颅脑外伤患者术中为什么避免输注含葡萄糖晶体液？会不会发生低血糖？ - 新青年麻醉论坛

以下文章来源于麻醉微学堂，作者麻醉微学

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2022-1-25 21:22 上传

编者按：

我们都知道对于颅脑外伤(TBI)手术患者应避免或尽量减少使用含葡萄糖的静脉输液，那你知道具体的机制是什么吗？颅脑外伤手术患者术中会不会出现低血糖呢？血糖水平又该如何控制？本期我们一起学习。

1.颅脑外伤手术患者为什么应避免使用含葡萄糖的静脉输液？

要点一:

低渗含糖晶体液容易通过血脑屏障。一旦进入脑组织，葡萄糖被迅速代谢，只留下自由水,导致脑水肿；

要点二:

脑缺血患者高血糖与神经系统损害的严重程度存在相关性。高血糖诱导神经系统损害增加的病因学与简单的生化过程相关。

有氧代谢：葡萄糖+氧气→6CO2+6H2O+36ATP

无氧代谢：葡萄糖→2乳酸盐+2H++2ATP

乳酸和H+均对受损神经元和神经胶质产生有害作用。

此外，高糖情况下厌氧反应发生，向分子式右侧分解，导致这些有毒代谢产物过多积累，从而加重神经系统损伤。

2.颅脑外伤手术患者术中会出现低血糖吗？

在危重病人中，不受控制的高血糖（也称为应激性高血糖）往往很常见。有研究发现，15% 至 20% 的需要开颅手术的颅脑创伤患者出现术中高血糖。

高血糖是许多因素的结果，包括皮质醇、儿茶酚胺、胰高血糖素和生长激素水平升高，以及糖异生和糖原分解增加。胰岛素抵抗也可能是一个促成因素。

由于定义不同，不同研究的低血糖发生率也不同。当定义为血糖<40 mg/dL (2.2 mmol/L)时，多达19%的患者发生低血糖，当定义为血糖<60 mg/dL (3.3 mmol/L)时，多达32%的患者发生低血糖。

颅脑外伤患者术中低血糖主要与胰岛素给药有关，其他原因很少见。

3.颅脑外伤手术患者血糖该如何管理？

我们知道血糖升高会加重脑缺血的观点广泛接受。

这种观点对既往脑功能正常的急性脑缺血患者可能适用，但不能外推至所有的“神经科患者”都需要非常严格地控制血糖。

在急性缺血早期控制血糖可能有益（在临床上并没有非常确凿的证据）的观点可能被夸大。清晰的证据是，对正常脑组织而言为正常的血糖水平，对脑损伤（脑外伤或蛛网膜下腔出血）的患者而言将导致脑组织“低血糖”和严重的代谢异常。

这可能与创伤导致的高血糖状态有关。虽然应控制严重的高血糖以降低感染率。但对急性颅脑损伤患者（脑外伤或蛛网膜下腔出血）不应过于严格地控制血糖。

正如一篇综述所述，受损伤的脑组织“偏爱甜食”。控制血糖时切记应防止低血糖的发生。控制血糖水平越低，这种警惕性应越高。

4.颅脑外伤手术患者血糖控制目标？

高血糖和低血糖都与包括严重 TBI 在内的多种神经系统疾病的预后恶化有关。这被认为至少部分与继发性脑损伤的加重有关。对此提出了几种机制，包括无氧代谢导致组织酸中毒增加、自由基生成和血脑屏障通透性增加。

对于大多数危重成人患者，我们推荐的血糖目标范围为 140 至 180 mg/dL（7.7 至 10 mmol/L），而不是较低的目标范围（例如 80 至 110 mg/dL） [4.4 至 6.1 mmol/L]）或更宽松的目标范围（例如，180 至 200 mg/dL [10 至 11.1 mmol/L]）。

我们推荐的血糖目标是基于内科和外科重症患者的混合成人群体的数据，这些数据显示，与较为宽松的血糖范围140至180 mg/dL（7.8至10mmol/L）和180至200 mg/dL（10至11.1mmol/L）相比，80至110mg/dL的低血糖目标会增加严重低血糖的发生率，对死亡率要么增加要么没有影响。

5.颅脑外伤手术患者血糖如何控制？

要点一:

为了在成年患者中达到目标血糖范围，我们首先尝试避免或尽量减少使用含葡萄糖的静脉输液 (IVF) 。仅在必要时使用胰岛素。

要点二:

对于危重病人的血糖控制，目前还没有公认的胰岛素方案。然而，一般来说，我们使用短效制剂作为间歇性皮下注射方案（例如，4-6小时给药）或连续输注以达到最佳目标值（即140-180mg/dL[7.7-10mmol/L]）。

需要仔细监测血糖以实现血糖控制，同时避免低血糖的潜在有害影响。

要点三:

虽然胰岛素诱导的低血糖的最佳管理策略尚不清楚，但我们以与其他原因引起的低血糖相似的方式治疗危重成年患者的低血糖（例如，25g 至 50g IV 葡萄糖）。

不建议使用旨在管理低血糖症的特定方案，因为它们的功效尚未得到证实。

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完