日前，在首都医科大学附属北京友谊医院2020年围术期自体输血技术的临床应用与进展培训班中，来自河南省医学会麻醉学专业委员会主任委员张卫教授，为我们带来了“产科患者围术期出凝血管理进展”的主题讲座。
张卫教授指出：产科患者出凝血管理具有一定的特殊性，而且产科大量输血目前无统一处理方案。氨甲环酸在3小时内使用更有效；产科回收式自体输血的安全性和有效性较高。虽然理论上存在羊水栓塞和Rh免疫反应的风险，但是目前研究表明回收血液羊水中成分至少不高于母体血，存在Rh免疫风险时可输入抗D球蛋白进行预防和治疗。
为什么现在要特别关注产科出血呢？我们知道现在胎盘异常引起的剖宫产的大出血有几个特点，第一，速度极快，可能在数分钟之内，出血量就达到很大，总的出血量很大，这种情况下，可能会危及产妇的生命，所以我们要高度关注。
以上这个病例是日本的一个病例，它就报道了一个胎盘透壁性的植入膀胱的病例，病人在剖宫产的整个过程中达到了5万毫升的总出血量，而且手术进行了将近13小时，最后患者住院时间32天。术中应用了血液保护、子宫动脉栓塞技术等措施，虽然最后成功救治，但是围术期的结局是不理想的。给我们的强烈的提示，透壁性的前置胎盘有可能造成病人危及生命的大出血，我们应该高度重视给与预防措施来避免这种情况的出现。
定义：
孕期、分娩和产褥期的出血
常见原因：
异位妊娠
胎盘疾病
子宫破裂 - 胎盘前置、早剥、植入、残留等
宫缩乏力
凝血异常
有文献报道，前置胎盘和剖宫产的次数有关，随着剖宫产的次数增加，它的风险是递增的。胎盘植入也有类似情况，就目前来讲，胎盘植入的发生率逐年增加，ACOG估计从上世纪八十年的0.8/1000次分娩上升到了近十年的约3/1000次分娩。前置胎盘合并胎盘植入也是类似的情况，凶险性前置胎盘和胎盘植入是导致产后出血、子宫切除的主要原因之一，所致子宫切除的病例占所有围产期子宫切除病例的40%-60%。在中国，这种形式我们更应该关注，以前我国的剖宫产例数在全世界是排名前列的。在二胎政策开放之后，二次和多次剖宫产的患者增加，就提示产科大出血风险再增加，尤其是在综合医院和产科医院。不管全世界也好特别是在亚洲，都发现大出血是产科母亲死亡的主要原因，甚至是首要原因。在欧美国家，英国的CEMACH（the confidential enquiry into maternal and child health ）机构每百万个孕妇中有8.5位死于产科大出血，所以产科输血占异体输血量的3-4%。
在妊娠期间，孕妇机体会发生一系列生理改变，主要变现为血容量增加、血液稀释、红细胞压积下降，凝血系统主要变现为高凝状态，包括血小板粘附功能增强、凝血因子含量增加、血浆纤维蛋白原明显增加、纤溶功能在分娩时有所亢进等。
产后出血(PPH)的定义：
胎儿娩出后24小时内阴道分娩失血超过500ml，或剖腹产失血量超过1000ml。
新专家共识提出:
临床实践中，围产期出血的准确评估比较困难，而提高出血量评估的准确性并不能防止PPH的发生发展。
对于敏感指标我们应该给予高度关注，对于目前为止，仍然采用的是标准化的出血管理方法，尽早备血取血，可能会减少血制品的总体使用。
以往通常将常规实验室检查（PT、APTT、INR、FIB）作为输血指标，但是在产科这方面始终缺乏高质量的证据。
特别注意的是在严重的产科出血时，PT和APTT常在正常范围内。
相比PT和APTT，最近的研究表明，在产后出血早期，低纤维蛋白原水平可能是严重PPH的标志。
近些年来，床旁即时检测（POCT:Point-of-care testing）应用于产后出血患者，具有重要临床意义。
有关凝血功能监测的频率，建议结合患者病情，推荐每45—60min监测一次。
红细胞：尚无统一的指征，较为统一的观点是维持Hb在8g/dl以上的水平。
新鲜冰冻血浆：以往认为，常规实验室指标PT或APTT>正常1.5倍或INR>2.0，创面弥漫性渗血，是输注血浆的指征，但由于常规检测时间长、可行性差、准确性低，因此越来越多的指南推荐使用POCT检测患者凝血功能，判断是否需要补充凝血因子。
血小板：非产科病人，通常维持血小板计数在50x109/L上；而产科患者孕妇处于一种高凝亢进和纤溶亢进状态，通常建议血小板计数在75x109/L以上。
