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在麻醉医生的手上，麻醉方案总能根据病人病情千变万化，你是否使用过一些所谓的“麻药配方”，即不同的局麻药或者其他药物混合在一起给药，期望它可能达到缩短起效时间，减少麻醉药用量，又能延长阻滞作用，减少不良反应发生的目的。
比如局麻药中加入肾上腺素，安全又长效；脂质类局麻药混合酰胺类局麻药，相互弥补不足；短效局麻药混合长效局麻药，延长阻滞时间，减轻频繁给药的压力；阿片类药物混合非甾体类抗炎药（NSAIDs），多模式镇痛以避免单药用量过大所致不良反应的发生等等诸如此类的给药方法。
理想是美好的，然而我们必须向自己检讨，药物混用真的安全又高效吗？
现实是这些药物用法背后的药代动力学层面的理论知识不够清晰明朗，麻醉辅助剂或是添加剂的相关测试研究很不成熟，未经许可使用的后果可能是无效甚至有害。
这些普遍使用的混合给药法是“off-label”，通常是基于未被证实，甚至是被推翻的假说，但不少临床医生表达了对它们的浓厚兴趣。
我们在给药前一定要明确药物配伍。虽然有些相互作用可以从它们的化学结构中预测出来，但许多是无法预测的。由于相互浓度和pH值差异较大，混合使用会有很多风险。如pH值变化引起的沉淀、使用非水溶剂、电离反应形成不溶性物质或向碳酸盐或碳酸氢盐溶液中添加酸性药物会产生气体。
区域阻滞的效果主要取决于浓度梯度、结合形式药物的比例(依赖于pH值和pKa)和局部麻醉剂的蛋白结合率。当两种局部麻醉剂合用时，其浓度相应降低，意味着每一种药物穿透神经与钠离子通道结合的次数更少。
只有结合形式的局麻药才能浸润神经，药液pH值改变会影响药物离子形式和结合形式的比例，pH越低，结合形式的局麻药比例越低。
例如利多卡因的pH值为6，是一般混合药剂中酸性最小的。理论上利多卡因(快起效)与布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因(慢起效)等其他药物联合使用，pH值降低，导致结合形式的利多卡因的比例降低。
这与混合局部麻醉以加速起病的理论基础是相悖的，而且没有药理原则或临床研究的支持。可见最终的结果不是简单几个原因能解释的。
同一混合方法在不同的研究中结论可能是相悖的，同一试验研究在身体不同部位阻滞的结果也有相互矛盾的。一个很大原因是研究中未能使用系统的辅助用药作为对照，所以很难准确地确定某种神经周围用药方式的利弊和推断混合物的配伍性。
我们现在使用的每种局麻药的最大推荐剂量都有详细的记录，过量使用会导致致命的毒性。当使用一种混合物时，通常推荐但非基于证据的方法是不超过100%的联合最大剂量。然而，混合也有可能改变潜在的毒性。例如，利多卡因与罗哌卡因合用时神经毒性显著增加，而与布比卡因合用时则不会。
表1 列出了目前研究药物混合的一些进展。主要注意的是：
- 同一类药物的相容性需要推断；
- 每一种混合物都需要单独审查；
- 混合药物(类固醇，非甾体抗炎药物)的沉淀和随后的栓塞可导致严重的不良事件；
- 添加剂本身或其防腐剂可能具有神经毒性(肾上腺素、咪达唑仑)和/或骨损害(非甾体抗炎药物)；
- 阻滞时间延长的代价可能是阻滞质量下降(氯.胺.酮)或起效时间的滞后；
- 一些辅助药物的不良反应可能是剂量依赖的，其添加最适剂量也是需要深入研究。
表1 麻醉添加剂和辅助剂的相容性和药代动力学
注：PNB：周围神经阻滞 IVRA：局部静脉麻醉
为了延长局麻药的阻滞时间，我们传统使用导管来持续给药，但其有潜在的物理损伤、感染风险和药液失效等缺点。表1列出了一些似乎是安全的和潜在有用的局部麻醉添加剂和辅助剂，以及那些不推荐和不相容的药物。
如果在临床上默许了那些未经测试和未经许可的药物混合使用方法，那么各种各样的辅助治疗药物或者方法将会层出不穷。
医生必须认识到，一旦决定使用一种特殊的混合物，我们将承担所有责任。在没有明确神经旁给药优于静脉注射时需要谨慎混合使用。
我们得承认没有一种万能的方法可以克服局部麻醉的局限性，对患者的益处和风险必须在个案基础上进行评估。
参考文献
C. C. Nestor, C. Ng, P. Sepulveda, M. G. Irwin. Pharmacological and clinical implications of local anaesthetic mixtures: a narrative review[J]. Anesthesiology, 2022, 77, 339–350.
内容 | 漫潜
审核 | 德普
编辑 | 漫潜
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2022-3-21 17:46 上传
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