作者：马进
编排：周晓霞，吕燕甜
审校：邬伟东
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2022-2-28 19:45 上传
板块介绍浙江大学医学院麻醉手术部病例讨论板块主要致力于推送科室内具有讨论和科普意义，并能结合目前最新研究进展的高质量、高水平的病例讨论，以便于大家一起进行讨论学习，同时欢迎各位同行予以指教及投文。
今天由我院马进医师带来一例关于颈动脉内膜剥脱术的病例，该部分内容同时也在中国老年学和老年医学学会、中国老年学和老年医学学会脑疾病分会、国家老年疾病临床医学研究中心(宣武医院)和国家老年麻醉联盟(NAGA)共同主办的“老年患者麻醉与围术期管理”病例云查房项目第二十四期病例讨论会议中分享。
一、病例资料
一般情况：
男性，78岁，身高168cm，体重41kg，BMI 14.53kg/m2。
主诉：
发现双侧颈动脉狭窄2年，脑梗溶栓术后1月余。
现病史：
患者2年前检查发现双侧颈动脉狭窄，无头晕头痛，无眩晕黑朦等不适。1月余前患者因“突发左侧肢体无力2小时”在我院诊断“脑梗死”，入院后行“阿替普酶”溶栓治疗。溶栓治疗2天后行双侧颈动脉B超提示：双侧颈动脉粥样硬化伴多发斑块形成，右侧颈内动脉重度狭窄，狭窄86%，现患者偶有头晕，晨间较为显著。
自患病以来，神志清，精神软，饮食、睡眠欠佳，二便无殊，一年内体重下降约15kg。
既往史：
冠心病病史3年，心脏支架植入3枚，长期口服阿司匹林。高血压病史10年余，未口服降压药。间质性肺炎病史1余年，长期咳嗽咳痰。否认重大手术、外伤史。否认食物、药物过敏史。
个人史：
吸烟30余年，每日约半包，现未戒烟。
入院诊断：
1. 右侧颈内动脉狭窄；2. 双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成；3. 脑梗塞溶栓术后；4. 间质性肺炎；5. 高血压3级（极高危）；6. 冠脉动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后。
拟行手术：
右侧颈动脉内膜剥脱术。
实验室检查：
血常规：WBC 10.9×109/L，D-二聚体1300μg/L，sCr 82μmol/L。
影像学检查：
心脏超声：1.主动脉瓣、二尖瓣毛糙，主动脉瓣飘带样回声，请结合临床。2.三尖瓣少量反流。
下肢静脉超声：双侧下肢动脉粥样硬化伴多发斑块形成，双侧下肢深静脉未见明显异常。
肺功能：中重度限制性肺通气功能障碍，肺弥散功能重度降低。
冠脉造影：前降支近段、前降支中段60%狭窄，开口病变，DES支架内再狭窄，术中予以药物球囊扩张。右冠中段30%狭窄，一般性病变，DES支架内再狭窄。
会诊意见：
1. 呼吸科：患者胸部CT提示两肺间质性改变，左下肺毁损，未见明确渗出性病灶。入院后血常规及CRP基本正常，对比2020.10胸部CT大致相仿。建议：预防和积极治疗呼吸道感染，完善血气分析检查，术后呼吸科门诊随诊。
2. 心内科：患者冠脉病变重，充分告知围术期出现心肌梗死甚至猝死风险，如患者有意愿可于我科行冠脉造影。
术前治疗：
1. 痰培养：荧光假单胞菌;
2. 血气分析：pH 7.443, PaO2 84.6mmHg, PaCO2 38.1mmHg, Lac 1.4mmol/L;
3. 考虑患者肺部情况，结合呼吸科会诊意见，给与头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，盐酸氨溴索化痰，布地奈德、异丙托溴铵雾化吸入治疗。
二、术前评估
麻醉风险评估：1. ASA分级：III级；
2. 代谢当量：4 METs（患者能平地散步）；
3. 手术风险：中危手术；
4.气道评估：张口度≥3横指，Mallampati II级，甲颏间距≥6cm，颞下颌关节及颈部活动度正常；
5. 衰弱评估：MFS评分8分，高危患者。
循环系统：
1. 患者冠心病病史，注意维持围术期心肌氧供需平衡；
2. 患者一般体力活动后感气促、乏力，无心绞痛等症状，心脏听诊未闻及瓣膜杂音，双下肢无水肿；
