注意！术中低温预警 - 新青年麻醉论坛

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2022-1-24 20:32 上传

作者：李冬阁 | 审核：周康 | 编辑：李冬阁

麻醉过程中最容易忽略的问题有什么？低体温必然值得一提。

人的核心体温是恒定的，常维持在36.2℃～37.5℃，临床上将核心体温低于36℃时称为低体温。由于术中代谢、体温调节能力下降、手术区皮肤热量蒸发及输液带走患者大约30%的热量，因此低体温在麻醉和手术中其实是比较常见的。

有文献报道，术中低体温发生率为50%～70%。全身麻醉诱导后，外周血管扩张以及中枢体温调节能力下降可使患者体温下降0.5℃到1.5℃，并且热量被重新分配，最终导致低体温。

术中低体温可诱发围术期心血管恶性事件，延长药物作用时间，影响凝血功能，延长术后恢复时间和拔管时间等。今天就分享一例由低体温引起室颤并出现Osborn波的病例。

病例分享

患者，女，65岁，接受主动脉夹层手术，术中体温低至24°C时出现了室颤，并且心电图出现了Osborn波。

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2022-1-24 20:32 上传

Osborn波，又称J波—是QRS波群中R波下降支的锯齿状顿挫，出现的原因除了体温过低(一般低于32°C)外，在蛛网膜下腔出血、血管痉挛性心绞痛和Brugada综合征的患者中也可观察到J波。除此之外，J波也可见于其他情况，特别是高钙血症伴短QT间期。

低体温时所有心脏组织的心电传导变慢，在心电图上表现为所以间期延长，包括RR、PR、QRS和QT，还有J点抬高（只有当ST段不变时），产生特征性J波或Osborn波，提示心肌细胞复极化最早期波形失真，可能会导致2相折返和心室颤动。

Osborn波的高度与低体温的程度大致成比变化。这些表现在胸导联V2-V5中最为突出。心电图上还可见由于肌肉细微迅速的震颤所引起的基线振动，往往被误认为是电干扰或是病人的运动所引起。

对于低温患者，无论是作为辅助治疗手段，如心脏骤停、心脏手术后的体温管理，还是由于意外的环境暴露，心电图都能提供体温过低的严重程度和对机体影响的重要信息。

当出现恶性心率失常时，Osborn波的存在可能与更有利的预后有关。对于孤立的Osborn波，复温或避免低温就足以改善。

低体温导致的恶性室性心律失常的治疗除了需要及时电除颤，要想除颤成功，还需要快速复温(至32°C以上，可能包括使用诸如体外循环等积极措施)。

那么，出现室颤后，我们要怎样快速处理呢？

低体温室颤的处理

室颤一旦发生，如得不到及时抢救复苏，４～６min 后会造成脑和其他重要器官组织的不可逆的损害，因此发生室颤后应立即CPR ，操作流程见表1。

表1 室颤／无脉室速急诊处理的专家推荐

除了关注低体温致室性心律失常外，还需要注意什么问题呢？

低体温的危险因素

患者一般情况:年龄、体重指数（BMI）、身高

生理因素:入室体温、术前收缩压、术前心率

手术因素:麻醉时间、手术时间及术中出血量

环境因素:手术室温度

其他因素:患者术前情绪处于过于焦虑、紧张的应激状态，可能引起机体环境不稳定从而容易发生低体温；医护人员的保温理念不强，手术室层流设计加大人体散热的速度等，都会增加术中低体温的发生风险。

低体温的危害

（一）凝血功能障碍

低温是凝血功能紊乱的最重要原因。体温的降低使得患者机体血流动力学改变，减少血小板数量，减弱血小板功能，低温降低了凝血酶相关酶动力学活性，诱发血小板释放肝素样因子发挥抗凝作用，抑制了凝血功能，造成血液凝血障碍。重大创伤患者易形成低温、酸中毒和凝血障碍的死亡三联征。

（二）机体基础代谢的改变及药物代谢延迟

基础体温下降10℃，机体基础代谢减少1倍。体温降低1℃可减少7%的机体需氧量。低温可以影响药代动力学，增加麻醉药物在体内代谢的时间从而增加药物的药效，不利于患者术后恢复。并且低温还可增加布比卡因的心脏毒性, 对多巴胺作用产生抵抗等。

（三）对循环系统的影响

低温初期对机体循环系统的直接影响是增加心率，增加心输出量，增加基础代谢。但患者在术中由于麻醉药物影响，心脏常出现负性变时、变力、变传导，低温可抑制心率，降低心脏神经传导速率，减少心输出量，从而造成心脏及组织缺血。此外低体温降低了机体代谢率，机体对氧需求降低，加重了心脏缺血。

（四）增加切口感染机率

低体温时血红蛋白对氧气的亲和力增加，不利于体循环血液中的氧气扩散到组织中，容易造成组织缺氧。缺氧使得机体白细胞介素生成减少，体内促炎因子及抑炎因子失衡，同时降低了中性粒细胞的吞噬能力，使得机体的免疫力降低，增加了术中及术后感染概率。

（五）其它危害

低温与手术死亡率密切相关，尤其是创伤严重者。低温持续2h，有24%患者在ICU死亡。

低体温的预防

实际上，术中低体温的预防、发现及纠正并不困难，最重要的是要重视起来。

在患者进入手术室前30分钟调整好手术间的温度和湿度，以减少患者机体辐射散热。有研究表明，室温22°C~25°，湿度50%~60%的手术室有利于患者保持体温。

此外，要减少患者不必要的暴露，必要时使用保温毯，尤其是对于老年患者，进手术室时最好使用保温棉被掩盖。

在对婴幼儿进行手术消毒时，由于暴露面积相对比较大，可以在手术床边使用暖风机加温。如果术中要为患者输注液体药物或血液制品，可以事先对其进行加温和预热。不过，血液输注时温度要控制在36~37°C左右，以防血液成分受到破坏。

当然，最关键的一点在于手术全程都要加强体温监测，尽早发现低体温，尽早给予保温处理。

术后也要积极掌握病房环境温度，监测患者体温、心电，纠正水电解质紊乱，充分供氧，补充热量。尤其要注意严重低温和心功能有缺陷的患者，同时避免快速升温，最好控制在每小时升高2°C~3°C。

术中低体温会造成一系列并发症，严重者可出现室颤，影响患者的预后和恢复。低体温的预防和处理并不困难，只要加强对手术患者的安全保障，采取积极有效的保暖措施，即可有效防止患者术中发生低体温，使患者能够顺利渡过围术期，促进患者术后早日康复。

参考文献

[1]Lichtman Adam D,Osborn Waves with Ventricular Fibrillation Caused by Hypothermia.[J] .Anesthesiology, 2021, 134: 772-773.

[2]李娟, 隋丽娟, 于英,等. 术中低温危害及防治研究进展[J]. 当代医学, 2017, 23(16):2.

[3]曹克将, 陈柯萍,等. 2020室性心律失常中国专家共识(2016共识升级版)[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志(3):65.