嘉兴市第二医院麻醉科 译审
甲亢是一种相对常见的疾病，估计患病率在1%至3%之间，其中大约25%至50%是亚临床状态。甲亢的一种罕见但令人担忧的并发症是甲状腺危象。在这种高代谢状态下，可能会发生心房颤动、充血性心力衰竭和肝功能衰竭，如果不及时治疗，报道的死亡率在8%至25%之间。
尽管甲状腺危象的确切病理生理机制尚未阐明，但外伤和手术等物理刺激的突然波动可引发甲状腺危象。麻醉学和大多数，但不是全部教科书，内科教科书和美国内分泌外科医师协会指南建议在术前对这些患者进行治疗以预防甲状腺危象。治疗选择是抗甲状腺药物（硫胺素）直至甲状腺功能正常状态，碘化物治疗减少甲状腺激素的产生和抑制激素分泌，β-受体阻滞剂的使用直至血流动力学稳定，或这些药物的组合。当然，凡事预则立，因此，推荐这些预防性治疗策略的方案在围术期广泛实践。然而，这些教科书都没有提到提供证据表面甲亢的术前治疗可降低甲状腺危象发生率的研究。
量化发生甲状腺危象的风险，无论是接受治疗的还是未接受治疗的甲亢患者，都可以证明在权衡甲状腺危象的风险与推迟手术以实现围术期甲状腺功能正常的潜在益处方面是有价值的。这引出了我们的主要研究问题：在接受或不接受上述术前抗甲状腺治疗方案之一的甲亢手术患者中，围术期甲状腺危象的风险是多少？为此，我们对文献进行了系统检索，包括调查在全身麻醉下接受手术的未经治疗和预先治疗的甲亢患者的所有研究，并报告了与甲状腺危象、甲状腺危象的发生或两者相关的围术期和术后并发症发生率。
本次评价纳入研究的标准
研究类型
目标人群
目标干预措施和比较
没有明确描述术前治疗方案的研究被排除在外。术前治疗＞24h被认为是患者相关预防或术前治疗。
目标结局
我们根据系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）指南进行了系统检索。我们使用“甲亢”、“手术”或“麻醉”和“甲状腺危象”等关键词的不同组合系统的检索了PubMed、EMBASE和Cochrane图书馆的所有相关文献。此外，Burch-Wartofsky评分中包含的所有甲状腺危象症状都被用作甲状腺危象的同义词以查找所有关于甲状腺危象情况的文献报道。检索使用时间过滤器更新。上次检索时间为2021年4月9日。
研究选择
纳入研究的偏倚风险评估
发生率提取方法
一共检索到7691篇文章；去除重复后，有7009篇文章可供筛选。其中，175篇的标题/摘要符合我们的范围、决定因素和（可能的）结局。无法检索全文的基于标题的潜在相关文章（大多数情况下无法获得摘要）大多数在1995年之前发表。经过全文筛选，总共获得了25项符合我们纳入和排除标准的队列研究，并收集了29篇病例报告/系列报道，1项研究被排除，因为其是另一项纳入研究的初步报告。纳入研究的交叉参考文献检查产生了5篇潜在的额外相关文文献，其中4项未包括在当前检索中，因为其未在摘要中报告甲状腺危象或体征和症状。这些研究可以检索全文，其中1项被排除在外，因为没有关于甲状腺危象发生的报告，另外3项（一项队列研究，两项病例报道系列）被添加至搜索结果中，共产生26项队列研究和31项病例报告/系列报道。一项研究未包括在检索中，因为其在PubMed、EMBASE和Cochrane图书馆无法获得。
偏倚风险
纳入研究的描述
组1：甲亢患者未进行术前准备
组2：仅用抗甲状腺药物准备的患者
组3：仅用β-受体阻滞剂预防性治疗的患者
组4：使用药物组合预防性治疗的患者
组5：比较不同治疗策略的研究
治疗策略与碘剂单用的比较
比较β-受体阻滞剂与抗甲状腺药物或两者组合
