BJA. 2019; 122 (5): 563-574.
Perioperative Quality Initiative consensus statement on intraoperative blood pressure, risk and outcomes for elective surgery Daniel I. Sessler1, * ,y , Joshua A. Bloomstone2,3,4,9,y , Solomon Aronson5 , Colin Berry6 , Tong J. Gan7 , John A. Kellum8 , James Plumb11,12,13, Monty G. Mythen9,10, Michael P. W. Grocott9,11,12,13, Mark R. Edwards11,12,13, Timothy E. Miller5,9 , the Perioperative Quality Initiative-3 workgroupz
· 共识产生的背景和方法
麻醉相关死亡已非常罕见，但成人非心脏手术术后30天内的死亡率仍高达1/50。血压变化可能与麻醉不良事件相关，但是目前对难以耐受的血压波动范围仍知之甚少。术中低血压和高血压急症的定义与非手术状态下明显不同，术中可接受的血压范围主要取决于临床状况。目前关于围术期血压与患者预后关系的研究主要来源于大规模人群的数据，难以适用于特定临床情景下的个体。因此，如何最大限度地降低不可接受的术中血压的危害是临床上亟待解决的问题。
此专家共识是The Perioperative Quality Initiative (POQI)（围术期质量倡议委员会）于2017年7月在伦敦的会议上提出的。POQI是一多学科的非营利性国际组织，是筹备安排与围手术期医学相关的临床主题共识会议的组织。POQI共识会议的参与者都是围术期医学及血压管理方面的专家，每次会议都汇聚了来自多个国家、多种医疗学科的专家，他们的任务是应用改良Delphi（德尔菲）法，制定基于共识的围术期医学建议。专家们分成4个工作小组，第1组负责回顾围术期相关的生理及BP管理；第2、3、4组分别关注术前、术中、术后的BP。 改良德尔菲法是ADQI(急性透析质量倡议委员会）采用的方法，包括以下迭代循环的步骤：1) 提出议题相关的最重要问题，2）根据所提问题进行文献回顾（会议前）；3) 按照顺序逐步发展并精炼内容，直至达成一致并产生共识性文件（会议中）。各工作小组采用符合NICE（英国国家卫生与保健卓越研究所）指南的系统，提出形成共识建议的有力证据。
各工作小组回顾了术中低血压和高血压的系统性影响，确定与损伤相关的术中血压值。共识会议前，在PubMed检索1952-2017发表的文献。检索关键词包括：术中、低血压、控制性低血压、控制性降压、诱导性低血压、围术期、血压、结局、定义、舒张压（DBP，diastolic blood pressure）、收缩压（SBP，systolic blood pressure）、平均动脉压（MAP）、脉压、持续时间、严重程度、急性肾损伤（AKI，acute kidney injury）、中风、心肌梗死、认知功能障碍、回顾性、前瞻性、低血压耐受程度和低血压麻醉。
· 共识1～MAP & SBP
患者术中MAP<60-70mmHg与心肌损伤、急性肾损伤及死亡相关；SBP<100mmHg与心肌损伤及死亡相关。损伤与低血压的严重程度与持续时间相关性强。
目前对术中低血压尚无明确的定义，常用的定义包括SBP<80mmHg，SBP低于基线水平的20%，SBP<100mmHg和（或）低于基线水平的30%。由于无标准定义，文献报道的低血压发生率在5%和99%之间。
众多有关控制性低血压的研究显示，低血压与重要器官损伤相关；但这些研究多为小型回顾性研究，研究人群有限，难以通过肌钙蛋白检测来量化心肌损伤，效能不足以验证重要预后。因而对当今手术患者的借鉴意义不大。
