重症视角 | 什么是允许性酸中毒？ - 新青年麻醉论坛

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2022-6-8 20:14 上传

什么是允许性酸中毒？

昆明医科大学第一附属医院单可记翻译

重症行者翻译组

我们饶有兴趣地阅读了Gendreau和他的同事关于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者高碳酸血症与死亡率关系的系统综述和荟萃分析（译者注：详见原始文献连接 https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 022- 06640-1及框内原文摘要The role of acute hypercapnia on mortality and short-term physiology in patients mechanically ventilated for ARDS: a systematic review and meta-analysis）。然而，针对该研究我们要提出两个问题。

第一个问题是关于根据该研究设计将高碳酸血症分为“允许性高碳酸血症（permissive hypercapnia）”和“诱发性高碳酸血症（induced hypercapnia）”的方法选择。我们感谢你们为建立荟萃分析的操作基础所付出的努力，但我们认为你们所创建的这个分类依据并没有反映实际的临床/生理差异。因此，你们的研究结论“高碳酸血症的发病机制不同而其所导致的临床效果相互矛盾”，这一结论似乎是不准确的，其原因有二。原因一，高碳酸血症的机制是相同的——肺泡通气量的减少导致了二氧化碳清除减少；原因二，这些差异恰恰更可能反映了研究方案或所采用的临床护理标准的不同（研究的时间跨度已经超过了20年）。

第二个问题涉及高碳酸血症的真正含义，因为我们在你们整篇论文中找不到任何一处有关pH值的资料。在机体中，CO2分子似乎是相对无毒的，只要它的水合作用不导致氢离子的急性过量的积累。对体内酸碱平衡功能至关重要的是，通过HCO3-/CO2平衡的变化将pH值保持在较窄的范围内，并根据CO2清除的调节（通过肺泡通气量）进行快速调整pH值。另外，pH值的变化会导致严重的生理紊乱，主要是基于蛋白质的反应，如若失败则最终回导致多器官功能障碍。

在ARDS中，基于循证的临床实践需要通过限制呼吸机向顺应性较差的肺输送一定的容量和压力而达到肺保护的目的，那么这些措施被统称为肺保护性通气。这种容量限制经常会使得CO2清除不完全而导致高碳酸血症。由于该措施本身会对机体产生不同的影响，所以会产生相互矛盾的结果。然而，目前的指南推荐允许性高碳酸血症，一些作者还特别提到了pH目标。比如，在重症监护室（ICU）内进行机械通气的随机的任何两个患者中，他们可以有相同的PaCO2值，但却因为与此相关的急性肾损伤、休克或导致酸中毒的其他代谢失衡而出现迥乎不同的生理状态。它将是决定患者的整个体内酸碱平衡的能力，克服因保护性通气而导致的高碳酸血症，以及随后的酸/碱缓冲液失衡的能力的真正决定因素。这就是为什么当谈到ARDS机械通气患者的呼吸性酸中毒时，我们认为pH值是一个更好的指标。当然，我们承认CO2对一些器官有直接的影响，并且会导致危重患者出现严重的器官功能障碍，但我们认为只有对气体交换和酸碱状态进行全面分析时，才能更好地对疾病严重程度和治疗策略规划进行正确的生理整合——那么我们是否应该考虑/分析允许性高碳酸血症或允许性酸中毒？

这恰恰就是为什么我们认为Gendreau和他的同事们在他们的分析中应该考虑pH值，在他们的分析中要么将pH值作为一个变量，或者至少作为一个混杂因素而纳入其中。尽管存在这些问题，但我们还是要为作者所回顾的数据的广度而喝彩，因为这些数据至少为ARDS患者护理的一个重要方面（高碳酸血症）的现有数据带来了一个新的视角。

译者注：本通信中提及的“诱发性高碳酸血症（induced hypercapnia）”应当对应于原始研究中的“被动性高碳酸血症（Imposed hypercapnia）”

本通信中所提到的原始研究

急性高碳酸血症对机械通气ARDS患者死亡率和短期生理学的影响：一项系统综述和荟萃分析

The role of acute hypercapnia on mortality and short-term physiology in patients mechanically ventilated for ARDS: a systematic review and meta-analysis

作者：Ségolène Gendreau, Guillaume Geri

摘要

目的：机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时常发生高碳酸血症，但其对发病率和病死率的影响仍存在争议。我们进行了一项系统综述和荟萃分析，以探讨成人ARDS患者呼吸机治疗后急性高碳酸血症的临床后果。

方法：通过Ovid平台检索Medline、Embase和Cochrane图书馆从1946年到2021年发表的研究。在这些研究中，“允许性高碳酸血症（Permissive hypercapnia）”定义为高碳酸血症，高碳酸血症组采用肺保护性通气（PV）策略（较低的潮气量，Vt以6ml/kg预计体重为目标），而非高碳酸血症组采用非肺保护性通气（NPV）策略；而在这些研究中，“被动性高碳酸血症（Imposed hypercapnia）”定义为高碳酸血症，高碳酸血症和非高碳酸血症患者也采用上述类似的呼吸策略。

结果：共计纳入29项研究（10,101名患者）。其中8项研究报告了“允许性高碳酸血症”，21项研究报告了保护性肺通气下的“被动性高碳酸血症”，1项研究报告了非保护性通气下的“被动性高碳酸血症”。在“允许性高碳酸血症”的研究报告中，与接受非保护性通气的患者相比，接受保护性通气的患者的死亡率较低：OR=0.26，95%CI[0.07-0.89]。然而，在保护性通气的“被动性高碳酸血症”的研究报告中，与接受保护性通气的非高碳酸血症患者相比，接受保护性通气的高碳酸血症患者的死亡率增加：OR=1.54，95%CI[1.15-2.07]。高碳酸血症的发生机制及其对死亡率的影响之间存在明显的交互作用。

结论：高碳酸血症的临床结果因其发病机制不同而相互矛盾。与保护性肺通气下的“被动性高碳酸血症”相反，“允许性高碳酸血症”与死亡率的改善有关，这表明肺保护性通气策略在患者的预后中起着重要作用。

END