不同指南的比较
另一项研究比较了266例接受抗甲状腺药物、甲状腺素和Lugol碘术前治疗患者的结局，以及使用快速准备方案进行术前准备的患者（n=19）。没有患者发生甲状腺危象。
我们的目的是量化接受手术的甲亢患者发生甲状腺危象的风险，并比较不同治疗策略之间的风险。虽然没有发现包含足够受试者的研究来可靠的估计甲状腺危象的风险，但我们发现研究报告的范围为0%-14%。没有研究将未经准备的甲亢患者与术前使用硫胺素、碘剂、β-受体阻滞剂和/或皮质类固醇治疗后处于（临床）正常甲状腺功能的患者进行比较。因此，考虑到并发症的严重性，对接受择期手术的患者仍需进行术前治疗。
我们发现一项研究报告了在一组老年骨科患者中，各种术后并发症（例如心血管事件、心力衰竭、感染、卒中和神经系统并发症）与术前甲状腺状态（甲状腺功能正常或甲亢）的关联。这种并发症的发生率在甲亢患者中的发生率更高，但这些并发症的分布在甲状腺功能正常患者和甲亢患者之间没有显著差异。此研究未描述甲状腺危象。
目前的麻醉学、内科和外科教材所建议的是使用多种药物对所有甲亢患者进行预防性治疗，最好是组合策略：通过硫胺类药物、碘剂或两者同时减少甲状腺激素的合成和分泌，并通使用β-受体阻滞剂保证心血管系统的稳定性，降低循环游离T3水平并用皮质类固醇替代肾上腺功能不全患者的皮质醇。我们的目的是比较不同术前治疗策略之间发生甲状腺危象的风险。在本篇综述所纳入的研究中，无论术前接受了何种治疗，均会发生甲状腺危象，更有趣的是，甲状腺功能不全和甲亢的患者都会发生甲状腺危象。
这是第一篇概述了目前有关甲亢患者围术期甲状腺危象风险现有证据的文献综述。虽然我们确信这篇综述涵盖了所有相关文献，但必须承认研究设计和纳入研究的一些局限性。
在描述接受手术的甲亢患者发生甲状腺危象的风险时，我们没有对检索施加时间限制。结果是我们无法检索到某些久远文献的全文。
其次，我们只纳入了使用英语和荷兰语撰写的研究，这可能会导致语言偏倚。然而，因为我们正在寻找支持我们国际指南的证据，因此我们希望这些证据使用英语撰写。
最后，甲状腺危象风险的制定以及未治疗患者和预防性治疗患者的风险比较是基于大量研究，这些研究显示出明显的异质性和方法学缺陷。所有研究都有中度至重度的偏倚风险。甲状腺危象不是所有研究中的主要结局，但其中一项研究是主要结局，因此没有使用甲状腺危象的标准诊断。而且由于甲状腺危象的发生率可能非常低，所有研究可能都缺乏统计能力来提供甲状腺危象发生率的可靠估计，更不用说治疗策略之间发生率的差异了。因此，应谨慎对待基于纳入研究的本综述中提供的发生率。甲亢的定义因研究而异，大多数早期研究使用的甲亢或甲状腺功能正常的诊断是不够的。当时尚无测定TSH的灵敏方法，甲亢的诊断主要依据临床体征和总T3、T4或两者的浓度。此外，游离T3/T4（fT3/fT4）相较于总T3/T4（TT3/TT4），半衰期要长的多。因此，具有TT3/TT4正常值的患者仍可能具有升高的fT3/fT4浓度，并可能存在潜在更高的甲状腺危象的风险。此外，由于大多数研究不是随机化的，因此可能会出现选择偏倚，因为抗药性更强的个体可能被置于更为积极的治疗组中。因此，这些治疗组中的甲状腺危象的发生也可能与患者潜在特征相关，这些特征在纳入的研究中很少被考虑。此外，不同研究之间的患者和医院一般特征存在差异，例如年龄、种族和治疗环境。基于这些论点，并且缺乏对照研究，不可能对此主题进行荟萃分析。此外，尽管在所有患者组中都描述了甲状腺危象，但不能排除病例报告的发表偏倚。由于缺少分母，病例报告数据未用于估计甲状腺危象发生率。从这些病例报告中我们可以得出的是，尽管对患者进行了预处理，但甲状腺危象是每个患者组都可能发生的严重并发症。