几项大型观察性队列分析探讨了术中血压与心肌损伤、肾损伤和死亡之间的关系，发现术中MAP>60-70mmHg的患者，发生急性肾损伤和心肌损伤的可能性较低，这两种损伤均与术后30天死亡率相关。术中血压的波动与非心脏手术不良预后相关性弱，而低血压的持续时间与器官损伤相关性强。
术中低血压的绝对阈值（如，MAP<65mmHg）和相对阈值（如，距基线水平下降30%）均可用于指导术中的BP管理（Fig. 1）。基线BP变化较大且经常难以测得，因此低血压的绝对阈值更为方便实用（Fig. 2）。
1/3的术中低血压发生在麻醉诱导后至切皮前，通常是由麻醉用药和（罕见情况下病人体位）所致，通常可预防，手术当日停用ACEI或ARB有助于预防术中低血压。尽管术中HR>100bpm持续30min以上可能有害，但HR>100bpm与心肌损伤无关，因而应用可诱发低血压的药物治疗心动过速并不明智。
所有研究的局限性：术后低血压也与器官损伤相关；例如，术后30天内94%的心梗发生在术后48小时内。难点：术后低血压患者通常术中也发生低血压，从而难以判定器官损伤发生的确切时间。
Futier 等人实施的一项多中心随机对照试验，纳入在全麻下行超过2小时的大手术的高风险成年患者298例(n=298)，按照1：1的比例随机进入标准化血压管理组（S组）（n=145）和个体化血压管理组（I组）（n=147)。S组，收缩压<80mmHg或收缩压低于基线水平的40%时给予肾上腺素；I组，用去甲肾上腺素将收缩压维持在基线水平10%以内。结果，S组75人，I组56人发生了系统性炎性反应综合征或至少一个器官衰竭，或两种情况都发生了。I组的患者脓毒症发生率较低，住院时间较短。
该研究是第一个发现术中低血压和术后重大并发症之间存在因果关系的研究，其局限性在于S组在收缩压<80mmHg时才给予处理，大多数麻醉医生在收缩压降至80mmHg之前就给予处理。若收缩压>80mmHg时即开始处理，患者术后重大并发症的风险可能下降至低于研究中报道的25%。两组间MAP的平均值的差异仅为6.5mmHg。该研究亦未报告血压降至临界值以下的幅度（可能与器官损伤相关）和低血压持续的时间。
研究中的个体化血压控制组，器官损伤尤其是急性肾损伤的发生率较低。MAP<75mmHg可引起肾损伤，MAP<65mmHg会引起心肌损伤。奇怪的是：尽管该试验进行了常规的肌钙蛋白检测，近300名高危患者中只有1人被诊断为心肌损伤。按照VISION（非心脏手术患者发生血管事件的队列评估）的标准，会有更多的患者发生心肌损伤。VISION研究的二次分析发现，非心脏手术患者即使短时间的收缩性低血压（SBP<100mmHg），也可增加心肌损伤的发生率并导致死亡率增加。
共识1仅适用于接受非心脏手术的成年患者，儿科患者术中血压如何管理呢？de Graaff等有关接受全麻的儿科患者的队列研究（n=116000)，描述了麻醉诱导和手术切皮后的血压。麻醉过程中第50百分位的MAP为出生时33mmHg，18岁时67mmHg，MAP下限（第50百分位减去2倍标准差）为出生时17mmHg，18岁时47mmHg。这些数据首次为健康儿童和全麻下并发症风险最低的儿童提供了血压参考范围。
现有的最佳证据表明，成人非心脏手术中，SBP <100mmHg和MAP<60 -70mmHg的持续时间和幅度与器官损伤相关。有证据显示低血压伴心动过速(HR>100bpm) 会增加器官特异性风险。
· 共识2～非心脏手术、BP上限
对于接受非心脏手术的成年患者，血压高到什么水平需要降压治疗，目前没有充足证据给出建议。
高血压预防、检测、评估和治疗联合委员会（the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure）提出了非手术状态下高血压、高血压急症和高血压危象的定义；但由于围术期多变，术中血压基线变异大，联合委员会提出的定义于围术期并不适用。联合委员会未给出血压控制目标和管理血压的方法。
