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患者男，66岁，血压持续进行性下降至65/30 mmHg，心率128次/分，出现ST段压低，室早二联律。术中多次给予升压药，效果欠佳，如何处理？
这是一台常见的经尿道前列腺电切手术（TURP），为何患者生命体征突然波动，出现心律失常甚至休克？先来回顾一下病例信息。
病例回顾
男性，66岁，前列腺增生，排尿困难数月。
既往高血压病史，活动量耐量可，无手术史，无过敏史。
术前检查：心电图、胸片，血常规及凝血功能正常；前列腺B超示：前列腺增大。入室血压145/79 mmHg，心率（HR）65次/分，血氧饱和度（SpO2）97%。
术中行椎管内麻醉，效果良好。患者生命体征平稳，开始手术。
手术进行到90 min，患者出现血压进行性下降，心率增快，心电图可见ST段压低，室早二联律，间断给予升压药后，血压回升不明显，神志模糊，手脚湿冷，皮肤及巩膜苍白。
动脉穿刺置管，动脉血压65/30 mmHg，心率128次/分，急查血气示：酸碱度pH 7.18，氧分压（PO2）286 mmHg，二氧化碳分压（PCO2）30 mmHg，乳酸（Lac）4.0 mmol/L，血红蛋白（Hb）53 g/L，红细胞压积（Hct）25%，余无特殊。
行术中心脏超声示左心收缩增强，舒张末面积减小，乳头肌亲吻征，下腔静脉宽度正常。开放对侧上肢外周静脉，给予血液输入治疗。
术后：患者经过积极输血输液治疗，生命体征恢复平稳，转入ICU继续容量监护治疗。
原因剖析
液体管理不当，盲目使用升压药致心律失常及休克发生
1. 术前剖析：常见监测手段不足，易造成循环容量欠缺被忽略。
患者高血压，长时间排尿困难，术前未充分评估禁食水时间，此时患者已经存在全身循环液体不足的情况，应用无创袖带压及心电图等检查无法反映患者的真实容量情况。
2. 术中剖析：未监测核心血流动力学指标，致患者低血容量性休克。
手术过程中，患者出现神志模糊、血压下降、心率上升。硬膜外穿刺后试验剂量测试安全，并且该症状在手术开始约90 min后才出现，并不符合全脊麻和局麻药中毒的表现。
TURP术中，过多的冲洗液会被血和组织细胞吸收，引起低钠血症和水中毒，增加循环容量，增加心脏负担，严重时可能导致脑水肿、肺水肿甚至心力衰竭。
长时间TURP手术时为避免患者发生水中毒，有时会预防性应用利尿剂，控制液体量，造成患者实际循环液体量难以估量。应用有创动脉血压和无创袖带压仅能测量患者实时血压，无法全程监测血流动力学变化，难以判断患者出现休克症状的原因，不能指导液体复苏。该患者心脏超声无心衰表现，不符合TURP综合征临床表现，并不符合生液体过量水中毒。
再看该患者的血气分析数据，发现血色素下降，提示前列腺电切过程中患者可能失血过多。长时间电切镜冲洗在止血困难或凝血异常的情况下，可致严重失血性休克，心脏超声也侧面印证了这一点，此患者最终诊断为失血性休克。血红蛋白过低、冠脉氧供不足，出现心律失常、心肌缺血的表现，也符合患者术中变化。
总的来说，缺乏核心血流动力学指标的监测，只通过经验治疗难以判断患者容量情况；若盲目使用升压药，或者误诊为心衰使用强心剂，会增加心肌做功，加剧心肌缺氧，延误治疗时机，严重时可致患者死亡。
3. 术后转归：患者在无创血流动力学监测下转入ICU继续容量治疗，恢复良好。
经验总结
通过GDFT制定合理的液体管理策略
麻醉后，在患者的血流动力学波动较大的情况下，采用不当的液体管理可能适得其反。目标导向的液体治疗（GDFT）是目前主流的液体治疗策略，主要应用容量反应性原理，在血流动力学监测下进行个体化液体治疗，可降低术后并发症发生率、缩短住院时间。
常用的血流动力学监测指标有动脉血压、中心静脉压（CVP）、心输出量（CO）、每搏输出量（SV）、每搏变异度（SVV）等等。普遍认为，SVV预测液体反应性相比CVP更加敏感，可更加精确地指导容量管理。目前临床常用的血流动力学监测方法，见表1。
表1 临床常用的血流动力学监测方法
总的来说，每一种监测技术都有自己的优势和局限性，临床上需要根据患者情况合理选择合适的监测方法并联合监测核心血流动力学指标。
小结
血流动力学监测对中高风险患者十分重要。如果不监测血流动力学变化，导致患者补液过多，可能导致肺水肿、创口愈合困难、心衰、住院时间延长；或导致患者补液不足，则可能导致休克、多器官损伤、心梗、脑梗甚至死亡等。
在GDFT导向下制定合理的液体管理策略，辅以合适的血管活性药物，在合适靶目标（如CO、SV、SVV）的血流动力学监测下可使患者获得较好的临床转归。
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来源：普外时间
排版：于丽水
校对：刘家甫
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