作者:黄琋玟 | 审核:许双 | 编辑:黄琋玟
黑白颠倒的值班周，总会碰到妇产科医生疯狂吐槽新来患者的奇葩要求：“对，这又是一个请'大仙'算了'良辰吉日'，非闹着今日几时几分要见到孩子的产妇……”于是，剖宫产来了.......
01剖宫产现状
起初剖宫产是作为一种抢救孕妇和胎儿的紧急分娩方式，只有在妊娠处于非正常的情况下才能使用。
随着医疗技术水平日渐提高，特别是在我国生育政策调整后，高龄产妇、瘢痕子宫、妊娠高血压综合征、难产等比例逐步增多，剖宫产成为了手术室里每天必有的手术。
除少数极度高危产妇外，大多数剖宫产手术都可以在椎管内麻醉下实施，但产妇发生低血压的概率很高（7.4%~74.1%）。
低血压可引起产妇恶心、呕吐、呼吸困难等不良反应，严重时可致胎儿Apgar评分下降和脐动脉血酸中毒，影响产妇和新生儿安危。
02妊娠期血压变化
妊娠期间，为适应胎儿生长发育以及分娩需要，母体在血容量、血流动力学及心脏方面都发生了较大的变化。
- 妊娠期间，孕妇上肢静脉压无变化，下肢静脉压于妊娠后期升高。
卧位、坐位时更明显，主要原因是机械性压迫，如增大的子宫在骨盆入口上方压迫静脉，胎头在骨盆侧壁处压迫髂静脉。
- 体位、孕龄以及产次均可影响孕妇的血压测量值。
- 舒张压比收缩压下降程度更大，而且舒张压早在妊娠中期即可下降20%。
03剖宫产期间低血压的原因
产妇因素
1.1 产妇的生理学改变
外周血管阻力降低，循环血量和心排量增加，特别在孕30周以后，血液在外周循环大量滞留。
1.2 体质量指数(BMI)≥28 kg/m2
1.3 子宫增大程度（宫高>36cm，巨大儿，多胎妊娠）
多胎妊娠产妇子宫体积显著大于单胎妊娠，压迫下腔静脉程度亦明显严重。
麻醉因素
椎管内麻醉是剖宫产最常用的麻醉方法，其对循环的影响取决于交感神经阻滞的范围。
交感神经阻滞后可引起静脉系统中度扩张，体循环阻力降低，静脉系统容量增加，回心血量减少，外周血管张力降低，有效循环血量相对不足，从而出现血压下降。
临床中有3种不同的椎管内麻醉方式：
2.1 硬膜外阻滞
相对起效缓慢，作用缓和，母体有一定的代偿时间，循环干扰轻、阻滞平面易于掌控。
2.2 蛛网膜下腔阻滞
用于剖宫产的优点在于操作简便、用药剂量小、作用迅速、镇痛和肌松效果较满意。
但麻醉平面可控性差，对循环影响大，术中常发生低血压，严重者可因子宫胎盘血流减少进而导致胎儿缺氧和酸中毒，影响母婴安全。
2.3 蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞
与硬膜外阻滞相比，其对循环影响仍较大，麻醉后并发症发生概率增加。
与单次蛛网膜下腔阻滞比较，其起效时间、平面消退至T10时间、低血压发生率等方面无差异。
体位因素
仰卧位低血压综合征(下腔静脉压迫综合征/主动脉-下腔静脉压迫综合征)
孕1~16周后，非麻醉状态下5％~10％孕妇可发生。表现为低血压伴有面色苍白、出汗、恶心和呕吐。
当区域麻醉或全身麻醉腹肌松弛加重压迫，容易导致胎儿窒息。
Bezold-Jarisch反射（BJR）
BJR是回心血量减少引发的血管-迷走反射。
由于回心血量降低刺激心脏压力感受器，兴奋上传到延髓腹外侧核和脑干孤束核，反射性抑制交感活性，减少肾素、血管紧张素分泌，兴奋迷走神经，导致心率减慢，外周血管扩张，血压降低等，严重可诱发心跳骤停。
手术操作
术中胎儿、胎盘娩出后腹压骤降，内脏血管急剧扩张，血液向内脏倾流。
子宫迅速缩复，胎盘循环停止，子宫血窦内血液涌入体循环，使循环出现剧烈波动。
剖宫产手术在胎儿娩出时，心指数可上升47％，体循环阻力指数可下降39％。
血容量不足
各种原因失血增多可造成低血压。
- 正常阴道分娩失血为100~500ml；
- 剖宫产失血可为300~1000ml；
- 剖宫产+子宫切除失血可达1500ml。
缩宫素
一般催产剂量的缩宫素对绝大多数产妇不会引起血压明显下降。
大剂量静脉给缩宫素时，可因其直接扩张血管导致动脉压明显下降。
而妊娠期间血浆中出现缩宫素酶，能使缩宫素的键断裂而失活，血压于数分钟内恢复稳定。
但对于一些血容量不足或心功能较差的患者可能没有这种正常的反应，尤其在高位椎管内阻滞，低血压合并大出血的剖宫产患者，静脉注射大剂量的缩宫素可造成严重低血压，甚至心搏骤停。
04剖宫产腰麻后低血压的预测