有关术中高血压及其不良预后的研究很少，且没有统一的定义。研究的人群、终点、方法均不相同。这些少量的研究中，除个别特例，几乎无证据表明术中MAP的升高与非心脏手术患者不良预后的增加相关。Charlson 等对仅254例患者的观察性研究中，报告了两种与术后并发症相关的术中血流动力学模式：MAP低于基线超过20mmHg 持续60min；MAP高于基线超过20mmHg 持续15min。MAP变化20%和20mmHg对并发症的影响相似，MAP>120mmHg与不良预后相关，该研究未具体说明超过120mmHg的血压范围及持续时间。
Mascha等从2015-2012年间在Cleveland Clinic 1h非心脏手术的104401名成年患者获取的数据显示10min仅与死亡率的升高弱相关，但MAP短时间下降即可引起死亡率明显升高。
目前的证据不足以证实术中SBP或DBP的升高与术后发病率增加相关。2002年, Reich等评估了接受时长超过220min的普外、血管、骨科、妇科手术的患者797人，发现SBP>160mmHg与不良预后（因并发症住院10天以上或死亡，OR=2.7，P=0.01）相关。研究者并未报道SBP>160mmHg的持续时间，而持续时间可能会影响预后。
Monk等纳入18576名患者的队列研究发现，SBP>180mmHg、DBP>120mmHg、以及SBP和（或）DBP超过基线水平50%，持续5min以上，并不增加术后30天内的死亡率。
急性脑卒中患者行颈动脉内膜剥脱术时，SBP>140mmHg有助于改善神经系统预后。Basali等的对照研究发现，69名开颅患者，术中BP>160/90mmHg与术后颅内出血相关，OR=8。苏醒期 BP>160/90mmHg，术后出血OR=3.4。
由于相关研究数量少，异质性高，目前还不明确术中血压升高到什么水平时需要处理。VISION试验的二次分析发现，术中SBP超过160mmHg与心肌损伤和梗死相关，但一项纳入52000余名非心脏手术患者的回顾性研究发现，MAP超过120mmHg的患者围术期并未出现并发症。
总之，术中高血压对术后死亡率的作用远远不及低血压。应当依据潜在器官功能和手术类型对术中动脉压行个体化管理。
· 共识3～心脏手术、SBP
心脏手术中，SBP>140mmHg与30天内死亡率增加有关。造成的损伤大小与高血压的严重程度和持续时间相关。
非心脏手术中，MAP低于特定水平与术后心肌缺血，脑卒中，AKI和认知功能异常相关，低血压的持续时间也与心肌梗死和AKI相关。心脏手术中，SBP高于或低于特定范围的程度可用于预测术后30天内的死亡率。一项涉及5038名患者的研究发现了SBP与术后30天内死亡率的相关性，另一项包括2466名患者的研究进一步证实了这一关系。SBP在105-130mmHg之外的持续时间对术后30天死亡率的预测价值最大（OR=1.03/min）。
纳入1152名患者的ECLIPSE试验也研究了SBP偏离特定范围的程度与术后30天内死亡率的相关性：术中SBP>135mmHg，<75mmHg 及术前和术后SBP>145mmHg、<85mmHg与术后30天的死亡率相关（每h SBP每增加60mmHg*min，OR=1.16）。术中SBP 偏移 (持续时间乘以幅度) >140mmHg与心脏手术后30天内死亡率增加相关。
术前脉压作为血管老化程度和健康状况的重要指标，可很好地预测冠脉搭桥术后的合并症和术后长期生存率降低。回顾性研究与前瞻性研究的结果均提示：术前脉压>70-80mmHg与心脏并发症所致的脑卒中和死亡相关。
有关血压生理，血压测量，随机的高血压、低血压对长期健康的影响的研究众多，但是对围术期低血压和高血压的定义及影响，目前的研究还特别少；另外，需要干预的围术期低血压和高血压的界限，以及干预对预后的影响，目前还基本未知。因此，我们认为以下问题是研究的重点。
1．器官血流自主调节的血压界限是否存在？如果存在，围术期哪些因素会对其造成影响？
我们最常应用系统性动脉压反映围术期器官灌注。由于血压正常时器官灌注良好，明确围术期对器官血流自主调节的因素，对患者预后的影响至关重要。由于不同器官的血流自主调节界限不同，因而了解如何不同，以及麻醉和手术对器官血流自主调节的影响，对进一步理解围术期血压维持和器官特异性预后之间的关系至关重要，而且也能为围术期管理提供重要信息。
