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目前随着剖腹产的发生率逐步增加，临床工作当中发现凶险性前置胎盘的情况越来越多，凶险性前置胎盘是指既往做过剖宫产手术，而再一次怀孕的时候，胎盘附着在原来的子宫瘢痕部位，造成胎盘局部植入，这种情况就称为凶险性前置胎盘。前置胎盘不仅威胁产妇的生命安全，同时也给麻醉医师带来了巨大挑战！
病史简介
1.病例资料
- 患者：女，32岁，身高 160cm，体重 67.5kg
- 主诉：停经34周+6，阴道流血3小时余
- 既往史：两次剖宫产史
- 术前诊断：1. 前置胎盘伴出血；
2. 妊娠合并子宫瘢痕 ；
3. G4P2孕34周+6待产头位；
4.妊娠期糖尿病 ；
- 拟急诊行子宫下段剖宫产术
2.实验室检查
- 血常规：白细胞计数 10*109/L，血红蛋白 72g/L，红细胞比容 24.6%，血小板计数 176*109/L。
- 凝血功能：活化部分凝血活酶时间19.8sec，D-二聚体 3.75ug/mL，纤维蛋白原降解产物 10.7mg/L。
- 肝肾功能电解质：碳酸氢根17.4mmol/L。
3.相关检查
- 彩超：宫内妊娠，单活胎符合前置胎盘声像；
- 胸部CT：两肺渗出，两侧少量胸腔积液，两下肺膨胀不全；
- 腹部CT：“剖宫产术后、子宫前壁下段组织切除术后“改变。子宫体积增大，密度不均。宫底两侧团片状稍低密度影（卵巢？增粗迂曲卵巢静脉？）胆囊炎，胆汁淤积？胆囊窝积液。
- 患者急诊入院，无行MIR检查时机，无法评估胎盘是否植入；
麻醉手术经过
1. 麻醉准备
急诊行双侧髂动脉球囊临时封堵术后至手术室继续行剖宫产治疗，入室后面罩吸氧，开放外周静脉，桡动脉穿刺置管术，予以监测：心率 81次/分 血压110/79mmHg、SpO299%、ECG示窦性心律。
2麻醉诱导予七氟烷、艾司氯.胺.酮、罗库溴铵行麻醉诱导，顺利插入6.5#气管导管后接麻醉机进行机械通气。
3麻醉维持予七氟烷维持，娩出胎儿后改瑞芬太尼、丙泊酚维持；行颈内静脉穿刺置管术；术中泵注去甲肾上腺素、肾上腺素（根据血压调控）维持血压；并予地塞米松抗过敏，头孢尼西抗感染，胰岛素降血糖，5%碳酸氢钠纠酸，补钾，补钙。4术中补液- 术中输注：晶体 1000ml 胶体 500ml悬浮红细胞 14U 血浆 400ml（剩400ml血浆 6U冷沉淀 因过敏未输完）
- 出血：5000ml
- 尿量：400ml
6术后转归
新生儿1分钟Apgar评分4分，5分钟7分，转入NICU；术毕送至ICU密切监护，2天后返回普通病房，10天后好转出院。
提出问题
前置胎盘
- 孕28周后，胎盘附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，低于胎先露部，称为前置胎盘。
- 前置胎盘可致妊娠晚期大量出血而危及母儿生命，是妊娠期的严重并发症。
- 前置胎盘多见于多产妇，尤其是既往有剖宫产术史者；
- 分类：完全性前置胎盘，胎盘组织完全覆盖宫颈内口；部分性前置胎盘，胎盘组织部分覆盖宫颈内口；边缘性前置胎盘，胎盘边缘到达宫颈内口，未覆盖宫颈内口。
- 凶险性前置胎盘：附着于子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，伴或不伴胎盘植入定义为凶险性前置胎盘。
麻醉前准备
- 确定异常胎盘类型；
- 评估循环功能状态和贫血程度。除检查血常规、尿常规、生物化学检查外，应重视血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血酶激活时间检查，并做DIC过筛试验。警惕DIC和急性肾功能衰竭的发生，并予以防治；
- 根据病情，留置桡动脉、颈内静脉穿刺导管行血流动力学监测。如具备条件，术前留置腹主动脉、髂总动脉或髂内动脉球囊；
- 准备血液回输相关设施设备，做好大出血预案；
麻醉方式的选择
- 一般情况下，相对于椎管内麻醉，全身麻醉显著增加母体不良事件发生率包括麻醉相关并发症、切口感染、静脉血栓等。对大多数剖宫产，只要有椎管内麻醉的适应症，建议选择椎管内麻醉；
- 如果母体、胎儿情况尚好，预估出血量较少，可选择椎管内麻醉，备全身麻醉；
