重症行者翻译组 梁艳 编译
前言
早在50多年前，就已经在麻醉患者中开始进行直接动脉血压监测。尽管对动脉压力波形的形态和细节进行分析可以给我们提供一些有用的诊断信息，但现代的医生似乎很少关注它。临床实践中的这些变化归因于袖带测压法提供了“一些很简单的，与心脏收缩力量（收缩压）和动脉张力（舒张压）相关联的数字信息”。
讨论
直接动脉血压监测的指征
当存在以下情况时，是有指征进行直接动脉血压监测的：
● 当预料到血容量可能会发生突然、大量的改变时
● 当预料到血压会出现快速又剧烈的改变时，如：嗜铬细胞瘤手术
● 动脉压力波形的形状可以提供一些有用的信息，如：主动脉瓣膜病变
● 当心肌功能受到干扰时，如：某些心律失常
正常动脉压力波形的组成，以及它们与心动周期相对应的关系
要想理解动脉血压压力波形提供的诊断线索，我们应该了解如下内容：
● 正常动脉压力波形的组成
● 它们与心动周期相对应的关系
● 从不同部位描记到的波形之间的差异
图1. 正常动脉压力波形的组成，以及它们与心动周期相对应的关系
1、 心脏收缩期动脉压力波形的上升支
2、 心脏收缩期动脉压力波形中的峰压
3、 心脏收缩期动脉压力波形的降支
4、 重搏波切迹
5、 心脏舒张期的径流量
6、 心脏舒末期压力
(From Mark JB: Atlas of Cardiovascular Monitoring. New York, Churchill Livingstone, 1998: figure 8-1)
动脉搏动是由血管充盈扩张波引起的，始于每次心跳所带来的每搏输出量射进密闭的循环系统所产生的影响。这个前向-传播压力波由快速波（10米/秒）和慢速波（0.5米/秒）两部分组成，这些波传播至外周主要被小动脉反射回来，小动脉是外周血管阻力的重要组成部分。主动脉血峰流量影响着压力搏动的初始上升速度的产生，而心室内血容量的射出则主要是充满并维持动脉脉搏波形。动脉压力波形中收缩期部分起始于ECG的R波之后。两者之间的间隔反映了心电除极波传播、左室等容收缩，主动脉瓣打开，左室射血，主动脉压力波向桡动脉的传递及压力信号从动脉导管向换能器的传递所需的时间。
图2.主动脉弓压力波形（上）与股动脉压力波形（下）的对比示意图
1、股动脉压力波形的上升支延迟
2、股动脉压力波形的重搏波切迹延迟的、急促不清
3、股动脉压力波形的舒张期波形更为明显
在外周动脉中，收缩压高，而舒张和平均动脉压较低，波形的波幅更大
(From Mark JB: Atlas of Cardiovascular Monitoring. New York, Churchill Livingstone, 1998:fig 8-4)
直接从中心大动脉内描记到的压力波形中的切迹是重搏波切迹，它与主动脉瓣的闭合情况有关。外周动脉波形中有一个出现较晚的、光滑的重搏波切迹，它反映着动脉壁的特性。由于血管树的阻抗以及谐波共振的原因，从动脉的不同点同时进行压力波形描记，得到波形形态各不相同。压力波反射主要影响波形在外周动脉传播时的形状，由于血流流进小动脉时所面对的高阻力减弱了下游小血管的压力搏动，但因波反射的缘故，却增加了上游动脉的压力搏动。
更重要的是，中心大动脉和外周动脉压力之间的关系随年龄不同而有所变化，并因下面所列这些情况而改变：
● 生理变化
● 病理学的状况
● 药物治疗
图3.在老年人当中，由于动脉弹性降低而引起的压力早期反射（右）
● 脉压增高
● 峰压出现在收缩晚期
● 舒张压波形衰减
在老年人中，由于血压的变化增加了心肌的氧耗，使得心肌氧平衡更易受损
(From Miller RD (ed): Anesthesia, 5th ed. New York, Churchill Livingstone 2000 : fig 30-21)
图4.正常动脉压力波形
一旦了解动脉压力波形的形态，我们就会明白：
● 动脉压力波形上升支的斜率与dP / dt相关，它可提供有关心肌收缩功能的一些信息
● 仅仅增加全身血管阻力，也会导致压力波形的上升支斜率增加
● 收缩压是衡量心肌收缩力的指标，图中所标记的在收缩期部分曲线下面积（蓝色部分，张力时间指数）是衡量每搏量和心肌需氧量的指标
● 动脉压力波形舒张期部分曲线下面积是衡量冠状动脉血流的指标（绿色部分）
