织下方。
5. 由于低氧储备和高代谢需求，孕妇可能会出现低氧血症的快速发展。困难的气道管理也应该是预料之中的。
6. 由于下肢静脉回流可能受阻，应在膈以上部位建立静脉或骨内通道。
7. 复苏药物应按照ACLS指南使用。
8. 在母体心脏骤停期间不应该进行胎儿健康评估，因为有干扰母体复苏或监测的风险。
9. 对于宫底高度在脐或脐以上的孕妇，如果复苏不成功，应在产妇心脏骤停后5分钟内完成剖宫产。剖宫产可促进产妇复苏，同时限制胎儿缺氧的发展。分娩应在心脏骤停发生地点进行；患者不应被转移。
10. 可通过缩写字记忆母体心脏骤停的原因：BEAUCHOPS（bleeding出血/DIC、embolism栓塞、anesthetic complications麻醉并发症、uterine atony子宫弛缓、cardiac disease心脏病、hypertension高血压、other其他[标准ACLS指南中常见的病因]、placenta previa前置胎盘或placental abruption胎盘早剥、sepsis脓毒血症）或ABCDEFGH（anesthetic complications麻醉并发症或accidents/trauma事故/创伤、bleeding出血、cardiovascular causes心血管原因、drugs药物、embolic phenomena栓塞、fever发热、general [Hs和Ts（Hs：缺氧、低血容量、高钾血症、低钾血症和其他电解质障碍、低温；Ts：血栓形成、心脏填塞、张力性气胸、中毒）]、hypertension高血压[preeclampsia子痫前期/ eclampsia子痫/HELLP综合征])。
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XIII、取卵手术的麻醉
A、在超声引导下经阴道用穿刺针取出卵母细胞。手术过程中不体动可将风险降至最低，并可提高手术质量。监护麻醉（MAC）下中至深度镇静是最常见的麻醉选择。咪达唑仑、芬太尼、瑞芬太尼和哌替啶似乎不影响生育。
B、全身麻醉
虽然在卵泡液中发现丙泊酚，但未观察到DNA损伤，生育结果可与区域麻醉技术相媲美。
作者: nonoknows 时间: 2021-11-4 17:18
本帖最后由 nonoknows 于 2022-5-4 12:30 编辑
第33章 儿科麻醉和新生儿管理（第9版第30章与第31章合并）
II、一般评估
A、病史
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B、体检
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III、与麻醉相关的新生儿常见问题
B、呼吸障碍
3、呼吸暂停
b.新生儿术后呼吸暂停
1、早产儿窒息与麻醉有关。术后呼吸暂停的病因是多方面的。已确定的危险因素包括手术时小于60周的胎龄、贫血、大于胎龄儿、低体温以及全身麻醉引起的低氧血症和高碳酸血症引起的通气反应改变。
2、如果不可能推迟手术，直到患儿更成熟，对于小于60周胎龄接受麻醉的新生儿，谨慎起见术后应监测呼吸暂停24小时。Cotes CJ等人在之前的Meta分析中发现，胎龄48周以内的患儿在疝修补术后呼吸暂停的发生率仍保持在5%以上，胎龄56周后下降到不足1%。有呼吸暂停病史的婴儿术后呼吸暂停的风险增加，应积极监测。
E、胃肠道疾病
6、坏死性肠炎（NEC）
g. 麻醉方面的注意事项包括由腹部脓毒症引起的血流动力学不稳定、腹围增加导致通气困难，以及严重的代谢性酸中毒，这些与重度NEC相关。同样重要的是防止胃内容物误吸和在存在显著的第三空间液体流失的情况下维持器官灌注。
F、神经系统疾病
1、抽搐
c.实验室检查
3、影像学检查
有时还需要脑电图，有时需要给药维生素B6。
VII、手术室准备
B、麻醉环路
2、开放环路无重复吸入（MaplesonD）
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C、气道装备
4、气管导管
气管插管的型号大小是患儿术后恢复的重要因素。麻省总医院主要使用有套囊的气管导管。导管的尺寸可以用公式来估计：气管插管尺寸（mm内径）=（年龄/4）+ 3.5。
VIII、诱导技术
C、吸入诱导
2、麻醉兴奋期
伴有不良共轭凝视（disconjugate gaze）、結膜血管充血（injectedconjunctiva）、气道阻塞增加、呼吸模式改变、肌肉痉挛，喉痉挛和支气管痉挛风险增加，此外，在吸入诱导过程中还经常遇到交感神经反射，表现为心率和血压升高。这是麻醉诱导的关键期；因此，在此阶段应尽量减少手术室内的噪音和活动。如果患儿家长在场，应向他们解释。
3、方法
a. 8个月至5岁的儿童
吸入诱导可以从氧化亚氮开始（即4L/min氧气和6L/min氧化亚氮）。一旦氧化亚氮起效，表现为注意力丧失和患儿缺乏反应，七氟烷的浓度可从0.5%逐渐增加至1%。
c. 单次呼吸诱导
1、单次肺活量吸入8%七氟烷和70%N2O-O2，可使意识消失。地氟烷和异氟烷是刺激性麻醉药，不建议用于吸入诱导。
2、麻醉机环路内预先充入70%N2O-O2和7%-8%七氟烷。环路末端应该用塞子或另一贮气囊堵住。应注意避免麻醉气体对房间内人员的环境暴露。
3、在面罩上涂香味或香味润唇膏可能会增加儿童的接受度。
E、静脉诱导
1、大于8岁的儿童
氯.胺.酮（1-2mg/kg）是一种有用的诱导药物，用于需要诱导后血流动力学稳定的患儿。
IX、气管内插管
A、经口气管插管
3、在Hochman和Zeitels等人之前的一项研究中，已证实在插管时将患者摆为一种屈曲-屈曲位可以实现声带完全暴露。麻省总医院在某些利用嗅位无法获得清晰声带视野的情况下实践了该技术。
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（图片来源：Hochman, I. I., Zeitels, S. M., &Heaton, J. T. (1999). Analysis of the Forces and Position Required for DirectLaryngoscopic Exposure of the Anterior Vocal Folds. Annals of Otology,Rhinology & Laryngology, 108(8), 715–724. doi:10.1177/000348949910800801）
XI、药物治疗
F、脊麻
1、适应证
a.小于60周胎龄的早产儿、有呼吸暂停和心动过缓、支气管肺发育不良或需要长期呼吸机支持的婴儿在全麻后发生呼吸暂停和心血管不稳定的风险增加。脊麻可以降低这些术后麻醉并发症的可能性。脊麻的好处不只是术后疼痛管理。此技术在婴儿中可以避免气道内固定，降低术后早期呼吸暂停的风险，并保持血流动力学稳定。Jones LJ等人在Cochrane综述中表明，中等质量的证据支持脊柱麻醉优于全身麻醉，在早产儿中，术后呼吸暂停的可能风险降低了47%。需要治疗的人数估计为4人。Liu等人最近发表的研究表明，与全麻相比，接受脊麻进行疝修补的婴儿r-FLACC评分显著较低（修改后的Face面部、Legs腿、Activity活动、Cry哭、Consolability可安抚性评分），并且小于60周胎龄的婴儿术后对扑热息痛的需求更少。无论采用何种麻醉方法，这些婴儿术后仍需要至少24小时的心肺监测。在脊麻期间静脉或吸入药物可能会抵消脊麻对术后早期呼吸暂停的保护的潜在好处。
3、方法
a. 体位
可在手术室团队合作下，患儿摆为侧卧位或坐位实施麻醉。所有接受脊麻的婴儿在进入手术室前，在L4-L5间隙应用EMLA乳膏，并用Tegaderm透气胶膜覆盖30分钟。由一名助手为婴儿固定体位（见图33.1）。
脊柱给药后，立即启动计时器。在脊麻后，在其中一个肢体开放静脉通路。婴儿对尝试下肢静脉置针没有反应或检测到下肢运动麻痹被视为脊麻成功起效的指征。如果无法在下肢开放静脉通路，则在上肢尝试。在脊麻后30分钟、45分钟和60分钟，告知手术医生，以帮助跟踪手术进展。
b. 在整个手术过程中都应对患儿进行监测。保持正常是必要的，特别是对早产儿和新生儿。脊麻后，婴儿应保持仰卧位；应避免Trendelenburg体位和抬腿，因为局麻药可能在蛛网膜下腔向头侧转移扩散。尤其要注意脊麻下婴儿哭闹的音调。低沉或微弱的哭声是脊麻平面高的标志。暂时性霍纳综合征在这一人群中很少有报道，没有其长期影响的报道。
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图33.1 为婴儿手术实施脊麻。A（左图）、通过团队合作实现脊麻的最佳体位。B（右图），放置头架，以便在手术过程中监测、安抚和接触清醒的患儿。给婴儿摆体位是至关重要的，这样就可以在脊麻期间的任何时候进行全身麻醉和插管。
XIV、小儿麻醉特殊问题
G、神经毒性
2、人们越来越关注全身麻醉对患儿远期发育的影响。
第一个前瞻性随机对照试验（GAS；NCT00756600）研究了全麻与区域麻醉对接受腹股沟疝修补术婴儿神经发育结果的影响，Davidson等人和McCann等人就研究结果发表了两篇文章。GAS研究表明，健康儿童接受一次略少于1小时的七氟烷麻醉，在2岁和5岁时智力得分没有变化。较长暴露时间、多次暴露和有合并症的儿童的远期发育影响尚不清楚。
DavidsonAJ, Disma N, de Graaff JC, et al; GAS Consortium . Neurodevelopmentaloutcome at 2 years of age after general anaesthesia and awake-regionalanaesthesia in infancy (GAS): an international multicentre, randomisedcontrolled trial. Lancet.2016;387(10015):239-250. doi:10.1016/S0140-6736(15)00608-X
McCann ME,de Graaff JC, Dorris L, et al. Neurodevelopmentaloutcome at 5 years of age after general anaesthesia or awake-regionalanaesthesia in infancy (GAS): an international, multicentre, randomised,controlled equivalence trial. Lancet. 2019;393(10172):664-677. doi:10.1016/S0140-6736(18)32485-1
作者: nonoknows 时间: 2021-11-4 17:18
本帖最后由 nonoknows 于 2022-5-5 14:31 编辑
第34章 手术室外麻醉（第9版第33章）
I、概述
非手术室麻醉（NORA）手术的数量持续快速增加。正在进行的技术进步和创新在经皮图像引导操作方面继续迅速发展。因此，操作在技术上变得更加复杂。与之相伴的是复杂病例的麻醉监护创新，如高级的通气技术。NORA场所通常包括：介入放射学（IR）、诊断放射学（磁共振成像MRI和计算机断层扫描CT）、电生理学和内窥镜。虽然同样的原则和注意事项也适用于在主手术室外麻醉性监护（MAC）或全麻（GA）的患者，但病例的增加伴随着这些场所安全失察的增加。NORA的三个显著特征是：位置、操作者和独特的新颖性。与人体工程学、麻醉资源和人员的缺乏，以及对环境的不熟悉等相关因素可能是最大和最被低估的因素。考虑到这些因素，团队沟通、配有适当的麻醉设备、有应急方案，对以促进患者安全和手术成功至关重要。
A、手术室外所需的设备
1、确保在麻醉开始前符合所有标准（设备、安全、患者评估）。
6、专用高级紧急气道设备，如视频喉镜和/或装有光纤镜气道急救车。
7、特定用于NORA的认知辅助工具，如在危机情况下作为资源使用的应急手册。
C、辐射安全
1、ALARA——“合理范围内尽量少”的辐射安全的主旨。目标是尽量减少对患者、医生和环境的辐射剂量。ALARA有三个原则：a、时间；b、距离；c、屏蔽。
2、辐射暴露与辐射源的距离成1/4的比例。X射线源产生散射。鉴于暴露是累积的，建议尽量远离辐射源以限制暴露。延长输液管可减少给药过程中麻醉实施者的辐射暴露。
3、强烈推荐使用可遮挡甲状腺的包裹式铅衣。需要一个个体化的辐射剂量测量标志来监测辐射暴露。铅质护目镜可以用来减少对角膜的辐射，辐射可能会导致白内障。
II、麻醉技术
A、程序镇静。镇静和镇痛包括从最小镇静（抗焦虑药）到全身麻醉的连续状态。经过特殊训练的护士在手术室外为ASA I级和ASA II级患者提供镇静。程序镇静包括适度镇静/镇痛，也称为有意识的镇静（CS）和深度镇静。CS被定义为“药物诱导的意识抑制，在此期间，患者能对口头命令和/或轻度触觉刺激做出反应。不需要干预来维持气道通畅，并且自主通气足够。通常维持心血管功能。”（American Society of Anesthesiologists. Continuum of depth ofsedation definition of GA and levels of sedation/analgesia. October 23, 2019）常用药物包括咪达唑仑和芬太尼。深度镇静作用发生在意识水平达到更深层次时。患者可能会被反复的疼痛刺激所唤醒。可能需要气道操作，并可能需要改为全麻。深度镇静需要更专业的提供者和气道管理。美国麻醉医师协会（ASA）、医疗保健组织认证联合委员会（Joint Commission onAccreditation of Healthcare Organizations）和州立机构（执照委员会）有一套规定非医师提供有意识的镇静和深度镇静的指导原则。
B、MAC是医生指导的麻醉服务，由合格的麻醉提供者提供，用于诊断或治疗操作。它没有描述镇静深度的连续性。相比中度镇静，它提供更深度的镇痛和镇静，有利于某些患者和操作。优点包括保持血流动力学优于全麻。通气可能受到影响，可能需要进行保护气道操作。可能会改为全麻，应准备相关设备。虽然深度MAC对一些患者是合适的，但风险/益处必须仔细权衡。决定的各种因素包括手术、患者共存疾病和临床经验。MAC与较少的血流动力学干扰相关，可能是心血管功能严重受损患者的一个更好的选择。对于高危误吸患者和/或手术，可以在仔细准备后进行MAC。如果使用抗焦虑和镇痛技术，应重点保护气道反射。
C、当需要固定气道、患者保持静止时（例如，长时间复杂手术），以及当手术涉及疼痛时，选择GA（全身麻醉）。高危患者进行微创手术时，GA的心肺风险/益处必须在个案的基础上仔细考虑。
D、超声引导周围神经阻滞（PNBs）可作为主要麻醉方式或联合其他麻醉方式，和/或术后镇痛。
1、臂丛神经阻滞可用于ESRD患者特定功能失调的动静脉通路治疗。
2、椎旁神经阻滞（PVB）可能对肝和肾手术有益，特别是经肝胆道引流、肝消融和栓塞以及肾消融。双侧T7至T10 PVB对肝脏病变有益（因为肝脏是双侧神经支配的），而单侧PVB则足以应对肾脏手术。
E、高频喷射通气（HFJV）可用于胸腔内或膈周围经皮手术，如肺静脉隔离、基底肺消融和栓塞或肝穹窿病变消融，获得优于全麻的静止。
F、利用双腔管或支气管堵塞器的选择性肺隔离已被用来实现静态肺。此外，这些技术对于在诸如咯血患者的支气管动脉栓塞和大肿瘤的肺消融等手术中保护健侧肺免于出血是有用的。应备有支气管镜以确认位置。
G、操作后快速康复（Enhanced recovery after procedure，ERAP）是ERAS的延伸，适用于NORA的疼痛手术。应用循证阿片类药物保守技术可以减少术后疼痛和阿片类药物需求。操作前镇痛剂如对乙酰氨基酚、塞来昔布和加巴喷丁可能是有益的。使用大剂量地塞米松和止吐药以避免术后消融/栓塞现象。这对于接受栓塞、消融和内镜逆行胰胆管造影（ERCP）的介入肿瘤患者人群是最有益的。
III、造影剂
A、离子和非离子造影剂
1、造影剂肾病（CIN）的定义：由于血管内造影剂的使用导致肾功能恶化。
a. 危险因素包括既往肾功能不全（eGFR＜30）以及糖尿病和高血压病。由于造影剂注射的性质，心脏血管造影术的发病率较高。
b. 对于有风险的患者应中获取其血清肌酐基础值。
c. 使用造影剂之前静脉输注晶体液是预防CIN的主要方法。理想的输注速度和量尚不清楚。口服补液的作用较差。其他疗法没有强有力的证据，如N-乙酰半胱氨酸和碳酸氢钠。
B、急性造影剂反应
罕见（碘造影剂0.6%，钆造影剂0.01%-0.22%）。90%的不良反应与肥大细胞、循环嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞直接释放组胺和其他介质有关。
2、症状多样，从发热/潮红、恶心/呕吐到瘙痒、荨麻疹，更严重的有血管性水肿、低血压、意识丧失和心血管虚脱。可能立即出现症状，也可能延迟30分钟才出现。
C、造影剂预用药策略
可降低高风险患者接受低渗透性碘造影剂的反应可能性。有效的方案集中在足够的时间来达到减少循环嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞的效果。文献中多支持口服预用药优于静脉预用药。口服甲泼尼松龙和苯海拉明是理想的8小时方案 (没有H2阻滞剂相关的证据)。该方案应提前启动。加速方案不太理想；然而，必须在紧急和苏醒时给药。根据美国放射科医师协会造影剂手册推荐的加速静脉注射预用药（按需求程度递减）：
1、立即静注甲强的松龙40mg或氢化可的松200mg，然后每4小时给药一次，直到使用造影剂，使用造影剂前1小时加用静注苯海拉明50mg。这种疗法通常持续4-5小时。
2、地塞米松钠7.5mg静脉滴注，然后每4小时一次，直至使用造影剂前，使用造影剂前1小时再加用静注苯海拉明50mg。
3、静注甲强的松龙40mg或氢化可的松200mg，加用静注苯海拉明50mg，使用造影剂之前每隔1小时给药一次。
持续时间少于4-5小时的方案没有有效的证据，在没有替代方案的紧急情况下可以考虑采用。
IV、诊断性放射检查的麻醉
A、CT
B、MRI
3、一般问题
对于发育迟缓的成人会出现挑战。对于这类患者，在到达MRI检查室前口服镇静药和有一个诱导区可能是有益的。与患者的主管医生协调是很重要的。不能耐受口服镇静剂的患者可能需要肌注药物。
