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2022年05月14日，国际华人麻醉学院（ICAA）联合我院麻醉与围术期医学科开启第十五轮病例讨论-以问题为导向的麻醉临床思维训练营！ICAA专家刘虹教授（美国加州大学）、童传耀教授（美国维克森林大学）、周少凤教授（美国德克萨斯州大学）、薛张纲教授（复旦大学）、孟令忠教授（美国耶鲁大学）、储勤军教授（郑州市中心医院）进行在线讨论点评并对本次病例讨论质量给予高度肯定，本次训练营吸引了14.26万人次医学同道在线学习。以下是毛佳老师的病例讨论内容分享，并对专家提出的问题进行了详细解答，如有不足之处，欢迎麻醉同仁批评指正！
术前评估
创伤病史
1. 创伤的经过
a. 什么时候发生的创伤，有目击者吗
答：入院当天12时左右发生的创伤，有目击者。
b. 病人当时是行走还是骑车，撞他的车速大概是多少？
答：病人当时在轿车下边修理刹车，司机误以为车已修好，就开始倒车，从其身上碾压。
c. 病人被车子从身上碾过，是前车轮还是后车轮，还是前后车轮都从他身上碾过（受伤两次）
答：车轮没有从身上完全碾过。
d. 病人是什么部位着地的，当时有没有意识丧失？
答：病人当时平躺在地上，当时没有意识丧失。
e. 什么是直接创伤，什么是间接创伤，什么是怎样的致命创伤？
答：直接创伤：暴力直接作用于受伤部位；
间接创伤：暴力通过纵向传导、杠杆作用或扭转作用于创伤部位，如高处坠落，足部着地，躯干因重力关系，急剧向前屈曲，胸腰椎交界处的椎体发生压缩性或爆裂性骨折；
致命创伤大致分三类：
- 第一类：致命性气道损伤：包括气道阻塞、颈椎骨折、颈部钝性创伤、颈部穿透伤；
- 第二类：致命性呼吸系统创伤：包括连枷胸、张力性气胸、血胸、肺挫裂伤。
- 第三类：致命性循环系统创伤：包括主动脉撕裂伤、心包填塞、腹内出血、严重或多处骨折。
2. 现场急救
a. 是谁打的电话呼叫120
答：患者同事。
b. 过了多少时间120才达到？
答：20分钟左右。
c. 120的人员当时是怎样检查病人（创伤病人的现场检查要点的内容），当时是怎样进行颈椎保护和减少与搬运有关的损伤？
答：问了受伤的情况，做了体格检查，考虑没有颈椎损伤，就没有进行颈椎保护。
d. 注意颈椎的保护了吗?用了保护装置，用的是什么样的担架？
答：没有进行颈椎保护。
e. 120人员在现场是怎样检查病人的其他生命体征了吗？有记录吗？
答：进行了无创血压测量，心电图监测。具体结果不是很清楚。
3. 创伤病人的转运
a. 转送医院：
i. 120送运这个病人到一个医院的指导思想是什么？
答：综合考虑：该病人的受伤情况、我院针对创伤患者所具备的能力、外院转入我院的距离（大概30分钟的路程）、我院派车，由急诊科及ICU医生亲自随车接患者。多方面原因斟酌，该患者来我院可以得到更好的救治。
ii. 120是用急救车转运还是其他的运输方法？
答：用急救车转运患者。
iii. 120事先告诉了你们医院这个病人达到你们医院大概的时间？
答：事先沟通了。
b. 病情沟通
i. 120在现场和转运途中是否与你们医院的抢救人员进行沟通
答：进行沟通。
ii. 如果是，沟通的内容有哪些？
答：患者目前的生命体征，患者受伤的部位，目前做了哪些检查，检查结果怎么样，做了哪些简单的治疗。
c. 转运过程的监测和治疗
