精选病例 | 类风湿关节炎患者困难气道死亡病例（附专家精彩点评） - 新青年麻醉论坛

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2022-2-15 12:03 上传

病例整理：赵菲菲于学来卜叶波

患者女性，56岁，体重40kg，主因“右髋关节疼痛伴活动受限半年”入院。既往类风湿性关节炎病史30年，轮椅生活15年。拟行右侧全髋关节置换术。
患者血常规等实验室检查、心电图以及影像学检查均未见明显异常。术前由助手访视病人，张口度未见、头颈活动度未见，ASA Ⅲ级，拟行气管内插管静脉全麻。

麻醉手术过程：患者入室，BP 104/56mmHg，P 67次/分，R 16次/分，SpO2 98%。常规麻醉诱导氧气吸入，咪达唑仑2mg，维库溴铵4mg，芬太尼0.2mg，依托咪酯5ml，进行气管插管，发现插管困难、通气困难，此时SpO2已经降至82%，患者面色青紫。呼叫组长，给予口咽通气道辅助通气，仍失败。呼叫科室主任，给予环甲膜穿刺，SpO2恢复至100%，再行插管仍失败，此时穿刺针堵塞，SpO2波动于50%至70%。

约20分钟后五官科医生到场气切（医院规定五官科行气切），SpO2恢复至100%，发现气管狭窄，气管软骨弹性不足。手术暂停，病人转入AICU治疗。期间hc-cTnT0.197ug/L、BNP 524pg/L，多次危急值报告。经数日稳定后，转ICU继续治疗，病人植物人状态，一年后死亡。

问题讨论：
1、本例从术前准备及麻醉方式选择有何不足？
2、如何避免此类事件的发生？
3、已知“困难气道”，是否要单独签署“知情同意”？

战友精彩讨论

战友一

1、术前疏忽，评估不足。已知类风湿关节炎病人，应该意识到颈椎强直等困难气道的问题，术前必须有经验的医生访视病人，并及时报告上级医生（高年资，主治医师以上），上级医生将病情及麻醉准备情况通报本科负责人或科主任，充实及明确麻醉预案。
2、在环甲膜穿刺后，能够维持良好的SpO2，应该有充足时间来仔细评估气道，并能够充分准备相关器械；若缺乏设备，应该做好气管切开准备后，再尝试插管为妥。
3、紧急情况下，麻醉医生应该进行气管切开手术。此病例40kg，偏瘦，应该比较容易识别气管软骨环，只要切开有空气能进入气管，按压胸廓，就能维持良好SpO2，即使有少量血液进入气管，能够及早吸引，就能保证安全。

战友二

已经插管失败环甲膜穿刺已经通气血氧上来。这个时候应该上纤支镜，不要再用之前的插管工具了，试想一个40kg的病人，通气困难，肯定没那么简单的啦，也算给大家一个警醒。

1、病人出现通气困难，主麻医生肯定一下就慌了。我很多时候在想，太多的医生可能不知道，我们在上麻醉前，一定要让病人保留自主呼吸下给氧去氮（这样可以给自己留2～3分钟可以叫人帮忙的时间）。我也不明白为什么本科教材到现在也没有告诉大家，常规做保留自主呼吸的给氧去氮。另外如果处理困难气道，见不到喉罩的话，我始终觉得有缺陷，我不知道大家怎么看？

2、我想说说白浪老师前不久发的一个贴，大部分病人是不需要辅助呼吸给氧去氮就插管，就是保留自主呼吸给氧去氮，病人又舒服，关键还比较安全，观念很重要啊。我现在做的病人基本不辅助呼吸（但是病人睫毛反射消失了，我会试一下通气，如果不好通气，我就提前叫人，绝对不等到血氧都50%了才叫，手忙脚乱的），我就插好管了。

3、很多教授在给大家培训困难气道的处理，最核心的问题，他们没去考虑他说的东西是否适合所有的医院呢？所以我觉得一定要有适合自己医院的困难气道管理方案。比如本人纤支镜做的不怎么好，那么我也要有其他的办法来处理困难气道（我光棒就用的比较好）。反正先是理念，再就是如果你是一个就会拿可视或普通喉镜插管的医生，显然是不够，我们要掌握多种插管方法。这样碰到问题的时候解决的办法也多了。