V、CT引导下热消融的麻醉
微波、射频和冷冻消融是利用极端热能诱导细胞凋亡的手术方式。将探针在CT引导下至肿瘤组织，释放能量，实现对一定大小病灶（肝脏＜3.0cm）的局部肿瘤治疗。热模式包括射频消融（RFA）和微波消融（MWA）。射频消融术是通过组织进行电传导，产生电阻加热，通过热扩散达到效果。其成本效益使其在世界范围内广受欢迎；然而，它受到组织和热导率的限制。MWA涉及介质加热。使用频率为900到2450MHz的电磁波会使细胞内的水分子振荡并产生热量。MWA不依赖于组织特性，在较大的体积中加热更快。在冷冻消融过程中，氩气迅速膨胀，温度低至-160℃，冻结并破坏肿瘤细胞。每个步骤包括1到3个冻融循环。优点是在治疗过程中可以通过CT实时显示消融区。此外，冷冻消融可以保存胶原结构;但无凝血作用，更容易出血。如果目标病灶邻近柔弱的组织结构，如肠或膈肌，可通过液体分离或CO2气腹分离。在消融区和邻近组织之间建立一个物理距离，以防止附带损害。
A、CT引导下肝、肾、骨和软组织热消融
1、全麻或麻醉监护（MAC）下可进行，并辅以区域麻醉。
a. HFJV可用于肝穹窿病变。
b. ERAP是有益的，因为大量消融可导致术后疼痛。
c. 超声引导下双侧PVB（椎旁神经阻滞）有利于肝和单侧肾消融。短效PNB（外周神经阻滞）可用于肌肉骨骼手术。
2、与手术医生讨论患者体位。骨状突起处垫软垫，用枕头或毯子支撑手臂，使其处于伸展的位置，但不要过分外展。以下是典型的体位；但是，要与手术团队进行沟通和确认。
a. 肝：仰卧，双臂放在头上，垫毛巾卷。注意不要过度伸展手臂，防止过度外展。
b. 肾：通常为侧卧位，使病灶侧在下方。这种体位降低肾脏随呼吸运动的活动性。对于深部病变，患者应俯卧位。
c. 骨及软组织：累及腹部、腹膜后、胸壁、上肢骨骼、椎骨、下肢等体内异质病变。患者体位和麻醉方法是多样的。当消融发生在椎骨或临近神经的脆弱部位时，一些医院使用神经监测。
3. 高达30%的肝MWA或RFA患者出现消融后综合征。该综合征包括恶心、发热、不适和即刻和延迟的术后疼痛。有证据表明，地塞米松、止痛剂和补液可以减轻这种症状。
B、CT引导下肺活检和消融
1、经皮肺手术越来越普遍。对于由于潜在的共病或解剖原因（如既往胸部手术或小肿瘤的位置）而不适合手术治疗的患者，活检和消融是可行的。麻醉医师目前需要特别考虑的问题是，一些手术可以受益于静态肺以促进消融，而另一些手术可以受益于肺隔离以使气胸（PTX）的胸膜病变与胸壁分离。治疗方式包括热消融和冷冻消融。不论哪种方式，咯血都是一个需要重点关注的问题，特别是对于大的消融。
a. 可采用麻醉监护（MAC）或全麻。肺活检是一种相对无痛的手术，可接受程序镇静或MAC。胸膜有很多神经支配，用针穿刺可能会有疼痛。
b. MAC技术应侧重于在置针期间保持患者不动，并以正常方式呼吸。快速、浅呼吸或深慢呼吸都可能给治疗带来挑战。
c. 消融需要使用大口径探针，尤其在消融过程中更痛苦。可采用全麻，但正压的影响可能有导致气胸或张力性气胸的高风险。对于复杂病变的病例，需要采用全麻进行进一步的气道支持。
2、体位取决于肿瘤的位置和计划的轨道：仰卧位、俯卧位或侧卧位，取决于病变的位置。患者的体位和舒适度是最重要的。全麻下俯卧位在CT扫描床上是具有挑战性的。可以用枕头和腹部卷垫来抬高身体，保持腹部不受压，使头面部与颈部保持直线和支撑。
3、如前所述，可采用HFJV（高频射流通气）或双腔管。
a. HFJV初始设置包括驱动压10至15psi，吸气时间30%，频率100至120bpm。报警设置包括暂停压力15至25cmH2O、PIP 20至30cmH2O、湿度2至3。
b. 对于这些手术，如果使用正压，应谨慎使用低压，并考虑介入医师预防性放置胸导管，或CT检查有气胸的证据时考虑置入胸导管。
4、手术后，取出探头，立即覆盖伤口，以防止胸部吸入性伤口和气胸。根据探头插入部位的不同，需要在取出探头后立即使患者俯卧或仰卧。拔管时要考虑的因素包括咯血（对于大消融）、张力性气胸或血胸（如果未置胸导管）。准备两个吸痰管。确保患者在拔管前已恢复呛咳反射以保护气道。可能需要重新插管以保护气道。
VI、神经放射学处置的麻醉
D、动脉内异戊巴比妥钠手术或WADA试验用于有计划的癫痫手术或较少用于肿瘤切除术。安巴比妥钠，一种短效的巴比妥类药物，被谨慎注射，以限制扩散到目标的大脑半球之外。该试验在偏侧性言语和记忆、癫痫发作、预测术后癫痫控制和预测左颞叶切除术后言语记忆下降程度方面有效。麻醉方面的注意事项与BTO（动脉球囊堵塞试验）类似，在BTO中，患者必须完全清醒，不使用镇静剂，才能参加一系列神经认知测试。如果在注射过程中发生癫痫发作、严重的呼吸抑制或气道丢失，则可能需要包括气管插管在内的紧急气道管理。
G、椎体成形术和后凸矫正术
大多数接受这些手术的患者包括心肺功能不全、转移性癌症、慢性疼痛和痛觉过敏的体弱老年患者。由于患者颈部和肩部活动受限，摆体位可能会带来挑战。全麻可能会影响心血管功能，患者必须小心的改为俯卧位。镇静必须滴定合理剂量的抗焦虑药物，并在手术操作过程中刺激性较强时（例如，置入探针时）同步镇痛。由于手术后疼痛轻微，镇静剂和镇痛药的残留作用应最小化。短效镇痛药，如瑞芬太尼，可作为单次注射或输注用于这些手术。
H、急性缺血性脑卒中（AIS）溶栓
因为疗效严重依赖于时间，立即静脉注射组织纤溶酶原激活剂（tPA）溶栓治疗是金标准。建议患者在出现致残症状后最多使用4.5小时。最近的建议包括：对于醒着的AIS患者或发作时间不明确的患者，距离最近的基础情况＞4.5小时，如果MRI排除了颅内大出血，则将时间窗扩大到4.5小时。
1、血管内治疗（EVTs）适用于大脑前循环（颈内动脉和大脑中动脉分支）的大血管闭塞。包括机械取栓或吸出血栓。建议在症状出现6小时内与tPA联合使用。最近的建议已经将EVT的时间窗口延长到最近已知正常的6到24小时。值得关注的是，长时间缺血后的再灌注和抗凝可能导致梗死部位出血。动脉粥样硬化斑块的血管成形术或放置动脉内支架可作为溶栓治疗的补充，以保持闭塞血管的畅通。动脉内纤维蛋白溶解治疗可以实施，但不是作为一线治疗，而是作为一种挽救性技术辅助。
a. 麻醉管理以患者个人评估为指导。对于意识减退或气道功能障碍的患者，建议使用气道支持和通气支持。文献是混合的，因为没有前瞻性随机研究比较麻醉技术。有些人认为全麻和MAC在功能结果上没有差异。只要不延迟EVT，任何一种方法都是合理的。MAC的抗焦虑和镇痛药物可选药物很多，包括咪达唑仑和芬太尼。右美托咪定可能对这些病例有益；然而，对血液动力学的影响也必须考虑在内。必须保持气道通畅。如果需要，可在手术过程中置入有创动脉监测血流动力学。保护大脑的策略没有益处。如果计划采用全麻，应该迅速实施。
1、必须维持血压以辅助脑灌注。低血压与不良预后相关。
2、应纠正低血容量。
a. 胶体或晶体液复苏之间没有观察到益处或损害。
3、对于接受tPA治疗的患者，应将血压维持在185/110以下，以降低颅内出血的风险。
4、体温过高（＞38℃）和低血糖（＜60mg/dL）应及时治疗。
5、tPA引起的并发症包括：
a. 颅内出血。治疗包括停止tPA，给予冷沉淀和TXA，以及实施支持性治疗以减少ICP。
b. 血管性水肿。可能导致部分或严重的气道阻塞。部分气道阻塞可以用甲泼尼松龙和H1和H2阻断剂治疗。考虑到对血流动力学的影响，可给予雾化肾上腺素。应备有ACE。如果呼吸道严重阻塞，应做清醒纤支镜气管插管的准备。
c. 对于严重病例，可给予艾替班特（icatibant）、选择性缓激肽拮抗剂或血浆源性C1酯酶抑制剂。
VII、胃肠道/泌尿生殖和血管放射学操作的麻醉
A、栓塞术控制胃肠道出血和咯血
对咯血患者进行肺隔离。
B、经颈静脉的肝内门静脉分流术（TIPS）
1、右颈内静脉穿刺
门静脉压被转换来评估门静脉压力梯度，其门静脉目标压力梯度为＜12mmHg。
2、可采用MAC。但由于持续时间长和不适，全麻可能是首选。
a. TIPS前伴随大容量穿刺抽液（LVP），如引流量超过5L，建议补充白蛋白6-8g/L。这样可以抵消大量抽液后因循环血容量减少而发生的穿刺后循环功能障碍。在麻省总医院，目标是由于大量液体转移而避免大量抽液伴随TIPS。
3、迟发的并发症包括脑病和/或心脏衰竭。
D、选择性体内放射治疗（SIRT）和经动脉化疗栓塞（TACE）是在不适合手术切除或经皮消融的肝肿瘤患者中进行的治疗。治疗依赖于利用肿瘤的肝动脉血流相较于正常组织的优势。SIRT是通过放置放射性同位素钇Y-90微球或微珠，将微导管引导至为肿瘤供血的末梢动脉分支。TACE手术结合了局部化疗和肿瘤栓塞，以中断和停止肿瘤的血供。可以通过左桡动脉或股动脉进入。
1、这类手术可采用MAC，因为相对来说无痛；然而，可能持续时间会很长，取决于解剖结构，对一些虚弱的患者来说，俯卧位可能是一个问题。
2、TACE手术可导致术后继发于肝组织缺血的疼痛。这些患者可以从ERAP中受益。
E、当由于解剖异常、结石、恶性肿瘤或胆道系统或肾系统感染造成梗阻而需要转移胆道或尿路流路时，可行经肝经皮胆道和肾造瘘引流术。手术过程包括超声引导和透视检查以进入尿道。一旦进入，放置小的柔性引流导管。
1、这些患者可在各种情况下出现非紧急情况或紧急情况，如胆管炎或尿路脓毒症。
2、胆道引流位置为仰卧位。肾造口引流管的最佳体位是俯卧位；然而，侧卧位是可能的。
3、MAC或全麻均可，但主要取决于临床情况和患者情况。对于复杂的解剖结构和病情恶化的患者，可能需要安全气道和有创血压监测。
4、选择性原发性大胆道引流术后可能有刺激性和疼痛。ERAP可使患者受益。
5、换管或改用更大型号的导管是快速的，可采用MAC；然而，大的扩张和换更大型号管可能有刺激性，可行深度镇静。
F、经皮胃造口术和胃空肠造口术（GJ）置管可用于吞咽困难无法满足营养需求的患者。如果有经鼻胃管进食反流，或由于食管下括约肌功能不全或不能耐受胃管进食，已经有胃造瘘管（G管），则应置GJ管。患者群体包括因神经损伤导致精神抑郁的患者，最常见的是中风，以及接受放疗的头颈部癌症患者或肌萎缩侧索硬化症（ALS）患者。腹部恶性肿瘤引起的胃出口梗阻患者可能需要将G管作为胃内容物的排气口和/或空肠造口管作为营养支持；这类患者必须按饱腹采取预防措施。G管和GJ管可以在透视或胃镜下放置。另外，在解剖改变的情况下，可在CT引导下置G管。
1、气道检查在这类患者中尤为重要，因为肿瘤、术前和放疗可能使面罩通气和插管有潜在的困难。
2、根据患者的合并症、胃肠道解剖和手术医师的不同，可以在MAC或全麻下放置G管。
3、透视和CT引导下的手术需要胃充气以扩大下肋缘下的胃。通过放置一个5Fr鼻胃管实现。在充气前给胰高血糖素以防止胃内空气通过小肠。注射少量造影剂以确认胃通路。
4、在透视确认胃后，小心放置饲管，避免置入肝缘和/或横结肠。在某些情况下，使用造影剂灌肠来鉴别横结肠。
5、对于像肌萎缩性侧索硬化症这样严重的神经退行性疾病患者来说，监护是一个挑战。这些患者有极端的手术焦虑症。因为他们的高代谢状态和高二氧化碳产量，最小镇静的MAC是避免气道阻塞以避免二氧化碳麻醉的理想方法。关键是要建立融洽的医患关系并设定期望。由于潜在的致命性高钾血症，禁用琥珀酰胆碱。在麻省总医院，可在MAC下安全地进行这些手术。鼻咽用2%利多卡因胶浆麻醉，同时适当使用咪达唑仑和芬太尼，用或不用格隆溴铵减少分泌物。
G、血管通路手术的麻醉
瘘管造影/移植造影（fistulograms/graftrograms）、血栓切除和隧道式透析导管（TDCs）。大多数患者是终末期肾病患者并伴随共病。通常这些患者需要反复干预以维持透析通路，包括动静脉瘘（AVF）、房室移植（AVG）和TDCs。血管通路障碍可能由多种原因引起，如AVF未成熟、AVF/AVG各部位狭窄，包括动脉流入或静脉流出的吻合口周围狭窄和/或中心静脉狭窄（头静脉弓）。表现为血液透析（HD）过程中出血过多或血压升高。血管通路血栓表现为瘘管无震颤。
1、需要特别注意患者的电解质，特别是钾，因为血液透析是未达到最佳标准的。高钾血症，特别是伴有心电图变化，需要立即进行治疗和放置非隧道式透析导管进行紧急透析。
2、MAC对大多数手术来说已经足够了；然而，有些患者可能由于各种原因无法保持不动或不能配合，包括呼吸功能不全或背部疼痛。可采用喉罩或气管插管全麻。血管成形术带来的不适可能是不同的，从中央静脉血管成形术带来的轻微不适，到远端狭窄区域的血管成形术带来的巨大疼痛。疼痛与血管成形术的大小和持续时间成正比。时间短则没有残余疼痛。适时注射小剂量的丙泊酚可以减轻疼痛；然而，患者可能无法耐受SVR（外周血管阻力）降低。
a. 区域麻醉技术可用于涉及臂中远端显著血管成形术，特别是在心肺储备有限的放射性瘘管造影患者。应使用短效局麻药，因为手术可持续1至3小时。在权衡风险和收益时必须格外小心，因为区域麻醉可能会影响肺储备。
3、血栓切除（除凝块）用于血栓通路。此术是药物溶栓和机械溶栓的结合。纤溶是通过tPA实现的，机械取栓包括取栓和/或吸引装置。需要及时干预。需要对这些患者进行优化和仔细评估。一个严重的并发症是由血栓微栓引起的肺栓塞合并心源性休克。易感人群包括血凝块较大、右心室受损或有明显肺动脉高压并需在较短时间内行房室血栓切除术的患者。可选择MAC或全麻，并根据患者的合并症进行有创监测。
4、TDCs用于预期血液透析延长的情况，如急性肾损伤和AV瘘成熟，或无其他长期血管通路的患者。导管通常放置在右侧颈内静脉，在覆盖肩胛骨的皮肤和第二或第三肋间隙的近胸壁下穿隧道。麻醉可采用各种MAC镇静，对于不配合的患者选择全麻并保护气道。
VIII、质子束放射治疗和放疗的麻醉
A、质子束放射疗法
2、儿童
理想的做法是重复使用之前的麻醉方案，以便每次麻醉都达到相似的效果。已观察到丙泊酚的快速耐受性，需加大剂量。
可能发生苏醒期谵妄，麻醉医师必须做好相应的治疗准备。
X、胃肠道检查的麻醉
是最常见的NORA操作。这些操作的独特之处在于，可以在ICU床边或手术室内为病情不稳定或有复杂疾病情况的患者进行。麻醉方法取决于患者的合并症，包括身体状况、操作性质和临床背景。可以在MAC和不同水平的镇静或GA下进行。
A、食管十二指肠镜可评估和治疗食管、胃和十二指肠。适应症包括吞咽困难、腹痛、胃食管反流、持续恶心/呕吐和上消化道出血。也被用来清除异物，包括食物嵌塞。内窥镜检查是不痛苦的，刺激仅限于插入内窥镜时。需要和内窥镜医生共用气道。
1、食管包扎（esophageal banding）术是用松紧带结扎出血较大的食管静脉曲张。常继发于肝硬化门脉高压。操作的风险包括出血和食道穿孔。这个过程会有强烈的刺激性，有很高的误吸风险。应保护好气道。如果患者在使用奥曲肽，则应在整个过程中持续输注。
B、内镜超声检查是一种诊断和治疗消化道恶性肿瘤的方法，包括食道、胃、胰腺、结肠和直肠。它利用内窥镜发出的高频声波来形成精细的图像。使用细针抽吸活检（FNA）可以从组织或充满液体的囊性肿瘤中提取样本。此外，它还可以作为一种治疗工具，在图像引导下引流包括胰腺在内的上、下消化道的脓肿和感染坏死。具体来说，对于胰腺肿瘤，它可以作为近距离放射治疗、放置基准（fiducial placement）和细针注射抗肿瘤药物的介入工具。它也可以用于腹腔神经丛阻滞。
1、如果有计划，可以采用深度MAC或GA，目的是确保患者在FNA期间不动。胃肠道可用液体冲洗以改善影像。如果这是计划好的，注意保护气道安全，以防止误吸。
C、内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是一种胆道系统、胆囊和胰管诊断和治疗恶性肿瘤和/或梗阻的检查操作。这些结构通过内窥镜的侧通道在Oddi括约肌置导管进入。造影剂和透视结合用于取出结石、置入支架和/或切开括约肌以促进引流。
1、绝大多数手术是在患者俯卧位下进行的。
2、如果预期的手术相对简单，且患者误吸风险低和气道检查良好，可以采用MAC。
3、如果担心误吸和/或预期的检查操作复杂，则选择GA。
D、结肠镜检查评估和治疗大肠和直肠的病理，如息肉、癌症、炎症性肠病，以及其他症状，如腹痛和直肠出血。检查操作成功的前提是要做好充分的肠道准备以便观察。在侧卧位进行。
1、在不需要担心误吸的情况下，自然气道MAC是种足够的麻醉选择。然而，在发生梗阻的情况下，应采取预防措施以确保气道安全。
2、结肠穿孔是结肠镜检查最严重的并发症之一，并与高发病率和死亡率相关。诊断性结肠镜检查后的发病率从0.016%到0.2%不等，治疗性结肠镜检查后的发病率可能高达5%。患者表现为腹膜炎引起的持续性腹痛。及时的手术评估和干预是必要的。
3、可弯曲乙状结肠镜是一种对直肠和乙状结肠下部的有限检查。在无法进行充分肠道准备的情况下，该手术是为了排除下消化道出血。可以在床边或ICU进行。麻醉的选择取决于患者的血流动力学状况和临床情况。
作者: nonoknows 时间: 2021-11-4 17:24
本帖最后由 nonoknows 于 2022-5-9 07:20 编辑
第35章 创伤和烧伤麻醉（第9版第34章）
I、对创伤患者的初步评估
B、呼吸
2、张力性气胸、大量血胸和肺挫伤
a. 张力性气胸的治疗。在第四或第五肋间隙，腋窝前线，用大口径14号，3.25英寸/8cm的导管对患侧进行穿刺减压。锁骨中线的第二肋间隙是儿童的主要部位和成人的次要部位。有效的治疗可使生理参数正常化，但很少引起经典教科书里说的呼啸气声。
3、正压通气可加重张力性气胸和/或心脏填塞，可迅速导致心血管虚脱。
4、肺保护性通气。使用潮气量6-8ml/kg。代谢性酸中毒或疑似创伤性脑损伤的患者，增加呼吸速率以使PaCO2达到35至40mmHg。对于出血性休克患者，警惕,高水平的呼气末正压通气（PEEP）和auto-PEEP会增加胸内压，随后减少静脉返流、心排血量和全身性血压。
5、在插管或开始正压通气后，创伤患者的呼吸和气体交换应继续定期重新评估。
C、循环
4、外周静脉置管失败
a.IO（骨髓腔）进入部位：胫骨近端（最常选）、胫骨远端、肱骨近端、髂骨和胸骨。
b. IO流量因部位而异，但约为165ml/min，可通过先冲洗管路，然后使用加压袋进行优化。对于清醒患者，在加压冲洗管路通常比最初置管时更痛苦。
c. IO通路可用于血液和液体复苏，以及血管活性药物。
5、容量复苏应个体化
a. 损伤控制复苏（DCR）
维持收缩压约90mmHg或平均动脉压50至65mmHg。
避免低血压是中、重度脑外伤患者的首要注意事项。在这类人群中，50-69岁的患者维持收缩压≥100mmHg，15-49岁或＞70岁的患者维持收缩压≥110mmHg。
b.
