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标题: 麻醉119！ “要要救”！ [打印本页]
作者: 杏林仙 时间: 2022-6-11 11:10
标题: 麻醉119！ “要要救”！
一、麻醉需要“119”（火警）吗？
119，即消防报警电话，“1”在古代念作“幺”，它跟“要”同音，“119”就是 “要要救”，这是消防电话号码定为“119”的含义。“119”号码便于记忆，发生火灾时，想到“要、要、救”，以便联想到“119”拨消防报警电话。
麻醉不就是打一针吗？答案当然是否定的。麻醉是由药物或其他方法产生的一种中枢神经和（或）周围神经系统的可逆性功能抑制，这种抑制的特点主要是感觉特别是痛觉的丧失。同时，麻醉也消除了人体对伤害性刺激的保护性反射，如逃避反射、呛咳反射、吞咽反射等对于维持正常呼吸和循环非常重要的反射。因此，麻醉后的患者无法保护自己，需要由经过良好培训的麻醉医师来守护。
临床麻醉的最大危险是麻醉医师认为麻醉不危险及科室没有普遍树立麻醉安全的意识。临床麻醉安全的核心指标是麻醉死亡及严重并发症发生率。所以，四川大学华西医院刘进教授认为，临床麻醉质量控制的关键措施应包括如下10条：
① 普遍树立麻醉安全的意识；
② 严格的工作制度并认真执行；
③ 主治医师负责制；
④ 住院医师规范化培训；
⑤ 充分的麻醉前准备；
⑥ 建立与手术室相适应的PACU和ICU；
⑦ 建立临床麻醉亚专业；
⑧ 常规的临床病例讨论和建设学习型科室；
⑨ 统一常用临床设备，配备和训练辅助人员；
⑩ 避免疲劳麻醉。
二、一个制度化、程序化、简练化的麻醉策略，是临床麻醉管理的需求
安全是麻醉科医师永恒的主题。《孙子兵法·计》有言：兵者，国之大事，死生之地，存亡之道，不可不察也。但现阶段麻醉科医师仍存在一些现实问题，包括一线麻醉人员基本是“中初级水平”；所有医生的成长都会有一个从不会到会、从低水平到高水平的过程；基层医疗机构麻醉水平参差不齐等。
制度化、程序化、简练化的麻醉策略？以下案例引人深思，如果有更细致的诊治、更有风险意识、且经验丰富的医护人员，是否可以避免此类悲剧？
【病例】：
- 28岁“双胎”足月孕妇，“试管婴儿”“珍贵胎儿”，在某县级医生行剖宫产术。手术时间：晚上10点开始，手术结束已是12点后。术中出血近2000毫升，并输入库血，手术快结束、血压心率稳定后送回病房。
- 1个小时后，患者出现烦躁、发冷的表现，值班护士来检查，发现阴道有血性液体流出，未给予特殊处理，告知家属向值班医生汇报；
- 又2个小时后，患者上述症状越来越严重，值班医生前来检查引导仍有活动性出血，嘱腹部加压处理；---又1个小时后，患者发生心脏停博。行心肺复苏抢救抢救10多个小时后仍不成功……
战争年代，我军“以少胜多”的作战原则朗朗上口，易于理解和执行。
- 敌进我退，敌驻我扰，敌疲我打，敌退我追，游击战中操胜算；大步进退，诱敌深入，集中兵力，各个击破，运动战中歼敌人。
而“中风120”所推荐的“三步识中风，快打120”以及马武华教授提出的困难气道ABS流程也是遵从简练化、程序化的策略，以便于理解与实施。
我们新近提出“麻醉119”策略，如下：
三、我们的“麻醉119”策略
11：A~E 即ABCDE 气道、呼吸、循环、内环境及全身检查、病因治疗
- 维持氧合正常，维持器官灌注压正常，维持内环境正常，必要时全身检查，进行病因治疗；
- ABCDE是安全危机发生的首要措施，特别是ABC，可为患者争取时间和机会；如果效果不好，应尽快血气分析、全身检查，尽快开始病因治疗，为患者争取时间和机会；若病情反复，重复ABCDE。
9 ：I 即 INTENSIVE CARE 加强监护
- 通过对“神志、呼吸、循环、氧合、体温及实验室检查项目、特殊检查项目”的监护，及时发现问题，及时启动ABCDE，并评估上述干预的有效性。
- 加强监护是ABCDE成功的关键，没有加强监护，就不可能及时、及早发现危机情况；没有加强监护，就无法评估ABCDE的有效性和安全性。
（一）麻醉前“119”
《孙子兵法》曰，昔之善战者，先为不可胜，以待敌之可胜；有备无患；有备制人，无备制于人。
为了安全，做好麻醉前准备非常重要，具体如下：
- 通过术前访视进行病情及围术期风险评估：麻醉前通过术前访视（了解病史、检查结果及患者对干预的反应），对病情及围术期风险做出评估。
