瑞金专题 | 不停跳冠状动脉搭桥术中血流动力学的麻醉管理 - 新青年麻醉论坛

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前言

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冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉发生粥样硬化，使血管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病。与传统的体外循环下冠状动脉搭桥术相比，不停跳冠状动脉搭桥术有其优点，如创伤小、术后并发症少、不用或减少输血、恢复快等，成为外科治疗冠心病的重要手段之一[1,2]。但术中手术操作需要搬动、固定心脏以显露冠状动脉，极易造成血流动力学的不稳定，给麻醉管理带来极大挑战[3]。

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冠状动脉狭窄的严重程度，根据管腔面积的缩小程度分为4级：

Ⅰ级病变，管腔面积缩小1%~25%；
Ⅱ级病变，管腔面积缩26%~50%；
Ⅲ级病变，管腔面积缩小51%~75%；
Ⅳ级病变，管腔面积 76%~100%。

麻醉管理基本原则：
维持心肌氧供需平衡。增加心肌氧耗的因素包括：1.心率，心率增快使耗氧量增加。2.心肌收缩力，心脏收缩时耗氧量增加。3.心室壁张力增加，容量过多导致前负荷增加等。

麻醉术前评估：

心脏病史和现有症状

急性不稳定型心绞痛

急性心肌梗死

充血性心力衰竭

心源性休克

冠状动脉病变程度
左室功能

射血分数：＜50％中危；＜35％高危

心胸比例> 0.7

左主干/靶血管直径< 1.5 mm

瓣膜的结构解剖和功能

主动脉狭窄

二尖瓣返流

主动脉瓣关闭不全

室间隔缺损（急性），室壁瘤或假性动脉瘤

心律失常

合并疾病:高血压\糖尿病\肝肾脑

不停跳冠状动脉搭桥术中吻合不同血管时的血流动力学改变：

前降支

固定前降支的心脏位置时，左心室受压，左房压轻中度升高，左室舒张末压、右房压、右室舒张末压升高明显。右心壁可能由于较薄，受间接影响所致压力升高的程度较左心更为明显。每搏量、心排指数下降的程度较吻合右冠状动脉、对角支、钝缘支时幅度更小。有研究认为此时心排指数的下降与左室受压之间关系不大，而与心肌缺血和心肌收缩力下降有关。左主干病变搭桥时，由于左室大部分心肌供血来自左主干，每搏量、心排量下降明显，很容易诱发室颤或急性左心功能不全，应该特别注意血流动力学的稳定[4]。吻合前降支血管时，总的来说每搏量、心指数、心率、平均动脉压波动幅度较小，在此阶段一般问题不大。

回旋支、钝缘支

吻合回旋支、钝缘支侧壁血管时，常用丝线吊起心包将心脏抬高、心尖翘起以显露吻合部位，同时用固定器固定局部心脏，这两方面的因素对心脏血流动力学影响较大。监测显示左右心室同时受压，左心室明显受压变形，部分患者还可出现二尖瓣环折叠扭曲，二尖瓣返流增加。心脏的四个腔室压力上升，同时平均动脉压、心输出量、每搏量明显下降[5]。压力-容积关系研究显示：在前降支搭桥应用固定器后出现左室舒张末容积下降，同时伴有左室舒张功能紊乱，而左室的收缩状态没有发生明显改变。但暴露回旋支等侧壁血管时出现了左室收缩状态下降，同时又有左室舒张功能的下降。在放置固定器后，心指数还会进一步下降，左室舒张紊乱进一步发生，而且在这一阶段，所有的收缩指标都显著下降，这说明即使前负荷恢复到基础水平，心指数仍然会下降，
术中的经食道超声研究也证实了这一点，研究发现在回旋支搭桥时出现了左前降支和右冠搭桥时所没有的可恢复的收缩功能障碍以及可逆的限制性舒张充盈。

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后降支

吻合后降支血管时，心脏抬高近乎垂直，部分右室游离壁被压到室间隔上。舒张期的右室长轴、短轴切面面积下降。左室短轴面积也出现降低，呈椭圆形。左室后壁和右室游离壁之间的距离缩小。舒张早期的左室间隔运动朝向右室游离壁，进一步减少了右室的大小。当跳动的心脏向前牵拉时，薄壁的右室功能首先受到影响，右室发生变形[6]。舒张期右室也没有足够的扩张，相当于一个获得性的暂时的右室发育不良。而左室的形状仅仅发生了中度改变，形状从圆形变为椭圆形，这可能与左室肌肉较厚，可变形较弱有关。在各个目标血管暴露的阶段，在平均动脉压、心输出量下降的同时会出现心率不同程度的上升。而在右冠搭桥时，易出现严重的心动过缓甚至心跳骤停，同时每搏量、心指数、心率、平均动脉压下降幅度较大[7]。

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不停跳冠状动脉搭桥术中麻醉管理重点要素：

持续心排量和混合静脉氧监测
经食道超声心动图
抗纤溶药物(可能有益)
低水平肝素化ACT 300s
短效麻醉药物应用
维持合适的血容量
利多卡因和硫酸镁预防心律失常
灵活应用液体、α-受体激动剂、强心药维持血流动力学稳定
外科医生良好的互动与配合