大量输血，或在3小时内置换总血容量的50%，是应对大量无法控制的出血。在紧急情况下，在获得交叉配型的血液之前，可以提供特定血型的非交叉配型的血液或O型阴性的血液。血液制品给药的比例为1:1:1或2:1:1（红细胞:血浆:血小板）。虽然这一比例反映了全血的含量，但与1:1:1的成分输血相比，全血的血栓形成更优越。因此，新鲜全血在军队中被用于战斗损伤。一些民间机构现在已将其用于创伤治疗。术中血液回收系统（细胞回收器）也可用于减少同种异体红细胞的输注。
c.通过床旁即刻（POC）和标准实验室检验的指导进行凝血障碍的管理。POC试验，例如血栓弹性图（图35.1），可以提供关于血栓形成、血栓形成动力学、血栓强度和纤维蛋白溶解的快速、接近实时的信息。血红蛋白水平、血小板计数、纤维蛋白原水平、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间和国际标准化比值的标准检测是有用的，但可能落后于快速进展的临床情况。利用动态参数，如经食管超声心动图（TEE）和动脉内压力波形，也可以帮助指导输血输液。
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Coagulation：凝血；Fibrinolysis纤溶；TMA：达到MA值的时间；CLT血凝块溶解50%的时间。
| R时间 | 从血液进入分析仪到纤维蛋白开始形成的时间。反映凝血因子综合作用。 |
| K时间 | 测量达到一定凝血程度水平（高于基线20mm）的速率。反映血凝动力学 |
| α角度 | 测量纤维蛋白交联组建（血凝块增强）的速率。反映纤维蛋白原水平。 |
| MA值 | 最大振幅，是纤维蛋白和血小板通过GPIIb/IIIa结合的最大动态特性的直接函数值，代表纤维蛋白凝块的最终强度。反映血小板聚集功能。 |
| LY30 | 测量MA值后30min的幅度降低率。反映血凝块溶解。 |
图35.1 血栓弹力图参数 (Reprintedwith permission from Handa RR, Turnbull IR, Ismail O. Hemostasis,anticoagulation, and transfusions. In: Klingensmith ME, Wise PE, Courtney CM,et al, eds. The Washington Manual of Surgery. 8th ed. Wolters Kluwer; 2019.Figure 6.2.)
7、抗纤溶药物，如氨甲环酸（TXA），如果在受伤后3小时内尽快开始治疗，可以降低出血创伤患者的死亡率。
即时抗纤溶治疗也可降低外伤性脑损伤患者的死亡率。给予TXA 1g超过10分钟以上，然后静脉滴注1g 8小时以上。
E、环境控制
创伤患者通常在到达医院时体温过低，需要积极维持正常体温（≥35.5℃）。
F、诊断性检查
4、创伤超声聚焦评估（FAST，图35.2）是一种快速超声检查，用于评估心脏或腹部器官周围的出血或游离液体。检查的四个区域分别为肝周间隙（包括摩里逊氏陷凹morison’s pouch或肝肾隐窝)、脾周间隙、骨盆和心包。然而，FAST检查阴性不能完全排除钝性腹部创伤患者明显的腹腔出血。
5、FAST扩展检查（eFAST）包括对患者双侧肺的超声检查。可用来检查没有正常肺滑动的气胸。
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图35.2 FAST超声检查位置
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II、特殊损伤
C、颈部创伤
1、在描述穿透性颈部创伤时，颈部被分为三个解剖区（图35.4）。此分区指导手术或保守治疗：
a. 区域1：锁骨和胸骨切迹到环状软骨。极有可能损伤胸内大血管。重要的结构包括主动脉弓、颈总动脉近端、椎动脉、锁骨下血管、无名血管、肺尖、食管、气管、臂丛、胸导管。
b. 区域2（80%的创伤）：环状软骨至下颌角。重要的结构包括颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉、颈内静脉和颈外静脉、喉、下咽和食管近端。
c. 区域3：下颌角至颅底。重要的结构包括颈内动脉、椎动脉、颈外动脉、颈静脉、椎前静脉丛和面神经干。
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图35.4 颈部分区
E、心脏和大血管创伤
5. 麻醉管理
b. 对于躯干不可压迫性出血（译注：noncompressible torso hemorrhage，NTH的定义是存在以下一个或多个解剖区域的高级别损伤：肺、实质性腹部器官、大血管或盆腔损伤；再加上血流动力学不稳定或者需要立即控制出血。）的患者，复苏性血管内球囊阻断主动脉（REBOA）是一种选择。REBOA不能提供确切的出血控制。这种临时措施支持重要器官灌注，减少远端闭塞部位的出血量，并为复苏和出血控制争取时间。
c. 监测应包括放置在上肢（因为在球囊膨胀和主动脉闭塞期间下肢动脉灌注丢失）的有创动脉、CVC和TEE，以评估心室功能、容量状态和血管内球囊位置。
d. 与手术团队进行清晰的沟通对于球囊放气后再灌注生理变化（低氧血症、高碳血症、酸中毒、高钾血症、贫血和止血障碍）做好准备的必要条件。
g. 对于难治性心源性休克或急性呼吸窘迫综合征，可考虑静脉-动脉或静脉-静脉体外膜氧合。
G、腹部创伤
5、腹腔间隙综合征（ACS）
b. 腹腔内压大于12mmHg提示腹腔内高压。ACS被定义为持续腹内压＞20mmhg，并伴有新的器官功能障碍。ACS通常需要立即减压。全身性低血压是常见的，因为下腔静脉受压减少了前负荷
IV、创伤孕妇
A、概述
4、如果插管是必要的，建议快速序列诱导与较小型号的气管内导管和按压环状软骨。高级的气道设备（可视喉镜、纤维支气管镜）应随时准备，以备应对困难气道。应考虑在麻醉诱导前置入鼻胃管或经口胃管，以给患者的胃减压，减少误吸的风险。
B、治疗
5、对于宫底高度在脐或脐以上（妊娠20周）的孕妇，或处于濒死期或接受心脏生命支持4分钟后的孕妇，建议行濒死期剖宫产/复苏性子宫切开术。如果产妇无存活可能（由于致命损伤或无脉搏），应立即进行剖宫产手术。
V、严重烧伤
B、烧伤的生理变化
1、b. 代谢反应
1、“退潮期（ebb phase）“：在严重急性烧伤后的前2天，可能会出现低代谢状态，伴有耗氧量、心输出量和代谢率下降。这个阶段也被称为烧伤的”复苏期“，在这个阶段，有效的液体复苏目标是尿量达到0.5至1ml/kg/h。
2、“涨潮期“：从第2天到第5天开始，出现儿茶酚胺、炎症和激素介导的高代谢-高动力状态，这种状态可以持续一年以上。常伴有心排血量高、SVR降低，耗氧量和二氧化碳生成、蛋白质消耗和分解代谢增加。此阶段的治疗应是多因素的，针对各种物理和生理变化：
a. 早期植皮有助于热调节、电解质稳态，防止细菌感染。
b. 严格的温度调节，环境温度保持在热中性范围内，避免寒战和代谢率进一步升高。
c. 早期肠内营养可降低肌肉分解代谢，减少肠道黏膜的细菌移位。
d. 药物干预，如肾上腺素能阻断剂和普萘洛尔，可降低静息能量消耗、胰岛素抵抗和肌肉蛋白分解代谢。其他的药物干预是目前热门的研究领域。
3、化学烧伤
C、烧伤的分类
3、烧伤深度
b.全层烧伤感觉麻木，加压后不会变苍白。通常情况下，伤口的烧伤深度不同，所以在全层烧伤的周边仍然会有疼痛感，因为部分深度烧伤的神经组织还存在。
D、烧伤患者的初步评估
1、气道和呼吸
b.气管插管
上呼吸道水肿通常在第一周内消退，可通过避免过量输液和抬高床头来减轻。
e. 烟雾吸入损伤
3、含聚氨酯物质燃烧
氰化物中毒的解毒治疗涉及三种策略：
a. 结合氰化物：维生素B12a（hydoxocobalamin/羟钴胺）/Cyanokit（商品名）（剂量70mg/kg静注，最大剂量5g）与CN（氰基）结合，形成毒性较低的氰钴胺。
b. 诱导性高铁血红蛋白血症为氰化物提供了另一个结合位点，而非细胞色素电子传递链复合物。亚硝酸钠是首选药物（用5%葡萄糖100ml稀释，静注300mg，注射时间5分钟以上）。亚硝酸戊酯（Amylnitrate）（0.3ml安瓿，压碎并吸入15-30秒，每分钟重复一次）的使用在技术上更具挑战性，并引起较微弱的高铁血红蛋白血症，因此将其作为二线治疗药物。在并发一氧化碳中毒的情况下，禁用亚硝酸戊酯或亚硝酸钠治疗。
c. 硫代物有助于硫氰酸酶解毒氰化物，产生硫氰酸盐，可通过肾脏排泄。通常的剂量是硫代硫酸钠12.5g溶入50ml液体。
2、心血管复苏
a. 液体置换
3、十规则（Ruleof Tens）：10 x %TBSA（烧伤总体表面积）。美军联合创伤系统临床实践指南使用“十规则”。计算简单，适用于大多数成年人。对于体重在40-80kg之间的患者，初始液体流速计算为10ml x %TBSA。如体重＞80kg，每多出来的10kg加100ml/h。
E、烧伤创面的管理
2、局部药物
烧伤应保持湿润，许多医院使用含或不含抗生素（如枯草菌素Bacitracin）的油剂和非粘连性的油浸敷料（如Xeroform纱布，见下图）。
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作者: nonoknows 时间: 2021-11-4 17:29
本帖最后由 nonoknows 于 2022-5-9 07:21 编辑
第36章 输血治疗（第9版第35章）
I、输血的决策
关于围手术期输血、治疗和决策的简明总结见表36.1。
| 术前决策 1、评估血液制品输血的适应症和禁忌症，包括病史和合并症、手术相关和允许失血量。 a. 通过适当的补铁剂、促红细胞生成素和血液制品或佐剂治疗术前贫血。 b. 停用非必要的抗凝剂，处理术前凝血病变。 c. 考虑术前自体血采集或急性等容血液稀释策略。 2、进行术前检查和复查相关实验室检查，以确定围手术期使用血液制品或佐剂的适应证。 a. 考虑术前查血型和/或交叉配血的需要。 3、与患者讨论输血的风险和益处，并获得知情同意。 4、在手术室或实施麻醉处为血液制品输血做准备。 a. 使用无钙晶体、胶体或血液成分，设置并准备输液回路，包括液体加温器和血液过滤器。 b. 根据需要准备快速或加压输液器。 c. 与手术室工作人员协调回收血液等设备的使用。 5、在术前评估或术前核查时，与手术团队讨论预计出血量。 |
术中决策 1、考虑可用的血液回收措施，但当血液制品可能显著改善患者预后时，不要拒绝使用。 a. 在可能出现大失血的情况下，给择期手术患者使用辅助药物，特别是抗纤溶药物。 b. 如果需要，实施控制性降压策略。 c. 在开始输血前，用非血液制品扩容（如晶体或胶体液）补充液体流失。 d. 考虑推荐在术野使用止血剂。 e. 酌情输注围手术期回收的血液。 2、通过视诊和标准监护仪评估供氧和手术失血量的临床体征。如果出现或预计出现大量失血，应考虑额外的血流动力学监测技术，如经食管超声心动图。 3、获得即时血细胞计数和凝血（如TEG）的评估，以指导血液制品和辅助用药的使用。 4、遵守医院和社会推荐的输血备血标准。 a. 考虑对有巨细胞病毒传播和非溶血性输血反应风险的患者给予去白细胞的红细胞治疗。 5、监测和治疗输血治疗的早期并发症。 |
术后决策 1、在PACU或术后患者转归处继续进行失血量的临床和实验室评估。 a. 对手术伤口和引流输出进行定期评估。 b. 在PACU持续监测，直到出血减缓，生命体征平稳。 c. 如果怀疑有贫血，则连续监测血红蛋白或红细胞压积值。 2、持续评估和治疗迟发性输血治疗并发症。 3、如果出血继续过多，患者的状态仍然不稳定，或者需要持续大量输血，考虑将患者送至ICU。 |
A、红细胞量和携氧能力的评估
1、输血的决策
围手术期贫血可能会增加急性肾损伤、急性冠状动脉或脑血管事件的风险，并延长术后住院时间。
2、患者因素
b. 冠状动脉疾病（CAD）患者
由于冠心病的发病率随着年龄的增长而大幅上升，许多医生也选择在老年人中使用更高的输血阈值。然而，支持这一做法的研究还缺乏，而现有的研究也得出了相互矛盾的结果。
B、血小板减少症
治疗的目标应该是停止潜在的破坏性过程。
II、凝血功能检查
B、凝血酶原时间（PT）
正常值在10至15秒之间，尽管更常见报道，国际标准化比值（INR）使不同实验室之间的PT结果不一。
E、可通过测量血小板计数来确定血小板耗尽导致过度出血的风险。通常接受的正常值在150,000到450,000/mm3之间，围术期血小板输注的临床阈值通常小于50,000/mm3。然而，血小板计数不能提供血小板功能的定性指标，因此可能不能可靠地反映某些人群的出血风险。
F、血小板功能检测的范围从简单的出血时间评估到复杂的光学聚集技术。在涉及血小板功能障碍因素的情况下，包括尿毒症和抗血小板药物的使用，血小板活化和聚集的即时检测，如血小板功能分析仪100（PFA-100）装置产生的检测，可以提供出血风险的洞察。然而，这些检测在常规围手术期使用方面仍未得到验证。血栓弹力图也可用于血小板功能的快速评估。
H、血栓弹力图（TEG）
一般来说，R时间反映凝血因子的活性，α角和K时间反映纤维蛋白形成的加速幅度，最大振幅代表血小板功能，30分钟溶解百分数（LY30）反映纤维蛋白溶解率。血栓弹力测量（Thromboelastometry，TEM，以前的ROTEM）使用类似的技术和类似的测量参数。
IV、成分血治疗
A、总则
1、PRBCs
对于血容量正常的儿童，4ml/kg的PRBC可使Hb提升约1g/dL。
2、血小板
由于血小板在低温下会失活，所以应在室温下保存，禁止低温保存。
B、技术细则
1、液体相容性
最近的研究表明，与含钙乳酸林格液共输注可能不会引起血栓形成，但担忧仍然存在。
C、大量输血
许多机构制定了大量输血方案，以确保血液制品的可用性和启动后的快速调动。启动大量输血方案的决策可能很复杂，但可以由经验证的临床评分系统（如ABC评分）指导。
一些证据表明，在创伤性出血的情况下，以1:1:1的比例输注血小板、FFP和PRBCs可能优于1:1:2的比例，以促进止血和降低与出血有关的死亡率（详见第35章）。
| ABC评分（Assessment of Blood Consumption score） |
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0分，大量输血的可能性低于1%； 1分，大量输血的可能性低于10%； 2分，大量输血的可能性约41%； 3分，大量输血的可能性约48%； 4分，大量输血的可能性接近100%。 |
D、血液替代品
迄今为止，以血红蛋白为基础的氧载体已经被证明可以清除氧化亚氮，引发炎症，并产生其他危害，超过其潜在的益处。这类产品仍在研究中。
V、血浆替代品
胶体液的使用仍然受到成本、潜在的过敏反应、对凝血的不利影响以及相对于晶体液缺乏明显的益处的限制。
A、白蛋白
许多学者反对常规使用白蛋白，除非在特殊情况下，包括对有大量液体第三间隙（如严重肝功能障碍）的患者进行扩容或替换快速丢失的白蛋白（如大容量穿刺抽液后）。
VI、药物治疗
C、拟赖氨酸抗纤溶药
试验表明，氨甲环酸（TXA）可用于创伤患者的早期治疗，以降低出血和死亡率，并可适度降低产后出血妇女的出血相关死亡率（见第32和35章）。然而，在治疗剂量下，TXA与围术期强直阵挛发作的发生有关，可能是由于GABA受体抑制脱靶所致。
TXA的标准剂量是10-30分钟内静脉输注1 g。药物容易积累的患者，特别是肾功能不全或肾功能衰竭的患者，通常需要减少剂量。
D、丝氨酸蛋白酶抑制剂（Serpins）如抑肽酶等功能直接抑制纤溶酶和其他蛋白酶参与纤溶酶的活性。虽然这些药物以前被用于减少心脏手术中的大出血，但它们与死亡率的增加有关，并且在美国基本上已不再使用。
E、局部止血剂如纤维蛋白胶、凝血酶凝胶和氧化再生纤维素（Surgicel）已在试验中显示可以减少围手术期输血要求和止血时间。它们现在被推荐用于潜在或活动性大出血的患者。
VII、保存和回收技术
D、控制性降压（或诱发性低血压）是指有目的地将患者的血压维持在低于正常水平的范围内，通常允许平均动脉压55~65mmHg，或比患者基础血压低30%。这种技术最适合在特定手术（例如，切除脑动脉瘤）中对择期患者进行短时间的精细治疗。短效、容易滴定的血管扩张剂输注是维持低血压状态的理想方法。虽然这种技术可能会限制出血，并可能避免需要额外的血液制品，但它有显著的潜在缺点，包括由于前进血流减少而导致的末端器官缺血和血栓形成。由于这些风险在已有心血管疾病和对灌注减少敏感的情况下会被放大，因此对于冠状动脉和脑循环中有严重动脉粥样硬化负担的患者以及颅内压升高的患者，禁用控制性降压。
VIII、输血治疗的并发症
A、输血反应
4、输血变态反应
许多患者还会出现发热。缺乏IgA的患者发生输血过敏反应和变态反应的风险可能增加，因为存在与输血IgA反应的抗IgA抗体；最好通过给已知缺乏IgA的患者使用无血浆血液制品（如洗涤红细胞）来预防。
5、输注相关性急性肺损伤（TRALI）
TRALI被认为是当供体血浆中存在的抗HLA和抗白细胞抗体靶向受体中性粒细胞时发生的，这会损害肺实质。这一机制也解释了在TRALI受者中可能观察到的短暂性白细胞减少。TRALI可能迅速发展为低氧血症性呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征（ARDS），目前是美国输血相关死亡的主要原因。大多数病例可追溯到已产生HLA抗体的经产女性献血者的含有血浆的血液制品；因此，采取措施防止孕妇捐献血浆可能会降低TRALI相关的发生率。
6、输血相关循环超负荷（TACO）
TRALI通常在无明显高血容量时产生肺水肿，而TACO可观察到高血容量和左心室充盈压升高的迹象。
由于TACO经常被追溯到有心肌功能障碍的患者过度积极输血，临床医生也应该谨慎对待输血量。
B、输血引起的代谢并发症
2、血钙过少
对于儿童、肝功能受损的患者、低温或碱性患者、肝血流减少的患者以及肝移植无肝期，低钙血症可能会成为问题。这种情况在FFP的输血中也更为常见，因为FFP含有高浓度的柠檬酸。
4、体温过低。除血小板外，血液制品通常冷藏于4℃的标准温度。快速输注大量红细胞和其他冷血液制品可能会导致低温，可能会对免疫功能、伤口愈合、凝血、心肌功能、维持电解质平衡等产生不良反应。因此，除血小板以外的血液制品最好通过预热装置进行输血。