i. 急救车里备有生命监测设备，具体进行了怎样的监测
答：心电图、无创血压监测、心率、血氧饱和度。
ii. 有没有生命体征监测的记录单
答：有。P：150次/分，BP：110/60mmhg，R：20次/分，spo2：100%。
iii. 在急救车进行生命保护的抢救治疗
答：进行了生命体征的监测，静脉通路开放（24G静脉留置针）
iv. 常见的120急救治疗包括那些（呼吸道，止血带，固定架，等等）
答：医生、护士、急救药品、供氧装置、呼吸机、插管设备、带心电监护的除颤仪、止血带、固定架等。
v. 120的人员在现场或急救车里开发了静脉通路了吗，是什么？
答：开放了静脉通路，用的是24G。
4. 医院的创伤团队
a. 在你们医院，急救，急症，和创伤是同一词还是有不同的专业人员组成？
答：急救一般指院前急救，对急症及创伤患者进行现场生命支持和急救处理。急诊由我们医院急诊科承担，为患者及时获得后续的专科诊治服务提供支持和保障。创伤只是急救或者急诊中的一种类型。但是急救、急诊不一定属于创伤。我们医院创伤有专门的创伤团队。
b. 在你们医院有没有一个创伤团队？如果有，那创伤的团队里有哪些成员（医生，护士，实验室，药房，配血，警卫，机关协调人员， 等等）
答：有。创伤外科，急诊科，麻醉科，重症监护室，影像科，输血科，医务科等。
c. 医院对这个团队是否就创伤医疗进行专业的和定期的培训？
答：进行培训。
d. 有没有国家，省市，地区或者你们医院的创伤病人抢救手册/指南？
答：参考国内外创伤患者救治指南，有本院抢救手册。
e. 一旦发生有严重创伤的事件，团队的人员之间是怎样进行沟通的？
答：电话，危重患者微信群，多学科会诊等，目前我院正在申请5G视频会议。
f. 你们医院的创伤抢救设备有哪些?是专门配置还是临时挪用？
答：我院有专门的创伤复苏单元，位于急诊科，紧邻CT/MRI室、介入导管室。房间配置有：有创血流动力学监测设备，床旁超声（包括食道超声），ECMO，除颤仪，自体血回收机，体表加温装置，快速输液输血加温装置等，部分专用部分临时。
g. 麻醉科属于创伤团队吗？一般而言，麻醉科在什么时候知道和被要求参与创伤病人的抢救？
答：属于创伤团队。当病人到达急诊科时，需要急诊手术时，会通知麻醉科。
5. 创伤抢救室
a. 你们医院有专门的创伤病人的抢救室吗？或者在什么时候什么地方即时设立一个创伤抢救室
答：有，在急诊科。
b. 抢救室里有什么配置？
答：供氧装置、呼吸机、插管设备、带心电监护的除颤仪、骨通路、胸穿包、腹穿包、彩超机、控温毯、加压输液装置。
c. 有专门的抢救记录单和专门的人进行实时记录？
答：有绿色通道抢救记录单，专门有人进行实时记录。
d. 在抢救一个危重的创伤病人时，谁是主要的负责和指挥者？
答：创伤二线（副高级职称以上都是经过专业创伤培训的）。
6. 创伤病人
a. 创伤分级
i. 你们医院对创伤病人进行分级吗
答：分级。根据ISS评分分为严重伤、重伤、轻伤。
ii. 假如有，为什么要对创伤的情况进行分级
答：客观的评估创伤的严重程度，进行分级救治。
iii. 这个病人应该属于创伤那一级，为什么？
答：此病人属于严重伤（ISS评分45分）。已经出现了失血性休克，生命体征很不稳定。
iv. 你们医院对不同级别的创伤病人的诊断治疗的通路会有什么不同吗？
答：危重患者会启动绿色通道.