剖宫产腰麻后低血压SAIH的预测是目前国内外研究的焦点问题，有以下几种方法。
自主神经系统(ANS)相关预测方法
1.1 术前ANS功能评估
有助于预测腰麻后的血压波动。基础状态下的血流动力学参数可以反映自主神经功能。
麻醉前，基础心率增快提示产妇血压受交感张力调节为主，而腰麻会阻断交感神经对心血管系统的调节。因此，基础心率快的产妇麻醉后更易发生血压波动。
1.2 外周循环阻力指数(SVRI)和收缩压(SBP)
基础状态下的两者升高是发生SAIH的危险因素。
1.3 低频功率/高频功率(LF/HF)
基础状态心率变异性的LF/HF高比值是麻醉后发生严重低血压的危险因素。
LF/HF＞2.5可以预测严重低血压(动脉收缩压SAP＜80mmHg)，且准确性较高，并可以依此指导静脉扩容或缩血管药物的应用。
1.4 脉搏传导时间(PPT)
随着腰麻起效，动脉压下降，PTT延长。PTT延长20%提示平均动脉压MAP下降幅度超过10%。
1.5 VAS焦虑评分
术前产妇焦虑也会导致交感活性增高，VAS焦虑评分高的产妇更易发生SAIH。
外周血管张力相关预测方法
2.1 术前血管张力
产妇术前血管张力降低是SAIH的危险因素之一。
2.2 高灌注指数(PI)
剖宫产术前患者手指PI提示外周血管张力低，在麻醉后血液更易向外周循环分布。
手指PI基础值＞3.5是发生SAIH的危险因素，而足趾PI则恰恰相反。但是，PI会受诸多因素影响，如产妇体动、体温、紧张情绪。
容量反应性相关预测方法
有容量反应性的患者腰麻后回心血量骤减，更易发生SAIH。
3.1 变异性指数（PVI）
麻醉前后PVI变化＞18%提示容量反应性增加，可以预测SAIH，预测能力优于PI。
但是呼吸方式、潮气量及患者的精神状态都会对PVI监测的准确性产生影响。
3.2 被动抬腿试验（PLR）联合超声主动脉峰值血流速变异率（ΔVTI）测定
该测定对于评估健康产妇和重度子痫前期产妇液体反应性有一定的临床应用价值。
低ΔVTI（PLR）值提示发生SAIH风险较低。
05剖宫产期间低血压的防治
预防和治疗目标是维持收缩压SBP≥基础值的90%，避免平均动脉压MAP低于基础值的80%。
1. 采用自己熟悉的麻醉技术和麻醉药物
椎管内麻醉阻滞平面过高，可出现心交感神经阻滞（T1~T4），心率可能减慢，所以剖宫产麻醉平面应控制在T6以下。
2. 改变体位
一旦母体发生低血压，调整体位是最简单易行的循环保障策略。
2.1 向左倾斜手术台15°~30°或右臀下放置楔形物（＞15°）
该体位可缓解大多数孕妇的主动脉和下腔静脉压迫，应尽量维持到胎儿取出、子宫解除压迫位置。
2.2 用手推移子宫
2.3 下肢抬高30°
对于蛛网膜下腔阻滞下行剖宫产术引起的低血压，间歇性压迫下肢可降低血管升压药物的使用剂量。
3. 及时扩容
3.1 区域麻醉前
可输入达10mg/kg的晶体液以增加血管内容量。此外，胶体液的血管内半衰期更长，也可用来预扩容。
3.2 区域麻醉后
当调整体位无效时，可以快速输注适量的晶体液或胶体液，扩充循环容量，增加母体每搏量和心输出量。
4. 必要时使用血管加压药物
上述方式不足以改变低血压时，辅助血管加压药（麻黄碱、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素等），可以取得较好效果。
可能因为麻黄碱可以透过胎盘屏障导致胎儿酸中毒概率加大，目前指南首推的血管活性药物是去氧肾上腺素。
如低血压伴有快速心房颤动或心动过速时可选用去氧肾上腺素或去甲肾上腺素，禁用麻黄碱。
如低血压伴有肺高压时应用小剂量去甲肾上腺素，不宜用去氧肾上腺素，因为后者可致肺血管收缩，严重低血压可考虑使用血管加压素。
5. 注意缩宫素的使用方法
建议缓慢静脉注射缩宫素5U。
重症患者可静脉注射缩宫素后，继续静脉滴注（5~20U溶于500ml生理盐水中）。
参考文献
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[4]杜唯佳, 徐振东, 刘志强. 剖宫产腰麻后低血压预测方法的研究进展[J]. 临床麻醉学杂志, 2019, 35(02):90-92.
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