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围术期高血压是麻醉医生几乎每天都会遇到的问题，特别是在心血管外科手术、老年患者、肥胖或肾病患者中更为常见。
发生围术期高血压的原因『比较复杂』，患者术前的焦虑紧张，麻醉和外科手术操作的刺激，疼痛以及某些药物都会导致围术期血压升高。
人体血压的『计算公式』：BP（血压）=SVR（全身循环阻力）×CO（心排出量），CO（心排出量）=HR（心率）×SV（每搏量）。
从公式可知，我们常用的降压药物可以通过降低外周阻力（硝普纳、钙通道阻滞剂等）或降低心率（β受体阻滞剂等）发挥降压作用。下面就来介绍几种麻醉医生能用到的降压药物。
麻 醉 药
1.吸入麻醉药:七氟烷(sevoflurane)
药物特点
七氟烷对循环系统有剂量依赖性的抑制作用，血压可随吸入浓度的增高而降低。血压降低与心排出量减少、阻力血管扩张有关。但不影响心率，可扩张冠脉血管、降低冠状动脉阻力，有心肌保护作用。
作用机制
不是很明确。
临床应用
适用于不同年龄、部位的大小手术，支气管哮喘、嗜铬细胞瘤患者亦可使用。使用卤化麻醉药后出现不明原因的黄疸或发热，患者本人对卤化麻醉药有过敏史或有恶性高热史者禁用。
不良反应
恶心呕吐，过量导致低血压等。
2.静脉麻醉药：丙泊酚（propofol）
药物特点
丙泊酚是一种速效、短效静脉麻醉药，约经一次臂-脑循环时间便可发挥作用。丙泊酚对心血管系统也有明显的抑制作用，使心排量和总外周阻力降低，从而导致动脉压下降。
对心血管系统的抑制作用与患者年龄、一次性注射药物剂量、注射药物速度密切相关。
作用机制
目前认为丙泊酚是通过与酪氨酸A型受体（γ-氨基丁酸，GABA）的β亚基结合，增强GABA诱导的氯电流，增强副交感神经活性。
临床应用
适用于大多数的手术类型。
不良反应
最显著的不良反应是呼吸抑制，此外还有注射痛、肌痉挛，偶尔还会引起注射部位的血栓性静脉炎。
肾上腺素受体阻断药
1.ɑ受体阻滞剂:酚妥拉明(regitine)
药物特点
酚妥拉明是短效的、非选择性ɑ受体阻断药，静脉注射后1~5min作用达高峰，代谢和排泄迅速，作用持续15~30min，主要通过舒张小动脉来降低血压。但需注意酚妥拉明可引起反射性心动过速，甚至心律失常。
作用机制
有较强的直接舒张血管平滑肌的作用，大剂量时阻断血管平滑肌ɑ受体。具有拟胆碱和拟组胺作用，可引起皮肤潮红。
临床应用
日常工作中主要用于防治嗜铬细胞瘤切除术中的高血压。心率快、心律失常及心绞痛，冠心病等患者禁用。
不良反应
用药过量引起严重低血压，可用去甲肾上腺素纠正。
2.ɑ受体阻滞剂：乌拉地尔（urapidil）
药物特点
乌拉地尔舒张血管效应静脉>动脉。降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷，增加左心排出量。在降压同时不会引起反射性心率增加或血压下降过度。
作用机制
有中枢和外周的血管扩张作用，外周主要是阻断肾上腺素能神经突触后膜ɑ1受体，也可阻断突触前膜ɑ2受体，对抗儿茶酚胺的收缩血管作用。
中枢通过刺激延髓的5-HT受体，调节心血管中枢的活性。通过抑制延髓心血管中枢的交感反馈调节，防止降压引起的心率增快。
临床应用
作用温和，是围术期控制血压的常用药物。
不良反应
较少。
3.β受体阻滞剂:艾司洛尔（esmolol）
药物特点
艾司洛尔是速效、超短效、选择性的β1受体阻滞剂。静脉注射后数秒钟即可发挥降压效应，5min达最大效应值，可被血中的酯酶所水解，作用持续20min。
作用机制
抑制窦房结与房室结的自律性、传导性，对心肌无直接作用。
临床应用
对于围术期因儿茶酚胺增高所致的以收缩压升高为主的高血压十分有效，也可用于高血压危象、控制性降压和防止气管插管等较强刺激引起的血管反应。
