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“In the land of the blind, the one eyed-man is King.”
—Desiderius Erasmus
『双腔支气管导管（DLT）』通常用于胸外科手术中的单肺通气及肺隔离。双腔支气管导管盲置技术主要为以下两种。
01
通过『可视喉镜』将支气管端套囊置入直到穿过声门，旋转导管，盲推到预定的深度，然后通过纤维支气管镜、听诊器（最常用）或影像学检查验证位置（图1A）。
这种盲插技术在极少数情况下会导致『医源性气管支气管损伤』。虽是一种罕见的并发症，但对患者来说是非常致命的，因此气管损伤需要快速诊断和及时处理，才能尽量减少发病率或死亡率。
大量病例报道和综述表明，医源性气管支气管损伤的发生率为0.26% 。常见的损伤部位包括远端气管和/或左主支气管，继发于左侧双腔支气管插管可能性大。
主要的『危险因素』包括：临床医生缺乏经验、反复尝试、推进前未取出导丝、套囊压力过大、导管直径选择不合适、患者突然活动、过度咳嗽、因类固醇或放疗导致的气管结构薄弱，以及患者既往存在COPD或气管软化病史。
02
如果使用纤维支气管镜可视引导下双腔支气管导管插管，可以减少与盲插相关的罕见但严重的并发症。该技术为：
- 直喉镜或可视喉镜观察下推进导管穿过声门，在支气管套囊穿过声门后移除导丝，将纤维支气管镜置入并穿出支气管腔直至能识别隆凸和左主支气管（对应于左管），然后将纤维支气管镜退回至支气管腔尖端外的几毫米处。在持续可视化下，将导管逆时针旋进左主支气管，并定位在隆突正上方。最后利用纤维支气管镜检查支气管套囊的位置。（图1B）
- 在支气管套囊通过声门后，通过支气管腔插入纤维支气管镜，将纤维支气管镜尖端推进到隆突正上方，并利用Seldinger技术将双腔支气管导管推进到纤维支气管镜直视下的所需位置（图1C）。此技术也可用于右侧双腔支气管导管的放置，需对右上肺叶支气管开口对位稍加调整。
图1 三种插入双腔支气管导管的技术。（A） 喉镜检查后盲插入左主支气管，然后通过纤支镜确认位置。（B） 在连续纤支镜引导下的改良技术。（C） 使用“Seldinger”技术进行光纤引导插入。
尽管盲置双腔支气管导管导致气管支气管损伤的绝对风险较低，但损伤的可能性仍然存在。因此，常规使用『纤维支气管镜引导』是一种更有益的选择，可以尽可能的减少双腔支气管导管放置的并发症。
同时，应用纤维支气管镜可以在手术前检测气管支气管解剖结构是否异常。由于临床医生通常在盲置导管后依然使用纤维支气管镜来确认导管位置，所以在纤支镜引导下置管不会增加任何额外成本。
技术的缺点之一是可能需要『更长插管时间』，并可能导致缺氧。不过根据临床经验，纤维支气管镜引导下的置管不会增加医生的压力，良好的预充氧可以降低缺氧的发生率。
在一项研究中，与盲置法相比，纤维支气管镜引导的双腔支气管导管放置平均需要20秒的时间，而且显著降低了气道损伤和术后喉咙痛的发生率。无线videostylet Disposcope（图2）和视频DLT Vivasight（图3)同样是在纤维支气管镜不可用时辅助插管的替代方法。
这些设备可以实时显示气道，并引导双腔支气管导管插入正确的支气管。从理论上讲，这些设备可以降低与盲置导管相关的气管支气管损伤的发生率，并减少了使用纤维支气管镜来确认最终位置的步骤。
图2 videostylet Disposcope
图3 视频DLT Vivasight
综上所述，如果双腔支气管导管用于单肺通气及肺隔离，应考虑常规行纤维支气管镜引导下的置管技术，而不是盲目置入，可以尽量减少罕见但严重的气管支气管损伤。引用德西德里乌斯·伊拉斯谟的话，“在盲人的土地上，独眼人就是国王。”
参考文献：Palaniappan, DD. Friedlander and A. Desai, Is it time to reconsider the routine blind insertion of double lumen endobronchial tubes? Journal of Clinical Anesthesia, 2022. 79: p.110766.
内容 | 张 静
审核 | 钮 铮
编辑 | 陈林娜
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2022-5-5 10:45 上传
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