- 麻醉决策：沟通手术医生、患者及家属，共同决策是否停手术或延期手术，必要时对基础疾病如糖尿病等进行治疗。
- 根据患者全身情况、手术要求、麻醉者本身技术熟练程度和麻醉设备水平制定麻醉方案，做好患者术前准备、麻醉用药和器械准备。
《孙子兵法》有言，知彼知己，百战不殆。
这句话应用于麻醉中给予我们哪些启示呢？当患者麻醉或手术中出现特殊情况时，我们应反思术前我们还忽略了哪些细节呢？
【病例】
- 57岁男性患者，168cm/70kg，择期全麻下行颈椎病前路手术
- 全麻诱导插管过程出现低血压、室性心动过速，麻醉医生给予持续泵注大剂量去甲肾上腺素维持血压，以及可达龙纠正室性心动过速。
- 那么该患者为什么会出现难以纠正的低血压、心律失常，术前还有什么情况我们不知道？
（二）麻醉中“119”
麻醉医师三大任务是：让患者舒适、无痛；为手术提供良好条件；保障手术患者围术期安全。
1. 让患者舒适、无痛
- 麻醉深度的监测和调控；
- 神志、呼吸、循环、氧合、体温、实验室检查项目及特殊检查项目；
- 麻醉气体浓度监测、BIS监测；
- 麻醉深度的调整需要对上述项目的监护：“术中知晓”说明病人的意识并未完全消失。“眼泪汪汪”为浅麻醉的表现，而角膜干燥无光为麻醉过深的表现。“循环的稳定性”仍为判断麻醉深浅的重要标志，循环严重抑制多为麻醉过深，心率增快、血压升高多为浅麻醉的表现。
2. 为手术及有创诊疗提供良好条件
- 麻醉深度的监测和调控；
- 神志、呼吸、循环、氧合、体温、实验室检查及特殊检查；
- 麻醉气体浓度监测、BIS监测、肌松监测；
- 手术创伤大小影响麻醉深度：气管插管及创伤大的手术和诊疗操作需要较深的麻醉深度，而不需要气管插管的表浅手术则需要较浅的麻醉深度，大部分胸腹腔手术则需要提供肌肉松弛。
3. 保障手术患者围术期安全
- A（airway）气道、B（breathing）呼吸、C（circulation）循环和D（detection of blood gases）内环境，这四个方面的危象若处理不及时，可能立即引起恶性心律失常甚或心脏停搏，危及患者生命安全。所以ABCD危象的处理是首要任务，可预防、延缓生命危象的发生，或为生命危象的处理争取时间和机会。
- E（exposure）：全身检查有助于确定病因，争取尽快给予病因治疗，有助于解除生命危象。
- I（intensive care）：通过对神志、呼吸、循环、氧合、体温及实验室检查项目、特殊检查项目的加强监护，可及早发现上述危象，及时实施ABCDE；对ABCDE干预的有效性进行评估，有助于及时调整干预措施，有助于尽快解除生命危象，或为危机处理争取时间和机会。病情反复时，再次实施ABCDE。
心脏停搏是围术期的恶性事件，需要我们居安思危，重视心脏停搏高危因素的早识别和快速有效处理。包括“5H”“5T”，包括“氧、气、血”，这些“心脏停搏高危因素”也是我们围术期监护的重点。
对患者术中可能出现的情况进行预判，防患于未然，同时及时对病情进行再评估，及时调整复苏措施，是围术期心脏停搏抢救取得成功、减少心脏复苏后严重并发症发生的关键，亦或可避免或延缓病情进展到心脏停搏的地步。
近期一例肝移植病例，患者术中出血量近20000ml，输血量达18000ml，输血速度跟不上出血速度时，我们及时给予患者静脉泵注去甲肾上腺素，为恢复有效循环血容量和血液携氧能力争取时间和机会，并实时处理并发的内环境紊乱，最终使患者转危为安。这名肝移植大出血患者的“119”策略总结如下：
- 加强监护；及时跟踪手术进度；首先注意维持氧合正常；
- 做好快速输液输血准备（加温）：我们拥有的快速加温输液装置输液速度可达100~150ml/min，为我们快速加温输血提供了利器；
- 以维持好灌注压为复苏目标导向：本例中我们及时给予去甲肾上腺素（间断推注，持续泵注，总用量80mg）；严重低血压时给予适量肾上腺素；监测血气分析，及时纠正内环境紊乱；
- 及时申请库血；做好自体血回输准备（排除肿瘤后回输自体血3100毫升）；及时补充凝血酶原复合物、纤维蛋白原、VII因子。
- 与手术医生保持沟通，多次紧急时请手术医生放缓手术进程（其实手术越慢，出血越多，除非血压极低时才提出)。
- 团队力量：除3位麻醉医生外，动员外科医生、手术护士参与抢救。
气道通畅，呼吸正常，氧合正常非常重要!