2．术中血压的哪些成分最有助于预测不良预后？
超出特定范围的高血压，低血压与不良预后及死亡相关。但是，目前不清楚起决定性作用的是SBP、DBP还是MAP，也不了解脉压的预测价值有多大。各种动脉压成分之间的相互作用也是未知的。长期血流动力学紊乱，尤其是长期低血压可造成不良预后；此研究结果，来自应用大型数据库的相关性研究。因为有诸多混杂因素，虽然存在相关性但不能确保存在因果联系。
最近由Futier和他的同事们完成的试验中，将患者随机分配到两组。在术中和术后4小时内，个体化组的患者将SBP控制在基线水平的10%以内，标准管理组的患者，SBP低于80mmHg或参考值的40%以下时给予处理。他们发现个体化SBP管理降低了术后器官功能障碍的风险。这个试验显示，上述观察性研究发现的相关性中有1/4具备因果关系，而不仅仅是有预测价值。
3．由不同测量方法获得的可引起不良预后的动脉压界值是否会不同？
临床上，常规通过直接或间接方法测量动脉压。但是，目前还不清楚：不同的测量方法是否会导致动脉压界值不同？连续测量血压是否有助于减少有害血压暴露？测血压的部位是否是决定性因素？比如，在引起不良预后方面，直接桡动脉测压是否与直接股动脉或肱动脉测压不同？间接指套测压和间接袖套测压是否同样敏感？
4．靶向血压管理会影响预后吗？
有关血压的相关性研究结果提示，超出特定范围的高血压和低血压与不良预后相关。虽然Futier等人的研究结果表明，术中和术后特定时间内严格的血压控制有利于减轻术后器官功能障碍，但此作用不能持续至术后30天。术中将血压控制在预设范围的重要性有多大？术后需要严格控制血压多久？伦理方面的限制使得确定可造成危害的高血压和低血压的界限十分困难，这也给临床试验带来了困难。
5．各种不同原因导致的血压变化会影响血压与治疗和预后的相关性吗？
患者术前存在的高血压和低血压可能由不同疾病进程所致；而术中血压紊乱可能有诸多原因，比如心衰、低血容量、或血管扩张均可造成低血；小动脉和大动脉收缩均可引起高血压。在血压相同的情况下，引起高血压或低血压的因素不同，对预后的影响也不同。目前尚不清楚心率与高血压和低血压之间的相互作用。正在进行中的研究：关于围术期失血，血压和心率之间的相互作用对预后影响的观察性研究。我们希望其结果有助于指导选取可普及且实用的围术期血压管理策略。
6．如何根据血压改变的原因选择最佳治疗方法？
用什么治疗方式处理难以接受的血压一直饱受争议，用单纯激动剂还是作用的激动剂？理论上，受体激动剂维持血压会减少组织灌注。用钙剂促进心室收缩还是用激动剂？虽然诸多已发表的研究探讨了不同药物的血流动力学作用，但目前仍不清楚它们对预后的影响。大型随机研究也许有助于解答上述部分问题。
我们认为，应当优先进行目标导向血压管理方面的研究。相关性研究的大量数据表明，即使短时间的低血压也可造成危害；但是，需要更多的证据证实，预防低血压或快速将血压恢复至可接受水平可改善预后；也需证实，常规进行连续血压监测是否有助于改善手术后预后。
· 优势与不足
本专家共识是用改良Delphi法制定的，该方法于过去20年中成功应用于超过25次AOQI和POQI会议中。该方法结合文献综述与专家意见为临床中不确定的领域提供共识性意见。不足：该方法不包含系统综述和荟萃分析，且由于其部分依据来自专家意见，因而存在偏倚的风险。
· 结论
成人非心脏手术中，越来越多的证据表明，即使短时间的SBP<100mmHg和MAP<60-70mmHg也与器官损伤相关。术中高血压与死亡率的相关性不及低血压，且目前没有充足证据建议血压高到什么水平需要降压治疗。成人心脏手术中，SBP>140mmHg与术后30天的死亡率增加相关。需要更多的研究来确定术中低血压与高血压的安全界限与安全时长，围术期脉压与发病率和死亡率的关系，以及如何针对血压变化采取相应的治疗措施。
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