作者:黄琋玟 | 审核:许双 | 编辑:黄琋玟
随着胸科手术的普遍开展，手术前选择合适的肺隔离技术，不仅能为外科医生提供良好的手术视野，还能够防止术侧肺的分泌物或血液进入健侧肺，从而确保健侧肺的气道通畅，避免交叉感染。
因此，如何实现有效且合适的肺隔离技术，成为麻醉医生需要特别重视的问题。
在临床工作中，我们通常选择双腔支气管导管(DLT)或支气管封堵器(BB)封堵一侧主支气管实现肺隔离，但是在两者选择中，一般取决于临床情况和麻醉医生的个人偏好。一起来回顾一下两者的区别和优劣吧！
01
双腔支气管导管
DLT的种类
1.一次性Robertshaw DLT
大多数麻醉医生对Robertshaw设计的一次性聚氯乙烯（PVC）DLT很非常熟悉。
优点是插管比较容易且术中不易移位，其配有近端气管腔和远端支气管腔，可以分别对任意一侧肺进行通气；其右侧支气管双腔管更狭长的通气孔可增加其与右上叶开口对齐的概率。除此之外，还有其他几种使用频率相对较低的新型DLT（图1）。
2.Silbroncho管（Fuji Systems Corporation）
呈D形，管腔末端可弯曲并有钢丝加强，可以>50°的角度插入，但不会使支气管腔发生扭曲，适用于左上肺叶切除术后需要进行肺隔离的患者。
此类患者常因肺左下叶扩张导致左支气管（LMB）向上旋转并与气管成90°角，这导致常规DLT需要被扭转后才能放置到左主支气管内。
此外，需要注意的是，Silbroncho管只有左侧型号，这也成为其使用受限的主要原因之一。
3.Papworth BiVent管（P3Medical）
这是一种分体式单腔管，单腔管上有一个可放置于隆突上的分叉端。通过单腔管可将组装完成的BB放置到术侧肺中。
使用该管时，不需要进行支气管插管，也不需要在纤维支气管镜引导下放置BB即可实现肺隔离。
4.VivaSight-DL管（Ambu Inc）
这是一种管腔末端配备有摄像头的DLT。
能持续提供所在位置的实时腔内视图，便于初始放置管腔并纠正术中错位，还能减少初始管腔放置和DLT位置确认时对纤维支气管镜（FB）的需求，大大降低了成本。
VivaSight管还可通过隆突水平可视化BB位置来指导放置BB，可降低错位的概率，在BB的右侧隔离期间更具优势。
该管还可在患者头部远离麻醉工作站的情况下确定导管的位置，如某些机器人外科手术中。
5.ECOM DLT（ECOM Medical，Inc.）
这种DLT在支气管套囊上有电极，可以实时监测升主动脉的阻抗变化并估计心输出量，适用于肺移植和非体外循环心脏手术时需要进行肺萎陷或有心脏合并症需要行肺叶切除术的患者。
图1 新型DLTs。CO，心输出量；ET，气管内导管；FB，纤维支气管镜；L-DLT，左侧双腔支气管导管。
DLT的型号选择、放置位置和位置确认
1.DLT的型号选择
为了实现完善的肺隔离必须选用合适型号的DTL。当DLT尺寸太大可导致支气管套囊移位或气管/支气管损伤，而尺寸过小可能会在术中脱出而肺隔离失败。
认为DLT是最佳尺寸的标准：允许导管腔以最小的阻力进入主支气管，并且支气管套囊充气时能密封支气管。
1.1 身高/性别标准
目前，确定DLT尺寸的最佳方式尚未达成共识，大部分麻醉医师根据个人经验选择DLT型号。
根据以下身高/性别标准可实现定位成功率>90%，肺隔离有效率也可达90%左右。
“女性<1.6m（63英寸），35Fr；女性>1.6m，37Fr；男性<1.7m（67英寸），39Fr；男性>1.7m，41Fr”。
1.2 LMB（左支气管）管腔大小
LMB管腔大小是选择DLT型号的相关因素，胸部X线检查时常可清晰观察到气管，有50%以上的病例中不能清晰可见LMB。
但气管宽度与LMB宽度密切相关，LMB宽度可估计为0.68×气管宽度。
2.DLT的放置位置和位置确认
在身高170cm的男性或女性中，左侧DLT置入的平均插入深度估计为28～29cm，身高每变化10cm约±1.0cm。
临床中，麻醉医生常通过听诊、FB、影像学检查等来进行DLT的位置确认。
有研究发现，通过二维超声测量气管粗细估计DLT大小及DLT放置位置的结果与CT扫描所得的结果一致。与听诊相比，胸部超声用于确认DLT的放置位置敏感性更高。
此外，当FB不可用时，使用超声检查来确定DLT位置可能是另一个选择。
02
支气管封堵器