5、铁过载。反复或大量输注红细胞有可能产生或加重血色素沉着症（全身性铁过载，导致器官损害）。虽然这通常与急性外科或创伤性出血的情况无关，但既往存在遗传性或输血相关性血色素沉着症的患者可能会表现出进行性肝功能障碍、心肌病和胰岛素抵抗以及其他内分泌异常。由于机体缺乏一种精细调节的机制来清除多余的铁，因此可能需要进行一系列的静脉切开术和铁螯合治疗。为了尽量减少高危患者体内多余铁的积累，围手术期的血液保存方法如细胞回收和ANH可能是合适的（见第VII节）。
D、输血相关的免疫调节
异体输血已被用于肾移植受者术前和术中，以提高移植物存活率，尽管支持这一做法的研究大多是在环孢霉素等现代免疫抑制剂出现之前进行的。
一些专家认为，输血的许多不良免疫调节作用可以通过使用去白细胞的血液制品来减少，并且有研究表明，使用去白细胞的血制品可以提高心脏手术的生存率。因此，越来越多的医院已采用此通用的去白细胞方案。
IX、围术期凝血障碍
B、弥散性血管内凝血（DIC）
3、DIC的实验室检查
各种TEG参数，通常首先表现为高凝状态，然后是严重的凝血因子缺陷，也可以作为患者凝血状况的即时评估。
4、DIC的治疗
现在一般建议，血液制品不要因为担心助长消耗性凝血病的发展而不用血制品，特别是如果有明显的出血。然而，纤维蛋白溶解抑制剂（如TXA）禁用于DIC，因为它有加剧或导致进一步血栓并发症的风险。
C、慢性肝脏疾病
评估因子VIII水平可能有助于区分肝脏合成功能障碍和其他凝血功能障碍。
需要注意的是，虽然INR提供了一个可靠的肝合成功能障碍指标，但在有重大肝病的患者中，它与手术出血风险没有很好的相关性。
D、维生素K缺乏
吸收不良或胃肠道菌群有限的患者可皮下注射维生素K（例如，每天10mg，连续3天），而营养不良或服用华法林的患者可口服维生素K。静脉给药维生素K（2.5-10mg）可以更快地纠正PT，但伴随有更大的过敏反应风险。
如果需要比使用维生素K更快地纠正PT（如活动性颅内出血），则应同时给予FFP （5-8ml/kg）或其他血液制品，如凝血酶原复合物（PCC或Kcentra）。
E、长期以来，与体外循环（CPB）相关的凝血障碍被认为是凝血级联异常激活和血小板功能障碍的结果，这可能是由于血液与CPB回路组件接触而导致的。这增加了心脏手术后患者出血的可能性，尽管与凝血功能检验（如血小板计数）缺乏明确的相关性。最近，人们对使用即时血小板功能检测作为CPB相关出血性并发症风险的衡量标准越来越关注。
F、药物干预
3、华法令
如果需要快速拮抗华法林，维生素K依赖因子可以FFP（(5-15ml/kg）或PCC的形式补充。维生素K（口服、静脉注射或皮下注射2.5-10mg）也可加速华法林拮抗。
6、噻氯吡定、氯吡格雷、普拉格雷、替格雷洛和坎格雷洛是通过拮抗P2Y12受体来抑制ADP介导的血小板聚集的药物。在需要双重抗血小板治疗的患者中，氯吡格雷仍然是最常用的与阿司匹林联合使用的抗血小板药物，尽管替格雷洛——一种更有效的可逆抑制剂——在某些情况下可能有更佳的临床疗效。由于中性粒细胞减少症的相关风险，现在很少使用噻氯吡啶。
7、依替巴肽、阿昔单抗和替罗非班是血小板IIb/IIIa糖蛋白受体的抑制剂。值得注意的是，阿昔单抗针对受体的IV单克隆Fab抗体片段，因此也有可能产生血小板减少症。虽然该药物的血浆半衰期很短，但血小板功能的损害可能持续数日，而且由于抗体持续吸附供体血小板，可能需要多次输血小板才能拮抗其作用。
8、双嘧达莫和西洛他唑是选择性磷酸二酯酶3抑制剂，可增加血小板和内皮cAMP水平，从而抑制血小板聚集，产生一定程度的血管舒张。西洛他唑常用于有症状的外周动脉疾病的治疗。
10、凝血酶抑制剂（DTIs），如达比加群、阿加曲班和比伐卢定
有一种称为idarucizumab的新型达比加群拮抗剂，是一种针对达比加群并使其失活的单克隆抗体。阿加曲班（常用于肾功能不全）和比伐卢定是静脉药物，用于肝素诱导的血小板减少症患者的抗凝治疗，作为肝素的替代品。目前，阿加曲班和比伐卢定缺乏特异性拮抗剂，因此，如果不谨慎使用，可能导致危及生命的出血。
11、Xa因子抑制剂
与达比加群一样，它们也通常用于预防和治疗血栓栓塞事件，已被证明对于肾功能正常的患者是有效、安全、方便的替代华法林治疗。尽管Xa因子抑制剂以往是不可拮抗的，但一种新的拮抗剂称为andexanet alfa（andxxa），Xa因子的重组衍生物，作为抗凝药物的饵受体，已经获得了FDA的批准。其他的解药，如ciraparantag，一种可能对抗多种抗凝剂的“通用”拮抗剂，仍在研究中。
G、围手术期凝血障碍的拮抗
1、重组VIIa因子（rFVIIa）
它不是直接补充VII因子的水平，而是产生直接和快速的血小板活化，并可以通过凝血酶爆发触发凝血级联反应。rFVIIa价格昂贵，且与不良血栓事件相关。
2、凝血酶原复合物（PCC）
标准非活性PCC（Kcentra）目前被批准用于严重急性出血或需要大手术患者华法林抗凝的快速拮抗，而一种激活的形式（VIII因子抑制剂旁路活性或FEIBA）主要用于血友病A患者未控制的出血。主要的不良反应包括血栓性后遗症，特别是使用活化PCC时。
X、特殊注意事项
A、血友病
血友病C（Rosenthal综合征）是一种更罕见的常染色体隐性变异，是由XI因子的缺失或功能障碍引起的。
1、临床特征
（关节腔积血和软组织血肿）可能是痛苦和经常发生的，可能导致重大并发症，如血友病关节病。
2、治疗
（血友病A）如果在紧急情况下缺乏凝血因子，冷沉淀也可提供缺失的凝血因子，而TXA等抗纤溶药物可减少出血。
B、血管性血友病（von Willebrand病）
1、临床表现
通常，患者有容易擦伤和粘膜表面浅表出血的病史（如鼻出血或月经过多），但有些患者直到遭受重大创伤或手术并发异常出血时才被诊断为出血障碍。实验室检查可显示出血时间延长，无PT或PTT升高或血小板减少。
2、治疗
有证据表明，在某些vWD 2型患者中使用DDAVP可能会导致自相矛盾的血栓形成或血小板减少；因此，不推荐对不典型的vWD患者经验性使用DDAVP。抗纤溶药物如TXA也已用于一些患者以减少手术出血。
C、镰状红细胞性贫血
是一种遗传性血红蛋白病，在非裔患者中尤其普遍。
这种替代的纯合子（以及HbS和HbC或β-地中海贫血的双杂合子）产生大量异常的镰刀型血红蛋白变体（HbS），因此临床称为镰状细胞病。E6V置换的杂合子患者被认为具有镰状细胞特征，这种特征通常是无症状表现的，但在相对低氧和高渗的肾髓质中，间歇性镰状细胞病变可能导致低尿量或血尿。
1、临床特征
尤其值得关注的是急性胸综合征的发展，其表现为呼吸困难、缺氧、胸痛、发热和胸片上新的肺浸润。然而，麻醉可以掩盖许多体征和症状。
2、麻醉管理
如果怀疑围手术期急性胸综合征，患者可能需要广谱抗生素，持续呼吸支持，并进行PRBC输血或换血，以迅速减少镰状红细胞的比例。
D、耶和华见证者（JW）
有时可在术中使用更保守的输血阈值（如仅在Hb为6g/dL时输血），以减少对输血的需要。然而，使用胶体液代替晶体液并没有被证明有助于减少输血的需要，尽管它在扩容方面有理论上的好处。
作者: nonoknows 时间: 2021-11-4 17:30
本帖最后由 nonoknows 于 2022-1-31 09:59 编辑
第37章 麻醉后恢复室（第9版第36章）
I、概述
PACU的监护涵盖了从手术室一对一监护到安排患者到医院病房或独立回家的过渡时期。
V、麻醉和镇静的影响
全身麻醉（GA）通过改变呼吸驱动和呼吸力学来影响呼吸系统，其机制如下：
A、呼吸驱动减弱。挥发性麻醉剂、镇静剂和阿片类药物都是呼吸抑制剂。它们通过减弱中枢和外周化学感受器对低氧血症和高碳酸血症的反应，抑制对上呼吸道负压的正常反射性反应，以及降低清醒状态来发挥作用。
1、阿片类药物是术后最常用的镇痛药物，是高碳酸通气驱动的有效抑制剂。术后阿片类药物使用后继发的呼吸衰竭在最初24小时内达到高峰。接受阿片类药物治疗的患者呼吸频率降低，如果没有刺激，可能会出现呼吸暂停。苯二氮卓类药物也抑制呼吸驱动力，但程度弱于阿片类药物。这些药物的作用是剂量依赖的，并受年龄和合并症的影响，如颅内病理、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）或慢性阻塞性肺病（COPD）。
B、尽管肌松逆转，但仍然残留神经肌肉阻滞。上呼吸道扩张肌对肌肉松弛剂的作用特别敏感，增加了上气道阻塞、误吸和神经肌肉阻滞残余再插管的风险。对于神经肌肉疾病患者，如Guillain-Barré综合征、重症肌无力和肌肉营养不良，应避免或慎用神经肌肉阻滞剂。
C、改良呼吸力学。GA改变肺和胸壁力学，导致肺容量和顺应性以及胸壁顺应性降低。在GA诱导后，即刻功能残气量（FRC）下降多达20%，导致肺依赖区域的肺不张。患者仰卧位，以及高浓度氧气引起的肺泡气体吸收（吸收性肺不张）进一步加重肺不张的形成。FRC降低和肺不张导致通气灌注不匹配、分流和低氧血症。
D、术中机械通气。呼吸机性肺损伤是由肺组织被动的反复过度扩张和塌陷引起的。低潮气量、低平台压、呼气末正压（PEEP）的肺保护性通气是ICU的ARDS患者机械通气的基础。在GA下进行手术的患者也可以从低潮气量、低平台压、较高水平的PEEP和术中复张策略中获益。
VI、呼吸系统和气道并发症
B、低氧血症的原因包括：
8、肺水肿
年轻、健康、喜欢运动、肌肉力量良好的患者患NPPE（负压性肺水肿）的风险增加，这种疾病通常在气道阻塞缓解后立即发生。其特征为低氧血症、粉红色泡沫痰液和胸片显示双侧肺浸润影，通常在24-48h内消退。
D、上呼吸道梗阻
2、喉痉挛实际上是一种保护性反射，它是喉上神经受到诸如血液和气道分泌物等有害刺激后声带的不自主收缩，尤其是在浅麻醉的情况下。它的特征是哮鸣音（stridor）或没有呼吸音和呼吸运动。儿童、吸烟者和肥胖患者喉痉挛的风险增加。
E、保留插管患者
2、术中深度神经肌肉阻滞
甾类神经肌肉阻滞剂维库溴铵和罗库溴铵可以用适当剂量的舒更葡糖（sugammadex）拮抗。在没有舒更葡糖的情况下，患者应继续插管，直到患者能够安全、永久地逆转。
VII、血流动力学和心血管并发症
相较于低血压和心动过缓，术后高血压和心动过速与非计划重症监护风险和死亡率的相关性增加。
B、高血压
2、钙通道阻滞剂
氯维地平（clevidipine）2-20mg/h。
IX、神经并发症
C、苏醒期谵妄
苯二氮卓类药物具有使谵妄恶化的内在独立风险。
作者: nonoknows 时间: 2021-11-4 17:31
本帖最后由 nonoknows 于 2022-2-7 08:38 编辑
第38章 疼痛管理（第9版第39章）
I、定义与术语
A、疼痛分类
1、急性疼痛由身体组织受物理伤害后的损伤、持续炎症或生理功能障碍引起，通常在伤口愈合时消退。术后急性疼痛的强度和持续时间是发展为术后慢性疼痛的主要危险因素。改善术后急性疼痛控制已成为实践改进措施的一个重点，从而产生出更及时、更多样化的疼痛治疗方法。研究表明，包括“预适应（prehabilitation）”、多模式预防性镇痛和区域麻醉在内的有效减轻急性疼痛的技术也可降低术后慢性疼痛的发生率，这也是主要预防措施的目标。
2、慢性疼痛是指疼痛持续超过愈合时间，通常定义为疼痛持续超过3至6个月。常见的慢性疼痛包括慢性术后疼痛、慢性腰背痛、复合性局部疼痛综合征、带状疱疹后遗神经痛、颞下颌关节紊乱病、癌痛和肌筋膜疼痛。当前研究表明，慢性疼痛发生的机制涉及组织损伤部位的信号传导和脊髓及以上水平的中枢敏化。
4、伤害感受性疼痛（nociceptive pain）是由激活外周痛觉感受器的损伤引起，可以起源于躯体或内脏，是与大多数急性损伤相关的疼痛。躯体疼痛通常反映肌肉骨骼系统和皮肤表面结构的损伤。与内脏疼痛相比，躯体疼痛通常容易定位，内脏疼痛是由内脏肿胀或损伤引起的，与其他组织相比，脏器的感觉神经密度较低。
II、围术期急性疼痛的治疗
A、疼痛的药物治疗
1、非甾体抗炎药（NSAIDs）
围手术期联合使用非甾体抗炎药与阿片类药物通常能起到协同镇痛作用，减少阿片类药物相关副作用。尽管在有严重毒性风险的患者群体中避免使用NSAIDs很重要，但许多接受手术的患者可以从使用NSAIDs中获益。
b. NSAIDs的毒性
3、血液系统毒性
最近一项META分析表明，酮咯酸对血小板功能的影响不一定会导致临床明显的术后出血。
3、氯胺酮
可能在慢性疼痛的发展中起到降低中枢敏化的作用。
4、阿片制剂和阿片类药物
d. 身体依赖
任何个体在长时间使用足够剂量的阿片类药物后都会产生身体依赖，但与成瘾并不相同，尽管它可能促成驱动难以抑制的寻求阿片类药物行为的神经生物学机制。
e. 阿片诱发的痛觉过敏（Opioid-induced hyperalgesia，OIH）。指的是阿片类药物给药时疼痛刺激的矛盾性增加。这被认为是继代偿性疼痛通路上调之后，中枢谷氨酰胺能系统在代偿性疼痛通路中起主要作用。区分OIH和耐受是项挑战，因此，在考虑可能是OIH之前，必须排除患者疼痛综合征的恶化。一旦发生OIH，应对的策略包括阿片类药物轮换和逐渐减少剂量。
5、肌肉松弛剂：用于治疗与肌肉骨骼系统和痉挛相关的疼痛的药物有不同的作用机制和独特的安全性和副作用。包括但不限于GABA-B激动剂如巴氯芬，α2激动剂如替扎尼定，5-HT2拮抗剂如环苯氮平，甚至苯二氮卓类药物如地西泮。作用机制、副作用和建议剂量见表38.6。
表38.6 肌肉松弛剂用于治疗与肌肉痉挛相关的疼痛
| 药名 | | | |
| | 开始剂量：5mg PO（口服），多至3次/日 每3天增加5mg，至最高剂量80mg/日 没有肝或肾剂量调整 | |
| | 2-3mg，PO，3次/日 如耐受性增加，最高剂量为36mg/日； 剂量调整是必要的 | 低血压，轻度肝功能试验升高，突然停药的短暂戒断综合征伴 |
| | | 镇静，潜在的依赖，突然停药的戒断综合征，与CNS抑制剂相互作用 |
| | 5mg，PO，3次/日 可增加至7.5-10mg，PO，3次/日，用药3周 肝受损者、老年患者避免使用 不建议长期使用 | 抗胆碱能作用包括头晕、口干、视力障碍、高眼压、便秘、尿潴留、心脏传导障碍 |
B、阿片类药物的辅助用药
2、α2受体激动剂：α2受体激动剂如右美托咪定已被证明在腹部手术术后第一个24小时可以降低术后恶心和吗啡用量的风险，而没有增加恢复时间，也显示出在心胸、乳腺和减肥手术术后第一个24小时有益于减少疼痛评分和吗啡用量。
3、利多卡因（静脉注射）
有机制学说认为，利多卡因的作用不仅通过阻断钠通道，还通过与炎症信号级联（signaling cascades）的相互作用和抑制大范围动力学神经元的兴奋性反应。其他研究表明，利多卡因对于门诊手术和胸外科未选择椎管内镇痛的患者，减少阿片类药物用量是有益的。值得注意的是，虽然利多卡因在乳腺手术围术期的阿片类药物用量没有显著差异，但患者在3个月和6个月时的慢性疼痛率较低。脊柱外科的类似研究表明复杂脊柱手术后1和3个月疼痛减轻。利多卡因输注也可以在术后继续用于住院患者的疼痛管理，与疼痛服务麻醉医师、外科医生和护理人员之间的跨学科支持相结合，提供适当的利多卡因毒性迹象的监测，以及麻醉人员可以随时提供具体解决输注利多卡因的相关问题。如果考虑输注利多卡因，脂肪乳剂应随时可用。在我们机构，对于接受输注利多卡因的患者提供常规访视，护士被给予具体的指示，随时提供疼痛管理服务。
C、术后疼痛的特殊治疗模式
2、椎管内镇痛
此外，在发生两处或以上肋骨骨折的情况下，与注射用药物治疗相比，胸椎硬膜外药物治疗可以降低老年胸椎创伤患者的死亡率。
3、持续外周神经阻滞
a.持续周围神经阻滞的具体适应症因手术部位而异。例如，股神经和腘窝神经导管通常用于膝关节以下的截肢手术。同样，臂丛神经持续阻滞也被证明对肩部和上肢手术有效。
D、阿片类药物耐受或依赖患者急性疼痛的管理
1、b. 丁丙诺啡维持治疗患者急性疼痛的处理
丁丙诺啡是一种半合成、强效和长效阿片类药物，已被引入用于阿片类药物依赖患者的门诊治疗。它是一种高亲和力的μ阿片受体的部分激动剂和ƙ阿片受体的拮抗剂，在高剂量时，在欣快和呼吸抑制方面表现出平台效应。
表38.13 长期接受丁丙诺啡治疗患者的围手术期注意事项
| 择期手术患者 来自临床研究的数据表明，低至中等剂量（8-12mg SL或更少）的丁丙诺啡与μ阿片受体激动剂之间可能存在协同和累加效应。在少于12mg SL的剂量下，研究表明至少20%的μ阿片类受体可被完全激动剂结合。此外，研究还表明，在丁丙诺啡治疗的患者中，50%-60%的受体占用是避免戒断症状所必需的。因此，我们机构的政策如下：对于术后疼痛较轻的手术，建议继续使用家庭剂量的丁丙诺啡。对于中至重度疼痛的患者，治疗方法取决于丁丙诺啡的剂量。对于使用16mg或更少丁丙诺啡的患者，建议继续使用家庭剂量，直到手术前一天，并术后继续使用每日8mg的方案，加上额外的纯阿片类激动剂和辅助止痛药物，以控制术后疼痛。一旦术后疼痛消退，患者可以恢复家庭剂量。对于服用丁丙诺啡超过16mg的患者，建议患者在负责给他们开处阿片类激动剂治疗的医生的协助下，在手术前一天逐步降低治疗剂量，目标为16mg。患者每天服用8mg，并根据需要服用纯阿片类激动剂，直到急性疼痛消退，在纯阿片类激动剂逐渐减少后，可以恢复家庭剂量。值得注意的是，一些机构建议在预定手术前48-72小时完全停止丁丙诺啡治疗，并使用纯阿片类激动剂（如吗啡和氢吗啡酮）代替，并根据需要调整纯阿片类激动剂剂量，以治疗围手术期的急性疼痛。然后可以使用诱导方案恢复丁丙诺啡维持治疗，与主要负责阿片类激动剂治疗的医生协调，以确保安全性，并在急性疼痛期结束后监督治疗方案的必要变化，因为丁丙诺啡的初始剂量会诱发戒断症状。 |
急诊手术患者或当先前转换为纯阿片类激动剂不可行时，可以滴定短效纯阿片类激动剂，如芬太尼。与使用其他阿片类激动剂的患者一样，可能需要比平时更高的剂量来达到足够的镇痛效果。服用丁丙诺啡的患者服用芬太尼的适当剂量也可能较高，因为丁丙诺啡对μ受体有很强的亲和力。停止丁丙诺啡治疗后，纯阿片类激动剂的作用将变得更加明显；一旦丁丙诺啡被清除出体内，纯阿片类激动剂的剂量将需要随着时间的推移而减少。需要密切监测患者对治疗的反应。 |
