桡动脉穿刺置管疼痛管理新技术--前臂外侧皮神经阻滞 - 新青年麻醉论坛

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2022-3-1 16:07 上传

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动脉穿刺置管 (AC) 经常在围手术期、重症监护室和介入放射操作过程中使用。因为穿刺较为容易，相关的并发症较少，桡动脉往往是首选部位。然而，桡动脉置管通常伴随有轻度至中度疼痛，在反复穿刺的情况下可能会加重。

进行桡动脉穿刺置管时，我们大多会在穿刺部位周围进行局部麻醉浸润，这可能会引起病人的不适，而且提供的镇痛区域有限。一些病人的镇痛不足和不适感常常导致穿刺期间患者肢体运动或不合作，导致失败或重复穿刺。因此，提高穿刺成功率和病人的舒适度亟需恰当的疼痛控制。

最近Chitta Ranjan等提出了一种新颖的超声引导下选择性前臂外侧皮神经（LCNF）阻滞技术，用于桡动脉穿刺置管时镇痛。

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肌皮神经（MCN）(颈5～颈7)起自臂丛外侧束，穿入喙肱肌后，下行于肱二头肌与肱肌之间，分支分布于喙肱肌、肱二头肌及肱肌，于肱二头肌腱的外缘，近肘窝部穿出，而成为前臂外侧皮神经（LCNF）。

LCNF 支配前臂前外侧的感觉区域，从肱骨外侧髁一直到前臂外侧的腕部近端屈肌皱褶（桡动脉穿刺区域）。在腕关节处，LCNF 位于桡动脉前面，穿过深筋膜并伴随动脉到达腕背。MCN解剖变异较多，有时起源于正中神经而不是臂丛的外侧束。桡动脉接受来自桡神经、正中神经和MCN的交感神经支配。

▲ 图源：网络

在这项技术中，LCNF阻滞是在肘窝上方朝向肱骨外上髁的前下三分之一的手臂上（图1a，探头位置）。患者取仰卧位，前臂旋后。将线性传感器探头置于上臂前方以定位 MCN。探头向下移动以追踪手臂中的 MCN 朝向肘窝。MCN在手臂的中间三分之一处，有肌肉分支；再往下时，它向肱骨的外侧上髁的外侧移行。

LCNF在肱肌和二头肌之间表现为一个小的梭状结构，桡神经位于后侧，头静脉在该位置位于其外侧（图1b）。该位置的神经位于皮肤表面仅 1-1.5 厘米深（图1b）。

为了在神经周围注射局部麻醉药，标准的 25 号、25 mm皮下注射针头足以通过平面内方法到达该部位。大约 2-3 mL 的 1% 利多卡因足以实现神经阻滞，对桡动脉穿刺置管有较好的镇痛效果。

图1.a 线性超声探头位置位于肘窝上方臂前下三分之一

b.超声图像显示前臂外侧皮神经

CUBITAL FOSSA: 肘窝

LCNF：前臂外侧皮神经

RN：桡神经

CV：头静脉

H：肱骨

BB：肱二头肌

BC：肱肌

可以测试该区域（图2）是否有对针刺或温度的感觉减退。因此，可以在进行 AC 之前确认阻滞是否成功。

图2 前臂外侧皮神经支配的桡动脉穿刺区域（蓝色）

目前已有多种方法报道用于动脉穿刺置管的镇痛。在大多数情况下，动脉穿刺置管是在局部皮肤浸润麻醉下进行的。局部浸润本身会引起明显的不适，有时会导致动脉可触及性降低和痉挛。局部应用镇痛药是另一种替代方法，但其常见的缺点是起效较慢和镇痛效果差异明显。

超声引导的选择性周围神经阻滞正在成为疼痛管理的主要选择。选择性阻滞感觉纤维可以大大减少动脉穿刺的疼痛，并提高患者在操作过程中的耐受性。在初次尝试失败后尝试进行更近端动脉穿刺时，该技术优于局部浸润技术。

超声引导下的选择性LCNF阻滞为我们提供了一种有价值的用于清醒患者动脉穿刺置管的替代性疼痛管理技术，当然，如果能联合超声引导下动脉穿刺将会更有益。

不得不说，动脉穿刺是一项麻醉医生必须掌握的基本操作，上述步骤相对繁琐，需要具有超声基础的医生进行操作，也无疑增加了医生的工作负担和患者的经济支出。所以，动脉穿刺同样也需要根据患者实际情况，掌握操作的适应症，选择个体化的合适方法。

总而言之，提高动脉穿刺成功率和减少患者不适感，不仅需要完善的局部镇痛，更需要熟练的动脉穿刺技术。同样，这也是品质麻醉和人文麻醉的基本要求。

参考文献

◀Mohanty CR, Singh N, Radhakrishnan RV, Shaji IM, Ahmad SR. Ultrasound-guided selective lateral cutaneous nerve of forearm block: A novel technique of pain management during radial artery cannulation. J Clin Anesth. 2022 May;77:110635. doi: 10.1016/j.jclinane.2021.110635. Epub 2021 Dec 29. PMID: 34973569.

完