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01术前贫血
心脏外科手术患者术前常伴有贫血,贫血会增加术后死亡率和并发症发生率。『术前贫血』的评估和治疗是围术期风险分级不可或缺的指标。但是，想要将术前贫血的治疗应用到临床实践中仍然很大困难。而且，目前关于治疗术前贫血能够改善患者预后的证据也较少。
在接受心脏手术的成年患者中，20-40%的患者存在术前贫血。术前贫血常见的危险因素包括高龄、女性、心血管疾病、肾功能不全、糖尿病、低BMI和急诊手术。
术前贫血与输血风险增加、术后不良事件（包括中风、急性肾损伤和感染）以及短期和长期的生存率降低相关。因此，近年来WHO和国际社会建议使用患者血液管理的概念对术前贫血进行诊断和治疗。
『患者血液管理(PBM)』是基于循证医学和多学科联合的方法，通过防治贫血，改善凝血功能，最大限度减少失血，进而减少或避免异体输血，使患者有更好的临床转归。
02术前贫血和预后的关系
在近期的英国麻醉学杂志上，Hazen等学者的前瞻性队列研究进一步探究了这个问题。作者分析了在2013年至2019年期间在荷兰全国范围内接受择期心脏手术的患者（＞3.5w人）。
根据WHO定义的贫血标准，研究人群中贫血的发生率在16.6%至23.1%之间。约三分之一的贫血患者有中度至重度贫血（男性定义为<111g/L，女性定义为<110g/L）。
在调整了潜在的混杂因素后，发现『贫血』与120天死亡率相关，『红细胞(RBC)输血』和术后并发症发生率（包括肾功能衰竭、心肌梗死和肺炎）相关。
目前的研究结果与以前研究报告的贫血患者心脏手术后的并发症发生率和死亡率增加一致，而且术前贫血会导致术后更严重贫血。值得我们注意的是，术前贫血虽与术后卒中等缺血性事件相关，但与心脏手术后的心肌梗死无关。
03术前贫血影响预后
术前贫血影响术后并发症发生率和死亡率的机制仍然存在争议。目前已提出的机制包括『携氧能力降低』，『术中输血相关风险增加』，以及『潜在合并症』。
首先，贫血会限制氧气向终末器官输送，并降低重要脏器出血期间的缺血耐受性。这种基于氧气输送的理论部分解释了非手术贫血患者生存率降低的原因。
最近的一项研究证明了在体外循环期间提供足够供氧，可以避免贫血的有害影响（包括术后肾衰竭等）。血红蛋白是外周器官最重要的氧载体，应保持在临界阈值以上，但在体外循环期间增加心输出量或泵流量可以暂时补偿低血红蛋白带来的影响。
第二，术前贫血患者在术中红细胞输注的风险增加。在几项回顾性研究中，红细胞输注与感染、肾功能衰竭和死亡率增加等不良事件相关。由于很难将术前贫血导致的术后并发症发生率和死亡率增加的风险与围术期输血相关的风险区分开来，所以在以前的分析中得到了模棱两可的结论。
在本研究中与非贫血患者相比，贫血患者输血后死亡率没有显著增加，这表明红细胞输注对贫血患者没有额外的伤害。因此，当符合输血指征时（即血红蛋白浓度降低至临界阈值以下）时，红细胞输注可能不会影响结果。
第三，贫血在心血管疾病、心力衰竭、慢性肺部疾病、肾衰竭、糖尿病和癌症患者中很常见。贫血增加了这些患者的并发症发生率和死亡率，但目前尚不清楚贫血是否仅仅是疾病严重程度和患者病情的非特异性标志，还是它直接影响了手术和非手术环境下患者的预后。
04心脏手术术前贫血
术前贫血似乎是围手术期风险调控的一个合理指标，但在开始贫血治疗前还存在几个尚未解决的问题。
首先是最佳的术前血红蛋白标准尚未明确，而且可能随性别和年龄而异。大多数观察性研究采用了WHO的标准，即130g/L（男性），120g/L（女性）来诊断贫血。但是这并不是一个绝对的阈值。
因此，WHO关于贫血的定义对接受心脏手术的女性患者来说可能不太可靠，或许需要更高的临界值(Hb130g/L)。但是血红蛋白值是否是充分供氧的可靠参数仍然存在争议。器官氧合的生理触发因素可能是红细胞输血的首选指标。但是由于特异性和敏感性低或验证不足，目前缺乏支持乳酸浓度、近红外光谱和心电图变化等生理输血触发因素的益处和安全性的证据。
05心脏手术的术前贫血该如何纠正？
现普遍认为，贫血患者在心脏手术前红细胞输注对预后影响不大，因此不建议输血。术前有人建议使用『铁剂』或『促红细胞生成剂』来治疗贫血，但这些策略都没有强有力的证据支持，不仅价格昂贵，而且耗时长。
贫血患者最好在术前30天测定铁状态（血清铁、铁蛋白和转铁蛋白饱和度），然而这并不可行，因为在一些医院有40%的心脏手术并不是择期手术。术前补铁可能适用于部分接受心脏手术的贫血患者。
然而，超过50-70%的手术患者有功能性缺铁，这种情况下补铁作用不大，需要一种多模式的方法，包括治疗潜在的合并症，重复较小剂量静脉注射铁剂或促红细胞生成剂的联合治疗。这种多模式的方法在最近的心脏手术患者血液管理指南中被作为IIa类证据推荐。
此外，有人建议在心脏手术前24小时进行『超短期治疗』，包括铁剂和高剂量促红细胞生成素联合维生素B12和叶酸静脉输注。该随机对照试验显示，与对照组相比，干预组的血红蛋白浓度更高，术中红细胞输注减少。该研究的设计也可能解决急诊手术术前贫血的问题。但是这种方法的成本效益还需要考虑。
06小结
总之，贫血应该是术前风险评估的一个组成部分，因为它在一定程度上反映了潜在合并症的严重程度。治疗这些合并症可以使血红蛋白浓度达到正常并改善预后，但在临床实践中的实现往往比较困难。
由于诊断、治疗、经济和时间的限制，大多数慢性疾病患者的贫血治疗具有一定挑战性。即使我们治疗患者的贫血并及时提高术前血红蛋白浓度，但恢复正常的血红蛋白浓度是否能逆转与贫血相关的不良反应仍有待证实。
如果术前无法对贫血患者进行治疗或者改善患者的情况，可以将这些患者标记为高危患者。以便指导术中管理，包括快速优化凝血功能障碍，对患者进行血液管理，或尽早检测出敏感器官的供氧不足等，这些策略可能有助于改善患者的预后。
参考文献
[1] Bolliger D , Mauermann E , Buser A . Preoperative anaemia in cardiac surgery: preoperative assessment, treatment and outcome. 2022.
[2] 中国心胸血管麻醉学会血液管理分会. 心血管手术患者血液管理专家共识[J]. 中国输血杂志, 2018(4).
内容 | 李冬阁
审核 | 周康
编辑 | 李冬阁
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2022-4-24 00:00 上传
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