嘉兴市第二医院麻醉科 译审
介绍
在世界范围内每年完成超过3亿例大型手术，其中绝大多数需要全身麻醉。尽管全身麻醉通常被认为是安全的，但某些患者存在较高的术中和术后并发症的风险和死亡率。常见的术后并发症包括感染、出血、心脏并发症、肺部并发症、急性肾损伤和谵妄。
为了将这些风险降至最低，临床医生在术中采取干预措施以获得特定的生理、呼吸和血流动力学指标。然而，对于不同手术类型的患者采取何种目标是最佳的我们知之甚少；这限制了指南的使用，不同医学的治疗方案也存在差异。因此，迫切需要以证据为基础的术中目标。
目标导向液体治疗（GDHT）有时也被称为目标导向疗法，是使用一种方案来标准化血流动力学目标和用于达到这些目标的治疗。GDHT最常指的是流量相关参数的优化，如心脏输出量或每搏量，优化最常指的是液体治疗，因此也使用了“目标导向液体疗法”一词。系统回顾普遍发现GDHT降低了住院时间和总体术后并发症发生率，而死亡率和器官特异性并发症的估计倾向于以可变准确度来支持GDHT。
本综合性系统综述旨在描述术中GDHT的文献。将对适当的文献以广泛的患者为中心的结果进行荟萃分析，同时探索潜在的异质性。目的是为参与患者治疗的临床医生和指导未来工作的研究人员提供概述。
方法
协议和登记
纳入标准和结果
这篇特殊的文章集中在全身麻醉期间的GDHT试验，即研究旨在达到一个或多个特定液体目标的治疗方案的试验。液体变量的类型以及用于测量液体变量的设备类型没有限制。可接受的对照是其他治疗方案或标准治疗。没有包括比较不同液体策略而没有特定目标的试验。单纯关注血压目标的试验传统上不被认为是GDHT，也不包括在本综述中。
包括的试验必须报告至少一个以患者为中心的术后结局，这意味着临床结局与患者并发症发生率和死亡率直接相关。我们认为死亡率和住院时间是主要结局。次要结局为肺炎、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞、心肌梗死、心律失常、急性肾损伤、手术部位感染、肠梗阻、吻合口瘘和谵妄。这些术后结局根据纳入试验中报告的可用结果进行优先排序。我们还提取了肺部合并症、急性肺损伤、心脏合并症和腹部合并症的数据，但由于无法比较的结果定义，这些结果未被进一步考虑。单个试验对结果的定义没有限制，但每个试验中的每个结果均有定义以实现异质性评估。
信息源和检索策略
研究筛选
数据收集
个体研究中的偏倚风险
数据综合
为了确保干预组和对照组的可比性，我们对荟萃分析中考虑的文章选择如下：首先，我们排除了没有液体治疗干预的GDHT方案，因为几乎所有试验都有一个或多个与液体治疗相关的靶点。第二，血流动力学目标确定液体治疗仅限于与搏出量直接或间接相关的治疗，并且目标界限必须与大多数文献相比较。第三，我们只纳入了标准治疗比较指标，这意味着治疗要么由临床团队自行决定，要么基于标准监测指标，如平均动脉压、心率、中心静脉压和/或尿量。
基于数据可用性，进行了若干事后亚组分析。对所有结果进行了腹部 vs 非腹部手术（≥50% vs ＜50%）的亚组分析，其中“腹部”指的是任何腹腔内手术，包括腹膜后手术。对于主要结局，即死亡率和住院时间，我们还按照手术风险（“中等风险”、“高风险”和“非常高风险”）、开放式vs腹腔镜手术（≥50% vs ＜50%）、GDHT方案的前负荷变化概念（呼吸周期 vs 液体挑战）、GDHT方案血管升压药、肌松药的使用（无 vs 任何），通过GDHT组和标准治疗组之间术中液体体积差异（“≤-500 ml” vs “相似液体体积” vs “≥500 ml”）、设备类型（无创技术 vs 脉搏轮廓分析 vs 食道多普勒监测），以及最终的类型是液体（晶体 vs 胶体）。对主要结局、死亡率和住院时间进行荟萃回归，以评估选定的连续变量的效果修正。只考虑了至少10次试验的比较。选择的潜在调整因素包括患者入选的中位年份、手术持续时间和样本量，以及对照组死亡率和住院时间，以反映基础试验人群中疾病严重程度的指标。后两种分析应谨慎解释，因为可能回归到平均值。结果以表格形式呈现，并使用气泡图直观显示。
