放了心脏支架跟麻醉有啥关系？ - 新青年麻醉论坛

以下文章来源于醉心于麻，作者张麻麻

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2021-12-14 18:10 上传

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经皮冠脉介入治疗有哪几种？

经皮冠脉球囊扩张成形术：是介入引导下将冠状动脉狭窄的部位进行球囊扩张，虽然有效，但再狭窄率15-60%。

第一代金属裸支架：避免了成形后的冠状动脉突然闭塞，但是因为新生内膜增生再度狭窄率10-30%。

第二代药物涂层支架（药物洗脱支架）：通俗的说就是在金属支架上镀上一层药膜，防止新生内膜增生，保持冠状动脉通畅。

第三代生物可吸收支架：这种新型支架在动脉狭窄时起到扩张血管的作用，当急性期过去，支架作用完成，血管重塑后，可以溶解吸收，与经典支架相比，给病人留有多次导管治疗的余地，但现阶段还未大规模临床应用。

经皮冠脉介入治疗和血栓形成

机械性地打开血管会造成血管损伤内皮的破坏，该区域有血栓形成的倾向，经皮冠脉球囊扩张成形术血管的再内皮化需要2~3周。如果置入金属裸支架，血管再内皮化可持续12周，而置入药物洗脱支架，内皮化甚至在1年后也未必完全完成。

怎么应对血栓形成？

血栓形成的病理生理学上血小板起重要作用，临床上要给予此类患者抗血小板药物，直到其处于血栓形成的低风险阶段。因为血小板可以由多种触发因素激活，且通路之间有重要的交叉和关联，因此，需要多途径阻滞以完成临床上有效的血小板抑制。临床上常见的是双重抗血小板治疗为：阿司匹林联合氯吡格雷。停止血小板治疗会增加支架血栓形成的风险。氯吡格雷停药后血栓事件发生率至少增加14倍。

对于双重抗血小板治疗，现在的推荐：无支架的球囊成形术至少需要2周，金属裸支架置入后至少需要6周，药物洗脱支架置入后至少需要1年，才能停止。

正在进行双抗治疗术前是否需要停药？

一种情况：围术期冠脉血栓形成风险高且后果严重而出血风险虽然也增加但可管理，不至于促成极大的发病率和病死率，可慎重进行持续抗血小板治疗。

另一种情况：患者有出血倾向或要行出血易导致严重后果的手术如神经外科手术、脊髓减压术、主动脉瘤手术、前列腺切除术等出血的风险超过血栓形成风险的，抗血小板药物要在术前停用（氯吡格雷至少在术前5~7d停用）且要在术后可以时尽快恢复服药。

如需停止双重抗血小板治疗，至少应维持单纯阿司匹林治疗。择期手术前，只有在有绝对明确的提示时才需停药。并建议术前进行桥接：替罗非班术前2.5-4h 停用或低分子肝素术前12h 停用。

出血患者，给予血小板可抵消抗血小板药物的作用，但输注血小板的有效性则依赖氯吡格雷末次给药的时机。血小板输注可在氯吡格雷停药后4h尽快给予，但在氯吡格雷末次给药24h后最为有效。

经皮冠脉介入治疗后什么时候能进行择期手术？

支架血栓形成的风险在支架置入后的第1个月较高，而后随PCI距手术的时间间隔的延长而逐渐降低。使用金属裸支架的患者，行择期手术推荐至少等待6周。置入药物洗脱支架，要进行择期手术则推荐至少等1年。

硬膜外导管的置管和拔管时机

围术期监测

围术期医生应对心血管事件保持高度关注并集中精力监测心肌缺血和梗死。术中持续ECG监测和ST段分析有助于对心肌缺血的监测。支架术后患者发生任何心绞痛，应迅速进行评估排除急性心肌梗死可能，并寻求紧急心脏病学评估，一旦考虑或诊断急性心梗或急性支架血栓形成，强烈建议90min内到介入心脏科。