病例提供梁霄
四川大学华西医院
嗜铬细胞瘤是一种少见的神经内分泌肿瘤，虽然发病率低，但围术期死亡率高，围术期血流动力学的剧烈变化仍是麻醉科医生面临的挑战。一例嗜铬细胞瘤患者术后出现持续性低血压，如何进行鉴别诊断并给予妥善处理？让我们跟随梁霄医师走进这个典型病例。
1.病例讨论
李晓强
四川大学华西医院
2.病例摘要
患者，男性，47岁
因“体检发现右肾上腺占位2月余”入院
术前检查：去甲肾上腺素856ng/L，肾上腺素98ng/L
初步诊断：右肾上腺占位；嗜铬细胞瘤？
既往史：血压高，口服酚苄明十余天，于2019年4月9日在本院全麻下行腹腔镜下右肾上腺占位切除术+肾周粘连松解术，手术顺利，术后患者血压低（70/40mmHg），多巴胺泵注后收缩压维持在90mmHg左右，患者未诉明显不适，特邀麻醉科会诊评估有无其他特殊治疗。
3.手术及麻醉经过
10:05入室，手术当天患者服用了酚苄明10mg，入室心率（HR）92次/分，血压（BP）104/62mmHg。
10:15麻醉诱导，咪达唑仑2mg+舒芬太尼20μg+顺式阿曲库铵11mg+丙泊酚170mg，诱导平稳。
10:24动脉、中心静脉穿刺置管。
10:55手术开始，术中见右肾周与周围组织粘连，右肾上腺见大小约3.5×2.5cm包块，血供丰富，包膜完整。
11:35游离瘤体时血压最高164/80mmHg，单次静推酚妥拉明0.5mg。
12:05阻断肿瘤静脉血供，血压下降，最低为64/42mmHg，单次间羟胺推注0.3mg，泵入去甲肾上腺素，最大量为0.2μg/（kg·min），后逐渐减至0.07μg/（kg·min）。
12:35手术结束。术中液体入量3,000ml（平衡液2,000ml，琥珀酰明胶1,000ml），尿量200ml，出血量200ml。
13:05手术结束，顺利出室。
4.会诊经过
麻醉科医生至病房会诊，患者神志清楚，精神一般，诉无黑矇、多汗、乏力，偶有心慌，体位变化时偶有头晕。现多巴胺泵入10μg/（kg·min），心电监护示HR 110次/分，BP 92/60mmHg。会诊时患者诉既往未发现高血压，平素血压偏低。患者入院至术前BP波动在102～110/54～60mmHg，HR波动在74～91次/分；各项检查指标如表1所示，其余指标如电解质、血糖等均正常；入院后出入量、血压变化及其处理见表2。
表1 实验室检查结果
表2 患者术后出入量及血压变化
心内科会诊
4月16日，泌尿外科请心内科会诊评估患者可否口服升压药。会诊内容如下：患者无胸闷、胸痛等不适，心电图正常，建议继续泵入多巴胺，完善心脏彩超，加强补液，避免使用降低血压的药物。心脏彩超结果：心脏结构及血流未见明显异常，左室收缩功能测值正常。
内分泌科会诊
4月16日，泌尿外科请内分泌科会诊有无其他特殊治疗。会诊内容如下：病理结果未回，患者一般情况良好，应答切题，自述食欲及活动均正常，目前无特殊不适，偶有头痛。患者术前无高血压史，自述血压偏低，较目前水平略高。建议如患者心功能耐受，加强补液，每日静滴生理盐水3,000ml及以上直至血压能够稳定，并在此基础上减少多巴胺的泵入剂量直至能够停用。
4月17日病理结果回报：右肾上腺嗜铬细胞瘤。
5.深入思考
问题1:患者为何发生术后持续低血压？
平均动脉压=心输出量×外周阻力=每搏量×心率×外周阻力，血压主要与患者前负荷、心功能及后负荷相关，该患者心功能良好，因而术后持续性低血压可能与前负荷（循环容量）与后负荷（外周阻力）有关。
血压的神经调节包括压力感受器、化学感受器、脑缺血以及其他心血管反射。血压的体液调节与肾上腺素、去甲肾上腺素、肾素-血管紧张素系统、血管加压素（抗利尿激素）、甲状腺激素以及血管内皮生成的血管活性物质等相关。
