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麻醉科医生的工作，仿佛是日复一日的重复：术前访视谈话、患者入室接监护、麻醉诱导、45°抬头看监护仪、叫醒患者，周而复始，不停循环。
听着监护仪滴滴哒哒的声音，充实的一天天就这么过去了。然而麻醉工作并非这么简单，就拿每天都在看的『监护仪』为例，真的就是看看数值就完事了吗？
作为患者呼吸功能术中监测的主要指标，脉搏血氧饱和度和呼气末二氧化碳发挥着极其重要的作用。麻醉监护并不是把数值维持在正常范围，可别小瞧了监护仪上这两个指标的波形曲线，小小的曲线隐藏着大大的奥秘！
一 脉搏血氧饱和曲线
『脉搏血氧饱和度（SpO2）』监测是一种连续、无创监测脉搏波和动脉血氧饱和度的方法。作为术中监测的最低要求，在麻醉期间患者的SpO2应始终保持在≥95%，当患者的SpO2处于90%~94%时，提示患者处于缺氧状态，需及时纠正；当SpO2＜90%时，则需紧急处理。
SpO2波形由快波和慢波两部分组成，快波代表心脏泵血，血液从动脉根部沿血管壁推进至终末血管床脉氧监测处产生；慢波代表呼吸波形，反映通气所致胸内压变化传导至外周。
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在临床上，我们总是倾向于关注监护仪上SpO2的数值变化，但其曲线的变化也可以给予我们一些警示。
- 估测血容量和前负荷变化：SpO2波形正常，波峰高大血容量充足，反之若波形出现随呼吸周期变化而波动，表示有明显的血容量不足，可用于对休克病人和体外循环后病人容量的初步判断。
- 辅助检测和诊断心律失常：当术中存在引起心电图( ECG )异常报警的因素时，SpO2波形可以帮助麻醉医师进行鉴别诊断。
- 反映交感神经兴奋性的良好指标：如气管插管和切皮时，指脉波振幅迅速变小，表明血管收缩，而随着刺激的结束，波形逐渐恢复正常。这有助于帮助判断麻醉深浅。
- 反映外周灌注和肾脏灌注：波形宽大，振幅高，表明灌注良好，反之则差。这一点在体外循环中有明显表现。
- 反映心肌收缩力：波形的上升支代表心脏泵血，如果倾斜则表明心肌收缩力减弱，对心衰病人的病情判断有一定价值。
现实中，也有一些影响因素会导致SpO2出现一定的误差，如患者活动、涂抹指甲油、血红蛋白异常、贫血、低血压、低体温、传感器不稳定、以及受电刀等干扰。
因此，在临床上出现SpO2降低时并不一定是患者血氧饱和度下降，在确保患者通气顺畅以及末梢循环正常的同时要及时排除影响因素。
二 呼气末二氧化碳曲线
『呼气末二氧化碳（PETCO2）』是指呼气终末期呼出的混合肺泡气中所含二氧化碳分压或二氧化碳浓度。临床上常用PETCO2来评价患者的通气功能、循环功能、肺血流、肺泡通气、细微的重复吸入及整个气道和呼吸回路的通畅度，正常值为35-45mmHg。
麻醉过程中机械通气时呼气末二氧化碳-时间曲线
以下图片均来源 | 《现代麻醉学》第四版
正常的呼气末二氧化碳曲线图由四个时期组成，Ⅰ相为吸气基线，代表呼气开始阶段呼吸道内死腔气体，基本上不含CO2，PETCO2值为0；Ⅱ相为呼气上升支，正常情况下较陡直，含肺泡、无效腔混合气体；Ⅲ相为呼气平台，终点为呼气末气流，CO2曲线一般为水平或微微向上倾斜，为混合肺泡气，此时PETCO2浓度接近高峰；Ⅳ相则为吸气下降支，CO2曲线呈快速、陡直降低至基线水平，趋向平坦，此时新鲜气体进入气道。
当PETCO2出现异常时，不同的曲线波形可及时的给予我们以警示，从而确保患者手术安全。
- PETCO2升高：提示肺泡通气不足或输入肺泡的CO2过多
常见的PETCO2升高曲线
A: 呼吸频率和峰相正常，但PETCO2值高于正常:常见于人工通气患者,其预定的呼吸频率可正常，但分钟通气量太低,或由于病情发生变化，如恶性高热时增加CO2的产生等。