- 如果母体、胎儿情况尚好，预估出血量较大，可先选择椎管内麻醉，娩胎后视出血情况改气管插管全身麻醉；
- 如果胎儿情况较差要求尽快手术，或母体有活动性出血，低血容量休克，有明确的凝血功能异常或DIC，均行全身麻醉。
如何做好术中血液保护？
1.血制品输入 ：- 红细胞：＜6g/dL或7g/dL 考虑输入; ＞10g/dL 不必输入，6～10g/dL之间应根据器官缺血的速度和程度判断。粗略估计2u红细胞悬液升高10g/LHb；
- 血浆：补充全部凝血因子及血浆蛋白，其中纤维蛋白原含量为2g/L，适用于PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0，创面弥漫性渗血及急性大出血输入大量浓缩红细胞后，用量通常为10-15ml/kg，警惕因输血浆过多而导致呼吸窘迫综合征及心力衰竭；
- 冷沉淀：补充纤维蛋白原和Ⅷ因子；用于严重渗血且纤维蛋白原浓度＜150mg/dl；1U冷沉淀可以提高纤维蛋白原水平10mg/dl，用量通常为10U；
- 血小板：＜50（75？）×109/L，应考虑输注血小板；
- 氨甲环酸：纤溶亢进时可明显减少患者输血量，推荐剂量为20-25mg/kg，可反复使用或1-2mg/(kg·h)静脉泵注维持；
- 纤维蛋白原：血浆纤维蛋白原水平<150mg/dl，初次输注的剂量为25-50mg/kg；
- 凝血酶原复合物：若出现明显渗血和凝血时间延长，建议使用凝血酶原复合物(20-30IU/kg)；
- 重组活化凝血因子Ⅶ：严重渗血时，若常规治疗手段均失败，使用剂量为90-120μg/kg，可反复使用；
2.Ca2+：维持正常的钙离子水平（≥0.9 mmol/L）有助于维持凝血功能正常；
3.酸中毒：pH<7.10显著影响机体凝血功能；
4.体温：体温<34℃将影响血小板功能和延长凝血酶激活；
5.Hct：明显下降也影响血小板粘附和聚集；
6.术中回收式自体输血（intraoperative cell salvage，IOCS）：是指利用血液回收装置，将患者手术失血进行回收、抗凝和洗涤，将得到的红细胞回输给患者本人。剖宫产IOCS技术在产科应用的安全性已得到较多证据的支持，并被国内外多个学术组织推荐。产科IOCS主要包括术野血回收、血液回收仪洗涤、回输前白细胞滤器过滤三个环节。
总结
凶险性前置胎盘尤其合并胎盘植入是产妇围术期大出血的高危因素；麻醉科、产科、新生儿科、检验科、输血科、重症医学科等需要进行充分的术前、术中准备；综合考虑病情轻重及胎心情况等，选择合适的麻醉方法；维持内环境稳定，稳定平均动脉压以保证重要器官的血流灌注，保护重要器官功能；及时启动MTP，减少输血相关副反应，预防DIC；围术期多学科合作，及时诊断、有效处理，改善患者预后。
编辑 | 王龙江审核 | 申磊图片 | 来源于网络
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作者: 边佳佳123 时间: 2022-3-28 09:11
1.中心静脉穿刺是不是麻醉胎儿娩出前穿刺好这样补液会及时
2.把麻醉单展示出来好让我们能更清楚几个时间点 比如全麻插管后几分钟出孩子 大量出血的时间 术中为什么会出血高血糖 孕妇有糖尿病或者妊娠期糖尿病 会不会是手术刺激引起的高血糖
3. 既然用了球囊封堵为什么还会出这么对血 子宫切除了吗
4.血小板要了吗（我们这边想用血小板挺难的）
作者: 天使之籁0613 时间: 2022-3-28 12:15
只有经历一次才知道那种急迫性，那血流如同泉涌一样，丝毫不夸张。
作者: nbmeihuan 时间: 2022-4-12 18:46
讲的挺好，处理及时合理的转归就好，有那种往不好方向发展的案例能给我们讲更多知识点。上面朋友提出的问题很好。
作者: 月淡风清 时间: 2023-10-3 07:46
学习了，对于前置胎盘，经历过多次，真是惊心动魄。个人有个想法，对于完全性前置胎盘，术中大出血可能，术前是否尽早放置血管球囊以避免和减少术中出血是不是可行？
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