嗜铬细胞瘤术后低血压的原因主要在于：①肿瘤切除后，儿茶酚胺水平下降，外周阻力降低；②低血容量；③长期高儿茶酚胺导致受体下调（在病理条件下，由于信号分子量的持续性变化，或长时期使用某种激素的激动剂或拮抗剂，可使受体数量减少或反应性减弱）；④酚苄明的残余作用，酚苄明是非选择性长效α肾上腺素能受体阻滞剂，半衰期24小时，一次口服，α拮抗效应可持续3～4天，每天连续给药停药后可持续一周，应在术前14天开始服用；⑤肾上腺素的翻转：肾上腺素是α、β肾上腺受体的激动剂。激动血管上的α受体，血管收缩。骨骼肌和肝脏的血管平滑肌上β2占优势，故肾上腺素激动β2受体时使这些血管舒张。α受体阻断药能选择性地与α肾上腺受体结合，但肾上腺素激动β2受体引起血管舒张的效果依然存在。所以将肾上腺素的升压作用翻转为降压作用。酚苄明残余α受体阻滞作用使得去甲肾上腺素效果减弱或消失（图）。
图 嗜铬细胞瘤患者血压升高的原因分析
问题2:因受体下调、激素水平下调引起的低血压应当如何处理？是等待机体自身调节恢复？还是需要进行其他特殊治疗？
排除其他原因引起的低血压：如失血性休克、感染性休克、低血糖、甲状腺功能减退等。嗜铬细胞瘤术后持续性低血压的治疗措施如下：①充分补液；②可泵入去甲肾上腺素；③对于长期儿茶酚胺水平升高所致的低血压，可以使用血管加压素；④考虑肾上腺功能减退可使用糖皮质激素。
由于长期儿茶酚胺的水平升高，引起肾上腺素能受体不敏感，给予儿茶酚胺类药物的药效下降，因而纠正低血压的药物包括血管加压素（抗利尿激素），非肾上腺素能样的周围血管收缩药等。
01:垂体后叶素
垂体后叶素是从猪、牛、羊等动物的脑垂体中提取的水性成分，内含缩宫素和血管加压素两种活性成分。与儿茶酚胺相比较，有更少收缩冠状动脉、肺动脉和脑血管的作用。
药效动力学：作用于血管加压素-1受体收缩血管，常用剂量2μg/（kg·h），6小时后血流动力学改善；药代动力学：半衰期6分钟，持续时间30分钟～60分钟。
02:亚甲蓝
当所有药物效果都不明显的时候，可以考虑使用亚甲蓝。药效动力学：抑制环鸟甘酸机制在血管麻痹综合征中起到重要作用，常用剂量为1mg/kg静脉滴注，缓慢注射；药代动力学：静脉给药立即起效，不经代谢随尿排出。
03:糖皮质激素
双侧肾上腺嗜铬细胞瘤切除术或单独一个有功能的肾上腺嗜铬细胞瘤切除术后，肾上腺皮质可能出现不同程度的缺血或损伤，导致肾上腺激素分泌不足而产生肾上腺危象。糖皮质激素的使用可有效预防肾上腺危象。
（1）糖皮质激素的允许作用 有些激素并不能直接作用于器官、组织或细胞而产生生理作用，但是它的存在却为另一种激素的生理效应创造了条件（即对另一种激素起支持作用），这种现象称为激素的允许作用。例如糖皮质激素本身对血管平滑肌没有收缩作用，但可增强儿茶酚胺的血管收缩作用和胰高血糖素的血糖升高作用。
（2）糖皮质激素对水盐代谢的影响 较弱的盐皮质激素样作用，可促进肾小管对钠的重吸收，增加钾和氢的排除（很弱的保钠排钾功能）。
（3）糖皮质激素的治疗方案 对预防肾上腺功能减退的糖皮质激素替代治疗，建议遵照下述方案：在麻醉诱导同时，静脉给予氢化可的松100mg；术后静脉给予氢化可的松（每次100mg，每8小时一次，持续24小时）；氢化可的松可维持三天，逐渐减量至维持剂量（例如，氢化可的松25mg，静脉给药或口服，一日两次；或泼尼松10mg，口服，一日一次）。此外，双侧肾上腺切除的患者需终身接受糖皮质激素的替代治疗。
该病例的具体治疗措施以及患者术后转归情况见表3。
表3 患者术后转归
问题3:对于可能出现术后低血压的嗜铬细胞瘤患者可进行哪些预处理？
4月16日，泌尿外科请心内科会诊评估患者可否口服升压药。会诊内容如下：患者无胸闷、胸痛等不适，心电图正常，建议继续泵入多巴胺，完善心脏彩超，加强补液，避免使用降低血压的药物。心脏彩超结果：心脏结构及血流未见明显异常，左室收缩功能测值正常。