总而言之，本综述表明，缺乏未经术前治疗和经术前治疗的甲亢患者围术期甲状腺危象风险的证据。没有研究比较未经治疗的甲亢患者与预防性治疗以实现（临床）甲状腺功能正常患者之间发生率甲状腺危象的风险。尽管选择了术前治疗策略，甲状腺危象仍有可能出现。因此，术前治疗并不能保护甲状腺功能正常或甲亢患者免受甲状腺危象的影响。由于甲状腺危象的罕见性，几乎不可能进行充分把握度的随机研究比较治疗策略。可靠的病例对照研究也无法实现，因为甲状腺危象并未常规登记在医院记录中。
尽管本综述强调缺乏关于甲状腺危象风险的绝对证据，但考虑到此种并发症的严重性和无法识别风险增加的患者，应遵循目前关于择期手术患者术前治疗的指南。
（de Mul N, Damstra J, Nieveen van Dijkum EJM, Fischli S, Kalkman CJ, Schellekens WM, Immink RV. The risk of perioperative thyroid storm in hyperthyroid patients: a systematic review. Br J Anaesth. 2021 Aug 10:S0007-0912(21)00437-2. doi: 10.1016/j.bja.2021.06.043. ）
嘉兴市第二医院麻醉科简介
嘉兴市第二医院麻醉科建科于1979年，为浙江省医学扶植学科，嘉兴市医学重点支撑学科，国家级住院医师规范化培训基地。科室人才辈出，梯队优良，目前麻醉科医生45名，主任医师6名，副主任医师9名，主治医师14名，麻醉护士14名，手术室护士60名。其中博士2名，硕士23名，教授1名，副教授6名，硕士生导师5名。年完成麻醉量近4万例。骨干成员分别在德国图宾根大学附属医院、德国鲁尔大学附属医院、英国皇家自由医院、美国西北大学芬堡医学院、北京阜外医院、上海中山医院、华西医院等国内外知名院校进修学习，在各领域打造嘉兴地区最优秀麻醉手术团队。
临床上承担嘉兴地区老年危重病人麻醉联合诊疗中心以及超声可视化教学基地，推动本地区舒适化医疗和围术期快速康复外科快速发展。教学上承担浙江省中医药大学、蚌埠医学院麻醉学硕士生培养，嘉兴学院、温州医科大学等临床本科实习生教学基地。是第一批国家级麻醉专业住院医师规范化培训基地，目前已培养优秀的麻醉住培医生70余人。科研上主攻方向为老年患者围术期脏器功能保护、精准麻醉与可视化技术和围术期认知功能障碍的预防与发病机制三个方向，目前承担各级科研项目20余项，GCP 项目5项，科研经费300余万元，发表论文100余篇，SCI30余篇，省市科研获奖十余项,专利20余项。医教研共同发展为手术科室提供卓越的麻醉手术平台，为本专业培养优秀的青年麻醉医生，也起到了本地区麻醉科研的学术引领作用。
往期回顾
“醉”译献 | 儿科麻醉床旁超声的应用：围手术期注意事项“醉”译献 | 麻醉技术和肿瘤结局
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2022-2-18 22:43 上传
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▼ 点击“阅读原文”查看更多精彩内容！作者: h1989 时间: 2024-11-5 16:09
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