问一百遍能不能拔管，不如学一遍什么是『肌松残余』 - 新青年麻醉论坛

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2022-5-11 17:36 上传

图片来源 | 公共图片库

『肌松药』作为全身麻醉药物套餐里不可或缺的一员，无论是在麻醉医生的手上，还是在外科医生的口中，一直都是热度最高的手术室词条之一。

对于肌松药的临床应用，麻醉医生们都非常熟悉，可是肌松药对患者复苏期的不良影响—『肌松残余』，你又了解多少呢？

肌松残余的定义非常简单，即全麻手术后肌松作用残留。术后肌松残余所致的神经肌肉恢复不完全可能导致很多棘手的问题，如低氧血症和气道阻塞，气管拔管延迟，PACU停留时间延长，清醒病人出现肌无力而非常不适等。

从上述的介绍可见，肌松残余需要引起足够重视，但是事实并非如此。

一些调查结果发现，肌松残余发生率高达『41%』，71.4%的麻醉医师低估了肌松残余发生率，临床仅 17% 麻醉医师常规进行肌松监测，只有25% 麻醉医师知道4个成串刺激(TOF)比值＞ 0.9 才是安全拔管的指征，50% 麻醉医师靠临床测试来判断肌松残余。

就我国而言，一项多中心研究显示『57.8％』的病人拔管时TOF比值＜0.9。以上数据呈现的事实就是，麻醉医生对于肌松残余的判断和处理并不乐观。

为了让麻醉同道们对肌松残余多个心眼，我们首先讲一讲『肌松残余的危害』。

01 气道梗阻和低氧血症

全麻术后不良呼吸事件的发生其实有很多因素引起，而肌松残余就是其中一个『独立危险因素』。肌松残余对呼吸功能的影响与肌松程度有关，当肺活量50%时，呼气量与吸气量的流速比大于1，则认为发生了上呼吸道梗阻。

在TOF R为0.5时患者用力肺活量可大致恢复，但用力吸气1秒量直至TOF R达到0.95时才恢复到术前状态，当TOF R完全恢复时，用力肺活量、用力吸气1秒量以及肺活量50%时呼气量与吸气量的流速比分别恢复至正常的93%、73%、88%。

轻度阻滞时(TOF R = 0.8) 虽然肌松监测提示神经肌肉连接高度恢复，但也常发生吸气流速受损和上呼吸道梗阻，呼吸功能仍然受到影响。

当出现肌松残余时，吞咽反射将受到干扰，咽部协调能力、食管上段括约肌功能以及咽部括约肌收缩力均减弱，误吸的发生率明显升高，对老年患者呼吸功能的影响更为明显。

当发生肌松残余时，老年患者咽部功能失调发生率从『37% 升至71%』，吞咽功能失调加重，气道保护能力受损，当TOF R＞ 0.9时咽部功能才逐渐恢复至正常水平。

吸气时呼吸相关肌肉产生的吸气负压会使上气道有塌陷倾向，有研究发现TOF R为0.5、0.8时上气道塌陷压明显增加，颏舌肌肌电活动明显减弱。肌松残余使颏舌肌等肌肉对上呼吸道塌陷的代偿性反应降低，发生上呼吸道梗阻的可能性增加。

肌松药对呼吸功能影响的观察性研究发现，使用阿曲库铵、泮库溴铵、维库溴铵时低氧代偿性通气分别减少30% 、28% 、29%，直至TOF R＞ 0.9时，低氧代偿性通气才恢复正常，但对高二氧化碳的呼吸代偿性反应无明显影响，这可能是去极化肌松剂影响了外周低氧化学感受器对低氧状态的反应。

02 清醒患者肌无力不适感

残余的神经肌肉阻滞会使清醒患者产生非常难受的『肌无力症状』。当TOF R在0.70~0.75时，患者可能出现复视等视觉障碍、握力下降、门牙无法合拢、神情虚弱、说话和饮水困难以及全身无力。当TOF R在0.85~1.00时，患者全身性疲劳和视力问题仍然存在。

个别病人肌松药物代谢滞后于镇静类药物代谢，导致肌肉恢复明显延迟于意识恢复，病人自觉无法呼吸，出现濒死感，表现为躁动不安，可为患者带来严重的心理创伤。

03 延长PACU停留时间

肌松药残余作用对呼吸恢复的影响，还可以直接减缓病人术后的恢复。有研究显示与PACU中TOF R＞0.9的病人相比，TOF R＜0.9的病人出现PACU停留时间＞60min的比例更高，可见肌松残余会延长PACU停留时间，大大降低PACU的运行效率。

既然知道了肌松残余有这么多的危害，那么如何及时发现肌松残余，避免拔管时机过早而导致的一系列坏处呢？

常规判断肌力恢复程度的临床征象包括测试睁眼、握拳以及病人能否抬头时间＞5s等。其中『抬头时间＞5s』一般认为可以准确地判断肌松作用是否已经消退，是一个观察肌松残余作用的便捷指标。

但要注意的是，完成抬头5s需要医护人员和患者良好的沟通，且患者可以积极配合。同时也需考虑患者的手术部位和意识，有时患者可因疼痛等原因不能完成配合测试。

另外，在不同年龄人群中，麻醉药物代谢存在着较大差异。一般青壮年均能在TOF R恢复到70%时完成5s抬头试验，但是27%的老年病人即使TOF R已经达到90%时仍不能坚持抬头5s，这也说明麻醉医生应该更加重视『老年患者』的肌松残余对呼吸功能的影响。

但目前为止，最为理想的方法还是在条件允许时通过『肌松监测仪』来判断术后肌松状态，从而及时避免急性呼吸事件的发生，进一步提高术后复苏质量。

当然病人呼吸功能是否完全恢复，更应该把临床征象及监护参数相结合。特别是在可疑肌松药残余和其他麻醉药物作用同时存在时，更需要全面的分析观察才能做出正确的判断和决策。

未完待续 ······

参考文献

[1] Amit D. Raval et al. Epidemiology and outcomes of residual neuromuscular blockade: A systematic review of observational studies[J]. Journal of Clinical Anesthesia, 2020, 66 : 109962.

[2] 中国加速康复外科临床实践指南(2021)(四)[J].协和医学杂志,2021,12(05):650-657.

[3] 刘娜,王丰,高鸿,邹小华.肌松残余及其拮抗剂对呼吸功能影响的研究进展[J].山东医药,2019,59(19):104-107.

内容 | 思琦

审核 | 鸿儒

编辑 | 舍予