c. 美沙酮维持治疗患者急性疼痛的处理。美沙酮是一种合成的μ阿片类和δ受体激动剂的混合剂，具有NMDA受体拮抗剂和5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂的活性，已用于阿片类依赖患者的治疗超过60年，并在癌症相关疼痛、神经性疼痛和其他慢性疼痛状态的治疗中发展出越来越多的应用。它的半衰期长，具有双相消除特性，对疼痛控制（8-12小时）和戒断（30-60小时）都有作用。然而，口服生物利用度的多变性（40%-99%）、肝脏消除的多变性和不完全交叉耐受的现象，或对其他类阿片类药物的影响缺乏耐受性，使得从口服到静脉制剂的转换和计算等镇痛剂量非常具有挑战性。考虑到这些特性及其较长的半衰期，存在发生延迟性呼吸抑制的风险，为了在数天到数周内达到稳定状态，必须在疼痛专家的协助下进行剂量调整。此外，任何用开始使用或调整美沙酮剂量的患者都应检查预处理心电图，因为QTC延长仍然是一个重要的问题。患者应在手术当天上午继续使用基线剂量的美沙酮，围手术期应积极主动地控制疼痛。前述管理阿片类药物耐受或成瘾患者的一般原则也适用于这些患者。
III、疼痛管理的补充和替代医学（CAM）
A、CAM的定义
2、补充疗法是指那些与其他医疗方法结合使用的疗法，而替代疗法是代替常规医疗方法。
B、CAM实践的种类
1、心身干预
2、天然产品指的是草药、植物制剂、益生菌和旨在促进健康和控制症状的特殊饮食。询问天然产品的使用对于第1章所述的术前评估是必不可少的。
3、替代医学包括顺势疗法医学、阿育吠陀（印度草药按摩）医学、传统中医（针灸、按摩、草药）和其他通常用来替代常规医学的信仰体系。
4、手法疗法包括脊椎按摩手法、整骨手法和推拿按摩。
5、以能量和生物场为基础的疗法包括气功和灵气，以及其他声称通过操纵身体感知到的能量来直接治愈的疗法。
C、围手术期针刺疗法
1、定义
针刺的镇痛作用被归因于突触前沿脊髓丘脑束的传入纤维释放脑啡肽和强啡肽，刺激去甲肾上腺素和血清素在中脑结构和导水管周围灰质中释放，以抑制伤害性感受信号，刺激下丘脑垂体轴以影响全身ACTH和内啡肽的释放。
3、术中应用
在一些研究中，针刺略微增加了麻醉需求量。
4、术后应用
关于针灸对术后疼痛管理需求的影响的研究仍然存在矛盾和争议，部分原因是研究设计、患者人群、从业人员经验水平和针刺方法的差异。然而，有几项研究确实表明术后阿片类药物的消耗量显著减少。在一项研究中，在诱导前20分钟进行针刺，减少了经腹子宫全切除术后24小时PCA吗啡的消耗。其他研究表明，对于腹部手术有类似的阿片类药物消耗减少作用，此外，术后24小时血清血浆皮质醇水平显著降低。
D、催眠
1、定义
催眠有助于镇痛的机制被认为是由于疼痛体验的感觉和情感成分的知觉分离介导的。
2、机制
调节疼痛不愉快感而不显著改变由初级和次级躯体感觉皮质活动编码的感知强度。
3、可能的应用
在一项研究中，241名患者接受催眠与标准静脉镇静麻醉相比，集中注意力在经皮血管和肾手术，催眠显示术中焦虑显著减少，整个手术过程中疼痛很小，以及静脉抗焦虑药和阿片类药物的需要量有所减少。
E、正念冥想
1、定义。一种对当下体验的非阐述性、非判断性的意识，被认为是一种避世的体验，并因此没有了情感或认知反应。
2、机制。虽然对冥想练习和疼痛之间相互作用的研究产生了复杂的结果，但他们认为，认知调节以一种随着时间和经验发展的方式，减少了在处理痛苦刺激时预期和灾难化的影响。在一项研究中，经验丰富的禅宗冥想者的功能和结构MRI显示出与疼痛感觉处理相关的区域激活增加，但杏仁核、尾状核、海马体的活动减少，表明尽管对疼痛刺激的注意力增加了，但对疼痛刺激的情绪反应和评价却降低了。冥想机制似乎不涉及内源性阿片类药物在减轻感知疼痛中的作用。2016年一项随机双盲研究中，78名参与者被分成正念冥想组和对照组，他们受到有害刺激并使用纳洛酮，与对照组相比，正念冥想在疼痛强度和不愉快感方面产生了更显著的减少，而且纳洛酮无法逆转，这进一步支持了使用冥想作为治疗慢性疼痛的辅助手段。
3、术前应用：作为心脏手术前康复计划的一部分，目前正在进行关于冥想在术后神经认知结果和疼痛中的作用的研究。
4、术后应用：尽管最近的一项研究检查了52名通过虚拟现实头戴设备（virtual reality headsets）接受正念冥想治疗的患者的术后疼痛评分，与对照组相比，其应用于麻醉领域中未能显示出任何显著意义，但它强调了冥想在术后期间的应用潜力。
F、音乐医学和音乐疗法
3、术中应用。几项小型研究表明，在椎管内麻醉下分娩和全膝关节置换术中，音乐干预可显著减少术中镇静的需要。
G、虚拟现实（VR）
1、定义。虚拟现实是一种完全身临其境、引人入胜的体验，它包含一个带音频源的头戴式显示器和另一个允许在计算机生成的环境中进行操作的设备，应用于减弱和调节急性疼痛和手术或检查操作过程中的焦虑。VR在降低疼痛感知强度方面的有效性可能源于通过多感官刺激以分散人对疼痛刺激的注意力，反映了疼痛感知的门控和多资源理论。
2、围手术期应用。VR已被研究作为一种非药理、非侵入性的镇痛辅助物用于急性烧伤患者的管理，特别是小儿患者。一些小型研究表明，与单独使用药物相比，在物理治疗和伤口包扎过程中，与阿片类止痛药联合使用可降低各种疼痛量表的疼痛和焦虑评分。其他应用还包括在不愉快的常规医疗操作中使用VR，如静脉切开术、静脉注射置针、端口接入和腰部穿刺，以及在骨科操作中作为区域麻醉和轻度镇静的辅助手段。
作者: nonoknows 时间: 2021-11-4 17:35
本帖最后由 nonoknows 于 2022-2-15 08:00 编辑
第39章 成人、小儿及新生儿复苏（第9版第38章）
I、概述
循环衰竭和需要心肺复苏（CPR）是手术室（OR）中可能发生的压力较大的危机之一。在这种紧急情况下，麻醉医师的责任是迅速识别和干预，以确保恢复自主循环（ROSC）而不造成进一步的损伤。复苏成功需要必要的反射性临床技能、熟识周围的设备，对可逆病因的理解，适当的任务授权和冷静的举止。幸运的是，在非心脏手术中，术中心脏骤停非常罕见（1-7例/10,000，约40%的30天存活率），而手术室是发生此类事件的理想地点，因为手术室具有高级的监测、即时的药物供应、靠近有创线路设备、气道管理工具和起搏除颤设备。此外，及时获得高价的成像和治疗方法，如经胸和经食管超声心动图、体外膜肺氧合（ECMO）和心导管插入术（例如，紧急冠脉支架、血栓切除术、主动脉内球囊泵）提高了成功结果的可能性。
除了物理资源的可用性，认知辅助可以帮助确保复苏的成功。近来，麻醉医师随手可及的应急手册的发展，极大地促进了在高度紧张的情况下准确回忆危急复苏管理步骤。在麻省总医院（MGH）每一处实施麻醉的位置都放有一份参考了斯坦福认知辅助团队编著的应急手册。此外，术中代码事件的模拟演练也越来越多地融入到MGH等机构的培训课程中，提供了一个结构化的、支持性的环境来演练决策、加强沟通、建立反射性心理模型。模拟和轻松获取应急手册共同促进了在其他困难情况下冷静、快速地遵守最佳管理方案。
心脏骤停（SCA）后能迅速恢复自主循环至关重要的是：对室颤（VF）或无脉性室性心动过速（VT）进行除颤；及时给予有效的、最小间断的胸部按压以维持脑和心脏灌注；维持有效的氧气和通气。有效的压缩将氧气和能量输送到心肌，增加除颤后恢复灌注节律的可能性。适当的氧合和通气是至关重要的，因为低氧血症会抑制氧输送，低/高碳酸血症会分别造成脑灌注减少和不必要的交感神经激增。潮气量过大也会减少静脉回流，从而抑制CPR时的心输出量。CPR越早开始越可能成功；因此，与所有团队成员就紧急情况进行及时和清晰的沟通是至关重要的。在手术室中，患者的体位通常不易实施CPR（俯卧位/侧卧位/抬高位），可能有开放的手术部位需要快速填塞。快速的识别和沟通将有助于最佳的定位和准备有效的CPR。
在实施除颤后，有一种经常性行为是观察监护仪或检查脉搏以评估心输出量是否恢复，但应在除颤后立即恢复CPR，因为心肌已耗尽氧气和代谢底物并无法正常运行。在可能的情况下，对可能是可逆原因的心脏骤停患者的早期考虑应包括根据机构能力和政策向医院ECMO和紧急超声心动图团队发出警报。
遵循的管理和流程基于循证指南，由美国心脏协会（AHA）与国际复苏委员会（International Liaison Committeeon Resuscitation）合作，通过系统的评审建立起来的，该委员会从本书的上一版开始就转向了持续的评审过程。本节是关于2015年AHA心肺复苏和心血管急救指南及其到2019年为成人和儿童管理的年度补充，其中包括基本生命支持（BLS）、高级心脏生命支持（ACLS）和小儿高级生命支持（PALS），其中包括新生儿复苏。
表39.1列出了本章中用于支持大多数干预方案的推荐强度和证据质量的AHA分类。注意，推荐级别和证据质量是独立建立的。AHA推荐等级和质量将以等级/证据的形式提供在建议旁边。
表39.1 建议分级系统和证据水平
| 建议等级 | |
| I | | | |
| IIa | | | |
| IIb | | | |
| III（NB） | | | |
| III（H） | | | |
注意，建议等级和证据质量是分开的、独立决定的因素。例如，等级I可能没有达到A级质量。RCT，随机对照试验。
II、心脏停搏
A、诊断。外周大动脉（颈动脉、桡动脉或股动脉）未扪及脉搏，无意识、无监护的患者无脉搏＞10秒即可诊断。在手术室内，监护仪可能显示呼气末CO2急剧下降，脉搏血氧仪波形丢失，无创血压低或无法检测到，或动脉血压波形变平和下降。心电图显示的无灌注性心律失常包括快速心律失常，如室颤和室速，以及非快速心律失常，如停搏、无脉性电活动（PEA）或严重心动过缓。
B、病因。常见的心脏骤停原因（5H5T）：
1、Hypovolemia低血容量。
2、Hypoxemia低血氧。
3、Hydrogen ion/acid-base disturbances氢离子/酸碱紊乱。
4、Hyper/hypokalemia/electrolyte derangements(K, Ca, Mg) 高/低钾血症/电解质紊乱（钾，钙，镁）。
5、Hypothermia低体温。
6、Toxins (drug toxicity) 中毒（药物中毒）。
7、Tamponade (cardiac)（心脏）填塞。
8、Tension pneumothorax张力性气胸。
9、Thrombosis (pulmonary embolus）血栓形成（肺栓塞）。
10、Thrombosis (cardiac/myocardial infarction)血栓形成（冠脉栓塞/心肌梗死）。11、Hypoglycemia低血糖（不在5H5T内，但是一个关键的评估）。
在手术室内，需要考虑的其他病因有：
1、局麻药全身性中毒。
2、椎管内麻醉引起严重的交感神经阻断。
3、过敏反应（如麻醉药、抗生素)。
4、恶性高热。
5、手术操作或腹腔镜检查时迷走神经张力过大。
6、空气栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞或手术水泥栓塞。
7、麻醉剂过量。
8、冠脉支架血栓形成（停用抗血小板药物时）。
9、肝移植后再灌注综合征。
C、病理生理。如果心脏骤停后没有立即启动CPR，血流停止会导致组织缺氧、无氧代谢、细胞内代谢产物堆积、ATP耗尽和离子梯度分解（例如，不受控制的钙流入兴奋毒性细胞并可能触发凋亡）。广泛的无氧代谢导致突然、严重的酸血症，影响包括全身血管扩张、肺血管收缩和对儿茶酚胺的反应降低。神经损伤可以在缺少循环的4到6min内变得不可逆转。恢复心输出量后，患者可能出现缺血再灌注损伤，产生活性氧、线粒体功能障碍，以及免疫/炎症级联反应，针对性的温度管理（治疗性低温）可能是有益的。无血流和再灌注损伤的累积效应导致不同的多器官损伤和神经功能障碍。
D、流行病学。在美国，每年大约有35万起院外心脏骤停事件，其中一半被目击，每10个人里只有1个人能活到出院。可电复律心律（pVT无脉性室速/VF室颤）约占最初观察到的心律的20%。
III、成人复苏
A、BLS是指心肺复苏术（CPR）、应急响应系统的激活和自动体外除颤器（AED）的方便使用等核心急救技能。BLS认证是向公众提供的，要求医疗卫生机构根据培训水平和舒适度提出不同的管理建议。
任何人发现无反应或无呼吸音或喘息/濒死呼吸音的人应怀疑为心搏停止（IIa/C-LD）。在这种情况下，医护人员进行脉搏检查最多应持续10秒（II/C）。如果患者不能被唤醒，AHA CPR和紧急心脏救护指南强调对于院外心搏骤停立即激活应急反应系统，并开始胸部按压，在气道管理和呼吸前提供循环（C-A-B）。从2010年的A-B-C转变为基于生存研究的强调早期恢复循环。
C-A-B序列强调循环优先，以尽量减少因建立气道而延迟胸部按压。从胸部按压开始也可能增加旁观者对SCA患者实施CPR的可能性，因为非专业人士可能会发现气道管理具有挑战性而不太愿意实施CPR。事实上，指南在2017年进行了修改，强调未经训练的普通非专业施救人员可以提供仅按压CPR（I/C-LD），而调度员应该提供仅按压CPR（I/C-LD）指示。接受过CPR培训的非专业人员在接受培训或有能力的情况下应该增加人工呼吸。
对于单人救援人员，公众被建议先/快打电话。对于成年人、8岁及以上的儿童以及所有已知易患心律失常的儿童，单独救援人员试图进行复苏之前激活（先拨打电话）紧急医疗系统（911；emergency medical system，EMS）。对于8岁以下儿童和所有年龄的溺毙或濒死溺水、外伤后的骤停和药物过量的情况下，首先进行复苏尝试，然后激活EMS（快打电话）。由于阿片类药物过量引起的无反应率增加，建议家庭备有纳洛酮配合激活EMS。
1、循环（胸外按压）。据估计，胸外按压可提供正常心输出量的三分之一。为了确保充分的血液循环，特别是冠状动脉和脑血流，按压应占至少60%的骤停事件时间(IIb/C-LD)，目标为80%，并尽量减少电击之间的停顿(I/C-LD)。患者应躺在坚实的表面上，最好是在可能的情况下躺在背板上，头与胸廓在同一平面。在手术室内尤其如此，因为柔软的手术台填充物/凝胶会从按压中吸收能量，从而降低按压有效性。对于在手术室插管的俯卧患者，如果不能快速改为仰卧位进行心肺复苏，可以将握紧的拳头放在剑突下区和手术台之间，按压背部相应区域(IIb/C)。
正确的姿势是将一只手的掌根放在胸部两乳头连线中间，另一只手的掌根放在第一只手的上面，使两只手重叠平行(IIa/B)。肩膀在患者垂直上方，保持肘关节不动。成人胸部按压深度应至少2英寸（5cm）(I/C-LD)，小儿患者胸部前后径的至少1/3（儿童约2英寸/5cm，婴儿1.5英寸/3.8cm）(IIa/C-LD)。对于儿童，单人施救者可使用单手或双手掌根(IIb/C)。对于婴儿，单人施救者应使用双指技术，而双拇指环手技术用于多人施救者(IIb/C)。
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胸部按压速率应至少为100次/min，应使胸廓完全回弹，以按压和放松时间相等为目标(IIb/C)。一方面按压速度和深度容易犯慢和浅的错误，按压质量也会因为太深或太快而受到影响，因此引入了按压深度2.4英寸（6cm）和速率120次/min的上限。考虑到2-2.4英寸（5-6cm）这个非常窄的范围，当可用时应该使用按压反馈设备来优化操作(IIb/B-R)。
对于单独施救者，在少于10秒的时间内进行两次呼吸，目标按压-呼吸比为30:2 (IIa/C-LD)。如果有两名或以上施救员，则保持30:2的比例，每2分钟（5个循环）后，应在5秒内更换一次按压者(IIa/B)。对于儿童，当有两名救援人员时，按压通气比为15:2，反映出更多的呼吸驱动性停搏发生率。如果在双人CPR过程中采用了高级气道，如气管内导管（ETT）或喉罩气道（LMA），则应以10次/分钟的速度进行呼吸，同时不停顿地进行按压。
另一种被描述的手法是“心前重击”，即救援者用拳头的下侧击打胸骨中部，使心脏去极化。如果没有除颤器立即可用，这种方法可用于在监护下不稳定或无脉室速患者(IIb/C)，尽管这种用快速机械脉冲触发去极化的方法不应用于调整心律。
2、气道和呼吸。尽管最近的指南变化主要集中在循环方面（仅按压CPR），但保持气道通畅、充分通气和供氧仍然是关键(I/C)。由于肺泡氧储备的耗尽和二氧化碳的积累，随着停搏时间的增加，气道管理愈发重要。通过观察和听诊来评估自主通气，并辅以重新摆位，最常见的方法是采用压额提颏技术(IIa/B)。如果根据受伤现场或受伤性质怀疑颈椎损伤，应尝试不仰头的推下颌(IIb/C)，但如果不能成功建立气道开放，仍应使头后仰(I/C)。如果在这些动作后仍无法通气，且无法使用高级气道，则应尝试清除气道内疑似异物。原发性异物梗阻时，应尝试腹部冲击（海姆里克手法Heimlich maneuver）(IIb/B)，不成功时应考虑胸部冲击(IIb/B)。对于那些因异物梗阻而连续进行背部拍打和胸部按压的婴儿来说，它们是不同的。
当成人可触及脉搏有自主循环，但单纯无呼吸时，应进行10-12次/分钟或每5-6秒一次的人工呼吸(IIb/C)。呼吸应持续1秒以上，有足够的呼气量使胸部明显上升，成人约为500-600ml(IIa/C)。心脏骤停时的救援呼吸也应类似地持续1秒以上，并伴有明显的胸部升高。在没有高级气道的情况下，无论是有一个或多个施救者，都要以30:2的比例短暂暂停按压以进行人工呼吸。在有高级气道的情况下，每6秒（10次/min）进行一次呼吸，同时进行按压。
在任何情况下都应避免过度通气（过量的呼吸频率或潮气量）(III/B)，因为它会导致胃充气引起误吸，更重要的是，它会增加胸腔内压力，静脉回流受阻，心输出量降低，最终恶化预后。
3、BLS中的除颤指的是AED的使用，在应急响应系统激活初始时获取。及时除颤和CPR是复苏成功的主要决定因素。除颤是无脉室速和室颤的最佳治疗方法(I/A)。当目击心脏骤停且AED可获取时，应尽快使用除颤器(IIa/C-LD)。对于无人目击的心脏骤停，应在获取AED的同时启动CPR(IIa/B-R)。
公众通道除颤项目使公共安全专业人员（如消防员、警察、保安和航空服务人员）能够使用可迅速获取的AED。这类设备本身体积小、重量轻，使用粘性电极片来感知和传递电击。提供视觉和语音提示，以达到帮助未经训练的旁观者可以进行操作的目标。在分析心电信号的频率、振幅和斜率后，AED提示可电击迹象或无可电击迹象。AED是手动触发除颤，不会自动除颤，因为自动除颤可能会伤害到接触患者的人。现在的AED还配备了小儿电极-电缆系统，可以将成人电击量减到适合小儿的较小剂量。电击量衰减器应用于8岁以下和体重25kg以下的儿童。对于婴儿，建议手动除颤，但如果不行，可以使用带或不带衰减器的AED。人们正在努力使AED分析更加智能，例如过滤伪波，以便在心律分析过程中继续按压。在这一点上，这些技术还不够可靠，不足以推广(IIb/C-EO)。