v. 不同级别的创伤病人，在启动时间，方法，和在抢救时间上会有不同吗？
答：是不同的。重症患者会启动绿色通道，无论是做检查还是手术的时间都是优先并争分夺秒的。
b. 创伤病人的检查
i. 当一个创伤病人达到你们医院后，首先由谁来接手
答：急诊科。
ii. 最初的检查包括哪些？
答：生命体征监测，体格检查、心电图、血气分析、抽血化验检查、Fast超声等。
iii. 什么是ABCDE？检查的时候会除去病人的衣服全身暴露吗？
答：A：清理呼吸道；B：建立稳定的呼吸系统；C：循环的建立；D：意识状态的评估；E：全身外伤的评估。检查时需要全身暴露，但需要注意给病人保温。
iv. 血液检查内容包括哪些？
答：血RT，凝血，血生化、传染病
v. 影像学检查包括哪些？是常规还是有创伤医生来决定？
答：超声、CT、X线。不是常规检查，由创伤医生决定。
vi. 能说说哪些新的技术可以有效地用于创伤病人的快速诊断？
答：FAST超声.
c. 不同专科之间的协调
i. 在你们医院有没有一个创伤病人的抢救协议
答：没有。
ii. 假如一个创伤病人同时发生有神经外科和骨科，以及普通创伤问题时，怎样来协调和共同管理这样的病人？
答：哪个危及患者生命安全，先解决哪个部位的问题。
这个病人的手术室前的抢救
这个病人的手术室前的抢救
1.简单的叙述在外院的诊断治疗过程
a.创伤发生到达外院的时间
答：这个不太清楚。
b.在外院进行了哪些诊断和治疗，一共待多少时间
答：做了CT，其他的不太清楚
c. 后来要求转入你们医院的理由是什么？
答：患者病情危重，需要进一步治疗。
d.你们医院为什么会同意这样重症创伤病人的转运？
答：根据该病人的受伤情况、目前的生命体征，我院针对创伤患者所具备的能力、外院转入我院的距离（大概30分钟的路程），且由我院派车，急诊科及ICU医生亲自随车接患者。多方面斟酌，考虑可转运该患者。
e.转运的时候病人的生命体征怎样？
答：与急诊科医生沟通，患者心率偏快（150次左右），血压正常，诉腹痛。
2. 创伤检查
a. 对这个病人的进行体格检查的流程应该与普通病人一样，是吗
答：不一样。我们医院创伤的病人按照CRASH PLAN进行体格检查。
b. 说说特殊的关注要点在哪里
答：肝脏受伤的严重程度，评估出血量。
c. 怎样来确认或排除颈椎损伤的可能性？说说颈椎损伤的麻醉管理意义？
答：可通过临床症状与相应的检查来确诊或排除颈椎损伤。（如果只是轻微的颈椎骨折，并没有明显的神经受累，主要表现为局部疼痛症状，可能会因为内部的出血导致局部青紫、肿胀，颈部会有压痛和活动受限，早期可以通过颈托固定保护，三个月可以完全恢复。如果颈椎严重骨折导致神经根受损，可以出现相应部位的肢体疼痛、麻木等，如果出现爆裂性颈椎骨折影响到了颈髓，可能会造成截瘫，同时还会因为截瘫后长期卧床出现相应的并发症状）。
麻醉方面：保持患者颈椎固定，避免插管时头后仰造成颈椎二次损伤，保护神经功能，防止继发神经损伤。
d.怎么能在体检的时候发现或排除高位脊髓损伤的可能性？
答：高位脊髓损伤常有不同程度的瘫痪或完全性瘫痪，呼吸机麻痹，大小便失禁。
e.这个病人的血流动力学不稳定是在到了你们医院以前发生的，还是来了以后才发生的？当你接手这个病人时他的血压很低不稳定，你会这样按部就班地做体格检查吗？
答：应该是在来医院之前就发生了，只是对于一位青壮年男性，血压下降还未表现出来，但是心率已经升到150左右了，当时应该处于休克代偿期。当出现血压不稳定时，不能按部就班的做体格检查。
