作者：刘璐 徐医附院麻醉科公众号
病例回顾Case review
- 孕产妇25岁，孕37W待产，患者因外伤致完全性高位截瘫8年（T4），意识清楚，自主呼吸，T4平面以下感觉与运动丧失，四肢肌力为0级，大小便失禁。
- 拟行剖宫产术。
- 既往体健，否认内科疾病史 。
- 术前检查：血常规、凝血功能、心电图等无特殊。
- 麻醉方法：腰硬联合麻醉、穿刺间隙：L2-3、蛛网膜下腔：7.5mg 0.5%布比卡因、硬膜外置管。
- 术中监测：因为无法测定腰麻的阻滞平面，只能通过循环波动大致判断，患者术中平稳，未出现循环的剧烈波动。
高位截瘫病人行截瘫平面以下手术时到底需不需要麻醉？选择何种麻醉？
初看起来，手术平面已经处于“麻醉”状态，直接做手术也不会出现疼痛，完全无需麻醉医生干预，但这类病人真正在无麻醉下实施手术时，很多时候会出现不明原因的恶性高血压，且不伴有疼痛。
其实，这是发生了自主神经反射不良（AD），或称为亢进（AH）。
背景介绍Background
脊髓损伤（SCI）：各种因素导致脊髓的结构/功能受到损害，出现损伤水平以下的感觉、运动和自主功能的改变障碍等。
临床表现：
1、急性期：表现为脊髓休克 ：脊髓被横断与高级中枢失去联系后，断面以下的脊髓功能完全消失，暂时处于无反应状态。
断面以下脊髓所支配的骨骼肌紧张性减退/消失，外周血管扩张，血压下降，括约肌功能障碍及发汗反射消失，内脏反射减退或消失。约1-3周。
2、慢性期：临床表现与脊髓损伤节段和严重程度有关，损伤平面以下可出现肢体痉挛、感觉和运动障碍、大小便控制障碍、体温控制障碍 、性功能障碍。
病理生理改变：
1、循环系统：
体位性低血压--术中禁用控制性降压，适当补充液体，密切关注术中循环波动，选用对心血管抑制轻的药物。
2、呼吸系统：
颈髓损伤--限制性通气障碍，甚至需要气管造口、机械通气。VC、MVV下降，残气量升高，慢性期后肺功能可逐步改善。
- 气道反应性增高 → 气管、支气管痉挛
- 分泌物增加、潴留 → 肺感染、肺不张
全麻下拔管条件：意识清醒、循环稳定、呼吸功能完全恢复（RR14-20次/分，吸空气SpO2>95%）。
若截瘫存在严重限制性呼吸功能不全、术前肺活量低于预计值的30%，应转送ICU行机械通气过渡后再复苏。
3、体温异常
传递温度感觉的交感神经损害和受损平面以下皮肤血管收缩障碍，导致易随环境温度变化而变化。术中注意体温监测及采取相应的体温调节措施。
4、高钾血症
脊髓损伤后肌纤维去神经支配 → 接头外肌膜胆碱能受体增加 → 对去极化肌松药超敏
司可林 → 肌肉同步去极化 → 大量细胞内钾转移至细胞外 → 高血钾 → 易心跳骤停
5、低钠综合征
脊髓损伤后可出现低钠血症，严重者可导致脑水肿、肺水肿：抗利尿激素分泌异常综合征、脑耗盐综合征、肾排钠增多、钠摄入减少等。
术中监测血尿电解质：血钠钾、尿量、尿钠、尿渗透压，必要时补钠（首先补充钠缺失的1/3或1/2，以2mmol/L/h提升至125mmol/L，然后缓慢补钠）
6、高血糖
创伤后应激，脊髓损伤后大剂量激素冲击疗法，胰岛素抵抗。高血糖加重脊髓缺血性损伤和外伤性损伤后继发性损害；控制血糖<10mmol/L。
7、其他
胃麻痹（排空延迟）、尿潴留（膀胱括约肌功能障碍）
高位截瘫（high paraplegia）：是指横贯性病变发生在脊髓较高水平位上，一般将第二胸椎以上的脊髓横贯性病变引起的截瘫称为高位截瘫，第三胸椎以下的脊髓损伤所引起的截瘫称为下半身截瘫。
自主神经反射亢进或紊乱（autonomic hyperreflexia, or dysreflexia）：各种诱发因素所致机体急性广泛交感神经高反应性所出现的综合征，常见于T6以上节段受损，由机体交感神经系统过度激活乃至失控所引起，低位刺激即可造成严重高血压，甚至引起颅内出血。
