聚焦专家共识，安全切除『肾上腺』，需要关注那些重点？ - 新青年麻醉论坛

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2022-7-8 19:12 上传

图片来源 | 百度百科

当一枚麻醉小一线发现自己择期的手术排台中，参杂了一个醒目的主诊断为『肾上腺肿瘤』时，他的脑海里会浮现出什么？是患者飙升速度超过自己反应的血压值，还是监护仪冷不丁打破节奏的一通狂响？

这些令人『谈虎色变』的肾上腺手术为何值得人为之紧张？通常情况下肾上腺切除术的『适应证』包括功能性肾上腺肿瘤、有恶性风险的非功能性肾上腺肿瘤、恶性或怀疑恶性的肾上腺肿瘤。

『功能性肾上腺肿瘤』主要包括：可导致皮质醇增多症或原发性醛固酮增多症的肾上腺皮质腺瘤和分泌儿茶酚胺的嗜铬细胞瘤。这些肿瘤多为功能性，通常合并高血压、内分泌或电解质紊乱，围术期存在血压剧烈波动的风险。

随着微创技术的发展，肾上腺切除也从开腹转向了腹腔镜。开放手术仅应用于肿瘤体积巨大(肿瘤直径>10cm)、疑为恶性等少数情况。对任何患者而言，腹腔镜气腹的建立本来就是一个循环功能发生剧烈改变的操作，对于此类患者更是如此。

面对这些风险，系统规范、有条不紊的围术期管理足以让麻醉医生保证患者手术顺利和疾病康复，在麻醉管理上游刃有余。接下来让我们共同聚焦2022年最新的《腹腔镜肾上腺切除术安全共识》，看看国内专家们为我们整理了那些重点！

01医患沟通与患者管理

『医患沟通』是绝对不容小觑的问题。无论是手术医生还是麻醉医生，都极有必要在手术前与患者及家属充分沟通，详细询问『病史』，包括家族史、既往史、用药史、过敏史、月经史、是否妊娠、有无服用抗凝药物(如阿司匹林、氯吡格雷等)及其他全身麻醉手术禁忌药物(如利血平等)。

同时按照要求进行『术前检查』，明确肾上腺疾病的具体类型，针对不同类型肾上腺肿瘤，充分告知患者该疾病类型的临床表现、注意事项、围术期处理方式、手术方式、手术可能出现的风险、并发症及替代方案等。

如『嗜铬细胞瘤』，应告知患者术前至少需准备2周。在控制血压、扩充血容量过程中，可能出现鼻塞、体位性低血压等症状，术中、术后可能出现血流动力学不稳定，需应用血管活性药物或入住重症监护病房 (intensive care unit，ICU )监护等。

『原发性醛固酮增多症』，应告知患者术前需控制血压、纠正低钾血症，术后可能仍需应用降压药物控制血压，术后需高盐饮食预防醛固酮分泌不足导致的高钾血症。

『皮质醇增多症』，应告知患者术前需控制血压、纠正水电解质紊乱，合并糖尿病患者应控制血糖，围术期可能因骨质疏松导致骨折，术后可能出现肾上腺危象，有长期补充糖皮质激素的可能。

『肾上腺肿瘤较大』时，可能因肿瘤侵犯肾脏或肾血管，或因术中损伤肾脏或肾血管，有一并行肾切除的可能，需在术前谈话时充分向患者及家属告知，完善术前谈话，患者或其家属签署知情同意书。

02围术期处理

患者术前需进行实验室和影像学检查以明确肾上腺肿瘤的性质，鉴别诊断原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症或嗜铬细胞瘤，根据肿瘤性质进行围术期处理。所有患者都需评估心肺功能及手术风险，排除手术禁忌。

嗜铬细胞瘤

01术前诊断

这里主要强调定性诊断及定位诊断。

『定性诊断』包括实验室测定血浆和尿的游离儿茶酚胺 (catecholamines，CA )水平、肾上腺素、去甲肾上腺素 (norepinephrine，NE)、多巴胺(dopamine，DA)及其代谢产物如香草扁桃酸 (va- nilylmandelic acid，VMA)、血浆游离甲氧基肾上腺素(metanephrines，MNs)、24h尿MNs。

『解剖定位诊断』包括肾上腺强化CT和MRI。『功能定位诊断』包括间碘苄胍显像、生长抑素受体显像和正电子发射型计算机断层显像 (positron emision tomo- graphy，PET)等。

02围术期准备

术前药物准备至少2周，充分阻断过量儿茶酚胺的作用，维持正常血压、心率、心律，改善心脏和其他脏器的功能;纠正有效血容量不足;防止手术、麻醉诱发儿茶酚胺大量释放所导致的血压剧烈波动，减少急性心衰、肺水肿等严重并发症的发生。

『控制血压』首选α-受体阻滞剂，如酚苄明，初始剂量可选择每8 h 5 ~ 10 m g ，据血压调整剂量，每2~3d逐步增加剂量，直至发作性症状控制、血压正常或略低、出现体位性低血压或鼻塞等症状，提示药物剂量恰当，一般需要40~100 mg/d 的剂量。