f.当知道血压不稳定的时候，是什么时候开始准备血制品的
答：当病人送到急诊科时，就进行了血制品的准备。
g.麻醉科是在什么时候关注这个病人的？还是等着外科手术通知书？
答：当通知麻醉科患者要进行基础麻醉下肝血管造影时。
3. 创伤的辅助检查
a. 一般用与创伤的辅助检查技术有哪些
答：血RT、尿RT、血生化、凝血、穿刺和导管检查、影像学检查
b. 创伤的辅助检查技术与非创伤的检查有哪些不同
答：快速、有针对性性进行检查。
c. DPL，超声（POCUS）CXR， 等等
答：没有做这些检查。DPL：诊断性腹腔穿刺；Point-of-Care Ultrasound(POCUS)”床旁超声。CXR（胸部X线chest x-ray）。
d. 请评估一下这个病人的ECG？
答：该病人的心电图主要表现出来的问题是心率快。
V5-6导联低电压：可见于肺气肿、胸腔积液、肥胖、皮肤水肿或心肌缺血。主要还要了解患者有没有主观症状。
ST-T改变：考虑跟出血有关。
e. 有胸片吗？
答：没有。病人在外院已经做过了CT。
4. 创伤评分和抢救的紧迫性
a. 你例出的有PHI 评分， TI指数， AIS评分， ISS评分， 等等，有谁当时给这个创伤病人进行了打分？
答：急诊科医生及ICU医生。
b. 当一个创伤的病人的生命不稳定的时候，一定要等搞清创伤的每一个脏器的创伤和程度以后，才能进行手术介入，是吗？
答：不是的。此时应该维持生命体征平稳的同时，紧急手术。
c. 重新回顾一下，这个车祸病人来你们医院， 昏迷不醒血压不稳，DPL阳性，你一定会等头部，颈部，甚至胸部CT以后再可以进行剖腹探查，是吗？
答：不会。此时应该维持生命体征平稳的同时，紧急手术。
d. 你知道“黄金一小时”的概念？它的临床意义？
答：从患者受伤到到达医院进行救治，应尽量控制在1小时以内。体现出了创伤病人抢救的时间紧迫性。这个时间也是机体生理极限之前的时间，即低体温、酸中毒、凝血障碍三联征出现的时间。
e. 具体说说怎么进行紧急肢体，胸廓、骨盆固定，目的是什么？怎么知道这样做的临床有效性和必要性？
答：肢体骨折：不可随意移动，就地取材，如木枝、纸板、金属板与患肢捆绑固定。但是固定时，注意缠绕不要太紧，要保证患者的血运，疼痛不再加剧。
胸廓固定：可用棉垫数块或沙袋压迫覆盖于胸壁处，并固定包扎。
骨盆固定：简答地用床单、胸腹带等包裹及固定骨盆，起到稳定骨盆及止血的作用。同时可在躯干两侧放沙袋或盐袋防止肢体移动，可以起到肢体固定的作用，减轻骨盆骨折的疼痛。
目的：通过最简单的办法使伤者生命体征尽量维持，保证伤者的生命安全，使骨折的患者在现场能得到初步的救治。
固定后根据患者的症状有没有减轻，出血有没有加重了解固定的临床有效性和必要性。
5. 介入放射的肝动脉栓塞
a. 一般情况下对于创伤导致的肝破裂腹腔内出血血流动力学不稳定的首选治疗方法是什么
答：手术治疗。
b. 肝脏的血液供应特征是什么？为什么介入肝动脉栓塞一定会有效？
答：肝脏的血液供应特征：肝脏有双重血液供应：肝动脉和门静脉。门静脉占肝血供的70%~80%。对于这位患者肝动脉栓塞效果不好。
c. 在这样紧急的情况下，还能进行MDT大讨论？这是你们医院创伤病人治疗方法？
答：在这种情况应该紧急手术治疗。
d. 在介入放射治疗时候上麻醉了吗？什么是基础麻醉？
答：给予了基础麻醉：舒芬太尼：7ug。
基础麻醉：是全身麻醉的一种辅助方法，是患者进入手术间前，使之处于熟睡或浅麻醉状态的方法。基础麻醉的麻醉深度不足以实施手术或者有创操作。此患者主要是需要我们监护并抢救治疗。