梁霄：在血压控制和心脏功能改善之后，可给予患者高钠饮食，有助于减轻α-肾上腺素能受体阻滞相关的直立性低血压，恢复血管内容量。推荐在使用α-肾上腺素能受体阻滞剂的第2～3日开始高钠饮食（＞5,000mg/d），但慎用于充血性心衰或肾功能不全者。术前1晚持续性输注1L～2L生理盐水也是一种选择，但目前缺乏高级别证据。
李晓强：需要补充的是，麻醉科医生应当对术后易出现持续性低血压的高危患者进行预判，采取相关预处理措施。
6.知识点回顾
嗜铬细胞瘤症状表现与分型
嗜铬细胞瘤是一种起源于肾上腺髓质能够产生儿茶酚胺的嗜铬细胞肿瘤，由嗜铬细胞瘤释放的儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素）会对血流动力学和代谢产生影响，造成的临床表现十分多样。
儿茶酚胺的多少、分泌类型及释放模式决定了嗜铬细胞瘤的临床特点。典型嗜铬细胞瘤临床上有高血压表现；不典型嗜铬细胞瘤无高血压病史，肿瘤多为偶然发现；隐匿性嗜铬细胞瘤无高血压病史，手术探查时出现血压迅速升高；无功能嗜铬细胞瘤，无论病史还是术中探查肿瘤时血压均较平常平稳，肿瘤不表现外在功能。在释放儿茶酚胺的嗜铬细胞瘤患者中，正常血压甚至低血压的现象也很常见。此类现象的病理生理因素包括：血管内容量衰竭、肿瘤坏死导致儿茶酚胺分泌突然停止、肾上腺素受体敏感性降低或低钙血症。
嗜铬细胞瘤手术麻醉管理要点
术前 由于循环中儿茶酚胺水平较高导致血管收缩，所以这类患者循环中血容量通常不足。一旦开始接受受体阻滞剂的治疗，应积极鼓励患者补充水和盐，以利于扩张血管容量。对于心功能下降的患者扩容应非常谨慎，以避免充血性心力衰竭的发生。
术前镇静有助于减少焦虑引起的儿茶酚胺释放，也有利于减少术中血管扩张药物的使用。进行有创操作时（例如动脉穿刺置管），也应该提供充分的镇静和镇痛。术前应用利多卡因喷洒气道，能明显减轻气管插管时的气道反应。
术中 术中有意识的预防性扩容同样可以降低血管扩张后低血压的发生率和严重程度，对嗜铬细胞瘤手术的患者不应循规蹈矩地遵守“量出为入”的原则，在监测心功能的情况下应尽量在肿瘤切除前均匀“逾量”补充，一般多于丢失量500～1,000ml，有些患者需要量更大。
对术中血压偏高者还可在血管扩张药的帮助下进行“逾量”补充，在此过程中需对心功能进行严密观察，以避免体液过量的不良效应，如肺水肿等。一旦发生容量负荷过多，可使用呋塞米20～100mg使多余的水分排出体外。
大多数患者经过上述处理，发生严重低血压的几率会减少，但仍有部分患者出现。此时需要根据肿瘤分泌儿茶酚胺的成分比例补充相关的血管活性药物，尤其是合并儿茶酚胺性心肌病者会表现出顽固性低血压。治疗可延续到术后的一段时期，帮助心肌对儿茶酚胺依赖的戒断，直至心功能完全恢复正常。
7.麻醉管理总结
鉴于嗜铬细胞瘤的病理生理学特点，患者在术后的主要并发症包括血流动力学不稳定、反射性低血糖及肾上腺功能减退等。对于此类患者应当严密监护，持续泵注去甲肾上腺素或血管加压素维持血压，保证重要脏器供血。
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成人嗜铬细胞瘤手术麻醉管理专家共识（2017版）
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作者: 运气要好 时间: 2022-6-4 10:22
学习了。个人在临床中还发现一个问题，就是血容量相对不足或者血压调节能力差的病人还有一个物理疗法，就是抬高双下肢，既是对深静脉血栓的预防措施，也能促进血液回心，重力对静脉系统作用还是比较明显，这样也能减少去甲的量
作者: 孤麻 时间: 2022-10-27 15:08
手术后需要严密监护，持续泵注血管活性药
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