以下文章来源于徐医附院麻醉论坛 ，作者徐医附院 潘鑫
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术中出血为外科手术中常见风险，外科医师很难保证术中出血有限，及时的处理术中出血还在于术前充足的准备，术中密切的监测和及时有效处理，今天就近期遇到的一例术中大出血病例分享给大家。
患者基本信息
性别：女；年龄：54岁。身高：159cm，体重：65kg
主诉：体检发现肺部结节4天
既往史：平素健康状况良好，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性疾病史，否认食物及药物过敏史。
化验检查：血常规，肝肾功能，凝血功能等均在正常范围。
麻醉诱导：
入室连接心电脉氧监护，完成动静脉穿刺，入室血压140/68mmHg；
选择合适双腔支气管导管；
诱导：预充氧3min，给予麻醉药物：咪达唑仑3mg，舒芬太尼40ug，罗库溴铵60mg，依托咪酯20mg。
完成气管插管，纤支镜调整导管位置。
术中情况：
- 8:30分手术开始，血压维持在110/55mmHg左右；
- 10：25术野一支气管动脉分支出血，台上压迫止血，间断给予去氧肾上腺素，加快补液，血压维持在90/50mmHg左右，此时出血400ml；
- 10：27腔镜下止血未成功，转开胸手术，出血达800ml，紧急呼叫血液制品，考虑启动大量输血方案;
- 10：35患者血压降至70/35mmHg，加快输注胶体补液，开放另一路静脉通路，此时患者血压继续下降，去氧肾上腺素效果不佳，静脉给与肾上腺素300ug，患者心率上升至110次/分，血压逐渐回升，给与去氧肾上腺素0.5ug/Kg/min维持血压在95/45mmHg左右；给与地塞米松5mg，葡萄糖酸钙2g;
- 10：45止血成功，血压在95/48mmHg左右。
- 11:00左右输血400ml，此时患者肺部结节已切除，患者血压逐渐回升130/65mmHg，11：45患者手术结束，送入ICU继续监护治疗。
术中血气
术中大出血管理
大出血：短时间出血达到或超过800ml或总循环血量的20%。术中大出血常引起失血性休克，出血量和出血速度是决定休克发生的关键因素。
- 原因分析
- 大血管、心脏、胸科、肝脏手术；
- 动脉瘤、血管瘤患者，术中动脉瘤破裂；
- 原发性或获得性凝血功能障碍；
- 巨大肿瘤或粘连松解手术；
- 隐性失血：如股骨骨折、胃肠道溃疡出血；
- 腹膜后手术，产科紧急手术；
- 诊断标准
- 辅助检查
- 救治关键
- 外科及时有效止血；
- 建立静脉补液，维持血压；
- 及时合理输血；
- 治疗目标
- 危机处理流程图
- 及早行血气分析，了解患者内环境及电解质情况
- 红悬与血浆输注比例1:1，每6U红悬可输1治疗量血小板
- 出血难止可考虑允许性低血压，氨甲环酸1000mg静滴至少10分钟
- 危机后处理
- 持续血流动力学监测:CVP、IBP、心脏超声、TEE、血气分析；
- 保温措施:加温毯，液体加温，提高手术室温度；
- 内环境:纠正内环境紊乱，追踪外科手术情况，做进一步处理准备；
- 其他:纠正凝血功能障碍；防止容量超负荷；纠正低氧血症。
临床建议与思考
出血量判定：
- 血容量估算：成人70-80mL/Kg；婴幼儿80-90mL/Kg
- 血浆量：血容量×（1-实测HCT）
- 失血量估算：体重×70×［（术前HCT-术中HCT）/术前HCT］
- 失血量预估：HCT每下降4%约失血500mL
输血治疗：
- Hb>100g/L可以不输注红细胞；
- Hb70-100g/L,HCT0.21-0.27 根据患者病情状况，心肺功能，年龄等决定是否输注；
- Hb<70g/L,HCT<0.21推荐输注红细胞；
思考：
编辑：汤夕慧
审核：申磊
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作者: Naci... 时间: 2022-5-5 20:17
唉，操作不当会害死人滴！
技术高的出血就是少！
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