4、重新评估。虽然人们很容易在电击后通过检查脉搏以评估除颤是否有效，心脏仍需要时间来建立足够的前进血流，给予电击后应立即恢复按压(IIb / C-LD)以每五个循环后（2min）评估CPR效果的节奏。对于医护人员，如果有灌注心律的证据，可以检查脉搏来确定是否有ROSC（自主循环）。如果检测到不可电击心律或无脉搏，应恢复CPR，并像之前一样每隔5个循环检查一次心律。
B、ACLS（高级生命支持）描述了专门教授给卫生专业人员的明确的、医学上详尽的心脏骤停治疗方法。它以BLS技能为基础，可由医护人员在现场或在医院内提供。作为手术室和重症监护室（ICU）的施救者，麻醉医师应该保持他们的认证和管理方案的更新，这些方案每年都会修改。ACLS中描述的干预措施包括高级气道管理、手动除颤、同步心律转复、药物管理，以及更有创的机械循环支持或停止治疗的决策。
1、高级气道。迅速控制气道优化氧合和在复苏过程中清除二氧化碳。可选择充气囊面罩通气或高级气道通气，如ETT（气管插管导管）或LMA（喉罩）(IIb/B-R)。目的是通过气管插管确保气道安全，应该由最有经验的施救者执行，通常是一名训练有素的麻醉医师。插管前置入口咽或鼻咽气道可改善气道梗阻的通气(IIa/C)。尽管在冲气囊面罩通气时有时使用环状软骨加压来减少胃充气流量，但不建议常规使用(III/B)，因为往往操作错误或损害通气。
由于空间狭窄、患者体位不佳、视觉不佳以及胸部按压的干扰，对院内心脏骤停进行气管插管是困难的。二氧化碳波形谱图通常是现代除纤颤器的组成部分，它是确认导管位置正确的最可靠方法(I/C-LD)，尽管管道内二氧化碳变色检测器通常是最容易获得的。如果静脉通道尚未建立，可在ETT内注入某些亲脂性药物，如纳洛酮（Naloxone）、阿托品（Atropine）、血管加压素（Vasopressin）、肾上腺素（Epinephrine）或利多卡因（Lidocaine）（缩写为NAVEL，现在的缩写为去除血管加压素V的LEAN）。由于血液峰值浓度较低，需要更高剂量的这些药物（2-3倍），并须用10mg无菌生理盐水稀释。
2、除颤。无脉室速和室颤是与心脏骤停相关的可电击心律失常（见图39.1）。随着SCA（心脏骤停）持续时间的延长，心肌缺血加重，实现ROSC（自主循环）变得更加困难。在这种情况下，在心律恶化为PEA或心搏停止前快速除颤是至关重要的。操作除颤仪的人有责任确保复苏团队的成员在除颤期间不与患者接触。
除颤仪以双相脉冲传递能量，这种双相脉冲可以交流电流。终止VF的最佳能量是150-200J，并显示在除颤仪上。对于儿童，建议初始能量为2-4J/kg (IIa/C-LD)。小儿能量可随着连续电击而增加，但不应超过10J/kg或成人的最大能量(IIb/C-LD)。1岁以上体重至少10kg的儿童推荐使用大的成人电极片/板（8-13cm）。婴儿电极片/板（4.5厘米）用于体重小于10kg的儿童。电极片比电极板更适合，因为电极片可以帮助检测心律和起搏。在继续按压时，应给除颤仪充电，一旦准备好放电，施救者发出“远离患者（clear）”命令，提醒每个人把手从患者身上移开，电击之后继续按压。
a. 同步双相电复律用于有脉性不稳定快速心律失常（一般＞150bpm），如阵发性室上性心动过速（PSVT）、心房颤动、折返性心律失常、室性心动过速（VT）。心房颤动同步电复律的推荐初始能量为120-200J (IIa/A)。如果最初的电击无效，可以逐步增加能量。血流动力学稳定的VT可以100J为起始点进行电复律。儿童电复律的初始能量为0.5-1J/kg，之后的能量为2J/kg。成人快速心律失常的处理见图39.3。
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图39.1 无脉停搏复苏流程。VF，室颤；VT，室性心动过速。当心律不清或可能是VF时，按可电击心律治疗。b，双相。除颤成功后应进行一个循环的CPR。c，胺碘酮应用20-30mL生理盐水或5%葡萄糖稀释后输注。以1mg/min的速率输注6小时，之后以0.5mg/min的速率输注。若VF或VT复发，可再次静脉输注150mg。d，利多卡因可以以0.5-0.75mg/kg的剂量再次给药。e，硫酸镁1-2g可考虑用于尖端扭转（长QT相关的多形VT），但试验尚未证明其优势。加压素不再在ACLS方案中使用，因为它的使用相对于肾上腺素或与肾上腺素联合使用没有额外的益处。
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图39.3 有脉性心动过速复苏流程。如有血流动力学不稳迹象，应立即电复律。一个有用的心率峰值估算方法是220-年龄。稳定时，应进行心电图分析和适当的药物干预。a，对于不稳定的患者，腺苷不应优先于电复律。静脉推注6mg，如有需要第二次给药12mg（有WPW病史或确诊者避免使用）。b，对于稳定、规律、窄波快速心律失常，在使用腺苷前应考虑刺激迷走神经。c，一般为输注美托洛尔、艾司洛尔或推注地尔硫卓。d，胺碘酮150mg静脉注射10min以上，随后以1mg/min输注。e，胺碘酮的替代品包括普鲁卡因胺或索他洛尔。
3、起搏。高度心脏传导阻滞伴严重心动过缓是心脏骤停的病因之一。当药物治疗（主要是阿托品）不能改善心动过缓性心律失常，且有不稳定迹象（如精神状态改变、严重低血压）时，应使用临时起搏器(IIa/B)。经皮起搏是提高心室率最简单的方法，但可能需要大电流来持续捕获，这对清醒患者来说是非常不舒适的。经食管心房起搏对维持房室传导的窦性心动过缓有效，术中对其他情况稳定的患者心动过缓相关性低血压有效。在CPR继续进行的同时，通过临时导线进入右心的经静脉起搏是提高心率的第三种选择。特殊的肺动脉调搏导管可进行房室起搏。有症状性心动过缓的处理见图39.2。
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图39.2 有脉性心动过缓复苏流程。对于接受治疗性结性心率药物（如β受体阻滞剂）的患者，正常心率目标可能小于60次/分。当静脉通路或药物不能立即获得时，可直接经皮起搏（transcutaneouspacing）。
4、血管通路是成功复苏的必要条件，但静脉通路的建立不应延迟适当的胸外按压或除颤。最理想的途径是进入中心循环，应该在可能的情况下优先考虑(IIb/C)。插入部位（颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉或股静脉）取决于患者的解剖结构、医生的经验，以及对复苏影响最小的部位。当使用适当的容量将药物冲向中心循环（~20ml）时，在肘前静脉内的外周静脉导管是足够的。如果周围血管通路不容易建立，应尝试骨髓内（IO）置管(IIa/C)。对于儿童，IO可以在一分钟内完成。所有的药物和液体可以通过IO路径给予，直到找到良好的静脉通道。
另一种值得考虑的血管通路是动脉管路，它有助于查动脉血气以帮助管理，并评估心脏收缩质量（通过脉动流可视化）和自主循环的恢复。
5、药物
考虑到CPR期间血液循环缓慢，药物应尽可能通过中心循环供给，但也可以通过外周（IV或IO）或ETT（如前所述的LEAN药物）提供。
a. 腺苷
它也可以减慢心率，使在快心率水平时难以鉴别的心律被识别出来，如房颤或房扑。
初始剂量总是6mg快速静脉注射，随后20ml生理盐水冲管(I/B)。随后出现短暂的心搏停止，随后出现P波、颤振波或纤颤波，这些波最初无心室反应。最初的剂量有时会使PSVT转变为窦性心律，但如果第一次注射1-2min后没有效果，可能需要第二次注射12mg来终止PSVT。这些剂量是基于外围静脉给药。如果通过中心通路给予，第一次和第二次剂量分别为3和6mg。
折返性室上性心动过速、房颤和房扑需要长效结性剂进行最终治疗。
腺苷不应用于不规则心律或像Wolff-Parkinson-White（WPW）这样的预激综合征，因为专属旁路传导可促成VF (III/C)。
b. 胺碘酮
胺碘酮适用于以下情况：
1、不稳定VT (IIb/C)。
2、电除颤和肾上腺素治疗失败后的室颤或无脉性室速。(IIb/B-R)
3、尝试控制稳定的单形VT、多形VT(IIb/B)或AF的速率。
4、难治性PSVT (IIa)或房速(IIb)的电复律辅助治疗。
c. 阿托品
抗胆碱能药物 ，作为血流动力学显著性心动过缓(IIa/B)或在房室结水平发生的房室传导阻滞的一线药物。对莫氏II型心脏传导阻滞、完全心脏传导阻滞或迷走神经支配缺失的移植心脏无效。它也不适用于心搏停止或PEA (IIb/B)，但应考虑用于治疗可能表现为心搏停止但脉搏保留的深度心动过缓。阿托品用于心动过缓或房室传导阻滞的剂量为每3-5分钟重复0.5mg至总剂量3mg（PALS：0.02mg/kg；最小剂量0.1mg；最大单次剂量，儿童0.5mg，青少年最大总剂量3mg）。
d. β受体阻滞药（如阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔、普萘洛尔）
它们对肾上腺素能受体的竞争性抑制降低了心率、房室结传导、血压和儿茶酚胺的作用。
当β受体阻滞剂可能引发慢性肺病患者的支气管痉挛时，使用治疗剂量的选择性β1阻滞药美托洛尔可能是首选。
e. 钙
氯化钙可以8-16mg/kg静脉注射（通常0.5-1g）的剂量给予，必要时重复。
尽管钙在心肌收缩中发挥作用，但研究尚未表明常规使用钙对心脏骤停有任何益处(III/B)。
f. 钙通道阻滞剂（非二氢吡啶）如维拉帕米和地尔硫卓
可抑制房室结传导，增加不应期。这些用于治疗血流动力学稳定、窄波复杂性的对迷走神经或腺苷无反应的PSVT(IIa/B)。维拉帕米的初始剂量为2.5-5.0mg静脉注射，随后每15-30min静脉注射给药5-10mg。地尔硫卓最初的剂量为15-20mg，2min以上。如有需要，可额外给予20-25mg和5-15mg/h的速率输注。它们的血管扩张和负性肌力特性可导致低血压、充血性心力衰竭加重、心动过缓和WPW综合征患者的旁路传导增强。低血压可静脉注射0.5-1.0g氯化钙逆转。禁用于宽波复杂性快速心律失常(III/B)。
g. 多巴胺
多巴胺具有多巴胺能（1-5μg/kg/min）、β-肾上腺素能（5-10μg/kg/min）和α-肾上腺素能（＞10μg/kg/min）活性。
它是阿托品治疗症状性心动过缓的二线药物(IIa/B)，与肾上腺素和经皮起搏一起。注射量可从5至20μg/kg/min不等。
h. 肾上腺素
鉴于其已证实的存活益处，肾上腺素仍是所有形式的心脏骤停的主要药物治疗(I/B-R)。
它的β1和β2激动作用刺激心脏和松弛支气管树。在正常循环中，它的半衰期只有几分钟。SCA（心脏骤停）的推荐剂量为每3-5min静脉注射1mg (IIa/C-LD)。肾上腺素是阿托品治疗症状性心动过缓的二线药物，目标剂量范围为2-10μg/min (IIb/B)。然而，它是椎管内麻醉相关心动过缓的一线药物（PALS：有脉性心动过缓但灌注不良，0.01mg/kg；无脉停搏，0.01mg/kg）。
除颤前后的最佳给药时机尚不清楚，但在初始除颤电击失败后给药是合理的(IIb/C-LD)。在电击难治性心律中，肾上腺素与抗心律失常药物联合使用，包括胺碘酮或利多卡因。在手术室中，它也常被用于处理过敏反应和低血压，较小剂量，逐渐增加剂量。
研究已经试验了高达0.2mg/kg的大剂量肾上腺素，但没有显示出任何优势，而且不鼓励使用这种剂量(III/B-R)。高剂量可导致心肌功能障碍，甚至可诱发应激性心肌病。
i. 异丙肾上腺素
它并没有存储在急救推车中。
j. 利多卡因
利多卡因作用于电压门控钠通道，并作为局麻药和Ib级抗心律失常药。在2018年的ACLS指南中，利多卡因与胺碘酮一起用于对除颤无反应的VF（室颤）/pVT（无脉性室速），尤其是目击性心脏停搏(IIb/B-R)。它可能是有用的控制（而不是预防）急性心肌梗死时的室性异位搏动。
k. 镁
减少神经和肌肉传导，松弛支气管平滑肌，作为血管舒张剂，甚至通过在钙结合位点的竞争性作用影响N-甲基- d-天冬氨酸拮抗作用。也就是说，对于心脏骤停一般不推荐使用镁(III/C-LD)，除非在特殊情况下，如防止长QT相关多形室速（尖端扭转）复发(IIb/C-LD)。紧急给药剂量为1-2g用10mL5%葡萄糖稀释，输注1-2分钟。
l. 氧（100%）
对于并非处于心脏骤停状态的新生儿和婴儿，高FiO2可能是有害的，应根据导管前（preductal）SpO2小心调整。
（译注：Oximeter probes can be placed onpreductal (right hand) and postductal (feet) sites to assess for right-to-leftshunting at the level of the foramen ovale and ductus arteriosus. A differencegreater than 10% between preductal and postductal oxygen saturations correlatesto right-to-left ductal shunting. 血氧计探头可以放置在导管前区（右手）和导管后区（足），以评估在卵圆孔和动脉导管水平是否有从右到左的分流。导管前后氧饱和度差异大于10%与右至左导管分流有关。）
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m. 普鲁卡因胺
Ia类抗心律失常药物。
当心律失常得到抑制时，应维持输注1-4mg/min。
n. 碳酸氢钠
碳酸氢钠在大多数心脏骤停中是有害的(III/B)，因为它会引起反常性细胞内酸中毒。
o. 索他洛尔（Sotalol）是一种III型抗心律失常和非选择性β受体阻滞剂，可考虑与胺碘酮和普鲁卡因胺一起使用，主要用于房颤/扑和稳定的单形VT(IIb/B)。血流动力学稳定型心律失常患者给予1.5mg/kg超过5分钟。与普鲁卡因胺一样，避免用于QT间期延长患者，因为可导致尖端扭转(III/B)。其他副作用包括心动过缓和低血压。
p. 血管加压素
尽管加压素仍可被认为是一种替代品或与肾上腺素联合使用(IIb/C-LD)，但它没有显示出任何明显的优势，不再是ACLS方案的一部分。
6、特殊后续治疗方案见图39.1-39.3。
7、开胸直接心脏按压
直接心脏按压也适用于胸部解剖畸形而不能有效实施胸外按压的患者(IIb/C)。
8、ECMO是一种通过有创大血管插管实现的便携式高级机械性心肺支持。最近，它被称为体外心肺复苏（eCPR）。eCPR有两种形式，静脉-静脉（VV）和静脉-动脉（VA）。两者都通过外部气体交换提供呼吸支持，而VA提供额外的循环（血液动力学）支持。eCPR是传统CPR失败时的适应症，但它有许多禁忌症，包括但不限于：未被目击的心脏骤停、30分钟传统CPR无ROSC、严重出血、不能耐受全身抗凝。
尽管在传统CPR无法达到ROSC的情况下，eCPR可以达到正常的心输出量，但不建议将其作为常规干预，应该保留给可能恢复的患者(I/C-EO)。提供ECMO治疗的机构应该有一个独立的紧急咨询小组，对患者进行筛查、选择和插管。
9、终止CPR
一个客观度量是20分钟CPR后呼气末CO2浓度未能达到10mmHg(IIb/C-LD)。
10、预先指令，如“不要复苏”(DNR)，将麻醉医师置于与术中和术后监护相关的关键位置。人们常常错误地认为，DNR在围手术期不会被执行。应参考所在医疗机构的书面指南。在手术前，医生和属于DNR情况的患者或患者的医疗保健代理应阐明任何符合患者意愿的复苏措施。例如，全身麻醉诱导后使用升压药控制低血压可能是允许的，而对自发性VF的除颤和CPR可能是禁止的。当被要求在手术室外进行紧急插管时，麻醉医师应询问患者是否为DNR情况，并合（伦）理合法（律）地遵从已知的限度治疗的决定。
IV、小儿复苏
A、基础生命支持（BLS）
B、循环
婴儿胸部按压是用两个指尖按压胸骨，或用双手环绕胸部，用拇指按压在两乳连线以下一指处按压胸骨(IIb/C)。
胸部应至少按压前后径的1/3，婴儿约1.5英寸（4cm），儿童约2英寸（5cm）(IIa/C-LD)。
（高级气道）通气约为10次/min，胸外按压速率为100-120次/min，通气不暂停。
1、小儿高级生命支持（PALS）
a. 气管插管
低压高容量套囊ETT已几乎完全取代无套囊ETT作为儿童ETT的选择。使用无套囊ETT实现适当的气道密闭性通常需要尝试多次插管，这可能会使儿童容易发生医源性气道水肿。无论使用无套囊或带套囊ETT，正确型号的导管在驱动压为15-30cmH2O之间时应有漏气。对于带套囊ETT，应在套囊放气的情况下检测漏气。
合适的经口ETT深度（到牙齿）可通过公式计算：婴儿和新生儿内径x3，大于1岁的儿童年龄（以岁为单位）/2+12（单位：cm）。
DOPE为displacement（移位） or obstruction（阻塞） of the ETT、pneumothorax（气胸）和equipment failure（设备故障）的助记缩写。
b. 除颤
在紧急情况下，如果没有儿童尺寸可用，成人电极片贴在胸部和背部就足够了。首次双相电击的能量为2J/kg，后续电击的能量为4J/kg或之前成功电击的最低能量(IIa/C-LD)。
对于同步电复律，起始能量为0.5-1J/kg，可增加至2J/kg(IIb/C)。
c. 静脉通路
如果已有中心静脉通路，它是提供药物和液体的首选途径。
d. 药物治疗
e. 特殊PALS流程见图39.4-39.6
[attach]147481[/attach]
图39.4 小儿心脏骤停复苏流程。VF，室颤；VT，室速。a. 供氧，建立静脉或骨髓通路。b. 第一次电击，2J/kg；第二次电击，4J/kg；后续电击≥4J/kg，最高至10J/kg或成人能量（200J）。c. 对于VF或难治性VT，可重复2次。d. 利多卡因可代替胺碘酮使用，并可随后维持20-50g/kg/min的速率输注。
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图39.5 小儿心动过缓复苏流程。a.每3-5min重复一次。如果无法获得血管通路，可通过气管插管导管（ETT）给予0.1mg/kg的剂量。b.可重复一次。阿托品最小剂量为0.1mg；最大0.5mg。如果血管通路不可用，可经ETT给予0.04-0.06mg/kg的阿托品。c. 经皮起搏对完全性心传导阻滞继发性心动过缓或先天性心脏病相关窦性功能障碍有效，但对停搏或低氧性心动过缓无效。若脉搏消失，执行无脉性停搏PALS流程（图39.4）。
