作者: 李冬阁 | 审核: 周康 | 编辑: 李冬阁
前 言
2016年数据显示美国395万例分娩中，超过一半的产妇采用分娩镇痛。因此，了解如何能够迅速识别和处理硬膜外麻醉并发症(如麻醉平面过高或全脊髓麻醉)是确保母婴安全的关键。
产科麻醉与围产期学会2014年开启了严重并发症资料库项目，历时5年时间，在257000例产科麻醉中整理了157例危及生命的并发症(其中58例高位阻滞，23例脊髓麻醉)。
全脊麻大家都很熟悉了，高位阻滞的其中一个原因，是硬膜下置管你注意到了吗？
硬膜下置管（SC）的危险因素包括肥胖(最常见)、硬膜外穿刺失败后鞘内用药、身材矮小、硬膜外导管放置不正确（DP）以及脊柱畸形。
硬膜下置管的总体发生率为0.82%，SC的发生率常常被低估，主要原因是硬膜下置管引起的非特异性症状出现较晚。下面分享两例分娩镇痛时出现硬膜下麻醉的病例。
案例一
该产妇有巨大胎儿阴道分娩后出血的病史，肩难产，子宫撕裂，要求硬膜外麻醉。
进行检查后，硬膜外导管位置放置正确。导管回抽未见血液或脑脊液(CSF)，试验剂量呈阴性反应。首次硬膜外给药后，硬膜外泵入0.0625%布比卡因加芬太尼2μg/mL，速度为12mL/h。5分钟后，患者出现低血压，给予500mL晶体静脉滴注和100μg去氧肾上腺素静脉注射治疗。
由于产妇有创伤性阴道分娩病史，最终要求剖宫产。导管回抽未见血液或脑脊液，评估感觉水平到T10平面，在产房硬膜外给予2%利多卡因复合肾上腺素共5mL，3min后再注射5mL。
入手术室，感觉平面最初在T8水平，生命体征正常，精神状态良好，经过测试，感觉平面达到了T4水平。切皮后，病人恶心症状明显，呼吸困难，双侧上肢无力。手握力正常，没有吞咽或发声困难，导管回抽未见明显异常。
在第二次追加局麻药30分钟后，患者表现出精神状态恶化和肌力减弱，但在觉醒时仍可以适当地听从指令。麻醉医生开始增加吸氧流量，分娩后，病人无反应。随即进行快速诱导和气管插管。
产妇出现瞳孔不等大 (右大于左)，对光反射弱。手术结束40分钟后，恢复自主呼吸，顺利拔管。拔管6小时后，完全恢复了运动能力。由于高度怀疑为蛛网膜下腔置管，停用硬膜外给药，进行病人静脉自控镇痛。
术后，患者主诉麻醉后头痛并采用保守治疗。
案例二
一名有Arnold-Chiari畸形病史的初产妇入院，Arnold-Chiari畸形，是指小脑扁桃体下疝到椎管内或伴延髓和第四脑室延长下移，从而引起一系列症状。该产妇要求硬膜外麻醉，鞘内注射0.25%布比卡因1mL后，在L4~L5穿入硬膜外导管，无意外的DP（硬膜外位置放置不准确）。
由于镇痛不充分，更换硬膜外穿刺间隙至L2-L3。注射0.25%布比卡因0.5mL，并进行脑脊液回抽。0.0625%布比卡因配伍芬太尼2μg/mL，开始泵注速度为2mL/h。
两小时后，镇痛不充分，给予3次0.25%布比卡因共6mL。每次注药前均进行回抽，注药量增加至12mL/h，并严密监护以防高位脊麻的发生。病人未有不适，一直到3小时后分娩。
患者脊柱增强MRI显示腰椎硬膜下间隙(SS)有异常积液，一直延伸到T11，腰椎硬膜囊微受压，马尾神经空间分布正常。(图1)
图1 脊柱MRI检查
讨 论
硬膜下间隙位于硬脑膜和蛛网膜之间。如果硬膜外穿刺针尖刺穿硬脑膜而没有穿透蛛网膜，则不会发生脑脊液漏。随后的液体注射或导管置入都会将组织分离，形成“真正的”SS。
由于硬膜下间隙空间有限且顺应性较差，麻醉药的扩散与硬膜外给药相似，但其具有更广泛的阻滞水平和更大的感觉阻滞变异性(从镇痛不足到二次扩散引起的全脊髓麻醉)。SS的背侧充盈能力最强，运动阻滞和低血压的发生率较低。
实际上，硬膜下麻醉的临床鉴定一直具有挑战性。1992年，Collier描述了4个可疑标准：中度低血压(小于脊髓阻滞)、缓慢起效(20-30分钟)、进行性呼吸困难和快速完全运动功能的恢复。
后来，Lubenow建议，如果发现两个主要标准(脑脊液回抽阴性和广泛性向头侧的感觉阻滞)和一个次要标准(麻醉起效延迟超过10min，可变运动阻滞、交感神经阻滞、Horner综合征或全脊髓麻醉症状)，则发生硬膜下麻醉的可能性很高。
2009年，霍夫特曼和费兰特回顾了70例经放射检查确诊的SC病例，发现Lubenow和Collier标准都缺乏敏感性。他们创建了一个新的诊断“路线图”(图2)，考虑了临床医生的诊断、皮肤感觉分布以及至少6个次要标准中的一个。对过度感觉阻滞的SC检出率为93%，对限制性或感觉正常分布的SC检出率为100%。
在我们的第一个病例中，该诊断路线图的敏感性为93%，在我们的第二个病例中，诊断敏感性为100%。
如Collier所示，明确的诊断仍然需要放射学证据来确定导管尖端的确切位置。
Hoftman和Ferrante的路线图算法：检测硬膜下麻醉的4步诊断算法。（图2）
第一步：医生根据置管时的感觉和脑脊液实验的结果，确定神经阻滞是硬膜外阻滞还是蛛网膜下腔阻滞。
第二步：将皮肤感觉分布定义为过度、受限或两者都不是。
第三步：使用次要标准，至少需要一个次要标准才能诊断。
最后一步显示用于诊断该类别的硬膜下注射的灵敏度，以及由此得出的病例数。
图2 霍夫特曼和费兰特的路线图算法：一种检测硬膜下注射的四步诊断算法
参考文献: Cowart C R , Orlando B S , Stein D , et al. Subdural catheter placement resulting in inadequate blocks: Two case reports[J]. Journal of Clinical Anesthesia, 2021, 71(1):110221.
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作者: 常爱华 时间: 2022-2-24 10:06
我今天打了一个硬膜下，
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