3. 改良心脏风险指数RCRI 3个危险因素（缺血性心脏病史、脑血管病史、腹股沟以上血管手术），围术期心因性死亡、非致死性心梗、非致死性心跳骤停发生率约11%。
4. NYHA Ⅱ级；
5. 用药：阿司匹林+氯吡格雷抗血小板，阿托伐他汀稳定斑块，比索洛尔降低心肌氧耗。
呼吸系统：
1. 吸烟30余年，每日约半包，现未戒烟；
2. 患者长期咳嗽咳痰，量中等，为白痰，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显湿啰音；
3. 胸部CT提示两肺间质性改变，左肺下叶毁损考虑；
4. Arozullah评分20分，术后急性呼吸衰竭预测发生率为4.2%。
神经系统：
患者1月前因“脑梗死”行溶栓治疗，目前患者偶有头晕，左侧肢体浅感觉较右侧减退，余无异常。围术期注意脑保护，预防脑梗死、术后谵妄、认知功能障碍。
出凝血功能：
血栓Caprini评分11分，极高危；外科出血评分1分，高危。
三、术中管理
麻醉方式：
气管插管全麻+区域神经阻滞
超声引导下颈浅丛+颈深丛神经阻滞
术中监测：
心脏保护：
1. 建立有创动脉压监测，维持较高的舒张压，保证冠脉灌注，维持心率60~80次/分，避免心动过速；
2. 术中行动脉血气分析，调节电解质及酸碱平衡；
3. 维持较高的血红蛋白浓度；
4. 肺保护：采取保护性肺通气策略：小潮气量+PEEP+肺复张通气手法。
脑保护：
1. BIS监测麻醉深度，维持BIS在40～60之间；
2. 脑氧饱和度监测；
3. 颈动脉阻断时，应控制性升高血压来增加侧支循环血液纠正缺血症状（提升20%～30%左右）；
4. 开放颈动脉阻断时，应控制性降低血压下降基础值的20%以内以降低再灌注损伤的发生；
5. 避免使用抗胆碱能药物和大剂量苯二氮卓类药物。
术中神经电生理监测：
躯体感觉诱发电位（SEP），可以特异地监测大脑中动脉灌注的感觉皮层功能，而这一区域正是CEA中阻断颈动脉最易累及的区域。SEP波幅与脑血流显示了良好的阈值关系，预测是否脑缺血缺氧及术后神经损伤有一定价值。
容量管理：
以SVV为目标导向的容量管理，联合去甲肾上腺素输注；
围术期监测患者的乳酸水平，评估全身关注情况。
血流动力学管理策略：
常规建立ABP监测；
术中使用去甲肾上腺素或硝酸甘油进行控制性升压和控制性降压。
抗应激管理：
诱导前给予右美托咪定泵注（0.2μg·kg-1·h-1）— 抗应激与预防POCD；
充分镇痛，避免镇痛不全导致机体过度应激，监测血糖水平。
体温保护：
术中监测体温，给予输液加温及暖风机保温。
出血凝血功能：
术中血栓弹力图监测。
手术时间：
手术时间 85min，颈动脉阻断时间 18min，麻醉时间 110min。
术中出入量：
出血 100mL，尿量 200mL。
术中补液量：
晶体液 500mL，胶体液 300mL。
术中血栓弹力图监测：
入室前：MA（血小板功能）72.8 mm↑，余正常，离室前：MA（血小板功能）70.6 mm↑，CI（凝血综合指数） 3.2↑余正常。
PACU治疗：
入室后顺利拔除气管导管，给予面罩吸氧6L/min，复苏期间，血压维持在116-127/62-78mmHg，拔管后患者意识清醒且平静，无躁动及认知功能障碍，吸氧下送回病房。
四、术后转归
术后恢复：
术后第3天拔除引流管，术后第8天患者出院，围术期未出现谵妄等认知功能障碍，未见心、肺、脑等重要脏器系统并发症。
问与答
问:颈动脉狭窄的病因？
答：
主要病因是动脉粥样硬化，约占90%以上；其他病因包括大动脉炎、纤维肌发育不良、动脉夹层、放射线介导的颈动脉狭窄等。
问:颈动脉狭窄的临床表现？
答：
1. 常表现为对侧肢体肌力减弱、感觉异常或丧失、语言功能障碍、同侧单眼盲或视觉-空间能力异常以及对侧同向偏盲等；
2. 既往6个月内存在同侧一过性黑矇、短暂性脑缺血发作（TIA）、脑卒中等临床症状中的一项或多项者定义为症状性颈动脉狭窄；
3. 既往6个月内无上述表现或仅有包括头晕、反应迟钝、记忆力降低，甚至认知功能障碍等表现的颈动脉狭窄定义为非症状性颈动脉狭窄。