[attach]147483[/attach]
图39.6 小儿有脉性心动过速灌注不良复苏流程。SVT，室上性心动过速；VT，室速。a.如无效，增加至2J/kg。b. 胺碘酮的替代药物为普鲁卡因胺，15mg/kg，30-60min，但不应同时使用，并应谨慎使用，因为可能会产生尖端扭转。c. 应尝试刺激迷走神经，除非血液动力学不稳定或会延迟给药或电复律。可将冰敷于婴儿/小儿面部或给大一些的儿童按摩颈动脉或使用Valsalva法（咽鼓管充气法：深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作，呼气时对抗紧闭的会厌，通过增加胸内压来影响血液循环和自主神经功能状态，显著减少静脉回心血量，兴奋迷走神经）。
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f. 家人在场
研究表明，家人在场对家庭成员是有益的，应该让父母看到复苏者的努力(I/B)。应指派一名人员待在家属身边，解释正在进行的努力，回答问题，并提供安慰和支持。如果家长干扰复苏，可以要求他们离开(IIa/C)。复苏团队应该意识到家庭成员的在场。
V、新生儿复苏
A、评估
B、Apgar评分0-2，立即CPR。评分3-4，需要简易面罩球囊呼吸器通气，可能需要进一步复苏。评分5-7，正常情况下供氧和刺激就已足够。通过观察胸部起伏和听诊评估呼吸情况。通过听诊或触诊脐动脉评估心率。
C、对于足月新生儿的快速评估，如哭声/呼吸、肌张力评估为“好”，大多数情况下只需擦干皮肤并保暖（母亲怀抱或包裹）。如评估为“差”，按顺序进行以下四步处理。
1、起始步骤使稳定化（擦干、保暖、体位、清理呼吸道、刺激呼吸）。
2、通气。
3、胸外按压。
4、药物/扩容。
D、复苏
1、起始步骤
入新生儿ICU时的体温是一个强死亡预测因子(I/B-NR)，应保持在36.5-37.5℃之间(I/C-LD)。体温过低的风险包括心室内出血、低血糖，或败血症的延迟诊断。也应避免高热(III/C-EO)。在手术室中，除辐射保暖台外，还可以使用热床垫或加热气体(IIb/B-R)。尚不清楚新生儿快速复温（＞0.5℃/h）是否存在风险(IIb,C-Ld)。
不建议对口/鼻咽进行常规吸引（胎粪污染或清澈羊水），应保留给确诊气道阻塞或需要正压通气的婴儿使用(IIB/C)。在鼻咽处吸引可引起心动过缓、脑血流量减少、肺顺应性降低。
必要时，用球状注射器或吸引管清理气道，并根据需要供氧或球囊面罩通气。
羊水有胎粪污染的婴儿（有活力vigorous或无活力nonvigorous）不再为了进行气管内吸引而常规气管插管，除非有其他需要插管的原因，如严重气道阻塞、心率减慢或呼吸受损(IIb/C-LD)。
建议在复苏期间进行脉搏血氧监测以避免高氧，高血氧已被证明是有害的。脉搏血氧（SpO2）和心率可在新生儿出生90秒后用新生儿型探头可靠测得。导管前血氧值（右上肢）高于导管后血氧值（足）。
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2、通气
呼吸暂停或喘息，心率低于100次/分钟且吸气时间缩短或延长，启动正压通气。胸部运动和心率增加所需的吸气压的初始峰值是可调节的。如果监测气道压，早产儿可能需要20cmH2O的初始峰压，而足月儿可能需要30-40cmH2O的更高压(IIb/C)。如果没有监测气道压，则应使用增加心率和胸廓起伏所需的最小压力。
为了达到大于100次/分的目标心率，应进行40-60次/分钟的辅助通气(IIb/C)。
5cmH2O的PEEP已被证明是有益的，如有合适的设备应使用(IIb/B-R)。对于自主呼吸困难的早产儿，建议持续气道正压，以避免插管(IIb/B-R)。
呼气CO2监测应用于确定ETT的正确放置，包括极低出生体重新生儿(IIa/B)。LMA可作为ETT的替代方案(IIb/B-R)，建议孕34周以上且ETT放置不成功的婴儿采用LMA (I/C-EO)，但其在胸部按压中的有效性尚不清楚。
根据比较空气（21%O2）和100%氧气用于新生儿复苏的研究，空气有更高的存活率和相似的神经认知结果。因此，对于足月和晚期早产儿（late-preterm newborns），空气是最合理的(IIa/B-R)，应避免100%氧气(III/B-R)。在此基础上，再调整FiO2以达到导管前氧饱和度的目标范围。
3、胸外按压
应在胸骨下三分之一处进行，按压深度应达到前后径的三分之一(IIb/C-LD)。按压和通气应交替进行，以3:1的比例交替进行，90次按压和30次呼吸，大约120次（按压+呼吸）/分钟(IIa/C-LD)。这3:1的比例反映了婴儿心脏骤停主要是由于气体交换不良，其次为心肺衰竭，但如果心脏骤停有明确的心脏原因，则可以使用更高的比例，如15:2(IIb/C-EO)。有两种手法，双手环绕两个拇指按压和两个手指按压-第二只手放在婴儿背部。建议使用双手环绕两个拇指按压的手法，因为这样会产生更高的压力，而且不容易让施救者感到筋疲力尽(IIb/C-LD)。
当进行胸外按压时，建议吸纯氧(IIa/C-EO)，但应尽快降低氧浓度(I/C-LD)。持续CPR直到心率大于60次/分(IIb/C)。
4、给药和输液途径
5、药物和扩容
a.肾上腺素
静脉注射1:10,000溶液时，建议剂量为0.01-0.03mg/kg(IIb/C)。
如经气管插管导管给药，应考虑1:10,000（0.1mg/mL）剂量0.05-0.1mg/kg。
b.纳洛酮
c.碳酸氢钠
d.阿托品、钙和葡萄糖
e.液体
在产房内扩容液体应选择等渗晶体或输血(IIb/C)。
早产儿扩容过快与心室内出血相关(IIa/C)。
6、复苏后监护
7、放弃和终止复苏的准则
a.当已知病情与高死亡率和预后不良相关时，特别是在父母同意的情况下，停止复苏被认为是合理的。
b. 以下准则应根据所在地区解释执行。The following guidelinesshould be interpreted according to current regional outcomes.
1、妊娠（＜23周），出生体重（＜400g），先天性异常（无脑儿、13号三染色体）与高死亡率相关(IIb/C)。一般不需要复苏。
2、高存活率和可接受的发病率。通常需要复苏。包括胎龄＞25周和大多数先天性畸形(IIb/C)。
3、在预后不确定、生存边缘、高发病率和预期对孩子产生巨大负担的情况下，应支持父母关于启动复苏的意愿(IIb/C)。
E、是否继续复苏
作者: nonoknows 时间: 2021-11-4 17:36
本帖最后由 nonoknows 于 2022-2-15 08:05 编辑
第40章 血管通路（新增）
I、概述
血管通路是必要的，并根据患者、手术和临床环境的需要量身定制。本章的重点是在短轴切面的超声引导下外周静脉和动脉通路穿刺。中心静脉和外周动脉通路的操作步骤见第15章。
II、血管应用解剖
A、外周静脉系统
超声引导下静脉穿刺的首选位置依次为前臂中远端的头静脉和上臂的贵要静脉。头静脉在前臂前外侧相对固定线性浅行（图40.1）。
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图中绿色区域是超声引导静脉穿刺的首选位置。
B、外周动脉系统
桡骨远端、股动脉和腋动脉穿刺可用于有创动脉置管。肱动脉无并行支络，为置管的最次选。
III、血管通路设备
A、体系
用于麻醉和重症监护的血管通路设备通常是针、导管、导线和扩张器的组合。
B、静脉导管
通过静脉导管的流速取决于导管的直径（单位为Gauge；G）和长度。可用的尺寸范围从26G到14G和多种长度。
鞘管和快速输液管（RICs）是经皮置管的大口径静脉导管。它们可用于高流量液体复苏。血液透析导管（Quinton）允许高流速，可用于紧急情况下的复苏。表40.1列举了常用的静脉导管和接入设备的尺寸、长度和流速。建议使用者检查设备包装查看标注的流速。
表40.1 常见静脉通路导管的最大流速
| 型号 | | |
| 26G | | |
| 24G | | |
| 22G | | |
| 20G | | |
| 18G | | |
| 16G | | |
| 14G | | |
| 7-Fr三腔末端16G接口 | | |
| MAC近端12G（无导管） | | |
| 双腔透析管（12Fr） | | |
| 9-Fr PSI/MAC末端腔（无导管） | | |
| 8.5-Fr RIC | | |
MAC，多腔通路管；PSI，经皮穿刺鞘管；RIC，快速输液管。
IV、影像引导下血管通路的原则
A、血管通路相关的超声基础知识
1、线阵探头：高频探头是浅表结构（如四肢的静脉和动脉）成像的理想设备。在基于硅芯片的全身超声系统(Butterfly IQ, Butterfly Network, Inc, Guilford, CT)上使用预设的血管通路。
2、深度设置：调整深度设置，将感兴趣的血管显示在屏幕中央。
3、增益：使用较高的增益来区分静脉及周围结构，血管腔内颜色较暗，血管壁颜色较亮（血液回声较低）。
4、斜角（bevel）成像：垂直于超声束的均匀（flat）固体结构将声波束直接反射回探头，与周围的结构相比，表现为最明亮的(高回声)。斜角进入的穿刺针是截面上唯一相对均匀的结构；因此，它是引导血管通路的理想靶点。
5、接下来的讨论展示了实时超声引导下外周静脉置管，关注点放在斜角成像上。类似的概念也适用于动脉和中心静脉的超声引导。
B、步骤说明
1、扫描技术
上臂使用止血带。建议使用无菌探头套（sterile probe cover）。将无菌凝胶涂于探头上。从肘前窝开始快速扫描前臂腹侧静脉解剖图像，并向下扫描至手腕。保持血管在屏幕中央。静脉易于压缩，没有搏动。
2、血管结构的评估和穿刺部位的选择
粗、壁薄、浅表的直行血管比细、壁厚、有转弯和分支的血管更容易置管。识别一个5cm或更长的血管段路。
超声引导下静脉置管的首选位置是前臂中段的头静脉（图40.1）。靠近关节的静脉置管更容易被定位。
3、准备
皮肤消毒剂、抽好局麻药的27G或30G针头的注射器、静脉留置针保护贴、纱布、其他常规材料。清洁掉超声凝胶；在计划的进针部位和其周围认真消毒皮肤。
4、局部浸润
超声引导下的血管穿刺建议可深层浸润麻醉。将探头置于计划进针部位上。对齐中线标记进入皮肤，如果使用线阵探头，距离探头5-10mm处进针，如果使用全身通用探头，直接在探头下方进针。如果没有中线标记，在探头的大约中间位置。浸润至静脉。
5、穿刺步骤
a. 用拇指和食指捏住针尾。在浸润部位插入静脉针，针口斜面朝上。穿刺针与皮肤呈15°到30°角，较深的静脉需要更陡峭的角度。
b. 当穿刺针整个斜口在皮肤下消失时停止进针。
c. 倾斜探头，使其近似垂直于穿刺针，滑动探头定位皮肤下的穿刺针斜口（图40.2左图）。
d. 当探头从静脉穿刺针上滑出时，可观察到的最小部分是针尖。确保斜角进针位于血管中心上方。如果没有，则通过向左或向右移动针尾来调整针尖的位置。
e. 当到正确位置时，将穿刺针向前推进1-2mm。再次用超声找到针尖。保持探头与穿刺针的角度垂直。重复这一过程，直到针尖端到达静脉上方。用短快小的戳刺动作将其引入血管腔内。慢而轻地进针方式可能会使针尖偏离血管中心，因为静脉穿刺针的针尖是钝的，这样设计是为了避免在盲探置管时穿破血管后壁。
f. 一旦在血管腔内识别出针尖，立即停止进针。
g. 将超声探头垂直放置，与皮肤垂直，确保血管腔在完美的截面上可见。斜角进针的主体在黑暗的背景下可见为一个明亮的白色物体。
h. 在超声屏幕上实时看到针尖，调整穿刺针角度。操纵针尾，以确保针尖一直在血管中心。
i. 将静脉穿刺针推进约2mm，直到穿刺针主体可见为一个放大的亮点。停在最亮的地方。通过滑动探头离开静脉穿刺针来定位针尖。将针尖定位在最佳位置。在血管腔内推进穿刺针，直到获得其全视图。重复这个过程，直到至少1/2到3/4的针管在静脉内（图40.2右图）。
j. 置管时，用拇指和中指捏住针尾，将针尖置于血管腔中，使其居中，将针芯从留置针中稍向外抽出（2-3mm）。将留置导管完全推进静脉。拔出针芯。连接输液管并冲管以验证是否通畅。
k. 彻底清洁静脉留置针部位周围的超声凝胶。封闭敷裹。
[attach]147487[/attach]
图40.2 探头和穿刺针定位以及相对应的超声图像。左图：倾斜超声探头，可见头静脉（黄色箭头）上方斜角进针（红色箭头）。右图：滑动超声探头，可以看到斜角进针（实线红色箭头）和针尖（间断红色箭头）。
6、用4-Fr微创穿刺套件进行动脉置管
[attach]147488[/attach]
a. 桡动脉是一个小的超声靶点：直径~2.4mm，血管腔小至0.5-1mm。
b. 对于置管困难的动脉，推荐使用实时超声引导的Seldinger技术。常用包含有一根21G薄壁针的4-Fr套件，该穿刺针可以提供两个点来确认其针尖在动脉内（超声显示针尖和不间断的血液从针尾回流)。这种铂或钯质导丝是专门用于血管通路的。
c. 实时超声引导穿刺术的过程与超声引导下静脉穿刺的过程类似。在初步获得回流血后，在实时超声引导下，将针尖在血管腔内推进约2-3mm，定位动脉内的薄壁针；导丝穿过针进入血管，然后移除穿刺针；将预装有扩皮器的4-Fr导管通过导丝穿入血管；从导管上旋开扩皮器；同时移除扩皮器和导丝。
d. 桡动脉可能存在血栓或经多次穿刺后皮瓣剥离。用超声沿着整个血管长度进行扫描，以确保在预定穿刺点或近端没有血凝块。
e. 偶尔，在第一次进入血管腔时，针尖清晰地位于血管中心，但没有血液通过空芯穿刺针回流。这可能是因为针尖斜口刚好在血管内膜。在实时超声引导下，小心地推进穿刺针，使针尖保持在血管中心，直到观察到血液回流。这表明真正到达血管腔中。
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V、常见问题和处理方法
A、位点选择
深度超过1.6cm的血管置管可能更具挑战性，因为随着深度的增加，很难准确观察到针尖。
B、导管尺寸
新手应使用18G或更大型号的至少1.5英寸（3.8cm）长的导管。大针的斜口更容易被看到。较长的长度提供了一个安全边缘，防止静脉内导管长度不足。
C、确认静脉内留置针位置
注射生理盐水，并用超声观察其通过贵要静脉。
D、前臂没有合适的静脉靶点
扫描对侧前臂。使用贵要静脉或肘正中静脉作为备选部点。如果选择上臂贵要静脉，最好由经验丰富者操作。
超声引导下的隐静脉置管位置较浅，且靠近内踝骨突出处，限制了“工作空间”。颈外静脉也可以在实时超声引导下置管。
E、“追逐”静脉
血管腔远离皮肤进针点时，常发生静脉内导管长度不足。这些静脉留置针在患者体动和手臂操作时容易发生移位和外渗，从而导致筋膜室综合征。使用可用的最长的静脉导管，如果从皮肤进针处进入静脉＜15mm，则放弃尝试。
F、“动脉化”静脉
外观表现为动脉样——直径小、全圆、壁厚的静脉，痉挛，迅速溢出，变模糊（等回声）。它们与超声引导下的静脉置管困难相关。仔细观察针尖斜口通常可以一次成功。
G、在外周静脉置管时使用导丝
导丝的使用应限制在动脉和中心静脉。大多数导丝可以很容易地穿过周围静脉血管内膜，并造成一个假通道。这样有很大风险造成未被识别的渗漏。
作者: nonoknows 时间: 2021-11-8 11:22
感谢支持。
另外吐槽一下新增的第二章《超声心动图基础》，感觉排版有些混乱，再加上多多少少有些超出专业范围，读起来挺吃力的，硬是花了我五个下午的时间才读完。
作者: nonoknows 时间: 2021-11-23 10:08
本帖最后由 nonoknows 于 2021-11-23 10:09 编辑
今天读到第四章肺疾病的特殊问题了，内容和第九版很不一样，主要为五节——肺功能、哮喘、COPD、肥胖、ARDS。
作者: nonoknows 时间: 2021-11-26 09:14
谢谢您的鼓励~
作者: nonoknows 时间: 2021-11-26 09:21
今天更新了肺疾病的特殊问题。
昨天读完了肾脏疾病的特殊问题。内容排序有些变化，对急性肾损伤（AKI）做了一些更新。
今天准备开始读肝脏疾病的特殊问题。
想把这个帖子尽量做成每周更新一章。
作者: a110200938 时间: 2021-11-29 09:55
老铁买的是电子版嘛
作者: nonoknows 时间: 2021-11-29 15:17
是的，花钱买的。
作者: nonoknows 时间: 2021-11-30 17:50
昨天更新了肾脏疾病的特殊问题，肝脏疾病的特殊问题待我读完内分泌疾病的特殊问题再更新。
内分泌疾病的特殊问题这周之内可以读完，这一章内容稍微有许多，更新内容也比较分散。
希望下周可以进入第二篇麻醉实施。
作者: nonoknows 时间: 2021-12-2 16:17
今天更新了肝脏疾病的特殊问题。
感染性疾病与麻醉中的感染控制也在今天读完了，这一章更新的内容不是很多。
新增内容里有一句：“The use of cloth hats, compared with disposable bouffants, does not significantly impact surgical site infection (SSI) rates.” 把我逗乐了，以后在手术室戴小花帽有研究证据支持了，哈哈。
这一章还更新了埃博拉病毒和新冠病毒的相关内容，不过很概述。
读完了第一篇，感觉是一个里程碑级别的事件，呵呵。
作者: wds1980 时间: 2021-12-3 13:07
国内亚马逊网站有没有第10版卖？
作者: nonoknows 时间: 2021-12-3 14:32
国内的亚马逊貌似没有上架，我是在国外的亚马逊买到的。
作者: yzf 时间: 2021-12-4 20:04
nonoknows 发表于 2021-12-3 14:32
国内的亚马逊貌似没有上架，我是在国外的亚马逊买到的。
我可以向你购买第10版吗
作者: nonoknows 时间: 2021-12-6 21:58
建议在官方渠道购买哦。
作者: nonoknows 时间: 2021-12-6 21:58
今天更新了内分泌疾病相关的问题。
作者: 深海的烤鱼儿 时间: 2021-12-10 14:49
哪里可以下载!