AD多发生于脊髓损伤后2-6个月，发生率在30%-85%；颈髓损伤AD发生率在60%左右，胸髓损伤发生率为20%左右，也有很多研究发现截瘫15年的病人依然会出现AD。
诱因：损伤平面以下的刺激均有可能诱发，特别是伤害性刺激：如膀胱扩张、插尿管、妊娠、分娩、手术、便秘等。
机制：脊髓交感心血管中枢：T6以上
- 损伤节段以下脊髓失去上位神经元抑制 → 损伤平面以下交感神经冲动过度发放。正常情况下，所有的内脏血管反射均在脊髓上水平进行整合，维持血压的相对稳定。
- 脊髓损伤后，交感节前纤维形态学与兴奋性均会发生改变，如突触密度的上调。外周血管的受体敏感性增加或受体密度上调，加剧了AD 的发生。
临床表现：双侧抨击样头痛、损伤平面以上大量出汗、鼻腔阻塞、恶心呕吐；损伤平面以下皮肤冰冷苍白。最主要的体征是血压升高，甚至继发脑出血。
Karlsson建议的诊断标准：
1.收缩压上升大于原来正常值的20%，或升高30-40mmHg。
2.至少伴有下列5项中的1项：出汗、寒战、头痛、面部充血、发冷。
治疗：
头高脚低增加下肢血管灌注
钙通道阻滞药：硝苯地平
硝酸盐类：硝酸异山梨酯
术中发生可立即使用硝普钠舒张内脏收缩的血管
麻醉方式选择Anesthesia method selection
当高位截瘫患者行截瘫平面以下手术时，为了预防AD的发生：
椎管内麻醉（蛛网膜下腔阻滞）> 全身麻醉
- 蛛网膜下腔阻滞：产生类似脊髓休克的表现，即阻断了阻滞平面以下神经与中枢的所有联系。
- 硬膜外阻滞 : 节段性，阻滞平面以下仍然可能存在AD发生。
问题：
1、实际操作困难：体位限制，椎体不稳定
2、测定阻滞平面存在困难
深度适当的全身麻醉：在预防AD方面，强效吸入麻醉药 > 麻醉性镇痛药
当吸入50%N2O时，抑制AD的七氟烷浓度EC50：3.12%，EC95：3.83%
避免在麻醉前进行截瘫平面以下的任何操作，包括导尿，剧烈的体位改变等操作。
小结Summary
很多时候，高位脊髓损伤给麻醉医生一种“类麻醉”的错觉，认为其与腰麻无异。
但仔细想来却完全不同，腰麻时局麻药通过脑脊液由下向上逐步作用于脊髓，产生有阻滞平面的麻醉，其平面以下所有的脊神经均被阻滞，短时间内不会兴奋；而高位脊髓损伤多数为1-2个脊髓节段的损伤，平面以下仍具有活性可被兴奋，只是不能接受来自高位中枢的兴奋，所以这种“类麻醉”并不可靠，还可能带来严重的并发症。
1、高位截瘫患者行截瘫平面以下手术时，为有效预防AD发生，优选蛛网膜下腔阻滞，当有实际操作困难或者合并其他禁忌症时，也可选用全身麻醉，但应维持足够的麻醉深度。
2、在进行麻醉前，避免对截瘫平面以下进行如导尿，剧烈体位变动等操作。
3、全身麻醉时，注意气道评估，判断气管插管条件。椎体不稳定病人应在充分表面麻醉下，清醒插管。
判断呼吸功能受影响程度，预判术后肺功能恢复，严格评估拔管条件。
选用循环抑制小的药物，禁用控制性降压，避免使用司可林，术毕慎用肌松拮抗。
术中注意维持内环境稳定，维持体温等。
作者： 刘璐编辑：王宇浪审核：申磊 出处： 徐医附院麻醉科
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作者: wzhihui1314 时间: 2022-10-30 16:07
受益匪浅，一直在关注高位截瘫患者麻醉的内容
作者: Naci... 时间: 2023-8-18 22:31
实际中，不会选椎管内麻醉的
作者: 118noodle 时间: 2024-1-12 09:28
实践中，有选择椎管内麻醉的。一个剖宫产的患者。当时我们也讨论过是否需要麻醉。最终选择了单纯腰麻。
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