病例回顾
Case review
患者，女，36岁，孕34w+6，车祸伤后下腹痛伴阴道出血1小时余，胎儿窘迫，饱胃。
拟行子宫下段剖宫产术
既往史：甲状腺结节手术史，定期监测甲状腺功正常；顺产一子。
体格检查：神志淡漠，左侧胳膊制动，呼吸急促。
辅助检查：
1.胎心检查--胎心减弱
2.血常规：
3.凝血功能：
入院诊断：
1.胎盘早期剥离
2.胎儿宫内窘迫
3.多发性外伤
麻醉过程
Anesthesia process
22:30入室 BP 95/53mmHg，HR105bpm，SPO2 99%
22:35 心电监护，充分给氧，开放外周静脉，桡动脉穿刺。准备好去氧肾上腺素，去甲肾上腺素等血管活性药物。
22:40 全麻快诱导插管，氧流量6L/min，罗库溴铵0.8mg/kg，七氟烷浓度8%，丙泊酚1.5mg/kg。
22:45 取出女婴1分钟Apgar评分2分，立即行心肺复苏气管插管，5分钟apgar评分6分转入新生儿ICU。
23:10 行颈内静脉穿刺并置管，子宫渗血较多，静脉予缩宫素20u，加快补液，去氧肾上腺素维持（随调）。
23:20 血气氧合较差，气道压力较高，听诊两肺哮鸣音，考虑气道痉挛，予氨茶碱0.2g，氢化可的松100mg。
23:40 外科行压迫止血，静滴钙，输注红细胞、血浆及冷沉淀，去氧肾上腺素维持（随调）。
00:10 5%碳酸氢钠100ml纠毒；外科行子宫捆扎止血，补充钙，输注红细胞、血浆、血小板、冷沉淀，间断予速尿减轻容量负荷。
04:10 出血减少，去甲肾上腺素维持循环，带管送入ICU病房。
总入量9200ml 晶体3500ml,胶体1500ml,红细胞悬液14u,冷沉淀20u,血小板1个治疗量,血浆800ml,
总出量6500ml 出血量近5000ml,尿量1500ml
术中血气
术后转归
术后入ICU，4小时后顺利拔管
术后第3日，转入产科病房
术后第4日，行肱骨骨折外固定
术后第12日，顺利出院
背景介绍
Background
胎盘早剥类型：
显性剥离 混合出血 隐性剥离
胎盘早剥分级：
Ⅰ度：多见于分娩期。
胎盘剥离面积小，患者常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。
Ⅱ度：胎盘剥离面达胎盘面积1/3左右。
主要症状为突然发生持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血量成正比。
Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2，临床表现较Ⅱ度重。
患者出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状，休克程度多与阴道流血量不成正比。
胎盘早剥高危因素有高血压、创伤、脐带过短、多胎、胎膜早破时间过长、酗酒、可卡因滥用以及子宫异常。达到25%即为重度（Ⅲ度）。摩根临床麻醉学（第5版）
胎盘早剥引起凝血功能异常机制 ：
在中度胎盘早剥时纤维蛋白原轻微下降（150-250mg/dl），而胎儿死亡后可以降至150mg/dl以下。凝血功能异常是由于循环内纤维蛋白溶酶原激活（纤维蛋白溶解），释放大量组织凝血活酶，从而导致弥散性血管内凝血DIC。摩根临床麻醉学（第5版）
胎盘早剥引起凝血功能异常新进展：
胎盘早剥中常见的滋养层完整性破坏，导致母体循环中大量组织因子的释放。
麻醉方式选择
Anesthesia method selection
- 如果母体、胎儿情况尚好，预计出血量较少，可选择椎管内麻醉，备全身麻醉。
- 如果母体、胎儿情况尚好，预计出血量较大，可先选择椎管内麻醉，胎儿娩出后视出血情况改气管插管全身麻醉。
- 如果胎儿情况较差需要尽快手术，或母体有活动性出血、低血容量休克，有明确的凝血功能异常或DIC，选择全身麻醉。
麻醉准备：
1.确定异常胎盘的类型。
2.评估术前循环功能状态和贫血程度。
3.根据病情，留置桡动脉、颈内静脉穿刺行血流动力学监测。
4.准备血液回输相关设施设备，做好大出血预案。 2020中国产科麻醉专家共识
血液学治疗
Hematologic treatment
1.容量治疗：
血压不低于正常20%心率不超过正常20%CVP 4 ~ 12mmHg尿量 > 0.5ml/h血乳酸 < 2mmol/LSevO2 > 65%Svv ≤ 13%研究显示：出血期大量输注晶体液导致继发性凝血因子稀释，凝血障碍发生率上升。实验室检查PT、APTT、纤维蛋白原和PLT有很好的纠正指导作用。输注血液制品的凝血参数阈值是：PT、APTT延长至正常的1.5倍，纤维蛋白原<100mg/dl ; PLT 25×109。推荐使用血栓弹力图鉴别凝血异常的性质，由此决定治疗方法。
凝血因子Ⅶ：作用是结合血小板，调节凝血过程，促进凝血。
- 当失血量>300ml/h，无肝素和华法林作用，已输注足量FFP、血小板、冷沉淀，且止血困难应考虑输注基因重组FⅦa。
- 输注基因重组FⅦa现无标准用量30 ~ 90mcg/kg不等，如果输注2 ~ 3h后仍继续出血，需再次输注。
2.推荐治疗目标：Hbg > 8/dl血小板 50×1009 /L纤维蛋白原 > 75 – 100mg/dlINR ≤ 1.5PH > 7.2、剩余碱 < 4.0mmol/钙 > 1.1mmol/L体温 > 35℃
3.肝素使用指征：（1）DIC早期（高凝期)；（2）血小板及凝血因子呈进行性下降，微血管栓塞表现（如器官功能衰竭）明显之患者；（3）消耗性低凝期但病因短期内不能祛除者，在补充凝血因子情况况下使用。
下列情况应慎用肝素：（1）手术后或损伤创面未经良好止血者；（2）近期有大咯血者之结核病或有大量出血之活动性消化性溃疡；（3）蛇毒所致DIC；（4）DIC晚期，患者有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进。
- 肝素钠治疗：急性DIC每日10000 ~ 30000U/d，一般15000U/d左右，每6小时用量不超过5000U，静脉点滴，根据病情可连续使用3 ~ 5天。
- 低分子肝素：与肝素钠相比，其抑制FⅩa作用较强，较少引起血小板减少，出血并发症较少。常用剂量为75 ~ 150IUAXa(抗活化因子X国际单位）/(Kg •d),一次或分两次皮下注射， 连用3 ~ 5天。
4.氨甲环酸：氨甲环酸是一种合成赖氨酸类似物，竞争性阻断纤溶酶原与纤维蛋白结合 → 抗纤溶；建议大出血患者越早输注越好（<3h）；负荷剂量1g(>10min)，之后持续输注1g(>8h)。
小结
Summary
1开放静脉通路，行有创的动静脉监测；
2选择合适的麻醉方式；
3注意选择正确的插管方式，防止呕吐误吸；
4预见性的准备各成分血制品，尽早输注血制品，防止后期容量超负引起的心肺损伤；
5监测凝血功能（血栓弹力图），指导成分输血；
6及时处理大量输血输液并发症：酸中毒、低温、低钙等。
编辑：王宇浪
审核：申磊
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作者: kakaduck1 时间: 2022-1-18 23:17
正在学习产科危急症的麻醉，感谢分享，收集来
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