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麻醉中的肺不张
呼吸系统的并发症是全身麻醉后最常见的并发症之一，其可延缓术后康复、延长住院周期、甚至威胁患者的生命安全。『肺不张』及随之发生的肺分流是术中低氧血症的常见原因之一，其在麻醉病人中总体发生率可高达90%。
肺部X线、CT、肺部超声技术可直观看到麻醉后出现的肺不张（图1、2、3、4示例）。
图1.左肺不张示意图
图2.肺不张X影像学表现
图3.全麻诱导后出现肺不张CT影像学表现
图4，肺不张在肺部超声的表现
急性大面积肺不张可致患者『严重缺氧乃至死亡』。研究发现麻醉后肺不张与肌松后肌力消失引起功能残气量（FRC）及对肺基底部压迫所致的压迫性肺不张密切相关。
在麻醉中『保持呼吸机功能或使用肺复张手法』，可在围术期减少或消除肺不张，从而保持肺功能的稳定。
肺复张相关临床问题
1.肺复张的重要性
研究证实肺复张（RM）可『减少分流，改善氧合，降低FiO2至安全范围』；减少肺泡因潮气量反复开关引起高剪切力和对肺表面活性物质的『挤奶样』作用。因此有专家建议除非病人有明确禁忌症，麻醉诱导后都应常规使用肺复张，并『给予合适的PEEP』。
2.肺复张的定义
通过较高压力的 PCV（压力控制通气）、或短时间高潮气量 VCV（容量控制通气） 『打开一部分可复张的肺泡』，然后用 PEEP 维持一定压力，尽量避免肺泡不会再次塌陷。广义肺复张还包括高 PEEP和俯卧位通气；其核心概念在于『肺泡的开放压和闭合压』。
3.肺复张的安全性
考虑到肺复张可能带来的『气压伤和气胸的风险』，多数学者对其安全性产生了质疑。
近四年的研究证明了即使在『新生儿健康肺模型中』，压力控制模式下设置恒定的驱动压力和逐步增加PEEP也是『安全的』。
在肺动脉开放压力研究中发现在30cmH2O时即可达到『肺泡过度扩张和最大开放』；保持循环压力不变的情况下，压力达到60cmH2O时才会『出现气胸』。在肺泡压力的研究中，在低于75-90cmH2O时未见气胸出现。
麻醉期间肺复张在不同人群中肺泡压力要求是不一样的。『成人』需要40cmH2O的肺泡压力可复张全部萎陷气泡，『儿童』则仅需≤30cmH2O即可，因此肺复张安全肺泡压力的范围是很大的（30-40cmH2O）。
最近的几项临床比较研究中发现在『ARDS患者中』，接受肺复张和与未接受肺复张患者两组患者的『气胸发生率是相同的』。迄今为止，尚未见有报道证实肺复张组气胸发生率较高。
4.肺复张对循环的影响
肺复张过程中，心输出量通常『先短暂下降进而恢复正常』。这是由于在减压阶段，前负荷减少，右心室后负荷同增加，从而影响到左心室充盈。当整个塌陷的肺区被重新打开15-20分钟后，心输出量通常比肺复张前还要好，这是由于缺氧性肺血管收缩解除，肺血管阻力下降所致。
肺复张的适应症和禁忌症
1.肺复张适应症
『主要获益人群』全麻后肺不张、6岁以下儿童、30岁以上的患者、肥胖患者、孕晚期、腹腔镜手术、胸部外科、心脏外科、腹部手术。2.相对禁忌症
『基本不获益人群』ARDS的晚期阶段或 "纤维化 "阶段、单侧胸膜肺炎、影像学上有明显病灶变化的ARDS、基线PEEP水平较高的ARDS、胸壁弹性差的患者、全麻下6至25岁的健康肺部的患者、混合性COPD患者。3.绝对禁忌证
『弊大于利人群』严重的低血压患者、头部外伤、颅高血、开眼手术。肺复张前准备与方法
1肺复张前准备
- 病人须处于『深麻醉状态』，以确保肺复张操作过程中患者不会咳嗽。必要时在维持麻醉深度的基础上可加用肌松药。
- 确保病人『血流动力学稳定』。根据病人的心血管状况和前负荷或压力的状态，评估他们的心输出量，以及在RM过程中达到的持续时间和压力。一般来说，血压下降通常不超过初始压力的20%，并且通常在RM后『几分钟内自行恢复』。
2.肺复张方法
控制性肺膨胀法(SI)
选择CPAP模式（当呼吸机没有CPAP模式时，可用Spont模式代替），调整PEEP到30-50cmH2O，维持20-40s（注意国内外因人群差异在参数上可有所调整）。研究证实SI后能显著改善氧合。原因可能是给予气道较高的压力，使基底肺已萎陷肺泡复张，参与气体交换的肺泡显著增加，从而减少了肺内分流，改善通气/血流比例，使肺部氧合增加。
RM持续一定的时间，有助于时间常数不同的没有实变肺泡开放，并使复张的肺泡保持开放状态，也增加了肺部的氧合。
压力控制法(PCV)
选择PCV模式，将控制压力调整至15-20 cmH2O，将PEEP调整至25-30 cmH2O，使峰压达40-45 cmH2O，维持2分钟（注意国内外因人群差异在参数上可有所调整）。研究证实跟SI法相比，PCV法对血流动力学影响较小。可能是实施RM时胸内压增加，回心血量减少致心输出量下降所致。PCV法临床应用较安全。
PEEP递增法
选取PCV模式，保持控制压力为10-15 cmH2O，在原有PEEP水平上每30s-60s增加5 cmH2O，直到峰压达40-45 cmH2O，再逐渐下调PEEP（注意国内外因人群差异在参数上可有所调整）。
肺复张操作为肺保护性通气策略的重要组成部分，广泛应用于进行全身麻醉的患者，尤其对于一些『特殊类型患者』，如过度肥胖、高龄、幼儿、既往并存肺部疾病、特殊体位及术中应用腹腔镜进行手术的患者。
麻醉医生应『严格掌握适应证及禁忌症』，尽早使用肺复张。肺复张三种方法选择上，无法明确哪种最优。
在临床应用中还需综合评估进行选择。并且在实施过程中，应时刻保持对有效性及安全性的密切监测。
参考文献
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内容 | 杜雪
审核 | Dr.Kang
编辑 | 锦丽
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2022-4-25 13:06 上传
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