e. 当时为什么会首先选择介入的方法治疗病人的低血压？当时的介入到底做了什么？你们之间是怎样进行沟通的？
答：当时考虑到患者出血严重，介入栓塞主要是减少出血。
介入进行了肝动脉造影，腹腔干造影，肠系膜上动脉造影，肝动脉栓塞术。进行了造影发现静脉出血严重，需要紧急手术治疗。
患者准备进入介入手术室同时电话通知麻醉科（有一肝破裂患者马上到介入手术室进行栓塞治疗，然后开腹手术，现需要麻醉，简单询问情况后立即安排人员前往）
f. 基础麻醉的时候都给了一些什么麻醉药物？
答：舒芬：7ug。
g.说说WSES肝脏创伤的诊断和分类分级？是根据影像还是临床检查？
答：WSES：世界急诊外科学会 AAST：美国创伤外科协会
诊断方法：由血流动力学状态，以及合并伤来诊断和分类分级。
WSES分级是根据临床状态（血流动力学）进行分级的。
术中管理
1.麻醉管理
a.说说剖腹探查的内涵和麻醉应该怎样与外科医生进行手术前的沟通？
答：剖腹探查术是外科医生寻找病因或确定病变程度并进而采取相应手术的一种检查和（或）治疗方法。沟通：明确患者的病情，剖腹探查可能会遇到的问题及需要解决的问题、出血的情况、备血的情况等，判断是否应用自体血回收装置。
b.当你在介绍麻醉过程之前，请回答一个问题，你是什么时候知道要给这样的病人上麻醉；你对病人的主要创伤信息的获得是来源于看病史，还是与外科医生的直接交流，还是通过上级医生的交代；当时你有多少时间可以准备？
答：进入介入手术室看到患者时。看病人、检查及与外科医生沟通。一个小时的时间准备（患者介入手术一个小时）。
c.什么是急症剖腹探查
答：一般是外科医生或者是妇产科医生在病因不确定，或者是疾病的严重程度不确定的时候，所采取的一种探查手术和治疗的方法。多半情况下都是由于腹部急症，包括腹部损伤，急性消化道出血，怀疑有腹部包块破裂，包括宫外孕内出血和黄体破裂，卵巢囊肿破裂等相关的急诊手术。手术的过程中可以明确诊断，紧急处理外科急症，避免疾病进一步发展，导致失血性休克危及生命。
d.外科医生在进手术室之前是怎样与麻醉科和手术室护士进行沟通的？是面对面的直接沟通，每个人都能明确自己的任务， 还是具体执行的人听各自领导、上级医生的安排？
答：电话沟通。一般是执行的人听各自领导、上级医生的安排
e.短短的几分钟时间，麻醉科是怎样按排和准备的？
答：我们提前会备好介入急诊所需要的所有麻醉相关物品及药品，麻醉二线接到电话后简单询问情况，然后立即安排两人以上人员前往介入手术室。
f.病人在进手术室已经有了明确的诊断：创伤性肝破裂，下腔静脉破裂， 肝静脉破裂， 创伤失血性休克， 多发性肋骨骨折， 肺挫伤？能说说手术前是怎么明确了这些诊断的？
答：进手术前已有了明确的诊断。术前外院进行CT检查及院内的造影明确了诊断。
2. 静脉通路
a. 7F的CVP相当于几号的静脉针，#18，#16？
答：7F单腔CVP的孔径相当于14G，7F双腔CVP两个孔径相当于一个14G和一个18G，7F三腔三个孔径相当于一个16G和两个18G。
b. 加上一根#20，你是是怎样认为可以满足补液输血的要求？
答：所有的静脉通路，加起来的流速达800ml/min左右。
c. 怎样进行血制品的加温？
答：温箱、液体加温装置。
d. 当病人血压不稳定时，会在手术开始前进行大量的补液以维持相对稳定的血压吗，为什么？
答：若没有血液制品的前提下，会大量补液来维持相对稳定的血压。
3. 病人保温
a. 有什么方法可以使手术室的整个空间的温度什高？