问:颈动脉狭窄患者的辅助检查？
答：
1. 数字减影血管造影（DSA）是诊断和术前评估的金标准；
2. CT 血管成像（CTA）相对DSA的优势是无创，但不建议仅以容积重现技术产生的三维重建图像作为术前影像学判定标准；
3. 颈动脉超声可以获得良好的结果，但是需要严格的质量控制；
4. 磁共振血管成像（MRA）虽然也可以获得较好的图像质量，但非强化的 MRA 特异性较差。
单一的无创性检查手段，容易造成手术适应证扩大。辅助检查不应只进行颈动脉检查，要同时评价脑供血动脉和颅内血管。
问:手术适应症？
答：
1. 症状性患者：具有低中危外科手术风险；无创性成像证实颈动脉狭窄超过 70%，或血管造影发现狭窄超过 50%；且预期围手术期脑卒中和死亡率应＜6%；
2. 非症状性患者：颈动脉狭窄程度＞70%且预期围手术期脑卒中发生率和死亡率应＜3%。
问:手术方式的选择？
答：
颈动脉狭窄的有创治疗包括颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架血管成形术（CAS），两种方式孰优孰劣尚缺乏循证医学证据，应结合患者病情个体化选择。
1. 对于血管解剖不利于开展介入治疗、术前影像学评估为不稳定斑块者应选择CEA治疗；
2. 如患者有颈部手术史或放疗史，严重心肺功能障碍，对侧颈动脉重度狭窄，应考虑CAS治疗。如果患者合并冠状动脉狭窄，行CAS治疗需谨慎，因为放置颈动脉支架可能导致心率减慢，诱发心肌缺血。
问:围术期如何抗栓治疗？
答：
1. 对于CEA治疗的患者，推荐术前单一抗血小板治疗阿司匹林（100mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d），降低血栓形成机会；
2. 术中在动脉阻断5分钟前给予肝素抗凝使活化凝血时间或活化部分凝血活酶时间延长1.5倍以上，术后至少使用单一抗血小板药物4周。
3. 此外，围术期还可根据患者情况选用西洛他唑、沙格雷酯、贝前列素钠片等药物。
问:新发脑梗后CEA的手术时机？
答：
1. 术前6个月内有过非致残性缺血性脑卒中或一过性大脑缺血症状的患者，应进行手术治疗，在脑卒中发生后的2周内进行CEA以重建血流可使患者获益最大，但同时需警惕再灌注损伤的发生；
2. 合并冠心病患者行CEA治疗，术前应行冠脉CTA或冠脉造影评估冠状动脉病变程度，对冠脉病变严重者，可考虑行冠脉再通，冠脉再通后需行双联抗血小板治疗(DAPT)，此类患者术前应严格把握手术指征及手术时机，仔细评估围术期出血和血栓栓塞风险；
3. 对于需要中断DAPT的择期手术，不推荐在冠脉球囊扩张2周内进行；
4. 正在接受DAPT治疗的患者如需手术，整个围术期可继续服用阿司匹林。
此例患者1月前突发脑梗，因此推荐尽早进行CEA治疗，但患者同时合并冠心病，故术前进行了冠脉造影并予以冠脉球囊扩张，术后行DAPT治疗，术前通过多学科会诊评估认为手术出血风险可控，因此术前继续予以DAPT治疗，在冠脉球囊扩张后12天进行了CEA手术治疗。
问:患者术前合并双肺间质性改变、左下肺毁损，肺功能提示中重度限制性肺通气功能障碍，肺弥散功能重度降低，围术期如何实施肺保护？
答：
本例患者吸烟30年，术前合并间质性肺炎，长期咳嗽咳痰，胸部CT提示左肺下叶毁损，肺功能提示中重度限制性肺通气功能障碍，肺弥散功能重度降低，术前应积极控制肺部感染，并使用支气管扩张剂。但仍需警惕术后发生坠积性肺炎、肺不张甚至呼吸衰竭。术中管理需重点关注以下几点：①机械通气管理：使用小潮气量+PEEP进行保护性肺通气；②容量管理：严格控制液体输入，避免液体过负荷；③手术结束后，逆转肌肉松驰药作用，不能有残余肌松。
问:围术期如何实施脑保护？
答：
目前常用的术中脑功能监测方法有脑电图（EEG）、经颅多普勒超声检查（TCD）、躯体感觉诱发电位（SSEP）和无创脑氧饱和度（SctO2）监测，每种监测手段都有其优势和局限性。
1. EEG对脑组织缺血缺氧敏感度高，但其易受药物、手术刺激等因素影响，由EEG参数分析计算而得出的BIS已广泛用于麻醉深度的监测；
