9.取出并确认CVC穿刺物品，将导丝J型尖端退回至塑料环保护鞘内，打开导管所有远端管腔的盖子，并用无菌生理盐水冲洗所有管腔，确保管腔没有异常，用滑动夹夹闭管腔。连接注射器和穿刺针。
10.穿刺点选择：由于锁骨三段中的外段难于估计，一般可选择锁骨的标志点-锁骨角为参照物，选择锁骨角近端0.5-1cm的下方一指宽处为穿刺点。锁骨角以远穿刺易误伤锁骨下动脉。
注：上图因拍摄角度原因，看起来穿刺点有些靠近锁骨
11.取适量利多卡因表面麻醉。
12.穿刺角度：将穿刺针以</=冠状面10–15°角度指向同侧胸锁关节，同时回拉注射器活塞，进针前保持针尖斜面朝上并与注射器上的数字对齐，然后针尖斜面朝向患者足端。
TIPS：传统教学中的进针方向往往穿刺失败或因进针位置原因穿入锁骨下动脉，胸锁关节方向则成功率大大提高：
食指置于胸锁关节，针尖朝向食指尖以10-15度角度进针，先过锁骨，过锁骨后不要增加进针角度，继续进针，见血。
13.将非惯用手食指（不握针）放在胸锁关节上，以便操作者可以定位穿刺针方向。
14.在锁骨下缘下方和沿锁骨下缘推进穿刺针。对准食指方向，尝试针头首先对准锁骨，然后“走”锁骨下方继续进针。
15.一旦进入锁骨下方，继续将针头推进约2-3cm即可吸到锁骨下静脉血。
16.可通畅地回抽到静脉血后，自侧孔插入导丝。
17.此时，握针的手应该保持固定，以患者胸壁为支撑，使针头完全静止，以免无意中将针头穿过或退出静脉。
18.将导丝置入静脉，J头尖端指向足端以提高成功进入锁骨下静脉的位置。需当心红色搏动血液回流，如果发生这种情况，则导丝位于动脉中。
19.继续推进导丝至三格刻度，如果监护仪提示有心律失常则将导丝回退3–4cm。
20.如导丝送入不畅，请勿尝试暴力推进，回退导丝至塑料环，微调穿刺针回抽血通畅后重新进导丝，如无回血重新穿刺。
21.成功置入导丝后注意配合固定导丝的同时退出穿刺针。
22.将扩张器穿过导丝并以坚定而温和的扭转运动进行括皮，请勿将扩张器插入过深，同时保持对导丝的持续控制，一般皮下组织扩张一定程度cvc导管即可轻松进入静脉。
23.如果操作者难以置入扩张器，则用手术刀扩大导丝进皮入口处，如此可有助于避免扩张器卡在浅表皮肤或结缔组织上。
24.扩张器退出后迅速使用纱布压迫导丝入皮处进行止血。
25.将导管自导丝远端穿入，直到靠近皮肤，然后回退导丝，直到导丝远端露出。抓住主导管远端露出的导丝并在握住导丝的同时送入导管。
置管深度简易公式：身高(cm)/10-2cm。左锁骨下深度：身高(cm)/10+2cm。
26.固定导管的同时回退导丝，取出导丝后，封闭所有开放的管腔。
27.立即将无菌盐水注射器连接导管并吸出血液，然后用盐水冲洗管路，夹闭管路后管帽盖好。对所有管腔重复此步骤。
注意！退导丝后需要快速完成冲管操作，且管腔内的血液需要冲洗干净，否则管腔很容易凝固导致管腔不畅，需要确保所有管腔回抽都有血！是否肝素封管取决于cvc管路是否立即使用、当地习惯、患者凝血状况等。
28.固定导管。
29.粘贴无菌防水透明敷料。
30.拍片确认位置。导管尖端应位于上腔静脉(SVC)下三分之一处入右心房位置（右侧支气管角或支气管角下方最多2.5cm）。
穿刺部位选择总结：锁骨下穿刺对于瘦弱者穿入锁骨下动脉或气胸发生率高，锁骨下对于肥胖者穿刺失败可能性高，颈内盲穿对于容量不足者穿刺并发症高，所有B超引导穿刺但B超技术不足者并发症高，如B超引导技术可，在容量充足但穿刺风险高或穿刺困难者，可考虑B超引导腋静脉穿刺或头静脉穿刺置管。股静脉一般不考虑，除非其他几个部位已经穿不进去。
超声引导下经头静脉穿刺CVC置管(Percutaneous cephalic vein cannulation)（胸大肌-三角肌肌间沟入路）是一种继锁骨下、颈内、股静脉之后的新穿刺入路方法，头静脉表浅（深度~1cm），走行和穿刺完全避开了动脉、神经、胸腔，血栓风险小，头静脉直径>3.5mm者成功率高，但容量不足者成功率低，甚至B超下未探及，探头易压扁，头静脉走行可变异，具体操作技术要求极高，适用于其他穿刺途径困难或风险高尤其是仍然需要CVP监测的患者。
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来源：夜诊公众号
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作者: thunder66163 时间: 2022-6-12 20:10
有彩超，还是要直视，比较明确
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