以下文章来源于麻醉课堂，作者20级专硕 苏高伟
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随着社会发展，人口老龄化的问题凸显，麻醉患者老年人的占比也在增高。
老年人年龄新标准
- 老年人：年龄在60岁以上，74岁之下，这个年龄段的群体刚步入老年阶段；
- 高龄老人：年龄超过74岁，上至90岁左右，在这一年龄段的群体，已经可以算作高龄老人范畴；
- 长寿老人：当人的年龄已经超过90岁，完全可以叫作长寿老人；
老年人循环系统中心血管的顺应性下降、储备能力降低、迷走神经张力增加、窦房结和传导系统功能下降，这些特征都增加心率失常、心功能不全的风险；血液粘滞性增加，同时抗凝能力减弱，有血栓形成倾向。这些生理的改变都增加了麻醉的风险。高血脂、高血压、房颤、瓣膜疾病、冠心病、心梗是老年人常见的循环系统并存疾病。如果老龄患者一旦术中出现低血压的事件，我们又该如何去面对和处理呢？我们又能从中学到什么呢？
病例摘要
现病史：患者，女性，91岁，因“摔倒后右腿疼痛伴活动受限1天”入院。患者摔倒后即感右髋部疼痛，无法站立，行动受限，X线检查示：右股骨粗隆间骨折。现为进一步治疗来我院，拟在全麻下行右股骨骨折闭合复位螺钉内固定术。
既往史：平素健康状况一般，高血压病史10年，规律服用尼群地平，血压控制在140/90mmHg。房颤病史3年余，心室率102次/分，未服药控制。否认糖尿病、癫痫等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
术前访视：患者精神一般，嗜睡，易唤醒，思维清晰，对答流畅。营养状况一般，近期饮食睡眠欠佳。ASA分级：Ⅲ级；NYHA心功能分级：Ⅱ-Ⅲ级；平时生活部分自理，可在室内适当活动（活动当量≤4MET）。自诉有不规律发作性憋喘，休息后缓解。夜间可平卧入睡，双下肢不肿。否认哮喘、慢支等呼吸系统疾病。
实验室检查：
- 血常规：红细胞计数：3.84×1012/L；Hb：116g/L；白细胞计数：6.5×109/L；血小板计数：107×109/L ↓ ；C反应蛋白（快）：21.7mg/L ↑；网织红细胞百分比、未成熟网织红细胞比率↑。
- 凝血功能：凝血酶原时间：13.9s （＞1s） ↑ ；凝血酶原时间比值：1.21↑；活化部分凝血活酶时间：36.2s（＞5s）↑。INR、纤维蛋白原及凝血酶时间无明显异常。
- 肝肾功能电解质：钾：3.86mmol/L；钠：138.3mmol/L ；氯：107.1mmol/L ↑ ；碳酸氢根：24.7mmol/L ；血尿素：6.84mmol/L ↑ ；未结合胆红素39.3umol/L ↑ ；总蛋白：50.7g/L ↓ ；白蛋白：30.0 ↓ ；胆碱酯酶：2979U/L ↓ ；血肌酐及肝酶未见明显异常。
胸部CT示:两肺散在炎性灶，两侧少量胸腔积液，心脏增大。
心电图示:心房颤动（心室率102次/分），ST-T改变
心脏彩超及下肢彩超
麻醉过程
08:00
患者入室后常规开放静脉通路，予心电监护，局麻下行动脉穿刺。心电监护示：HR：115次/分，BP：145/90mmHg，SpO2：96%；
患者入室后常规开放静脉通路，予心电监护，局麻下行动脉穿刺。心电监护示：HR：115次/分，BP：145/90mmHg，SpO2：96%；
08:10
麻醉诱导：诱导前快速静脉输注晶体液300ml，充分预充氧后，依托咪酯10mg,舒芬太尼15ug，罗库溴铵25mg，插入喉罩行机械通气。插管后予右美托咪啶50ug静脉滴注；
08:30
手术开始，外科切皮，血压升至180/100mmHg,予加深麻醉，提高七氟烷吸入浓度，静推瑞芬太尼0.05mg，后以0.25ug/(kg·min-1)的速度持续泵注。血压维持在130/75mmHg左右，心电图仍表现为持续性房颤，心室率110次/分。
08:40
手术开始后血压持续走低，至90/65mmHg，期间间断推注去氧肾上腺素40-80ug，血压最高至115/80mmHg，心室率95次/分左右。手术出血量40-50ml。
08:50
后血压继续下降至85/50mmHg，予静推去氧肾上腺素反应不佳，出现顽固性血压下降，最低至65/44mmHg，呼叫上级医师，停止吸入七氟烷，予胶体200ml快速扩容，查血气（结果见下图），静推西地兰0.4mg，多巴胺5ug/kg/min静脉泵注。
09:00