作者: nonoknows 时间: 2021-12-11 08:16
深海的烤鱼儿 发表于 2021-12-10 14:49
哪里可以下载
目前好像还没有网络资源，我也是买的。
作者: zzpallen 时间: 2021-12-11 11:33
楼主很用心，看了很受益，谢谢
作者: nonoknows 时间: 2021-12-11 14:41
刚更新了感染性疾病与麻醉中的感染控制，内容还在审核。
这一章内容比较少，更新内容也不多。
作者: nonoknows 时间: 2021-12-13 11:12
今天读完了麻醉机，这一章本身内容不是很多，新增内容也不多，倒是删减了一些内容。
第十版麻醉机之后的章节并不是监测，而是全身麻醉，其每一节的名称是：
I、适应证
II、术前评估和方案
III、麻醉诱导
IV、气道管理
V、麻醉维持
VI、苏醒和拔管
VII、转运
VIII、与全身麻醉相关的术中不良反应及处理
IX、与全身麻醉相关的术后不良反应
作者: nonoknows 时间: 2021-12-14 09:22
全身麻醉读完了，增加的新内容也不是很多。
开始读全身麻醉的下一章——静脉麻醉药和吸入麻醉药，其各节名称如下：
I、静脉麻醉药药理
II、吸入麻醉药药理
作者: nonoknows 时间: 2021-12-14 14:17
今天更新了麻醉安全和麻醉机。
静脉麻醉药和吸入麻醉药也读完了，这一章更新内容也比较少和零散。明天开始读下一章——气道评估与处理，今天先把下一章新增的几个图翻一下。
作者: Hhhh黑呀 时间: 2021-12-14 23:43
厉害了大佬！
作者: nonoknows 时间: 2021-12-15 22:03
今天读完了气道评估和处理，在网上找了不少相关图片。
明天开始后读下一章——神经肌肉阻滞，它的小节名称是：
I、神经肌肉接头
II、药理概述
III、神经肌肉阻滞
IV、神经肌肉功能监测
V、神经肌肉阻滞的恢复
VI、神经肌肉阻滞的影响
VII、影响NMBDs作用效果的疾病
另外想说明一下我的排版方式。
新增内容一般有两种情况，一种是在原文的基础上增加的类似补丁的内容，另一种就是完全新增的整块的段落小节。
对于前者，我的排版方式是在小节标题后另起一行；对于后者，是文字紧跟在小节标题后面。
作者: nonoknows 时间: 2021-12-15 22:14
谢谢您的鼓励~
作者: nonoknows 时间: 2021-12-16 17:17
今天更新了全身麻醉，等晚些时候应该就能通过审核了。
今天读完了神经肌肉阻滞，明天准备开始读监测。可能也是因为最近读的章节内容都不是很多，所以读的比预想的快很多。
监测的各个小节标题为：
I、标准监测
II、循环系统
III、CVP和心输出量
IV、呼吸系统
V、体温监测
作者: nonoknows 时间: 2021-12-20 08:54
今天更新了静脉麻醉药和吸入麻醉药。
作者: nonoknows 时间: 2021-12-22 13:00
今天读完了监测，这一章内容虽然比之前的章节内容多了一些，但更新内容不是很多。比较好笑的是，因为一个简单的语法问题，让我查阅了半天资料，最后脑筋才转过弯来。
监测的下一章是麻醉状态下的大脑监测，各小节分别是：
I、概述
II、基于脑电图的意识水平指数
III、呼气末麻醉药浓度
IV、脑电图的图谱分析
V、不同麻醉药对大脑的影响
VI、年龄相关的麻醉性脑电图变化
VII、麻醉状态的临床监测
VIII、总结
作者: nonoknows 时间: 2021-12-23 09:58
今天更新了气道评估与管理，更新内容需要审核，今天晚些时候应该就能看到了。
为了方便理解这一章，我另外在网上搜集了一些图片和一个操作视频。
作者: nonoknows 时间: 2021-12-23 17:09
今天读完了麻醉状态下的大脑监测，新增内容主要为熵指数、年龄相关的麻醉性EEG变化。
下一章为麻醉期间问题，各小节的标题为：
I、低血压
II、高血压
III、心律失常
IV、低氧血症
V、高碳酸血症
VI、尿量异常
VII、低温
VIII、高热
IX、出汗
X、喉痉挛
XI、支气管痉挛
XII、误吸
XIII、气胸
XIV、心肌缺血
XV、肺栓塞
XVI、心包填塞
XVII、恶性高热
XVIII、过敏和类过敏反应
XIX、手术间失火和用电意外
XX、设备故障
作者: nonoknows 时间: 2021-12-24 18:50
今天读完了麻醉期间问题，内容相对比较多，但更新内容不是很多。
下一章是围术期血流动力学调控，各个小节的标题为：
I、血压
II、自身调节
III、肾上腺素受体生理学
IV、肾上腺素受体激动剂
V、非胆碱能药物
VI、β-肾上腺素受体拮抗剂
VII、血管扩张药
VIII、控制性降压
IX、药物剂量计算
计划在2022年元旦之前读完第十版前21章，那将会是另一个里程碑，哈哈。
作者: nonoknows 时间: 2021-12-27 22:06
今天更新了神经肌肉阻滞，新增内容较少。
作者: nonoknows 时间: 2021-12-30 10:45
今天更新了监测，编辑后的帖子需要被审核，今天晚些时候就能看到了。
作者: nonoknows 时间: 2022-1-1 10:13
今天更新了麻醉状态下大脑监测，等审核通过后就能看到了。
祝大家元旦快乐。
作者: nonoknows 时间: 2022-1-3 20:43
本帖最后由 nonoknows 于 2022-1-3 20:44 编辑
今天读完了围手术期血流动力学调控。下一章是局部麻醉药，各小节的标题是：
I、一般原则
II、局麻药的临床应用
III、毒性反应
IV、新进展
作者: nonoknows 时间: 2022-1-4 16:33
今天读完了局部麻醉药，这一章本身内容不是很多，但有一部分新增内容。
下一章是脊麻、硬膜外和骶管麻醉，各小节的标题是：
I、概述
II、各类手术的阻滞平面要求
III、椎管内麻醉禁忌证
IV、脊髓麻醉
V、硬膜外麻醉
VI、腰硬联合麻醉
VII、骶管麻醉
VIII、抗凝与椎管内麻醉
作者: nonoknows 时间: 2022-1-6 10:52
本帖最后由 nonoknows 于 2022-1-6 16:11 编辑
刚刚更新了麻醉期间问题，内容还在审核中。
另外今天读完了脊麻、硬膜外和骶管麻醉，这一章新增的内容相对来说比较少。至此，相当于读完第十版一半的章节了。
下一章是区域麻醉，各小节的标题是：
I、概述
II、所有神经阻滞常见的并发症
III、设备
IV、神经定位技术
V、颈部区域麻醉
VI、上肢区域麻醉
VII、下肢区域麻醉
VIII、躯干区域麻醉
区域麻醉这一章的插图都换新图了，工作量会比较大……
作者: nonoknows 时间: 2022-1-8 20:33
区域麻醉这一章基本上删掉了靠体表标志定位的盲探神经阻滞，主推超声引导下神经阻滞。
另外附上这一章新换的一张皮节示意图，是从《Anesthesiologist's Manual of Surgical Procedures（麻醉医师外科手术手册），6th edition》里摘取的。
[attach]145107[/attach]
作者: nonoknows 时间: 2022-1-9 18:44
本帖最后由 nonoknows 于 2022-1-11 08:14 编辑
今天啃完了区域麻醉这一章。
按照第十版的章节顺序，下一章是新增章节——骨科手术麻醉。
不过我打算把专科麻醉章节放到最后，先读第三篇围术期问题（第37-40章），因此更新顺序也一样。
即更新区域麻醉之后会更新第37章麻醉后恢复室（第9版第36章）的新增内容笔记。麻醉后恢复室各个小节的标题分别为：
I、概述
II、送入PACU
III、监测
IV、一般并发症
V、麻醉和镇静的影响
VI、呼吸系统和气道并发症
VII、血流动力学和心血管并发症
VIII、肾脏并发症
IX、神经并发症
X、术后恶心和呕吐
XI、疼痛管理原则
XII、体温改变
XIII、区域阻滞和椎管内麻醉的恢复
XIV、出室标准
XV、术后加速康复
XVI、小儿恢复注意事项
XVII、PACU里的重症监护
作者: nonoknows 时间: 2022-1-11 08:14
今天更新了围手术期血流动力学调控。
作者: nonoknows 时间: 2022-1-14 20:24
今天更新了局部麻醉药，还在审核中。祝大家周末愉快。
作者: nonoknows 时间: 2022-1-16 16:44
今天读完了麻醉后恢复室，下一章是疼痛管理，各个小节的标题是：
I、定义和术语
II、围术期急性疼痛的治疗
III、疼痛管理的替代医学
作者: nonoknows 时间: 2022-1-17 18:04
今天更新了脊麻、硬膜外和骶管麻醉，新增内容较少。
我最近工作渐渐多起来了，更新频率改为一周一更吧。
作者: nonoknows 时间: 2022-1-19 15:57
今天读完了疼痛管理，其中的第三小节——疼痛管理的补充和替代医学，里面的内容很多是第九版第40章补充和替代医学里挪过来的，第十版把补充和替代医学这一章删掉了。
下一章是成人、小儿及新生儿复苏，各小节的标题为：
I、概述
II、心脏停搏
III、成人复苏
IV、小儿复苏
V、新生儿复苏
作者: nonoknows 时间: 2022-1-21 10:15
比较尴尬的是第十版成人、小儿及新生儿复苏这一章主要参考了2015年的AHA心肺复苏指南，而现在最新的指南是2020年的。第九版参考的是2010年的指南……
作者: nonoknows 时间: 2022-1-24 16:39
今天更新了区域麻醉，内容相当多。内容还在审核中，稍晚些就能看到了。
作者: nonoknows 时间: 2022-1-26 14:27
今天读完了成人、小儿及新生儿复苏，下一章是新增章节——血管通路，也是第十版的最后一章，各小节的标题是：
I、概述
II、血管应用解剖
III、血管通路设备
IV、影像引导下血管通路的原则
V、常见问题和处理方法
作者: nonoknows 时间: 2022-1-26 18:40
一下午读完了最后一章血管通路，是比较短小的一章。完成了第三篇围术期问题的阅读，接下来将返回到专科麻醉部分，即接下来会开始阅读骨科手术麻醉，各小节的标题为：
I、概述
II、全髋关节和膝关节置换术的麻醉
III、肩部手术的麻醉
IV、足、踝部手术的麻醉
V、肘、臂、手部手术的麻醉
VI、骨肿瘤手术的麻醉
VII、骨科创伤的麻醉
VIII、脊柱手术的麻醉（见第24章）
作者: nonoknows 时间: 2022-1-27 17:25
今天读完了新增章节骨科手术麻醉，内容相对较少。下一章是神经外科手术，各小节的标题为：
I、生理学
II、药理学
III、电生理监测
IV、神经外科术前注意事项
V、术中管理
VI、神经外科特殊操作
VII、脊柱和脊髓的手术
作者: nonoknows 时间: 2022-1-31 10:05
今天更新了第37章麻醉后恢复室，新增内容很少。
前几天调整了之后的读书计划，还剩14章就读完了，每天读十页的话大概需要一个多月的时间的。
最后祝大家新春快乐！
作者: nonoknows 时间: 2022-2-7 08:39
今天更新了第38章疼痛管理。更新后的帖子还在审核中。
作者: nonoknows 时间: 2022-2-7 16:30
今天读完了神经外科手术麻醉，新增内容很少。下一章是脊柱手术麻醉，各小节的标题是：
I、失血
II、脊髓灌注
III、转归
IV、术后疼痛管理
作者: annydeal 时间: 2022-2-9 08:43
加油！你很厉害。
作者: nonoknows 时间: 2022-2-9 09:58
谢谢您的鼓励~
作者: nonoknows 时间: 2022-2-9 13:06
今天读完了脊柱手术的麻醉，这一章内容较少。下一章是新增的器官移植手术麻醉，各小节的标题是：
I、历史和伦理
II、肾移植的麻醉
III、胰腺移植的麻醉
IV、肝移植的麻醉
V、器官摘取的麻醉
作者: nonoknows 时间: 2022-2-13 17:51
今天读完了新增的器官移植手术麻醉，只讲了肾、胰、肝的移植和大概讲了一下器官摘取的麻醉。内容不是很多。下一章是腹部手术麻醉，各小节的标题是：
I、麻醉前注意事项
II、麻醉技术
III、麻醉管理
IV、腹部特殊手术的麻醉注意事项
计划用两天时间读完。
作者: nonoknows 时间: 2022-2-15 08:09
今天更新了第十版的最后两章——复苏和新增的章节血管通路。更新的帖子还在审核中。下周返回开始更新专科麻醉部分。下一次更新骨科手术麻醉。
祝大家元宵节快乐！
作者: nonoknows 时间: 2022-2-21 08:14
今天更新了新增的第22章骨科手术的麻醉，更新的帖子需要审核，稍晚一会儿就能看到了。
作者: nonoknows 时间: 2022-2-28 07:32
今天更新了第23章神经外科手术麻醉。
最近一个月来事务比较繁多，再加上开始自学法语，读这本书的速度慢了很多，需要重新调整一下自己每天的读书安排。
作者: nonoknows 时间: 2022-3-4 20:35
今天终于读完了第26章腹部手术麻醉，新增内容并不多。
下一章是胸科手术麻醉（第9版第22章），需要三天左右的时间读完。各小节标题为：
I、术前评估
II、术前准备
III、监测
IV、腔镜操作
V、纵膈手术
VI、肺切除
VII、气管切除和重建
VIII、肺内出血
IX、支气管胸膜瘘
X、食管手术
作者: nonoknows 时间: 2022-3-8 08:22
今天更新了第24章脊柱手术麻醉（第9版第27章），这一章本身内容不是很多，新增内容也就少些。为了方便理解，在网上找了几张图片。编辑后的帖子还在审核中，稍晚些就能看到了。
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