术后患者的康复训练
胸科手术在所有的手术疼痛里面是最强的，因此我们采用的方式是神经阻滞的方法，为了能够让神经阻滞达到更精准，我们是在超声引导下面进行实时的神经阻滞，阻滞效果好了之后就可以减少术中麻醉药的用量，药物的残留就少，患者恢复就会更快。术中使用微量注射泵连续注射的方式，来调整患者的用药量，药量控制的精准，促使患者术后恢复自然就更快。
第二个精准的来调节患者的多模式镇痛，做好术后的镇痛，就能实现患者手术以后的早拔除气管插管。
术前评估
术前比较重视的是患者术前的全面评估，包括患者合并症的评估，尤其是麻醉访视的评估，因此医院为此建立了独立的术前麻醉评估中心，对患者进行一个前面的而且实时的评估，帮助患者以最好的状态进入我们的手术室。
术中要点
1.预防性抗生素的使用：
预防性应用抗生素有助于降低择期胸部手术后感染的发生率。使用原则：
①预防用药应同时包括针对需氧菌及厌氧菌。
②应在切开皮肤前30min至1h输注完毕。在全麻过程中，需要注意与药物通路分开。
③单剂量与多剂量方案具有同样的效果，如果手术时间> 3h或术中出血量> 1000ml，可在术中重复使用1次。
2.麻醉方案的优化：
麻醉方案的选择和实施应遵循个体化、精细化的原则。
推荐使用中短效类麻醉药物以及进行麻醉深度监测。选择全身麻醉与神经阻滞，以满足外科手术的需求并拮抗创伤所致的应激反应。同时，在手术结束后，促使患者快速苏醒，无麻醉药物残留效应，为术后加速康复创造条件。因此，短效镇静、短效阿片类镇痛药及肌松药为全身麻醉用药的首选，如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等，肌松药可考虑罗库溴铵、顺式阿曲库铵等。
一项研究发现：与全身麻醉相比，区域麻醉显著增加患者早期出院的可能性，术中并发症的发生风险率有所降低，呼吸系统并发症发生风险降低24%。同时，区域麻醉还降低了16%的深静脉血栓形成风险，并将至少发生一种并发症的风险降低了15% 。
基于开放手术的创伤强度，全麻联合中胸段硬膜外阻滞技术及术后患者自控硬膜外镇痛可提供与创伤强度相匹配的抗应激效应，同时有助于术后疼痛控制及肠功能恢复；实施中胸段硬膜外阻滞操作前，应确认患者凝血功能和血小板指标正常。
3.生命体征及麻醉深度监测：
术中精准化麻醉管理，应用脑电双频指数监测麻醉深度在40~60，尽量避免过深麻醉（BIS<45），特别是老年高危患者。
吸入麻醉应监测呼气末吸入麻醉药浓度（ETAC）和最低肺泡有效浓度（MAC）。
维持血流动力学稳定（MAP≥75mmHg）：麻醉过深，可致术后谵妄及潜在的远期认知功能损害。
近年研究认为，终末器官灌注偏低、深度镇静和ETAC低，与患者的预后和死亡率相关。
4.气道管理及肺保护性通气策略：
可视化技术的提高，气道工具材质及设计的优化，如双管、双充气喉罩等均可减少损伤、减少应激反应。而在气道管理策略上，采用：
低潮气量（6 ~ 8ml/kg）
中度呼气末正压（PEEP）5~8cmH2O（lcmH2O=0.098kPa）
吸入气中的氧浓度分数（FiO2）< 60%
吸呼比为1：2.0~2.5
其中慢性阻塞性肺部疾病（COPD）患者可以调整吸呼比为1：3~4；
间断性肺复张性通气为防止肺不张的有效方法，术中间隔一定时间肺复张，以30cmH2O压力维持40s，至少在手术结束、拔管前实施1次。但有严重心脏病者，需要慎用。
术中调整通气频率维持动脉血二氧化碳分压（PaCO2）35~45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。腹腔镜手术时，二氧化碳（CO2）气腹以及特殊体位可能影响呼气末二氧化碳分压（PetCO2）评价PaCO2的准确性，推荐在气腹后测定动脉血气以指导通气参数的调整，避免潜在严重高碳酸血症；