房室传导阻滞、心衰、左心室功能下降患者禁用。尽管艾司洛尔对支气管哮喘患者增加气道阻力的作用轻微，但也应谨慎使用。
不良反应
降低患者心肌收缩力，心率减慢。
4.β受体阻滞剂:拉贝洛尔(Labetalol)
药物特点
选择性ɑ1、非选择性β受体阻断剂。起效快速，5~10min起效，30min达最大效应。起效时间长，半衰期5.5h。不降低心脑肾血流。
作用机制
通过阻断β受体可降低心肌收缩力，减慢心率，阻断ɑ1受体可降低外周血管阻力。
临床应用
麻醉过程中交感神经兴奋性增强所引起的高血压、控制性降压、改善气管插管引起的心血管反应、产妇高血压。分次小量注入严密观察心率和血压的变化。
不良反应曾有报道拉贝洛尔会引起左心衰竭、反常性高血压和支气管痉挛。房室传导阻滞、心衰、哮喘患者应禁用。
硝酸类血管扩张剂
1.硝普纳（Sodium Nitroprusside）
药物特点
扩张动静脉血管、快速起效、快速清除，停止输注后1~10min血压恢复至治疗前水平。但其不稳定，使用时需要避光，并且进行血压监，不断调整药物剂量。易产生耐受。
作用机制
其亚硝基成分被分解释放一氧化氮（No），从而激活鸟苷酸环化酶促进cGMP 的形成，使血管平滑肌细胞的Ca+浓度降低，同时收缩蛋白对Ca+的敏感性减弱，产生强烈的扩张血管作用。
临床应用
用于控制性降压，宜在心电图、脉搏氧饱和和直接动脉压监测下进行，缓慢减量停药；用于严重高血压、高血压危象，仅用于最初暂时性控制和降低血压。
不良反应
可导致脑血管、冠脉血管窃血现象；氰化物中毒；反跳性高血压，建议与β受体阻滞剂连用。
2.硝酸甘油（Nitroglycerin）
药物特点
起效快，扩张动静脉，以扩张容量血管最明显，减少回心血量，降低心脏前负荷，降低心肌耗氧量。选择性扩张较大的心外膜冠状血管和侧支血管，改善心肌血液灌注，有心脏保护作用。需要注意的是可升高颅内压。
作用机制
同硝普纳。
临床应用
用于控制性降压、急性心功能不全、改善心肌缺血。如果容量不足，静脉扩张可能导致心排出量下降。脑出血、颅内高压、青光眼患者应慎用。
不良反应
继发于血管扩张作用，可有面部潮红、灼热感等。连续使用产生耐受性，合用卡托普利可减少耐受性的发生。
钙通道阻断剂
1.尼卡地平（Nicardipine，CCB）
药物特点
第二代新型二氢吡啶类钙拮抗剂，起效迅速，1～2分钟起效，半衰期50～70分钟。选择性扩张小动脉，可扩张冠状动脉，无窦房结和房室结抑制效应，对心率影响小，但能使射血分数和心排血量增加。
不易引起血压的过度降低，停药后血压回升较慢，降压效果可维持20分钟左右。尼卡地平诱发的低血压不能用去氧肾上腺素等拮抗，静注钙剂可能恢复血压。
作用机制
阻滞平滑肌细胞外Ca+内流，减少肌浆网内Ca+释放，选择性作用于外周血管平滑肌细胞。
临床应用
用于术中及术后的高血压。
不良反应
较少。
新的抗高血压药物
随着研究的不断发展与深入，又发现了一些和高血压相关的『新的靶点』，相关的药物研发也在进行中，例如内膜素受体阻断剂；血管加压素受体阻断剂；5-羟色胺受体阻断剂；中央交感溶解剂等。
降压药物不同作用机制，导致其降压效应各有不同。围术期要根据导致血压升高的原因、患者的基础情况等选择合适的降压药物，才能有效、平稳的降低血压，稳定循环。
参考文献
[1] 喻田, 王国林. 麻醉药理学. 第四版.
[2] 王天龙, 刘进, 熊利泽[译]. 摩根临床麻醉学. 第六版.
[3] 邓小明, 姚尚龙, 于布为, 黄宇光. 现代麻醉学. 第五版.
内容 | 锦丽
审核 | 鹏飞
编辑 | 锦丽
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2022-5-11 17:39 上传
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