答：中央空调。
b. 创伤病人手术时候的体温降低的原因和机理？
答：1、手术消毒会带走一份份热量；2、手术中出血及输液、冲洗腹腔，液体未进行加温，造成低体温；3、全身麻醉时，体温调节能力下降。
c. 需要热毯和热被？
答：需要。
d. 温度的测定最佳部位？
答：直肠或者鼻咽温。
e.手术中的体温低于35C对病人的影响有哪些？
答：如：术后寒战、增加心脏事件、手术切口感染、延长麻醉后恢复时间及住院时间、增加术中失血量和异体输血量、改变药物代谢动力学、凝血功能障碍等等。
4. 血制品的准备
a. 当病人到了你们医院后，这段时间里有没有机会进行交差配血，为什么？
答：进行了交叉配血。
b. 怎样来估计大概需要多少袋血？
答：根据患者的受伤部位、出血情况、生命体征、血常规检查。
c. 你们医院有MTP（大量输血）的方案吗，如果有，说说它的的内涵和执行方法
答：有。我们首先会通知血库准备4-6u红细胞，血浆10-15ml/kg。然后再根据患者的出血情况，看是否需要进行第二组的血液制品输注。
d.自体血液回输是在什么时候建立好的
答：在患者准备从介入手术室入中心手术部时。
e. 不知道这是否还是个古老的问题，是否可以输没有交差配型的血（O）？
答：应该是可以，但是我们没有这样输过。
5.麻醉诱导
a.麻醉诱导是在外科医生到场的情况下进行的吗？
答：对，外科医生在场。
b.诱导是在外科消毒铺巾以后进行的，为什么？
答：诱导在消毒之前进行的。
c.在这一瞬间，可能发生的意外有哪些？做了什么样的准备？
答：血管扩张导致回心血量急剧减少，从而导致心脏骤停。呕吐误吸。当时备有抢救药品，除颤设备。用的快速序贯诱导，备好吸引器。
d.这个病人的麻醉诱导的目的与一般择期手术的诱导有什么不同？
答：麻醉药量要减少，尽量不用或者少用抑制交感的药品，按饱胃处理，防止呕吐误吸。
6. 呼吸道保护和气管插管
a. 这个病人是饱胃有误吸的危险吗，能说说造成饱胃的原因？
答：有误吸风险。创伤病人机体为了保证重要脏器的血供，导致胃肠这些脏器血流减少，从而引起胃肠蠕动减慢。
b. 你会诱导前放置胃管吗，为什么
答：根据患者病情及手术情况。一般不会放置。如放置后，也会在充分吸引后拔出胃管再诱导。
c. 你会进行环状软骨加压，你怎么知道这个病人没有颈椎的损伤？
答：会。根据患者受伤当时的情况及症状判断有没有颈椎损伤。
d.诱导前，你会置病人为头高位或者头低位以降低误吸的危害，为什么？
答：会。头高位，如果患者血液低，会采取头低位。
e.你选择直接侯镜还是可视侯镜，有没有第三种方案？
答：选择可视喉镜。可以备着纤支镜。
7. 诱导药物的选择和剂量
a. 说说为什么会联合用药，依托咪脂8mg+丙泊酚50mg+罗库溴铵50mg
答：考虑到丙泊酚对血流动力学影响比较大，这种失血性休克患者单纯的给丙泊酚诱导可能会引起血压下降过于猛烈。
b. 当给于休克的病人，这个剂量对意识和循环的作用是小还是大，还是正好适合，为什么？
答：患者经过输血补液及血管活性药物的应用后，生命体征基本稳定，对于一个年轻的80kg的清醒患者，我认为这个剂量合适。
c. 还有其他可以选择的诱导药物？
答：氯.胺.酮。
d. 罗库溴铵50mg，需要等多长时间才达到有效的肌松？
答：罗库溴铵的插管剂量：0.8mg/kg，起效时间是1.5min
e. 为什么诱导时不考虑用鸦片类药物？
答：患者失血性休克，病情重，阿片类药物可能会抑制交感反射导致心跳骤停。
8.讨论一下手术中的具体事件
