作者：漫潜 | 审核：德普 | 编辑：Doc.张
对于麻醉科医生来说，桡动脉穿刺是家常便饭，每个人都在追求“一针见血”的技能。
记得我们科有一个主任曾经这样要求学生：“不管什么样的病人来，男的女的，老的少的，胖的瘦的，高个儿矮个儿，只要能摸到搏动，你们都能一针进，就这一根针！”
桡动脉穿刺置管是基本功，是因为它很实用，是围术期及重症患者常见的有创监测工具，可用于连续监测动脉血压、多次行动脉血气分析和反复抽取动脉血标本等。
然而平时工作中大家对术后拔掉导管后的缺血并发症关注的较少。其实缺血相关并发症并不少见，有证据表明超过25%的患者拔管后会存在桡动脉阻塞的情况。
主要是暂时的远端小动脉血栓形成导致的指端缺血，但是进展到需要行截指手术的十分罕见。其他并发症还有气栓、血肿、感染、形成动静脉瘘或动脉瘤、周围神经损伤等。
JCA杂志就报告了一个动脉穿刺置管病例，拔除置管几天后指端缺血导致多根手指坏死截指。
病例分享
患者为一名8岁男孩，后颅窝肿瘤(大小3.8 × 5.6 × 5.6 cm)拟行开颅手术。麻醉医生术前进行了详细的检查和评估，各项检查基本正常，可接受麻醉和手术。
使用芬太尼和丙泊酚进行麻醉诱导后，置入6.0mm ID气管导管，术中应用异氟醚维持麻醉。除常规监测外，还进行了右侧颈内静脉穿刺置管和左侧桡动脉穿刺置管。
其中桡动脉置管是使用一个22G的套管针在超声引导下进行一次尝试即成功置管，无困难穿刺置管情况。经桡动脉导管持续注入进行了肝素化的0.9%生理盐水(肝素2U/ml)，无药物或空气输注。
患者手术体位是俯卧位，在整个手术过程中血流动力学均保持稳定，诱导后的平均动脉血压维持在60 - 70mmHg之间。术中无低血压发生，未使用血管活性药物。
次日晨，患者在ICU内按计划顺利拔管，拔管2 h后拔除动脉套管。在术后第4天，发现桡动脉穿刺处有肿胀，且在左手掌侧表面从鱼际隆起到拇指和食指远端部出现皮肤苍白和局部温度降低。未触及左侧桡动脉搏动，尺动脉搏动正常，同时彩色多普勒超声显示桡动脉无血流信号。
由于颅脑外科手术，术后禁用抗凝药物，因此选择在监护麻醉下进行紧急切开取栓术。发现血栓是从穿刺部位延伸至手指远端，栓子取出后远端手指恢复动脉血供。
此时疼痛有所缓解，但皮肤颜色并未恢复且持续变黑恶化。两周后，因缺血、严重皮肤变黑和极高的感染危险，不得不切除拇指和食指。
（图片来自于网络）
知识回顾
大多数人在整手的灌注方面表现为桡动脉优势，由于存在侧支循环，即使桡动脉完全阻塞也不会累及远端灌注。然而，即使有尺侧支供血，当桡动脉置管后手掌仍可发生局部缺血，极罕见者进展为手指坏疽。
改良Allen’s试验常用于确定桡动脉置管后发生缺血并发症的风险增高的患者，但诊断准确率不高，且不能提供灌注易受损的临界点。因此改良Allen’s试验对于这类事件的预测价值较差。
氧饱和仪能检测极低流量的血流，所以动脉穿刺侧的手使用脉氧饱和度仪监测动脉缺血的特异性较低。或许可以使用多普勒超声作为目视检查手掌循环的辅助手段，但也同样缺少相关评估标准。
缺血的危险因素
缺血危险因素包括长时间低血压、大剂量血管升压药物的使用、多次尝试穿刺置管、导管留置时间延长、患有动脉痉挛性疾病、血小板增多、既往动脉损伤、左心栓子脱落或败血症感染、导管直径和材料以及患者自身动脉的粗细有关。
在这个病例中，虽然没有危险因素存在，但缺血性损伤进展非常迅速，最终导致两根手指远端缺血坏死。分析认为该损伤是由从桡动脉穿刺部位开始并延伸至食指和拇指远端动脉的栓子引起的。
注意事项
桡动脉置管后造成手指缺血是一种罕见但严重的并发症。使用小孔径动脉套管，并在超声可视下穿刺可提高穿刺成功率，是可以减少此类并发症的预防措施。导管越粗，与动脉血管内径相比越大，越容易损伤血管，阻碍血流而形成血栓。
发现一侧穿刺血管损伤时，应拔出套管，选取对侧动脉重新穿刺。置入和移动动脉导管后，应经常检查穿刺部位，排查血管损害的早期迹象并及时处理，当局部出现感染或者任何炎症征象时应立即拔除导管。
当需要长期留置动脉导管测压时，可选择股、腋动脉等较粗的血管。拔管后局部加压包扎时注意松紧，既要防止血肿形成，也要防止过度压迫至血栓形成。
最后的呼吁
尽管在与动脉压监测有关的许多并发症中，患者自身的生理功能和解剖状态是主要原因，但套管型号选择，动脉管路的误用，细致的留置技术和导管护理以及不当的数据解读都是我们麻醉医生需要重视的问题。
关于动脉穿刺置管这一操作，你有什么小Tips给大家分享吗？
参考文献
Gayatri Tanwar, Geeta Singariya, Shobha Ujwal. Gangrene and finger amputation after radial artery cannulation. [J]. Journal of Clinical Anesthesia, 2019.
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2022-3-7 11:46 上传
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