BB的种类
目前，可供选择的BB共有4种，每个都有用来阻塞相应主支气管腔的球囊末端以及一个可供非手术侧肺进行吸痰或输送氧气的管腔。
其中三种BB具有类似的设计：Arndt BB（Cook Medical），Cohen BB（Cook Medical）和Uniblocker（Fuji System Corporation）。
EZ-Blocker（Teleflex Medical）是BB设计的进一步优化，它是一种Y形导管，其末端延伸出两个4厘米长且可通过颜色区分的球囊。
"Y"可横跨于隆突处，2个高压低容量球囊分别位于两侧主干支气管中。关于封堵器的使用，可参考视频：https://mp.weixin.qq.com/s/EeHL_6fHZz96Dyn-xqgWEQ。
喉罩联合BB
胸腔镜全麻手术中应用BB时多与单腔气管导管联合，采用喉罩联合BB实现单肺通气技术是临床胸科麻醉气道管理上的突破。
由于喉罩属声门上通气工具，并不进入气管，所以该技术相对微创、患者依从性好，气道并发症少，患者的术后恢复情况明显优于气管插管全麻患者。
对于经过严格选择的患者，该技术可以作为一种更好的选择。
但目前仍存在问题：喉罩联合BB在术中不利于吸痰，如出现气道内大量出血，处理颇为棘手。
如果应用插管型喉罩，紧急情况进行气管插管处理可能会有所帮助，但需临床进一步探讨。
BB的放置位置
EZ-Blocker通常可以在无需FB的情况下定位，放置此类BB时，单腔气管导管的末端应位于隆突上方至少4cm处，以避免两个球囊末端最终进入同一侧支气管的风险。
03
DLT or BB
是否使用DLT或BB通常是取决于临床情况和麻醉医生的个人偏好。
成人
DLT外径较粗，形状特殊，声门暴露不佳者往往插管较困难。
而BB是利用气囊阻塞术侧支气管的方法来实现单肺通气，其插管的难易程度等同于一般单腔管插管，在导管选择上也有较大的余地。
应用DLT管径较粗，尤其在插入过程中需要旋转，对气道的刺激较大，插管后患者的平均动脉压及心率较插管前明显增高，术后患者声音嘶哑及咽喉痛的发生率较高，可对声带、咽喉等造成损害。
应用BB可缩短插管时间，对患者刺激更小，单肺通气前后气道压变化不明显，术后声音嘶哑、咽喉痛发生率较低，适用年龄范围也较DLT宽，但肺萎陷较慢且吸痰不方便；与DLT相比，术中更可能发生移位。
1. 优先选用DLT
（1）两侧肺分别需要单肺通气时。
（2）需要保护非术侧肺免受术侧肺危及生命的严重感染时。
（3）肿瘤位于主支气管或需要进行袖状切除术时。
（4）双侧手术，如双肺移植或双侧交感神经切除术。
2. 优先选用BB
（1）困难气道患者及气管造口者。
（2）已插单腔管的患者临时需要单肺通气时。
（3）术后需暂时留管者。
（4）术前非手术侧肺有肺大泡的患者。
（5）体型瘦小者。
3. 右侧BB
与用于左肺隔离的BB相比，使用BB进行右侧隔离仍然存在争议。
BB套囊可能会由于手术操作而移位并导致术侧肺再充气，可能迫使腔镜手术转为开胸手术。
将BB的套囊放在靠近隆突的右主支气管内将不可避免地阻塞右上肺叶开口。
当计划进行右中、下叶切除术时，应将封堵器撤回气管，直到中段支气管被夹闭。
如图2所示，尽管BB套囊正确定位在靠近隆突的位置，但在切除中段支气管期间，支气管的尖端会卡在缝钉线中。此时通常需要进行支气管修复。
图2 注：RLL，右下叶；RML，右中叶；RUL，右上叶
儿童
儿童由于喉腔狭窄、粘膜下组织疏松等特点，气管插管后易发生喉头水肿、喉梗阻等损伤。
因此尤其在实施单肺通气时应慎重考虑气道损伤的问题。
目前最小的DLT 26 Fr，应用限制于30～35kg以上或8～10岁以上患者，但其内径小于3.5mm，不能应用最小型号FB定位。
而BB需要通过单腔气管插管置入，要求单腔气管插管的最小内径为7.0mm才能到达安全的通气要求。所以，对具有适用症的儿童患者，BB具有一定的优势。
04
小 结
综上所述，DLT和BB都可取得良好的肺隔离效果，在临床应用中各有优缺点。针对不同的患者，我们可根据其各自的特点选择不同的肺隔离方式。
而麻醉医生应该充分做好术前评估，选择最佳的肺隔离方法，为外科医生提供更好的手术条件，提高患者的满意度。
参考文献
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