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背 景
恶心和呕吐是术后最常见的不良事件，在普通外科患者中的发生率约为30%，在高危人群中的发生率高达80%。对手术患者来说，术后恶心、呕吐（PONV）是非常痛苦的体验，一些患者宁愿忍受疼痛也不愿遭受PONV。
一项大型队列研究明确了成人PONV特有的风险因素，包括：女性、有PONV和/或晕动病史、不吸烟（是否有临床意义待定）和年轻人。某些手术类型与PONV风险增加有关，包括腹腔镜手术、减重手术、妇科手术和胆囊切除术（图1）。PONV的麻醉风险因素包括使用挥发性麻醉剂、笑气和术后阿片类药物。
图1 成人PONV风险因素总结。每个节段的大小与每个风险因素相关的PONV优势比成正比。
当今用于预防 PONV 最充分和最有效的止吐药物是5-HT3受体拮抗剂、NK1 拮抗剂、糖皮质激素（如地塞米松）和抗多巴胺能药物。
5-HT3受体拮抗剂
Ondansetron昂丹司琼；Dolasetron多拉司琼；Granisetron格拉司琼;Tropisetron 托烷司琼；Ramosetron雷莫司琼；Palonosetron帕洛诺司琼。
NK1受体拮抗剂
Aprepitant阿瑞匹坦；Casopitant卡索平；Rolapitant罗拉匹坦；Vestipitant维替匹坦。
皮质类固醇
Dexamethasone地塞米松。
多巴胺受体拮抗剂
Amisulpride阿米舒必利；Droperidol氟哌利多；Haloperidol氟哌啶醇；Metoclopramide甲氧氯普胺；Perphenazine奋乃静。
地塞米松是外科手术中全身麻醉诱导时最流行的止吐药物之一，特别是与5-HT3受体拮抗剂联合使用时预防作用更好。但是，至于地塞米松治疗已发生的 PONV 症状的止吐效果其实并无定论，目前为止只有5-HT3受体拮抗剂被证明疗效显著。
那么术后已发生PONV再使用地塞米松还来得及吗？荷兰学者们近期做了一项随机剂量探索试验，研究静脉注射地塞米松治疗成人全身麻醉下已发生的 PONV 的止吐效果，并确定是否存在剂量反应性。
试验过程
观察期为门诊患者出院之前，或住院患者术后24 小时内。筛选受试者为期间至少呕吐一次、或出现干呕症状（即呕吐反射但不产生胃内容物）、或出现恶心症状（患者对问题：您感到恶心吗？回答“是”）的患者，在PACU或病房接受“止吐治疗”，即随机接受静脉注射地塞米松3mg、6mg、12mg或安慰剂。
结局指标
主要结局终点：完全控制已有的 PONV 症状，即在给予治疗后 24 小时内没有进一步的恶心或呕吐，包括干呕。
次要结局终点：在给予治疗后 6 小时内控制已有PONV症状、治疗失败的时间、给药后第一晚睡眠质量、给药后 24 小时内血糖、术后出血及感染等不良反应。
结 果 分 析
246名纳入者中有87名PONV患者恶性呕吐症状在给药后24小时内完全控制。与接受安慰剂的患者相比，静脉注射任何剂量的地塞米松都没有明显增加PONV的有效控制比例。（表1）表1 各组治疗24小时无PONV的风险(主要结局)
治疗后6小时内，与安慰剂相比，同样没有观察到地塞米松（无论剂量如何）治疗术后恶心呕吐的效果(P=0.14)。（补充表1）
补充表1 治疗后6小时内完全控制PONV的风险
各组的治疗失败时间用Kaplan-Meier生存曲线表示（图2）。安慰剂组和3mg、6mg和12mg组在治疗后首次出现恶心和/或呕吐的中位时间分别为1.8h、1.9h、2.4h和1.7小时。Log-rank检验显示，各组在治疗失败时间上差异无统计学意义（P=0.500）。
图2 各组出现呕吐和/或恶心（治疗失败）的时间
地塞米松剂量与血糖升高水平之间存在显著的正剂量效应关系（P<0.001）。四个治疗组之间的睡眠质量无明显差异（表2）。
表2 次要终点：各组术后高血糖和睡眠质量情况
讨 论
此研究显示静脉给予三种不同剂量的地塞米松与安慰剂相比24小时内未能表现出明显的止吐效果。然而，随着地塞米松剂量的增加，术后血糖值却显著增加。
以往的经验证据表明，地塞米松对外科手术和化疗患者具有预防性止吐功效，但是地塞米松在治疗已确立的 PONV 症状中完全缺乏止吐功效是出乎意料的。
一些止吐药，例如5-HT3受体拮抗剂，可阻断特定的中枢受体系统，这种机制可能解释了它们在预防 PONV和治疗已确定的 PONV 症状方面的止吐功效。
可目前还不清楚地塞米松在呕吐途径中的特异性受体。有人认为地塞米松的止吐作用可能是通过内啡肽的释放产生的，内啡肽的释放能提高健康状况、情绪和刺激食欲。其他可能的机制与抗炎作用有关。
总的来说，对手术患者，必要时应在麻醉诱导时预防性使用地塞米松，麻醉前应用效果优于术后。这可能反映了地塞米松无法产生快速止吐效果，而且与阻断受体系统的经典止吐药相反，地塞米松的止吐机制（如果有的话）可能是间接的，因此是延迟的。
在多重药物治疗时，例如在昂丹司琼-氟哌啶醇联合治疗中加入地塞米松被证明比单独昂丹司琼-氟哌啶醇治疗更有效。尽管本研究未能显示地塞米松对已有PONV症状缓解有效，但结果并没有反驳地塞米松可能对预防术后延迟呕吐有潜在作用的假设。
对于术后恶心和呕吐，未来仍需要尝试更多种治疗方式以及针对不同人群的特异性止吐治疗研究。
参考文献
[1]. Czarnetzki C, Albrecht E, Desmeules J, et al. Dexamethasone for the treatment of established postoperative nausea and vomiting: A randomised dose finding trial [published online ahead of print, 2021 Nov 16]. European Journal of Anaesthesiology. 2021;10.1097[2]. Gan TJ, Belani KG, Bergese S, et al. Fourth Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesthesia & Analgesia. 2020 Aug;131(2):411-448.内容 | 张静
审核 | 钮铮
编辑 | 陈林娜
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2022-3-8 15:10 上传
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