对于二元结果，我们使用Peto的优势比（ORs）方法进行荟萃分析和荟萃回归，因为许多试验在其中一组中只有很少或零事件。这些分析的结果报告为具有95%置信区间（CIs）的ORs，值<1表示GDHT组的结果更好。连续结果采用DerSimonian和Laird随机效应荟萃分析。这些分析的结果显示为平均差异，95%CIs值<0，表明GDHT组的结果更好。为了进行荟萃分析，使用Shi及其同事描述的方法，将具有方差测量值的中位数（如四分位数）的连续结果转换为平均值和标准差。使用森林图和I2统计数据评估统计异质性。为了检验亚组间差异，我们使用Cochrane的Q统计量计算P值。对于具有多个GDHT分配的试验，如果纳入同一荟萃分析，对照组的数量这些组中均匀分布。
为了评估主要结局的潜在发表偏倚，创建漏斗图并进行直观解释。
累积证据的可信度
结果
概述
15项试验比较了两种不同的GDHT方案，但不包括标准的治疗对照；这些试验不可能进行有意义的荟萃分析，它们仅作描述性报告。由于不可比较的干预措施，有另外13项试验被排除在所有荟萃分析之外：非搏出量相关的GDHT目标（n=7）、超正常或限制性GDHT目标（n=5）和无任何液体干预的GDHT方案（n=1）。
剩下的76项试验比较了GDHT与标准治疗，统共9081名患者；从这个集合中，具有可比性结果的试验被纳入荟萃分析。在纳入的试验之间存在一些异质性，例如纳入年份（1988-2020）、手术类型、前负荷变化的概念和报告的结局。
56项（74%）试验：与标准治疗相比，GDHT在35项（62%）试验中有相似的术中液体量（500 ml），在10项（18%）试验中产生了较大（>500 ml），在11项（20%）试验中产生了较小（<500 ml）。共有51项（91%）试验报告差异在1000ml以内。
偏倚风险
死亡率，主要结局
住院时间，主要结局
术后并发症
术后并发症的敏感性分析通常显示出与主要分析相似的结果，尽管点估计值不同，特别是少数纳入试验或患者的结果。包括所有报告肺水肿的试验，GDHT对结果的风险降低作用更精确、更大，但导致估计值不一致（I2=47%）。对于谵妄，仅包括三项EPCO 2015定义的试验的敏感性分析显示更倾向于GDHT。
GRADE评定
讨论
在这篇全面的系统回顾中，GDHT在接受非心脏手术的成年患者全身麻醉期间使用的标准治疗相比，可降低死亡率和住院时间。然而，估计值不准确，证据的总体确定性较低。GDHT降低了肺炎、手术部位感染和吻合口瘘的风险（中等质量证据）。荟萃分析得出的点估计也有利于GDHT治疗其他术后并发症，但证据的确定性很低或低。我们的研究结果支持GDHT可以降低术后并发症的发生率，特别是感染和吻合口瘘，但它是否能降低死亡率或缩短住院时间仍不确定，需要从更大规模的试验中获得证据。尽管荟萃回归未发现研究规模和效应规模之间存在任何关联，但值得注意的是，包括200多名患者在内的所有试验均未得出有总体死亡率估计值有利于GDHT。
从目前的综述中还无法确定GDHT有益作用的潜在机制。我们发现纳入试验中的GDHT组和对照组所用液体的平均体积相对相似，91%的试验报告差异在1000毫升以内。但是，GDHT中使用的目标可能允许更个性化的方法，使一些患者受益于液体优化和心输出量的增加，从而避免过量液体负荷，从而降低组织水肿的风险，这可能导致肺炎、手术部位感染和吻合口瘘的风险降低。
纳入的试验是异质性的。尽管之前一篇综述的作者得出结论，由于异质性，无法进行有意义的荟萃分析，但我们通过广泛的亚组分析、敏感性分析和荟萃回归来探讨这种异质性的潜在重要性。尽管存在GDHT似乎更有益的特定人群亚组（例如腹部手术、高风险手术），但这些发现非常不确定，因为亚组差异的正式统计检验没有达到统计学意义。我们还探讨了GDHT方案中的异质性是否会影响这种效应。有一些信号表明，以呼吸周期前负荷变化为目标的GDHT方案显示出更好的结果，但是，同样，这个结果应该仔细解释，因为亚组差异的检验没有达到统计学意义。没有明确的迹象表明GDHT方案的其他要素（如血管活性药物的使用、液体的数量/类型）改变了这种效果。在多重敏感性分析中，结果基本一致。异质性在任何荟萃分析中都是不可避免的，但进行荟萃分析仍然是合理的，只要这种异质性不影响干预的效果（即，没有效应测量修正）。尽管如此，我们的荟萃分析结果应该在这种背景下仔细解释。随着未来更多更大规模试验的可用性，有可能进一步探索这种异质性，并确定是否有某些亚组更确定地受益，或者GDHT方案的某些因素是否会产生更好的结果。