战友三

首先在思想上存在麻痹大意，经过助手术前访视，提示困难气道啦，作为主麻医师，没有重视，也没有再次随访该患者，有疑难病例应该由科室讨论后制定具体麻醉方案和风险处置措施。全髋关节置管术首选椎管内麻醉，长期类风湿关节炎病史，韧带钙化，椎间盘叠合，有一定的穿刺困难风险，应详细向患者及家属交代麻醉风险，能椎管内麻醉最好，穿刺不成功，改成全麻插管。却省略了这一步骤，直接选择全身麻醉。

诱导前可能是按照个人习惯“术前，氧气吸入，咪达唑仑2mg，维库溴铵4mg，芬太尼0.2mg，依托咪酯5ml”，麻醉诱导前的超前镇静镇痛预给肌松药，那为何没有面罩高流量吸氧3～5分钟，给氧去氮过程呢？其次有多年类风湿性关节炎病史，常合并颞颌关节关节强直、颈椎活动受限，张口困难，这类病人有长期使用糖皮质激素会出现向心型肥胖、水牛背等体征，进一步加重通气通气困难。最后，困难气道患者麻醉诱导一般先给予镇静镇痛，面罩通气良好才使用肌松药，一旦通气困难，可保留自主呼吸，为后续留下准备时间。维库溴铵为中长效肌肉松弛药，作用时间为45分钟左右，该患者就遇到给予维库溴铵后既不能通气、又不能插管情况，处于十分被动。肌松剂可考虑选择短效的，如琥珀胆碱。

根据困难气道处理流程，针对术前评估为困难气道的患者，术前应准备好困难气道处理车，而喉罩作用一种声门上通气装置，教科书上明确提及可以作为困难气道处理的辅助工具。在临床工作，遇到不可插管的困难气道，经常使用喉罩来解决通气问题。反复气道刺激，有可能出现急性喉头水肿，气道分泌物阻塞气道，在该患者没有给予相应的糖皮质激素作为预防性处理措施，糖皮质激素具有允许作用，提高机体应激能力。虽然后期五官科做了气管切开，但长时间缺血缺氧，大脑的缺血缺氧的极限在4～6分钟，超过这段时间，病人就会出现脑缺氧，继而脑水肿。从楼主提供的资料来看，并没有给予一定的脑保护治疗，导致术后苏醒困难，植物状态，和脑细胞缺血缺氧有一定的关系。

专家精彩点评

山东大学齐鲁医院（青岛）麻醉科周金锋教授

首先，非常感谢这位麻醉科医生在新青年麻醉论坛病例讨论版块向全国的站友们分享这样一例特别有教育意义的困难气道病例！相信这样的病例是绝大多数医院或医生不愿意或没魄力主动分享的，我想借此机会向分享这个病例的医生以及他所在的医院表示衷心的感谢和敬意！也希望各位战友能够在今后的交流中分享更多的“不完美”麻醉或病例，让我们共同在经验和教训的交流中不断成长，一起壮大！在这里我想从自身的感受谈一下这个病例处理的各个环节。

第一，关于手术的问题。从作者的表述中我们得知这是一例有长达30年的类风湿性关节炎病史的患者，而且在轮椅上生活了15年之久，仅是因为髋关节疼痛加剧就决定进行髋关节置换手术。在这里，让我们换位思考一下，髋关节手术后患者的生活质量和生存期能否得到提高呢？如果使用疼痛治疗方法，能否满足患者的预期，改善生活质量且避免围术期的相关风险呢？

第二，关于麻醉方法的问题。即便手术方法是该患者的最佳选择，那么麻醉方法应该如何考量呢？类风湿性关节炎是否是椎管内麻醉的禁忌？答案显然是否定的，对于下腹部以下、全麻有风险的外科手术，应该用影像学检查评估类风湿导致的脊柱和关节融合程度（比如韧带钙化程度、椎体退化程度、椎间隙及椎间孔宽度等）后，再确定是否可以行椎管内麻醉以及采用什么类型的入路比较合理。即便不能使用椎管内麻醉，那么腰丛+骶丛的区域麻醉方法也应该作为一种优化的麻醉方案来考虑。总之，对于这样一位失去活动能力15年，且有明确的困难气道证据的患者来说，贸然采用气管插管的全身麻醉，显然在全局考量方面是有所疏漏的。

接下来谈一下有关困难气道的问题。困难气道并不会直接导致患者死亡，因困难气道致死致残的病例往往是由于判断和决策失误造成的。

美国麻醉医师协会基于对麻醉死亡案例分析，早在1993年就发布了第一部完整的气道管理指南。时至今日，气道管理指南虽然逐代更新，但气道管理现状仍旧差强人意。2019年Anesthesiology发表述评，阐述了困难气道管理的现状—Not enough(不够好)。文中提到了四分之三的困难气道处置问题由于判断失误造成：