2. TCD和SSEP监测非常依赖操作者的专业技术从而限制了其广泛应用；
3. SctO2可分析脑局部的氧饱和度，反应脑灌注情况，具有无创、使用方便、可连续监测等优势。
为了弥补单一监测手段的局限性，可多种监测手段联合使用以提高监测的准确性。针对本例患者，我们使用了SctO2和SSEP监测，术中SctO2的波动在15%以内且最低值不低于50，颈动脉阻断前后SSEP波幅无明显变化，术后未出现认知功能障碍。
参考文献：
[1] American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, et al.
[2] KimSW, HanHS, JungHW, et al. Multidimensional frailty score for the prediction of postoperative mortality risk[J]. JAMA Surg, 2014, 149(7):633-640.
[3] ChoiJY, KimKI, ChoiY, et al. Comparison of multidimensional frailty score, grip strength, and gait speed in older surgical patients[J]. J Cachexia Sarcopenia Muscle, 2020,11(2):432-440.
[4] LeeTH, MarcantonioER, MangioneCM, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery[J]. Circulation, 1999,100(10):1043-1049.
[5] ArozullahAM, DaleyJ, HendersonWG, et al. Multifactorial risk index for predicting postoperative respiratory failure in men after major noncardiac surgery. The national veterans administration surgical quality improvement program[J]. Ann Surg, 2000, 232(2):242-253.
[6] 焦力群，余波等.中国颈动脉内膜切除术指导规范（2021年版）
[7] 中华医学会外科学分会血管外科学组. 颈动脉狭窄诊治指南[J]. 中华血管外科杂志,2017,2(2):78-84. DOI:10.3760.cma.j.issn.2096-1863.2017.02.003.
[8] 中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,国家老年疾病临床医学研究中心,中华医学会精神病学分会,等. 中国老年患者围术期脑健康多学科专家共识(一)[J]. 中华医学杂志,2019,99(27):2084-2110. DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2019.27.002.
[9] Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization [2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization] [J]. Kardiol Pol. 2018,76(12):1585-1664. DOI:10.5603/KP.2018.0228.
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马进，男，医学硕士，主治医师
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