a.整个手术中，麻醉医生看过几次手术野；与手术医生发生过几次直接的交谈，包括交谈的内容？
答：参与抢救的麻醉医生有好多个，一直都在关注手术野情况，包括多次交谈，比如在出血比较凶猛血压低时，外科医生为了操作方便要求头高位，此时我们跟外科医生沟通短暂进行了头低位。
b.手术中补液的量和速度是根据什么来决定，CVP，血压，心率，其他？
答：根据是否有血液制品来决定。血液制品充足的情况下，尽量少输晶体液。
c.手术中输血的量和速度是根据什么来决定，CVP，血压，心率，其他？
答：根据CVP、血压、心率、出血的量、血气分析等。
d.手术中输新鲜血浆，纤维因子，等等治疗凝血异常的根据是什么？
答：根据出血的量、手术野渗血情况及血栓弹力图。
e.做一个血栓弹力图需要多少时间，在一个千变万化的创伤手术中，怎样来保证它的结果仍然有指导作用？
答：大概半个小时。不能保证，还是需要根据手术出血及患者情况综合判断。
f.诱导后血压为80/40持续约20分钟，什么原因？
答：全麻诱导后引起血管扩张，血管阻力下降导致血压降低，此患者本身存在大量失血，在此期间止血没有得到有效得控制。
g.诱导的时候没有给苏酚太，为什么？后来给了40微克，什么时候给的，一次还是多次，指征是什么？
答：诱导时没有给舒芬太尼是因为1、会降低患者的交感反射危机生命，2、病人饱胃；3、药物得协同作用引起血压更低。后来给了40ug，是在手术开始时，血压升高、心率增快，考虑麻醉浅，追加了10ug。40ug是根据血压情况分次追加的。
h.说说手术中pH低，HCO3低，BE低，但是PCO2不低，为什么？
答：代谢性酸中毒，大量失血导致组织灌注下降，引起组织缺血缺氧，继而引起的代谢性酸中毒。PCO2升高，考虑患者术前存在多根肋骨骨折，肺挫裂伤，引起的通气障碍。
i.这个病人还有其他腹内脏器的创伤吗，比如肠，脾，肾，肠系膜，等等？当时怎么能确认没有？
答：没有。手术中确认了。
j.什么是“Damage control”-危机控制？这个病人是否需要二次或三次手术？
答：损伤控制的目标是在生理不稳定时延迟施加额外的手术应激
术后管理
1.呼吸管理
a.除了创伤大手术外，是否还有其他原因不应该即时拔管？
答：①、存在气道方面的危险因素：困难气道、手术或创伤导致的气道水肿、饱胃导致呕吐误吸等；
②、肌松残余；
③、手术的特殊要求：要求患者平稳苏醒；
④、手术并发症：腔镜手术造成的高碳酸血症或全身广泛皮下气肿；
⑤、其他：呼吸功能受损、低温或高温、凝血功能障碍、酸碱失衡及电解质紊乱。
b.肺挫伤和多发肋骨骨折的机械通气应该注意些什么？
答：此患者机械通气时需要注意：由于患者肺部损伤在不同阶段的主要矛盾不同，必须注意调整呼吸机压力、氧气浓度及湿度，在保证足够通气的情况下，尽量降低呼吸条件，创造有利于肺组织愈合的条件。
对于不伴有严重肺挫伤的连枷胸伤者，外科手术可缩短ICU停留时间和呼吸机使用时间，降低并发症和死亡率、同时可减轻疼痛，减少胸廓畸形，建议对肋骨骨折进行复位内固定术。
呼吸机的使用应遵循“早上机、早撤机、个性化”原则。
c.什么样的情况下要进行胸骨固定
答：多发肋骨骨折，患者出现胸闷、呼吸困难的时候。
2. 营养
a.什么时候可以开始补充营养
答：推荐患者在血流动力学稳定的前提下，如无肠内营养禁忌症，24~48小时内应启动肠内营养。
b.这个病人首选的营养补充方法是，为什么？
答：经口或肠内营养，尽早恢复患者的肠道功能。
c.手术后怎样有效的预防和治疗感染？
答：术后尽早恢复饮食，提高抵抗力，控制血糖，预防切口感染。