①困难气道患者诱导时没有制定良好的计划；
②困难气道病例没有采用声门上通气装置维持氧合；
③固执地使用同一种技术或工具处理困难气道病例；
④未能准确决断建立外科气道的时机；
⑤困难气道病例拔管时没有计划和预案。

几乎所有困难气道相关的死亡病例都与以上五个方面存在直接关联，这五个方面也是困难气道管理中可以预防、可以持续改进的内容。

常规全麻诱导插管流程包括术前气道评估、预给氧、诱导给药、患者意识消失、加压给氧去氮、通气顺利、气管插管和气管拔管几方面。在这其中各项流程中的许多细节问题值得推敲和关注，这些细节也是影响全麻诱导插管过程是否顺利的最大阻碍。

尽管上唇咬合试验、舌颏距离、下颌支短小程度、Wilson评分等气道评估方式将绝大部分困难气道甄别出来，但仍有部分气道评估正常的患者发生困难插管的情况，这说明气道评估方法仅仅是一种参考指标，而非标准答案。

除术前评估外，全麻诱导插管流程中，忽视给氧是气道管理问题的另一危险因素。近年来，追求手术数量和效率而忽视了给予患者充分预给氧，是不期而遇的困难气道面临的最大危险因素。常规预给氧的标准包括：5L/min氧流量、100%纯氧吸入、患者自主呼吸2～5min或4～8次最大肺活量呼吸、呼气末氧浓度＞90%。然而，呼气末氧浓度＞90%的预给氧指标在临床工作中通常无法达到。许多麻醉医生认为即使未达到预给氧标准也不会出现重大纰漏，但一旦出现未预料的插管困难，危险则无法避免。特别是一些潜在的困难气道风险患者（肥胖、孕妇和老年等），在预给氧时需特殊处置：孕妇需要增大气体流量，肥胖患者需要头高30°给氧，老年患者和慢性阻塞性肺疾病患者需要充分预给氧。使用无创呼吸机或高流量吸氧装置[经鼻高流量氧疗(high flow nasal cannula oxygenation)/经鼻加湿快速通气交换技术（transnasal humidified rapid-insufflation ventilatory）]可以大大降低预给氧不充分所造成的风险。

还要提醒各位同道，面对困难气道，无论是术前存在的困难气道情况，还是由于手术创伤后继发的潜在困难气道情况都应该重视全麻后拔管安全。近年来的统计数据表明，困难气道患者死于拔管后通气失败的病例并不在少数。2012年Anaesthesia发表了拔管管理指南，提出了标准的拔管条件：肌松作用消失；血流动力学稳定；无外科紧急处理的病情；患者清醒且配合；无气道梗阻风险；规律有效的自主呼吸。其中规律有效的自主呼吸是最重要的标准。术后应该再次充分评估气道状况，确定符合标准拔管条件和排除拔管危险因素后，才可针对性的实施拔管流程，包括：谨慎判断是否可以拔管；慎重对待深镇静下拔管；优化药物使用减少呛咳；考虑桥接工具（如换管器、喉罩）等。

最后，我们还应该拆掉思维的墙，跳出麻醉科医生固有的圈子来思考困难气道问题。困难气道能够带来风险的原因究其根本就是不能通气和氧合，那么对于可能发生的紧急困难气道窘境，有没有一种万全之策呢？我想就目前的技术水平来说是有的，新冠疫情期间危重患者的抢救让我们充分认识了体外膜肺氧合技术（ECMO），这种技术可以让人不依赖心肺功能而存活，因此，如果用于困难气道患者气道管理的辅助，不失为一种完全之策。而且，已有众多有关ECMO用于无法完成机械通气的气管重建手术的案例报道，也充分说明了这种技术未来在复杂困难气道管理情境下推广使用的潜力。但目前受限于患者经济水平和医院资源配置等因素，ECMO或体外循环技术尚未普及，困难气道的管理仍需借助传统的方法和工具，对麻醉科医生的挑战仍然很高，这就要求我们不断学习和练习，提高管理能力和应急能力。

