知识更新 | 血管内取栓术：全身麻醉还是清醒镇静麻醉？ - 新青年麻醉论坛

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2022-3-28 14:07 上传

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背景

目前，血管内取栓术仍是前循环大血管闭塞性缺血性卒中的标准治疗方法。然而该手术的最佳麻醉策略仍然存在争议。与清醒镇静麻醉方式相比，全身麻醉虽然可以制动、维持呼吸循环，但全麻术前准备会延迟血管内治疗的时间，术中还可能会存在血流动力学不稳定的风险；而清醒镇静麻醉准备时间短、起效快，且术中可进行神经功能监测和评估。相关的回顾性研究也提示清醒镇静麻醉策略能够较好地维持患者血流动力学稳定性。但由于其无法保证患者不发生体动，增加了手术的风险。

总的来说，目前血管内取栓术是选择全身麻醉还是清醒镇静麻醉仍未有明确的指南。因此本研究将通过改良的 Rankin 评分以评估全身麻醉和清醒镇静对急性卒中治疗(GASS)的预后影响。

方法

纳入排除标准

纳入标准：患者因前循环大血管闭塞入院。

非纳入标准：在纳入研究之前已经插管和机械通气的患者；与缺血性中风相关的脑出血的患者；禁用清醒镇静的患者（例如，Glasgow昏迷评分低于 8 分；在手术过程中无法保持静止；吞咽障碍）或禁用琥珀胆碱患者（例如，高钾血症，体重指数大于 35kg/m2）；已知对任何用于麻醉的药物过敏、不受控制的低血压或有危及生命的合并症；不能行走；既往中风史；怀孕或哺乳。

麻醉方案

全身麻醉组：按剂量先后给予患者依托咪酯（0.25～0.4 mg/kg）、异丙酚（TCI，4 μg/ml）和瑞芬太尼（TCI，0.5～4ng/ml），琥珀胆碱（ 1mg/kg），肌松药按需给予。

清醒镇静组：给予患者瑞芬太尼（TCI，最大靶浓度，2ng/ml），利多卡因10mg/ml（最大剂量，10ml）进行局部麻醉。仅当脉氧饱和度≤ 96% 时才予以吸氧处理。

当患者处于以下情况时，可改变麻醉策略，从清醒镇静变更为全身麻醉：患者激动或烦躁不安无法进行血管内治疗；呕吐；Glasgow昏迷评分小于8；和/或吞咽障碍，严重低氧血症，通过高浓度面罩输送氧气（最大，10 l/min）但脉搏血氧饱和度仍低于 96%，呼吸频率大于 35/min，和/或呼吸衰竭的临床症状。

血流动力学维持：患者围术期使用袖带连续无创监测术中血压，期间静脉泵注去甲肾上腺素以将血压维持在推荐范围内（即收缩压在 140-185 mmHg 之间；舒张压低于110 mmHg）。平均血压下降超过 25%是不可纳入研究。术后目标血压定义为收缩压＜180 mmHg，舒张压＜110 mmHg，MAP ＞ 65 mmHg。脑缺血分级在2a级或以下，目标MAP应＞ 75 mmHg。

预后

主要结局：血管内治疗后2-6个月，通过改良 Rankin 评分系统评估神经系统预后。改良 Rankin 得分为2或更低被认为是患者结局有改善。

次要结局：包括以下：从卒中发作到腹股沟穿刺的时间；从到达卒中中心到腹股沟穿刺的时间；血管内治疗的技术失败情况（定义为动脉穿刺或导管插入失败）；由神经放射科医师评估的再灌注结果（良好的再灌注对应于脑缺血量表评分为2b或3的改良治疗）；美国国立卫生研究院卒中量表评分在第1天（即血管内治疗后的第二天）和第7天（如果安排在第7天之前，则为患者出院当天）；术中并发症（夹层、动脉破裂、另一个区域的血栓）；血管内治疗后3个月的死亡率；手术过程中和手术后最初 24 小时内发生低血压或高血压事件的次数（低血压定义为收缩压＜140 mmHg 或MAP下降 40% 或更多；高血压定义为收缩压＞ 185 mmHg 或舒张压＞ 110 mmHg）；接受去甲肾上腺素的患者人数；以及从清醒镇静到全身麻醉的转换次数。

结果

患者特征

在 2016 年 9 月至 2020 年 6 月期间接受筛查的 3,472 名患者中，351 名患者接受了随机分组，345 名（清醒镇静，177 名；全身麻醉，174 名）被纳入分析（图 1）。

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▲ 图 1

两组的人口统计学、临床和卒中特征除了术前治疗有差异外，其他因素都较均衡。与全身麻醉组相比，清醒镇静组中有更多的患者接受了高血压治疗（表 1）。88%的清醒镇静组患者和91%的全麻组患者进行了血管内治疗（P=0.353）。清醒镇静组中2例患者和全麻组中3例患者接受了第二次血管内治疗。8 名患者（4%）在术中由清醒镇静转为全身麻醉，原因如下：躁动（n = 4）；呕吐（n = 1）；Glasgow评分小于 8 （n = 1）；低氧血症（n = 1）；或其他（呼吸停止；n = 3）。

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▲ 表 1

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▲ 表 2

主要结局

341 名患者中有 129 名（38%）在治疗后 3 个月时出现了的神经系统情况的改善，改良 Rankin 评分为 2 或更低；清醒镇静组 63 名（36%）患者、全身麻醉组 66 名（40%）患者结局改善，无统计学差异（P = 0.474；图 2）。清醒镇静组 94% 的患者和全身麻醉组 96% 的患者在治疗后 2 至 6 个月进行了改良 Rankin 评分（P = 0.288）；6% 的患者在 6 个月后评估了改良的 Rankin 评分。具体来说，接受清醒镇静的患者（四分位距，92 到 130）和接受全身麻醉的患者（四分位距，95 到 132）改良 Rankin 评分的中位评估时间均为 111 天（无统计学差异，P = 0.755）。

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▲ 图 2

次要结局

与清醒镇静组相比，全身麻醉组患者术中低血压和高血压发生次数更多，血管活性药物使用量也更多。但两组低血压累积持续时间无差异。全身麻醉组从发病到穿刺的时间较长，但两组从发病到再通的时间无差异。再通（改良的脑梗死治疗评分为 2b 至 3 分）在全身麻醉组中成功率更高（表 3）。清醒镇静组中，有 21 名患者未从血管内治疗中获益：13 名（65%）经历了血管内治疗失败；7例（35%）血管造影未发现动脉闭塞；1名患者未报告原因。全身麻醉组 15 名患者未从血管内治疗中获益：4 名 (27%) 患者血管内治疗失败；11 名 (73%) 患者在血管造影期间未发现动脉闭塞。技术失败率较低 (345 名中有 17 名 [4.9%])，但两组有显著差异：镇静组中，176 名中有 13 名 (7.3%) 出现；全身麻醉组的 169 例中有 4 例出现（2.3%）（P = 0.044）。两组的症状性颅内出血发生率无差异（表3）。