【病例】：
- 一名42岁男性患者，于全麻下外伤性肝破裂修补术，苏醒拔管时患者生命体征正常。但几分钟后突发严重低血压、心动过速，几次推注去甲肾上腺素10、20微克，血压心率反应差，动脉收缩压最低降至50mmHg，心率最低30次/min，脉搏氧饱和度最低到90%以下。
- 上级医师到场：见患者神情淡漠、反应迟钝、呼吸微弱，马上给予面罩紧闭纯氧辅助呼吸，加快输液，再次给予去甲20微克，10秒后收缩压升至70mmHg以上，心率升至90次/min左右。
- 同时发现患者结膜苍白，立即行动脉血气，血色素11.2g/dL（与结膜苍白的贫血貌不一致）。请外科会诊，“腹腔内出血”？马上再次紧急行全麻下剖腹探查术，术中发现患者腹腔内积血超过2000ml。10分钟后再次动脉血气，血色素6.2g/dL。【两次血气分析血色素水平不一致的原因分析，推测与出血速度过快，机体还没有代偿过来】
通过这例术后大出血并发严重低血压、心动过缓患者的处理，我们认为：要恢复循环稳定，必须首先维持好气道通畅，维持呼吸正常和氧合正常，所以复苏措施是ABC、而不是CBA的顺序；同时，加强监护、及时发现、及时病情再评估是关键。
对于肾脏移植麻醉，移植肾血管吻合完成后，开放肾静脉、肾动脉前，需要使用多巴胺维持较高水平的血压，以维持肾脏血流灌注。此时，如果升压效果不好，怎么办？当心血管对干预反应不敏感时，除了加大药物干预力度外，还应尽快做动脉血气分析，然后根据血气结果，纠正存在的低血色素、酸中毒、高钾血症、低钙血症、低血糖等异常。往往在酸中毒和高钾血症等紊乱被纠正后，机体心血管系统对多巴胺所致的升压反应也就正常了。
熊利泽教授认为，休克复苏目标应包括以下四个方面：
- 恢复有效循环血容量；
- 恢复机体携氧能力；
- 恢复机体内环境稳定；
- 纠正凝血功能障碍。
【关键点】
- 进行复苏，应首先注意维持气道通畅，维持呼吸和氧合正常；循环处理，应以维持器官灌注压为目标，处理好前负荷、后负荷和心肌收缩力。
- 容量复苏措施：快速补液，首选去甲肾上腺素，过敏性休克时首选肾上腺素；同时应该注意代谢性酸中毒、高乳酸血症、尿少等容量不足的指标。如遇到病情反复，再次启动ABCDE，加强监护是保障。
（三） 麻醉后“119”
【病例】
患者男性53岁，167cm/68kg，颈椎病。全麻下前路颈椎病根治术。术前电解质正常范围。
术后回到病房10多个小时后，患者出现烦躁，咳痰困难，脉搏氧饱和度降到88~92%；经病房护士翻身、拍背、雾化治疗后患者情况稍有改善；如此反复一个多小时后患者心脏停搏（此时是患者回到病房17个小时）。经复苏恢复窦性心律。心肺复苏成功后急查动脉血气分析结果：pH6.9，血钾1.7mmol/L。分析：
- 通常情况下，酸中毒伴随着高钾血症。这个病例的血气结果提示，在心脏停搏之前，患者血液pH值如果正常的话（之前似乎没有低血压、心动过速等低血容量的表现，也没有贫血表现），其血钾水平应该更低，远远低于1.7mmol/L。
- 如此严重的低钾血症，极易造成呼吸肌无力、呼吸抑制、低氧血症，所以术后出现脉搏氧饱和度降低、烦躁、咳痰困难，持续恶化的低氧血症是后来发生心脏停搏的重要原因。
- 如果术后患者由拥有麻醉监护素质的专业人员给予“加强监护”的话，就会及时发现问题并及时请示上级人员，及时给予ABCDE，给予快速有效处理，并在加强监护的保障下避免病情进展到不可收拾的地步。说明，术后患者同样需要“麻醉119”。这就是建立“麻醉ICU”的依据所在。
四、提出“麻醉119”的意义
- 第一，提示“麻醉工作是高风险的”。居安思危，警钟长鸣。“手术医生治病， 麻醉医生保命”。
- 第二，119的实施：一方面重视手术患者无痛舒适的需求，重视外科医生对手术条件的需求；另一方面，遇到异常情况及病情反复时，要马上从ABCDE开始，加强监护是保障，即“119”=“要要救”。
作者: Cxl 时间: 2023-10-14 22:53
别说麻醉医生了，就是医院也天天消防演练，步骤流程不能再熟练了……
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