(From Mark JB: Atlas of Cardiovascular Monitoring. New York, Churchill Livingstone, 1998: fig 8-1)
病理状态下的诊断线索
图5.病理状态对动脉压力波形形态的影响
(From Mark JB Atlas of Cardiovascular Monitoring. New York, Churchill Livingstone, 1998 fig 3-3, 17-21, 17-24)
A. 正常的动脉及肺动脉压力波形形态
● 与ECG中R波有时限相似
B. 主动脉瓣狭窄
● 动脉压力波形上升缓慢（迟脉），并且出现过阻尼
● 收缩压峰值延迟
● 压力波形上升支出现回波切迹
● 重搏波切迹可能不明显
● 动脉压力振幅小（细脉）
C. 主动脉瓣关闭不全
● 动脉压力波形上升迅速
● 脉压增加
● 由于血液在心脏舒张期返流入左心室和流向外周，所以舒张压低
● 动脉压力波形收缩期双峰（双波脉），分别由左心室射血和外周动脉的反射波引起
D．肥厚型心肌病
● 在心脏收缩早期左室快速射血而引起双重波峰脉搏（尖峰-圆顶形态）波，尖峰波是由于收缩中期，动态左室流出道梗阻加重导致动脉血压快速下降而产生，圆顶波是收缩晚期的反射波
每次心跳之间动脉压力波形形态的变异
图6. 每次心跳之间动脉压力波形形态的变异
(From Mark JB (ed) : Atlas of Cardiovascular Monitoring, New York, Churchill Livingstone, 1998 fig 18-10, 16-16)
A. 交替脉
● 脉压忽大忽小交替出现波动
● 常见于严重的左心收缩功能障碍时，多发于晚期主动脉瓣狭窄、
● 可发生于全身麻醉期间，因为原有左心收缩障碍的患者交感神经系统活性下降
● 交替脉要注意与二联脉相区别，因为这二者都可以引起脉压的交替改变，但交替脉的节律是规则的
B.奇脉
● 在平静呼吸中，一次正常的吸气导致收缩动脉压夸张地下降超过10mmHg
● 常发生于有心包缩窄时；存在心包填塞时则非常普遍 - 吸气相脉压和左心每搏量都下降
● 气道阻塞的患者或可引起胸内压巨大波动的其它任何情况下；脉压相对不变
● 发生于自主呼吸过程中，而不是在正压机械通气过程中，因为收缩压±10mmHg周期性改变在正压机械通气过程中很常见
C.低血容量
● 在正压机械通气时，收缩压峰值的改变大于15mmHg是低PCWP（前负荷）的预测因子；哪怕是在代偿性动脉血管收缩的作用下，动脉压被维持得接近正常
不常见的动脉压力波形
图7.不常见的动脉压力波形
A.主动脉球囊反搏（输助比例1:2）
0- 无辅助下的舒张末压
1- 无输助下的收缩压
2- 重搏波切迹
3- 输助下的舒张压
4- 舒张末期压力低垂点
5- 输助下的收缩压
A. 心肺转流术
(From Mark JB (ed): Atlas of Cardiovascular Monitoring New York, Churchill Livingstone, 1998 fig 20-3, 19-8)
A. 主动脉内球囊反搏
● 收缩期前的压力低垂点（4）低于无辅助时的舒张末期压力（0），同时有辅助时的收缩压峰值（5）低于无辅助时的收缩压峰值（1），就表明已经有效减少了后负荷
B. 心肺转流术
● 阶段性的压力变化（箭头所示）是由心肺转流设备的蠕动泵的机械活动所致；转流血流速是通过这些阶段性压力变化波形跳动频率来计算的
结论
如今，临床医生受益于高分辨率、多彩多姿的显示器的广泛使用。对动脉血压波形析的重新关注可以扩展现有的临床监护能力。要想领会动脉血压波形所提供的诊断线索，必须通过以下几点来打下基础：
● 正确认识正常动脉压力波形的各个组成部分
● 以及它们与心动周期的对应关系
● 在不同的生理和病理学状况上，从不同部位记录到的动脉波形各不相同
动脉压力波形为我们提供了有关循环改变的可能原因，而其曲线下面积是受心肌功能、外周血管阻力及每搏输出量影响的。
▼ 点击“阅读原文” 查看更多精彩内容！
作者: caotoumao 时间: 2023-6-12 23:11
受教！
| 欢迎光临 新青年麻醉论坛 (https://xqnmz.com/) | Powered by Discuz! X3.2 |