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病例回顾
现病史：
患者，女，67岁。因血尿就诊于淮北人民医院，完善腹部CT示右侧输尿管上段结石伴同侧肾盂输尿管稍扩张，左侧肾上腺小腺瘤，肝内多发小囊肿，右肾小囊肿，盆腔伪影较重，膀胱内未见明显充盈缺损，慢性支气管炎伴肺气肿，符合强直性脊柱炎表现。
今患者为求进一步治疗来我院就诊。拟全麻下行“右侧经尿道输尿管镜输尿管狄激光碎石取石术”。
既往史：
- 高血压30余年，血压最高226/100mmHg，目前服用卡维地洛、氨氯地平、贝那普利治疗，血压控制一般。
- 强直性脊柱炎40余年，强迫体位。
- 10年前于外院行双侧髋关节置换术。
- 无糖尿病、肝炎等病史，无吸烟饮酒史。
影像学检查：
CT胸部平扫：两肺多发条索影，右肺中叶多发小结节，颈椎，胸椎改变符合强直性脊柱炎CT表现。
查体：
- 患者呈强迫坐位，不能平卧。
- 颈椎强直，不能前屈，后仰及左右活动，前倾5-10°。
- 胸椎腰椎骶椎关节强直，活动受限。
- 四肢感觉及肌力正常，大小便正常。
麻醉管理
患者入室后取坐位，开放右侧上肢外周静脉，监测无创血压、心率、ECG、SpO2，行右侧桡动脉穿刺置管：IBP 168/75mmHg、SpO2 97%、窦性心律，心率62次/分。
患者强迫坐位，颈椎无法后仰，张口度<3cm，为一个可预估的困难气道。
麻醉准备 ：麻醉机，可视喉镜，纤支镜，5.0#，5.5#气管导管，血管活性药，麻醉药。
患者10年前腰麻下行髋关节置换术。如今AS症状加重，脊柱竹节样改变，椎间隙狭窄，穿刺难以成功，为便于术中管理，首选全身麻醉。
在充分咽腔表面麻醉和环甲膜穿刺气管黏膜表面麻醉后，保留患者自主呼吸，纤支镜引导顺利经鼻插入气管导管。患者插管过程清醒，无呛咳，配合良好。
插管成功后依次给予常规诱导药物术中维持采用瑞芬太尼，丙泊酚静脉麻醉。
术中呼吸循环平稳，顺利完成狄激光碎石术。术后患者转至ICU。待患者完全清醒后，心电监护示：HR:54次/分,BP:167/76mmHg，SpO2:99%，拔除气管导管，送离ICU，回到普通病房。
背景介绍
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）人称“不死的癌症”，是临床上常见的慢性炎症性自身免疫性疾病，好发于20-30岁男性，主要侵犯脊柱，并可不同程度地累及骶髂关节和周围关节，引起脊柱强直和纤维化，严重者则发生脊柱畸形和关节强直。对眼睛、肺脏、肠道等关节外组织亦可造成不同程度损伤。
临床表现：
- 胸椎：前期胸背痛，胸部扩张受限，后期胸廓扩张度较正常人降低50%以上。
- 腰椎：早期为弥漫性肌肉疼痛，后期有腰背肌萎缩。
- 骶髂关节：最早为骶髂关节炎，后发展至腰骶部、胸椎及颈椎。
- 颈椎：颈胸椎后凸畸形，头常固定于前屈位，后伸、侧弯、旋转受限。
- 后期脊柱改变：固定于前屈位，胸椎后凸畸形，胸廓固定，腰椎后凸畸形，髋和膝关节屈曲挛缩。
- 周围关节：较多累及肩和髋关节，活动受限较疼痛突出。早期滑膜炎期，活动受限，随着病变进展，软骨退行性变，关节周围结构纤维化，关节强直。
临床表现（关节外）：
- 心脏病变：脊柱炎较重并有全身和周围关节病患者心脏病变常见。表现主动脉瓣闭锁不全、心脏扩大和房室传导阻滞，并可发生阿-斯综合征。
- 眼部病变：结膜炎和虹膜炎发病率可达25%，眼部侵犯在周围关节病者较常见，病程较长。
- 肺部病变：肺部纤维化是AS的后期并发症，表现为咳嗽、咳痰和气喘。
- 神经系统病变：AS后期可发生马尾受侵犯，表现为隐匿起病的下肢或臀部疼痛，伴感觉和运动功能障碍，出现膀胱和直肠症状。
- 炎性肠病：患者可能出现腹痛、腹泻、脓血黏液便。病程长，病情活跃且有脊柱活动受限的年轻男性为高危因素。
小结
AS病人大多数选择全身麻醉，便于呼吸循环管理。
清醒镇静下纤维支气管镜辅助插管被认为是处理困难气道患者进行麻醉插管的最佳方法之一，它运用先进的光纤技术在直视下气管插管，具有准确性高，损伤小的特点。提高插管成功率，减少患者血流动力学波动。
术中注意肺的保护，强直性脊柱炎患者由于体位原因大多有限制性通气功能障碍，可以采用低潮气量肺保护策略，减少肺压伤的风险。
肺保护性通气策略：
- 限制潮气量和气道压：避免大潮气量或高气道压通气引起肺泡过度扩张，尽可能降低对肺造成的伤害。
- 在吸气时加用足够的压力使萎陷的肺泡复张，呼气时用适当的PEEP保持肺泡开放：保留肺泡表面活性物质，使肺保持干燥，防止感染；同时还可以减少出现肺水肿、多器官功能障碍综合征等情况的发生率。
注意维持血流动力学稳定。患者手术过程中头部位置明显高于心脏，看似正常的血压也许会出现脑灌注不够的情况，要预防脑缺血，脑梗的发生。
强直性脊柱炎患者由于颈椎活动度部分或完全受限或脊柱后凸无法平卧等，大多为可预估的困难气道，给临床麻醉带来了挑战，麻醉医生术前应充分评估，选择最佳麻醉方式，充分准备，从而最大程度降低麻醉风险和并发症。
编辑：王宇浪
审核：申磊
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