B: 呼吸缓,峰相长, PETCO2高于正常:见于颅内压增高，麻醉性镇痛药如哌替啶、芬太尼等对呼吸的抑制,呼吸频率与分钟通气量均过低。
C: 呼吸过速,峰相短, PETCO2高于正常:见于浅而快呼吸，试图以提高呼吸频率来代偿呼吸的抑制,如吸人挥发性麻醉药有自主呼吸的患者;机械通气时呼吸频率较快，但潮气量不足。
D: 表现为呼吸快速,潮气量极低，多数的峰相不正常，只在按压胸部后或一次用力呼气才可见到真实的PETCO2值。见于有较严重呼吸肌麻痹患者的自主呼吸中或机械通气时呼吸机故障或回路系统漏气。
- PETCO2降低：提示过度通气或输入肺泡的CO2过少。
常见的PETCO2降低曲线
A：呼吸频率和峰相正常,但PETCO2过低。见于潮气量过大的机械通气；休克、体温低下的患者；代谢性酸中毒代偿期的自主呼吸患者。
B:呼吸过缓,峰相长，PETCO2值低。见于人工通气时，频率过慢，潮气量过大；患有中枢神经系统疾病中枢性通气过度；体温太低。
C:呼吸过速，峰相短, PETCO2值低。人工通气的频率和潮气量均属太高；患者因疼痛、代谢性酸中毒、低氧血症、严重休克状态或中枢神经性的通气过度。
- 人机对抗：表现为PETCO2曲线规律中断并夹杂着自主呼吸曲线，随着患者呼吸运动迅速增加，呼吸肌的不协调活动使机体代谢率上升，此时潮气末CO2呈稍升高状。当麻醉过程出现这样的图形时，表明需追加肌肉松弛药。
麻醉过程中自主呼吸恢复时PETCO2的曲线
- 肌松药残余作用：多见于患者的自主呼吸与呼吸机对抗的初期；肋间肌和膈肌运动失调；颈神经有损害者。主要特点为PETCO2略高、峰相的右1/3处出现裂口、其深度与肌肉麻痹程度呈反比。如为麻醉恢复期或呼吸支持治疗的患者，提示有通气障碍存在，须等待裂口消失后才能拔除气管插管。
肌松药残余时PETCO2的曲线
此外，患者自主呼吸时的PETCO2曲线也可提示相关疾病状态，有助于对患者及时的进行诊断及治疗。
- 陈-施氏呼吸：表现为每组呼吸后都有心源性振动，可见于严重的脑动脉硬化、脑损害、酒精中毒或危重的患者。
陈-施氏呼吸时PETCO2的曲线
- 喘息性呼吸:特点为呼吸频率慢(2-6次/分)，PETCO2值多超过正常,每次PETCO2曲线后常有心源性振动。见于非常严重的呼吸抑制或垂死的患者。
喘息样呼吸时PETCO2的曲线
- 叹气样呼吸：曲线波形规则，被有规律的间歇深叹气所中断, PETCO2值可高于、低于正常或正常。可见于人工通气使用间断深叹气功能。年轻人或老人在5分钟内发生深叹气1次以上应考虑为病理性,提示有脑损害。此外，生理状态下婴幼儿，或高龄人在睡眠或麻醉状态下也可出现深叹气，要注意鉴别。
叹息样呼吸时PETCO2的曲线，箭头处为深叹气
- 不规律呼吸：见于严重脑损害的患者,各曲线波大小、形态和高度毫无规则,CO,平均值高于正常。
不规律呼吸时PETCO2的曲线
- 肺栓塞：表现为SpO2曲线振幅先变宽，后变为直线，PETCO2曲线1min 内骤然下降。这种波形多发生手术过程中，需要进行紧急处置。
肺栓塞时PETCO2的曲线
- 心脏停搏：表现为SpO2曲线振幅降低变为直线，PETCO2曲线呈冲洗曲线状，可不降为0；若经抢救仍无回升迹象，提示患者濒临死亡。
心脏停搏时PETCO2的曲线
脉搏血氧饱和度和呼气末二氧化碳作为手术过程中麻醉医生监测患者呼吸功能的重要指标，我们不仅要密切关注其数值变化，还应及时关注其曲线改变，从而做到早期发现问题，早期处理。
参考文献
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内容 | 吕永
审核 | 恒宇
编辑 | 大眼萌
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