患者血压逐渐升高至130/80mmHg，后患者血压基本维持此水平至手术结束，心室率在110-140次/分范围内波动。
10:00
手术结束，患者呼吸循环基本稳定，术中出血约100-120ml，尿量150ml，输注晶体液700ml,胶体液500ml。
10:20
患者自主呼吸，肌力恢复，拔出喉罩，面罩吸氧。此时患者血压170/100mmHg，心室率130次/分。
10:40
患者被送往ICU，血压170/70mmHg，心室率89次/分。复查血气结果见下。查心肌酶、脑钠肽结果示：超敏肌钙蛋白T:27ng/L ↑ ，脑钠肽前体（N端）：3661pg/mL ↑ 。
18:40
患者返回普通病房。
讨论回顾
1.患者术中出现顽固性低血压的原因：
老年患者由于心脏舒张功能减退，合并房颤后更容易发展为充血性心力衰竭。根据《心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识(2020)》：控制心室率：
- 术前新发房颤，手术尽可能推迟到心室率被控制或转复为窦性心律；
- 术前若存在持续性房颤，应使用β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、西地兰、胺碘酮等药物将控制心室率在100次/分以下。
- 术中防止心室率加快，避免低血容量；
- 陈旧性房颤者若无血流动力学影响，可不予处理。
另一方面，房颤患者由于心房收缩缺乏协调，血液可在左心房淤积最终导致血栓形成，发生血栓栓塞性卒中等不良事件，这是房颤最严重的并发症。对于CHA2DS2-VASc评分男性≥1分，女性≥2分者，是明确的抗凝指征。该患者得分为7分，术前却未行抗凝治疗，增加了围术期出现心脏不良事件的风险。
3.术中是否发生心功能不全及心肌损伤？
患者术后在ICU内查心肌酶、脑钠肽（2022-06-06，14:40）结果示：超敏肌钙蛋白T:27ng/L ↑ ，脑钠肽前体（N端）：3661pg/mL ↑ 。该结果提示患者术中可能发生了心肌缺血及心衰。
经验教训
1.患者的术前评估及术前准备不完善：
患者高龄，术前存在多种合并症，心脏不良事件发生率高，未给予足够重视。术前未完善心肌酶、脑钠肽及冠脉CTA等检验及检查。
2. 患者麻醉方式选择：
该患者是否可以行椎管内麻醉以避免全麻手术对患者心血管功能的抑制。此外，若行全身麻醉可联合外周神经阻滞以减少全麻药物的使用。
3. 基础状态未予纠正：
患者术前纳差，营养不良，低白蛋白血症；术前心室率快未予控制；未行抗凝治疗，围术期血栓形成及栓塞风险增加。
END
编辑 | 王龙江
审核 | 申磊
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作者: aopeminem 时间: 2022-7-5 22:20
这样的病人随着老龄化的加剧会越来越多 麻醉情况会越来越复杂
作者: 麻醉女汉子 时间: 2022-7-6 09:49
太深刻了，
作者: z86062436 时间: 2022-7-10 16:00
个人觉得用药复杂了 可以阻滞股神经和股外侧皮神经后喉罩浅全麻
作者: aolin19831101 时间: 2022-7-10 22:19
我们用的是轻比重的腰麻，患侧在上就不用搬动病人
作者: lyy37 时间: 2022-7-14 10:18
患者身高体重有多少？
作者: zxq181225 时间: 2022-7-14 11:25
随着老龄化加剧这样的病人会越来越多，麻醉情况会越来越复杂多变。
作者: 象征 时间: 2022-7-15 20:54
术中的低血压，与使用右美托嘧啶有直接关系。
作者: guanzhenzhou 时间: 2022-7-23 21:04
去氧会加重心机缺血，甲氧明或者去甲更适合。
左心功能差+肺动脉高压是否应该适当泵强心？
作者: jianjiyun 时间: 2022-7-26 15:05
我觉得腰麻更合适。
作者: Zhoup2009 时间: 2022-7-28 16:06
麻醉管理不当，先高压后低压，过山车式的生命体征变化，体现的是预估不足
作者: 王小海88888 时间: 2022-8-3 21:50
这种手术，腰麻不更好吗？
作者: Naci... 时间: 2023-8-1 23:10
做个腰硬联合
再给点右美镇静
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