冷沉淀：非产科患者，血浆纤维蛋白原达1g/L就足够维持机体正常的止血功能，但是产科患者的血浆纤维蛋白原应维持更高的水平，建议高于（纤维蛋白原补充剂量：可提高0.25g/L）。
产科MTP目前并无统一方案，非产科患者大量输血时，常用的方案是红细胞：血浆：血小板以1:1:1的比例输注，但是这一比例不一定适合用于产后出血患者。
目前缺乏临床研究证据就是产科大量输血患者，固定比例输血与目标导向输血（即根据POCT的结果指导输血）的比较性研究。
最新的研究和经验证明IOCS在产科应用是安全的，其适应症包括但不限于：
①血源紧张或交叉配血困难；
②剖宫产手术预期失血超过20%全身血量；
③特殊宗教信仰或其他原因拒绝输注异体血患者。
注意事项：术中需使用两套吸引装置，一套单独用于吸引羊水；回输时使用合格的滤器。Rh（-）血型产妇建议在具备抗D免疫球蛋白的条件下使用IOCS。
主要包括球囊阻断和动脉栓塞
术前影像学检查可以为胎盘异常患者提供诊断依据，从而实现预防性血管阻断技术，术前经股动脉放置腹主动脉球囊导管，取出胎儿后将球囊打开，阻断盆腔血流，能够即刻有效减少术野出血。充盈球囊时，需注意推注速度尽量缓慢，避免上肢血压迅速上升。在子宫缝合后再进行动脉栓塞，可以降低术后出血和子宫切除率。
注意血栓形成等并发症的预防、诊断和治疗。
典型的羊水栓塞临床表现为产时、产后突发呼吸循环衰竭、肺动脉高压、凝血功能障碍等。
处理：
①呼吸循环支持；
②及早评估凝血功能，积极纠正凝血功能紊乱：合并DIC的患者，应按大量输血方案尽早补充红细胞和凝血因子；患者纤溶亢进，尤其注意补充纤维蛋白原，同时进行抗纤溶治疗，早期使用氨甲环酸。临床工作中很难判断DIC的高凝阶段，因此不常规推荐肝素治疗，除非有早期高凝状态的证据。
WOMEN实验是一项国际、随机、双盲、安慰剂对照实验，目的是评价早期氨甲环酸给药对产后出血妇女死亡率、子宫切除和其他并发症的影响，亚欧结果发表在2017年的柳叶刀杂志上。
实验结果表明，氨甲环酸在产后出血中的作用与创伤和手术中的作用是一致的，可显著减少出血造成的死亡，且并没有引起血栓栓塞等不良事件的风险增加。
亚组分析表明，同创伤出血一致，氨甲环酸在早期（3小时内）使用更有效。
由于产科患者生理变化的特殊性，很多非产科患者的出凝血管理方案并不适用，我们迫切的需要更多的研究，以确定最具临床和成本效益的患者血液管理方法。
库存血与自体血的比较——安全性
库存血与自体血的比较——有效性
羊水栓塞
大家担忧进入血液回收装置的羊水物质可再次输入母体导致羊水栓塞，但是迄今为止，尚无自体血回输导致羊水栓塞的报道。且有实验证明自体血回收洗涤过程可以去除多种羊水成分。
注意事项
①血液回收：使用两套吸引管道以减少羊水污染；
②回输自体血：回输时必须使用滤器；建议输注回收血液一定量以后，更换滤器；不要加压输血。
Rh免疫反应（胎儿红细胞进入母体）
应对措施：
国内：
①术前检测Rh阴性母体体内抗体
②Rh阴性母亲，为预防下一胎新生儿溶血病，分娩后72h肌注抗D球蛋白300ug预防，效果满意。
国外：
血液回输后应用Keihaur Betke技术检测母体内胎儿红细胞，根据胎儿红细胞含量应用抗D球蛋白治疗。
当术中自体输血于Rh（-）剖宫产患者，既往未致敏而期待需确认胎儿血型为Rh（＋）时，在输入自体血或推荐使用至少1500IU的抗D球蛋白；输入自体血30-50m后评估胎盘出血（FMH），以确认是否需要更多剂量的抗D球蛋白。
对阴道出血洗涤过滤，检测菌落数。结论认为，如果引道出血洗涤过滤后回输，患者血液内的细菌数量和口腔科操作后患者血液内的细菌数量一样，因此引道出血洗涤过滤后血中的菌落数增多没有临床意义。
产科一出血应给予高度关注
产科患者出凝血管理有一定特殊性：
低纤维蛋白原水平可能是严重产后出血的标志
床旁及时检测具有重要意义（指导评估和治疗）
维持Hb 8g/dL、血小板计数在75X109/L、纤维蛋白2g/L以上
氨甲环酸早期（3小时内）使用或许更有效
产科回收式自体输血：
已不再是禁忌症 有有效减少产科异体输血量
作者: Naci... 时间: 2023-8-28 10:58
维持Hb 8g/dL、血小板计数在75X109/L、纤维蛋白2g/L以上
说的容易，做起来难呀
麻醉科能及时查Hb
其它的一般医院麻醉科做不到呀
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