总之，气道管理是门学问，可以说没有完全相同的两例困难气道。虽然处理困难气道的方案和工具繁多，但仍没有一种能够普及的、可以完全胜任所有困难气道的方法。困难气道重在早发现、早预防，险在难预料、难纠错，成在优化插管和拔管方案。随着医学技术的飞速发展，我们期盼着有一天生命支持技术普及到所有医疗场所，气道问题将不再是威胁患者生命安全的隐患。

知识小结

一、定义
类风湿关节炎（RA）是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，可以导致关节畸形及功能丧失。

二、病理生理
RA的发病可能与遗传、感染、性激素等有关。RA关节炎的病理主要有滑膜衬里细胞增生、间质大量炎性细胞浸润，以及微血管的新生、血管翳的形成及软骨和骨组织的破坏等。

三、临床表现
1、晨僵

2、关节相关表现。①多关节受累：呈对称性多关节炎（常≥5个关节）。②各种关节畸形：手的畸形有梭形肿胀、尺侧偏斜等。足的畸形有跖骨头向下半脱位引起的仰趾畸形、外翻畸形、跖趾关节半脱位等。③其他：腕管∕跗管综合征，膝关节腔积液导致的腘窝囊肿（Baker囊肿），颈椎受累（第2、3颈椎多见）可有颈部疼痛、颈部无力及难以保持其正常位置，寰枢关节半脱位，相应有脊髓受压及椎基底动脉供血不足的表现。

3、关节外表现。①一般表现：发热、类风湿结节，类风湿血管炎及淋巴结肿大。②心脏受累：可有心包炎、心包积液、心外膜、心肌及瓣膜的结节等表现。③呼吸系统受累：可有胸膜炎、胸腔积液等。④肾脏表现主要有原发性肾小球及肾小管间质性肾炎、肾脏淀粉样变和继发于药物治疗（金制剂、青霉胺及NSAIDs）的肾损害。⑤神经系统：除周围神经受压的症状外，还可诱发神经疾病、脊髓病、外周神经病、继发于血管炎的缺血性神经病、肌肥大及药物引起的神经系统病变。⑥贫血：是RA最常见的关节外表现，属于慢性疾病性贫血，常为轻至中度。⑦消化系统：可因RA血管炎、并发症或药物治疗所致。⑧眼：幼年患者可有葡萄膜炎，成人可有巩膜炎，可能由血管炎所致。

4、Felty综合征。是指除有典型的类风湿关节炎临床表现外，还伴有脾脏肿大和白细胞计数减少的一种严重型类风湿关节炎。白细胞计数减少的原因与脾功能亢进，或存在针对中性粒细胞的特异抗体，或存在骨髓抑制因子等有关。

5、成人Still病（AOSD）。Still病本是指系统型起病的幼年型关节炎，但相似的疾病也可发生于成年人，称为成人Still病（AOSD）。曾用名“变应性亚败血症”。临床特征为发热、关节痛和/或关节炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴结肿大、白细胞总数和中性粒细胞增多以及血小板增多，严重者伴系统损害。由于无特异诊断标准，常常需排除感染、肿瘤和其他结缔组织病后后才考虑其诊断。

四、术前评估
1、颈椎：许多研究表明，颈椎受累在早期或晚期疾病患者中很常见，且与不良预后相关。有9%～88%的类风湿关节炎患者在病程进展中出现累及颈椎的症状，约25%的患者在疾病初期出现颈椎病变，并随着病程进展，最终有60%～70%的患者出现颈椎受累。最常见的表现是寰枢关节不稳、脱位，其中，寰枢关节前脱位占32.1%、垂直脱位占11.4%，若不及时诊断与治疗，病残率和病死率极高。

早期症状可表现为口咽异物感、吞咽困难、呼吸困难、声音嘶哑、喘鸣，以及气道阻塞。直接观察喉部可发现吸气时环杓和声带功能障碍。晚期病变，即使头部轻微运动也可能导致脊髓、髓质或椎动脉受压，导致锥体症状、四肢瘫痪或偶尔猝死。因此，利用MR图像在中立位、弯曲位和伸展位对类风湿性颈椎的评估尤为重要，应在所有位置比较结构之间的测量关系。

颞下颌关节：类风湿关节炎也会影响颞下颌关节。对于麻醉而言，这意味着张口减少和常见的颈部僵硬，使得插管程序和在该区域进行的手术中头颈部的定位都很困难。一些作者建议使用Mallampati评分、张口和下颌前突作为术前预测颞下颌关节功能障碍的指标。