5.术中输液及循环系统管理：
液体维持首选晶体平衡溶液，容量补充须适度晶体液、胶体液结合。治疗性液体的种类包括晶体液、胶体液及血制品等。
液体治疗是外科患者围术期治疗的重要组成部分，目的在于维持血流动力学稳定以保障器官及组织灌注、维持电解质平衡、纠正液体失衡和异常分布等。晶体液可有效补充人体生理需要量及电解质，但扩容效果差、维持时间短，大量输注可致组织间隙水肿及肺水肿等不良反应。
研究表明，液体治疗能够影响外科患者的预后，既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的组织水肿。因此提倡以目标为导向的液体治疗理念，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶段个体化制定并实施合理的液体治疗方案。
术中保温及预热静脉输液，限制液体输入量。
术中应用平衡液维持出入量平衡，避免输液过度及不足，辅助应用血管收缩药物以防止术中低血压。
在麻醉开始时应用适量的心血管活性药物，配合体位调节等，控制中心静脉压（CVP）< 5cmH2O，同时维持心输出量（CO）和动脉血压正常。对于预计出血量多、术中血流动力学波动大、手术时间长或年龄≥80岁的老年患者，持续有创动脉监测是必要的。
术后要点
1.术后疼痛管理：
推荐采用多模式镇痛（MMA）方案，有助于减少外科手术后内分泌代谢和炎症应激反应。目标是：
①有效的运动痛控制（VAS评分≤3分）。
②较低的镇痛相关不良反应发生率。
③加速患者术后早期的肠功能恢复，确保术后早期经口进食及早期下地活动。
对于肠功能不全的患者，需优化阿片类药物的选择，以确保有效镇痛，并促进术后肠功能的快速康复、早期经口进食和下地活动。
2.术后恶心、呕吐的预防与治疗：
术后出现恶心、呕吐（PONV）的风险因素包括：
- 女性患者，女性的发生率约为男性的3倍，这可能由于激素水平所致；
- 非吸烟者；
- 晕动病或PONV病史以及术后给予阿片类药物；
- 既往发生术后恶心呕吐史；
- 使用阿片类药物镇痛；
提倡使用两种止吐药以减少PONV发生。
近年研究发现，咀嚼口香糖可通过迷走神经刺激，引起胃肠道活动增加来治疗术后恶心、呕吐。必要时，可多种止吐药及方法联合使用。
3.术后饮食：
一旦患者恢复通气可由流质饮食转为半流质饮食，摄入量根据胃肠耐受量逐渐增加。
4.术后早期下床活动：
早期下床活动可促进呼吸、胃肠、肌肉骨骼等多系统功能恢复，有利于预防肺部感染、压疮和下肢深静脉血栓形成。
实现早期下床活动应建立在术前宣教、多模式镇痛以及早期拔除胸腔引流管等各种导管特别是患者自信的基础之上。推荐术后清醒即可半卧位或适量在床活动，无须去枕平卧6小时；术后第1天即可开始下床活动，建立每日活动目标，逐日增加活动量。
5.出院基本标准：
应制定以保障患者安全为基础的、可量化的、具有可操作性的出院标准，如：
⑴恢复半流质饮食或口服辅助营养制剂；
⑵无须静脉输液治疗；
⑶口服镇痛药物可良好止痛；
⑷伤口愈合佳，无感染迹象；
⑸器官功能状态良好，可自由活动；
⑹患者同意出院。
6.随访及结果评估
应加强患者出院后的随访，建立明确的再入院的“绿色通道”。在患者出院后24~ 48小时应常规进行电话随访及指导；术后7~ 10天应至门诊进行回访，进行伤口拆线、告知病理学检查结果、讨论进一步的抗肿瘤治疗等。一般而言，ERAS的临床随访至少应持续到术后30天。
小结
随着麻醉学科走出手术室、走向围术期医学，麻醉医生在整个围术期越来越多的扮演重要的角色。
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