考虑到GDHT的性质，几乎不可能对进行干预的临床团队实施盲法。因此，无法确定这两个治疗组是否接受了非预防性治疗的类似治疗。因此，由于临床团队缺乏盲法，所有纳入的试验都被评定为具有中度偏倚风险。未来的试验应集中于不直接参与干预的致盲人员，包括结果评估员。严格遵守预定义的结局定义也将降低潜在的偏倚风险，并允许进行更同质的比较。
该系统综述确定了104项临床试验，评估了GDHT的各个方面，其中76项具体比较了GDHT方案，包括液体疗法，以根据治疗标准优化搏出量（或相关参数）。尽管进行了大量试验，但76项试验仅包括9081名患者。纳入荟萃分析的患者数量从310例到5406例不等。这说明了两点。首先，大多数试验规模较小，只有10项试验包括200多名患者，只有一项试验包括500多名患者。其次，许多试验没有报告以患者为中心的结果，如死亡率、住院时间和术后并发症。没有试验报告与健康相关的生活质量，我们也没有发现任何关于GDHT方案成本效益的研究。未来的试验应包括多中心合作，以增加样本规模，并关注与临床医生和患者相关的结局。此类试验目前正在进行中。
这篇综述有几个优点。我们进行了全面和更新的检索，并遵循标准方法，包括偏倚风险评估和等级评估。我们提供了所纳入试验的详细信息，并对以前的综述中未包括的以患者为中心的结果进行了广泛的亚组和敏感性分析。
审查也有一些局限性。如前所述，纳入的试验通常规模较小且异质性较大，许多试验报告的结果事件为零或很少。这使得有效的荟萃分析变得困难。此外，将连续结果报告为具有方差测量的中位数（如四分位数）转化为平均值和标准差，这可能导致一些错误估计。纳入患者数量相对较少也限制了我们的统计能力，尤其是亚组分析和荟萃回归分析。最后，考虑到许多小型试验和某些的报告不佳，很难确定所有相关试验，因为评审员之间的一致性相对较低。虽然我们也查看了纳入试验的参考文献、以前的系统回顾和注册的试验，但我们可能错过了一些相关试验。
在成人非心脏手术中，全身麻醉期间的GDHT可降低死亡率、住院时间和一些术后并发症的风险。然而，尽管肺炎、手术部位感染和吻合口瘘的减少在证据中达到了中等程度的确定性，但对于大多数结局来说，这是非常低或低的。
（Jessen MK, Vallentin MF, Holmberg MJ, et al. Goal-directed haemodynamic therapy during general anaesthesia for noncardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2021 Dec 13:S0007-0912(21)00733-9. doi: 10.1016/j.bja.2021.10.046. ）
嘉兴市第二医院麻醉科简介
嘉兴市第二医院麻醉科建科于1979年，为浙江省医学扶植学科，嘉兴市医学重点支撑学科，国家级住院医师规范化培训基地。科室人才辈出，梯队优良，目前麻醉科医生45名，主任医师6名，副主任医师9名，主治医师14名，麻醉护士14名，手术室护士60名。其中博士2名，硕士23名，教授1名，副教授6名，硕士生导师5名。年完成麻醉量近4万例。骨干成员分别在德国图宾根大学附属医院、德国鲁尔大学附属医院、英国皇家自由医院、美国西北大学芬堡医学院、北京阜外医院、上海中山医院、华西医院等国内外知名院校进修学习，在各领域打造嘉兴地区最优秀麻醉手术团队。
临床上承担嘉兴地区老年危重病人麻醉联合诊疗中心以及超声可视化教学基地，推动本地区舒适化医疗和围术期快速康复外科快速发展。教学上承担浙江省中医药大学、蚌埠医学院麻醉学硕士生培养，嘉兴学院、温州医科大学等临床本科实习生教学基地。是第一批国家级麻醉专业住院医师规范化培训基地，目前已培养优秀的麻醉住培医生70余人。科研上主攻方向为老年患者围术期脏器功能保护、精准麻醉与可视化技术和围术期认知功能障碍的预防与发病机制三个方向，目前承担各级科研项目20余项，GCP 项目5项，科研经费300余万元，发表论文100余篇，SCI30余篇，省市科研获奖十余项,专利20余项。医教研共同发展为手术科室提供卓越的麻醉手术平台，为本专业培养优秀的青年麻醉医生，也起到了本地区麻醉科研的学术引领作用。
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