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不停跳冠状动脉搭桥术中麻醉策略：

外科因素：麻醉管理中应与外科医生密切配合，外科操作在搬动心脏时应娴熟、轻柔，尽量减少对心脏的影响，一般首次搬动时易发生血压下降和心律失常，操作前和操作中应及时与麻醉医生沟通，如果变化在不可接受范围内，应立即使心脏复位，待稳定后再次操作。适当合理的使用固定器，吸附压力不应太高。同时应配合使用冠脉内分流栓，这对于处于缺血边缘状态的心肌尤其重要，避免在心排量低下的基础上发生缺血性心肌收缩不良而不利于手术的完成。此外，使用好冠脉内分流栓有助于吻合的完成，保证吻合质量。术中多采用Trendelenburg体位（头低脚高），有利于右室游离壁与室间隔脱离，右室流出道面积增加，静脉回心血量增加，从而使心排量和平均动脉压增加。

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不停跳冠状动脉搭桥术

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麻醉因素：冠心病患者术前因心肌血运障碍，心肌收缩力下降，氧供、氧耗常处于失衡状态，对缺氧很敏感，不停跳冠状动脉搭桥术中维持血流动力学稳定和心肌氧供氧耗平衡是麻醉的关键。术中血流动力学监测和心肌氧供耗平衡监测非常重要。肺动脉导管监测既可提供反应机体氧代谢状况的SvO2，还能提供反映前负荷的右室舒张末容量及其指数[8]。常规建立V5导联监测，入室后即刻、麻醉诱导以及搭桥过程中是ST段容易出现明显变化的时间段，应密切关注。

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在未建立任何新的冠脉血供的情况下，应尽量减少或避免心肌氧耗和负荷的增加，因此液体一定不能过量，可参考中心静脉压（CVP）、肺毛细血管楔压（PCWP）与心室舒张末期容积（EDV）等指标来维持适宜的血容量[9]。也可以直视下观察心脏的充盈程度，即常说的心脏有褶子，结合量出为入的基础适当増或减。术中操作时，尤其是搬动心脏时，血流动力学容易波动，可适当应用血管活性药物如去氧肾上腺素（升高血压的同时不加快心率）维持血压。在吻合前降支时心脏体位的改变不大，可以把血管活性药与容量的管理放在同等位置，以求最佳氧供需平衡。在吻合回旋支或钝缘支、心脏体位发生极度改变时，建议把血管活性药物放在更优选的位置，适当根据心脏状况补液。此时血流动力学发生变化的原因主要是血流通道结构的改变，心脏做功负荷的增加，因此应用血管活性药物更符合病理生理。术中合理应用正性肌力药物如米力农，整个术中维持CI大于2.0，SvO2在60-75%，保持良好的组织灌注，做好体温保护(36度以上)，维持良好的血气、酸碱平衡和正常电解质。对于危重病例，诱导前需和心外科及体外循环医生进行确认，做好放置主动脉内球囊反搏（IABP）、紧急开胸和建立体外循环的准备。一旦血管吻合完成，心脏恢复生理位置，则应根据内环境进行目标导向的适宜补充，以促进再建血管的功能完善。

总之，对于不停跳冠状动脉搭桥术中的血流动力学麻醉管理，应在了解冠脉缺血病理生理、了解手术过程和更全面的麻醉监测与处理的基础上进行。掌握术中循环管理的基本原理、及时更新理念、重视实践经验的积累、重视做好麻醉中的个体化处理是提高此类患者麻醉质量的重要环节，以上各环节结合得越好，麻醉中的安全性和麻醉质量也就越高，当然，最终目标是患者的整体转归越好。

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参考文献：

1. Muberetto C，Negri A，Manfredi J，et a1．Safety and usefulness of composite grafts for total arterial myocardial revascularization：a per— spective randdommized evaluation．J Thorac Cardiovasc Surg，2003，125：826—835．2. Do QB，Coyer C，Chanvanon O，et a1．Hemodynamic changes during off-pump CABG surgery．Eur J Cardiothorac Surg，2002，21：385—390．
3. Porat E，Sharony R，Ivry S，et a1．Hemedynamic Changes and Right Heart Support During Vertical Displacement of the Beating Heart，Ann Thorac Surg，2000，69：1188一1191．
4. Mathison M，Edgerton JR，Horswell JL et a1．Analysis of Hemedynamic Changes During Beating Heart Surgical Procedures. Ann Thorac Surg，2000，70：1355—1361
5. Suzuki T，Okabe M，Yasuda F，et a1．Our Experiences for Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting to the Circumflex System. Ann Thorac Surg 2003. 76：2013—2016
6. Mueller XM，Chassotb PG，Zhou J，et a1．Hemodynamics optimization during off—pump coronary artery bypass：the‘no compression’ technique．Eur J Cardiothora Surg，2002，22：249—254
7. Watters MP，Aseione R，Ryder IG，et a1．Haemodynamic changes during beating heart coronary surgery with the‘Brlstol Technique’ Eur J Cardiothora Surg，2001，19：34—40
8. Marco Ranucci Which cardiac surgical patients can benefit from placement of a pulmonary artery catheter? Critical Care 2006, 10(Suppl 3):S6
9. Sundaram SC， Salins SR， Kumar AN， et al.Intra －OperativeFluid Management in Adult Neurosurgical Patients Undergoing In -tracranial Tumour Surgery : Randomised Control Trial Comparing Pulse PressurePressure Variance （PPV） and Central Venous Pres-surePressure （CVP）［ J］. J Clin Diagn Res， 2016，10 （ 5 ）：UC01－UC05

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