患者一般情况
患者，男，70岁，身高172cm，体重85kg，因“结肠癌术后18年，右下腹不适10天”入院。
现病史：患者于18年前行结肠癌根治术，术后化疗4次，化疗后肾功能不全。10天前无明显诱因自觉右下腹隐痛不适，无明显排便改变。
既往史：哮喘史10余年，自诉接触尘螨后哮喘发作喘息，近3-4年无发作，未治疗。平时血压约 150/80mmHg ，不服用药物；无糖尿病史；无冠心病史，自述可爬2-3楼，步行1km。
体格检查：神清，精神可，血压160/80mmHg ，心率78次/分。
辅助检查：血红蛋白103g/L，超敏肌钙蛋白24.7ng/L，尿20.11mmol/L，肌酐461umol/L，肾小球滤过11.68ml/min（低至正常的5%-10%，终末期肾病 ）。
心电图：窦性心率，右室大，T波改变；
腹部CT：横结肠右侧端团块影（考虑肿瘤性病变），降结肠、乙状结肠多发憩室，肝脏双肾多发囊肿；
拟行手术：腹腔镜下结肠癌根治术。
术中管理
7:50 患者入室，予心电监护 ：SpO2 99% ，有创动脉压：150/100mmHg，HR75次/分。开放静脉通路，面罩吸氧。
麻醉维持：丙泊酚10ml/h、瑞芬0.5mg/h、七氟烷1%（新鲜气流2L）、顺阿5mg/h。
10:40 麻醉机报警：气道压40cmH2O，血压120/63mmHg，心率65次/分，SpO299%，改为手控呼吸，气道阻力大，听诊双肺呼吸音未闻及，考虑支气管痉挛。
予氨茶碱0.25g静注、沙丁胺醇5mg吸入、甲强龙80mg静注；查血气（图B）
11:20 患者心率突然增快至120次/分，血压99/55mmHg，心电图示房颤，予去氧肾上腺素间断推注，胺碘酮0.3g 静推，心率仍维持110-130次/分，血压90-110/50-60mmHg，SpO299%；复查血气（图C）继续予碳酸氢钠静滴，患者尿量约100ml，予1g钾静脉泵注。去甲肾上腺素80μg/h静脉泵注。
12:40 手术结束，患者仍为房颤心律，行TEE未见左心耳有血栓，予电复律一次，未转复。
13:00 仍为房颤心律，血压115/63mmHg，心率118次/分，复查血气（图D）后送ICU。送往ICU途中恢复窦性心律，心率60-80次/分，律不齐，血压110-130/60-70mmHg。
术后管理及转归
13:30 入ICU：瑞芬、丙泊酚维持，去甲肾上腺素维持血压；
于17:00转为窦律，心率80-90次/分，血压120-150/50-60mmHg；血尿素16.25mmol/L；肌酐409ummol/L；白蛋白24.2g/L；血气（下图）予白蛋白30g；补钾；胰岛素控制血糖等对症处理。
术后第2天转回病房（备血未输血）
术后第3--5天：
04:00患者心动过速、房颤，心率最高达196次/分，予琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg含服、胺碘酮0.3g静滴，心率仍150-160次/分；心内科会诊建议予NS20ml+去乙酰毛花苷0.4mg缓慢静推后心率降至140次/分。
- 输悬浮少白红细胞400ml
- 心率维持57-99次/分，血压138-160/81-100次/分
于术后第5天进食少量流质饮食，下床活动，化验结果：肌酐448，钾5.88（下图）
术后第12天05:00上厕所时出现晕厥，14:30解血便2次，心电监护示血压120/54mmHg，脉氧98%，予凝血酶原复合物200IU静滴。
18:30患者出现憋喘，血压88/71mmHg，心率94次/分，脉氧98%，转入ICU，行气管插管，后予输血，去甲肾上腺素，维生素K，氨甲苯酸，生长抑素，纠酸降钾，血液滤过，胸腔穿刺等处理。
术后第18天：转回病房
问题
一、术前患者的肾功能状态？
中到重度肾功能不全
依据：
1、GFR11.68ml/min（低至正常的5%-10%，终末期肾病）；
2、非阴离子间隙酸中毒（根据ICU结果）；
3、高血容量？
4、贫血；
5、凝血功能异常；
二、支气管痉挛的原因？
1、麻醉偏浅？
2、肠道牵拉（因粘连由腔镜改为开腹手术）？
3、二氧化碳蓄积？
三、房颤的原因？
1、β受体激动剂；
2、二氧化碳蓄积；
3、酸碱、电解质紊乱；
4、高血压心脏病；
5、肺源性心脏病；
围术期处理存在的问题
一、术前准备方面的问题：
1、无心脏彩超及肺功能检查；
2、酸血症是否要处理？正常血钾是否是假象？
3、早期肾内科医生干预（促红细胞生成素、去氨加压素等）；
二、术中管理存在的问题：
1、预防性用药是否能避免支气管痉挛；
2、房颤后低血压用去氧肾上腺素和去甲肾上腺素是否合适；
3、内环境的纠正矛盾有困难；
4、电复律成功的最佳条件及可行性；
三、术后存在的问题：
1、过早转出ICU（血糖29mmol/L)；
2、慢性肾功能不全患者经历手术应激、低血压、肾上腺素类药物的应用后可加重，表现：术后尿素氮、肌酐、血钾的进一步升高；凝血功能异常及消化道出血（Hb39g/L)。
3、缺乏监测（术后第三天到术后12天）；
4、多学科早期干预（去氨加压素、冷沉淀、混合雌激素、促红细胞生成素等）是否能避免消化道出血？
编辑：武岩
审核：申磊
THE END
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作者: 麻醉那点事儿 时间: 2022-4-22 21:45
很详细的一个病例啊
作者: 652814722 时间: 2022-4-29 21:51
这个病例相当的不错。。。
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