表1 Mallampati评分

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表2 困难气道的指标

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3、呼吸系统：在RA患者中，肺部结节的机制主要是脉管炎和免疫复合物沉积。结节可为单个，也可为多个，大小从0.5 mm至7 cm不等。结节位于肺的中上部，多见于肺边缘和胸膜区域。也可能出现中央坏死，呈空洞状，被称为风湿性坏死性结节。坏死性物质也可能会进入毗邻的胸膜区域造成胸腔积液、气胸或脓气胸。RA患者相关性间质性肺病的主要病理类型为普通型间质性肺炎(UIP)、非特异型间质性肺炎(NSIP)、迁延性肺炎和弥漫性肺泡损伤。尽管结缔组织病以NSIP最多见，但RA患者以普通型间质性肺炎最常见。这些也是造成RA患者肺活量、肺容量和氧饱和度均下降的主要原因。

4、心血管系统：RA患者在诊断前几个月或几年前自身免疫和炎性反应出现时，其心血管风险即可升高，且在病程中随着炎性反应的积累其风险也进一步增加。RA患者也可出现继发于血脂异常、全身高血压和吸烟的早期动脉粥样硬化。传导系统受损和瓣膜受累也是可能的。对于有症状或危险因素的患者，建议采用心电图、超声心动图和心肌显像等无创方法对心血管状况进行评估。

5、肝、肾脏：RA患者肾和肝功能衰竭常因淀粉样变或药物治疗而发生。类风湿关节炎患者常出现亚临床的肾和肝功能不全。

五、术前抗风湿药物的管理
1、《风湿免疫性疾病关节置换围手术期抗风湿类药物管理指南》（以下简称《指南》）对传统合成改善病情的抗风湿类药物（csDMARDs）推荐意见：为手术期维持应用，包括甲氨喋呤、来佛米特、氢氯喹、柳氮磺胺吡啶，且不改变原有药物剂量。该推荐循证医学等级为中等以下，且基于围手术期感染的风险评价。

2、《指南》对生物制剂改善病情的抗风湿类药物（bDMARDs）推荐意见建议：术前停用所有的生物制剂，手术时间安排在不同类生物制剂最后一次用药周期结束之后。切口愈合，且不存在非手术部位感染的，且即可恢复生物制剂的应用。

3、《指南》对靶向合成改善病情的抗风湿类药物（tsDMARDs）推荐意见：建议术前至少7天停用托法替尼，在中重度风湿性关节炎的患者中，托法替尼所致的严重感染的风险与生物制剂相当，且是发生感染的独立危险因素。

4、《指南》对糖皮质激素推荐意见：建议继续应用，波尼松龙剂量＜16mg/d或等效剂量糖皮质激素。不建议超出生理剂量的应激剂量作为围手术期糖皮质激素维持用药，有助于维持血液动力学稳定，有利于降低感染的风险。

六、麻醉选择与管理
类风湿关节炎患者最常见的外科手术是骨科手术，麻醉方法的选择通常取决于患者的一般情况和手术类型，没有单一的标准麻醉方式。

所有的区域麻醉方法都可以用于骨科四肢手术，但是受到时间和范围的限制。关节改变可能会影响麻醉的进行和麻醉方法的选择。畸形的存在可能会影响手术中的定位，并影响区域麻醉技术的使用，从而导致与神经丛阻滞相关的重大问题。类风湿关节炎患者选择椎管内阻滞者，可能存在椎间隙硬化或解剖标志变异，椎管内直入法穿刺困难者可改用侧入法试探穿刺，穿刺期间务必小心、谨慎，如穿刺确有难度,不必强求。腰椎受累时应当避免椎管内麻醉。

全身麻醉技术可以更好的控制心血管和呼吸系统，没有手术时间和部位限制。但是类风湿性关节炎的患者因骨端融合可导致颈椎后仰受限，气管插管困难。据报道，约有26％的RA患者并发环杓软骨关节炎，表现为杓状软骨黏膜发红、肿胀和声门狭窄，软骨呈象牙样变性和纤维化，造成插管困难，很容易损伤声带，所以最好避免气管内插管，可以考虑气管造口。对血清胆碱酯酶降低的病例、琥珀胆碱和普鲁卡因须慎用。还可并发肺的弥漫性间质纤维化，术中术后呼吸管理也有一定困难。

总结

俗话说“可有小手术，没有小麻醉”，术前充分评估患者气道情况，尽可能将未预料的困难气道变为已预料的困难气道，做好术前的充分准备，与患者家属充分沟通，尽可能的降低患者管理气道的风险。

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