这里特别需要注意如下

1）如血压控制不满意，可加用钙离子通道阻滞剂。

2）如存在心动过速，可在使用 α -受体阻滞剂2 ~ 3 d 后，加用β -受体阻滞剂，如美托洛尔、普萘洛尔等，控制心率<90次/min。一定注意不可单用β-受体阻滞剂，因为单纯阻断β2受体可影响肾上腺素的扩张血管作用，从而『诱发』高血压危象、心肌梗死、肺水肿等致命并发症。

3）静脉输入生理盐水和胶体液扩充血容量，并嘱患者高盐饮食。如出现高血压危象，可静脉泵入降压药控制血压。

术中手术医师与麻醉医师密切配合。麻醉方式一般采用全身麻醉，麻醉诱导期和手术过程中刺激肿瘤可能导致剧烈血压波动，应注意监测血压、心率、心律。

术前、术中禁用阿托品，以免诱发心动过速。术中夹闭肾上腺中央静脉和肿瘤切除时，血压可能突然下降，手术医师进行此操作时应提前告知麻醉医师，注意监测血压、心率，加快输液速度，必要时静脉应用升压药及肾上腺皮质激素。

整个手术过程中触及肿瘤的操作都可能诱发高血压和心律失常，所以术中操作需轻柔，尽量避免挤压肿瘤。

如术中血压波动较大，行肾上腺切除术后出现或可能出现血流动力学不稳定，建议入ICU监护治疗，密切监测血压 (动脉压、中心静脉压等)、心率、心律，持续心电监护，监测血糖、血电解质等，稳定血压，防止出现肾上腺危象，及时发现并处理可能发生的心血管和代谢相关并发症。待血压、心率、心律平稳、血流动力学稳定后，转回普通病房。

原发性醛固酮增多症

01术前诊断

筛查试验包括血浆肾素、醛固酮、醛固酮肾素比值 (aldosterone-renin ratio，ARR)、血钾等。

定性诊断包括高盐饮食负荷试验、氟氢可的松抑制试验、生理盐水滴注试验、卡托普利抑制试验，四者之一可用来确诊。

定位诊断首选肾上腺薄层增强CT，有条件可行肾上腺静脉取血 (AVS)。基因检测可诊断家族性原发性醛固酮增多症(FH)。

CYP11B1/CYP11B2 融合突变已被用来诊断 FH-I ，CLCN2 与 FH-II 有关，KCNJ5 与FH-III 有关，CACNA1H 与FH - IV有关。

02围术期准备

推荐手术指征

①醛固酮瘤;②单侧肾上腺增生;③分泌醛固酮肾上腺皮质癌或异位肿瘤;④由于药物副作用不能耐受长期药物治疗的特发性醛固酮增多症(IHA）者。

术前主要应用盐皮质激素受体拮抗剂控制血压，如螺内酯，初始剂量每8h用药20~40mg，逐步加量。肾功能不全者，螺内酯适当减量。

如血压控制不理想，可加用钙离子通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂等。如有低钾血症，可口服或静脉补钾。注意密切监测血压、血生化，术前准备一般1~2周。

术后第1天即可停止应用螺内酯和其他降压药物，停止补钾，密切监测血压、血生化，根据血压波动情况调整降压药物。术后常规静脉补液，无需特意补钾，根据监测血钾情况决定是否补钾。

为防止对侧肾上腺长期抑制引起的醛固酮分泌不足所导致的高钾血症风险，术后数周推荐含钠盐丰富的饮食。注意监测血浆皮质醇、促肾上腺皮质激素浓度，适当补充糖皮质激素防止肾上腺危象。

皮质醇增多症（库欣综合征）

01术前诊断

定性诊断包括血浆促肾上腺皮质激素 (ACTH )和皮质醇节律、小剂量地塞米松抑制试验。

功能定位可采用大剂量地塞米松抑制试验。解剖定位包括垂体 MRI、肾上腺CT/MR等。骨骼X线评估骨质疏松及可能存在的骨折。

02围术期准备

术前积极控制血压，尽可能控制血压在正常范围。库欣综合征一般合并『代谢异常』，如存在血糖升高，应将空腹血糖控制在10 mmol/L以下。注意纠正电解质和酸碱平衡紊乱，改善心脏功能。

库欣综合征患者多存在『骨质疏松』，术前术中摆体位务必小心，防止出现骨折。术后注意补充糖皮质激素，防止出现肾上腺危象。

对于糖皮质激素的替代治疗方案，不同医疗单位存在差异。一般术前1d、手术当日、术中应补充糖皮质激素，术后足量补充肾上腺皮质激素，预防肾上腺危象。

术前可选用地塞米松或醋酸可的松肌肉注射，手术当日、术中可静脉应用氢化可的松，术后禁食期间可静脉应用氢化可的松、甲强龙、醋酸可的松、地塞米松等，开始进食后可改为口服制剂。

术后糖皮质激素需足量，并逐步递减直至停药，防止减量过快出现糖皮质激素不足症状或肾上腺危象。

密切监测血浆皮质醇、促肾上腺皮质激素浓度，如出现厌食、乏力等肾上腺皮质功能不足症状或遇到生理应激因素时，可适当增加糖皮质激素剂量，症状明显者可静脉应用氢化可的松。

03麻醉相关的并发症和意外事件的处理

（1）术中血压波动

术中接触或挤压肿瘤可引起血压剧烈升高，尤其是嗜铬细胞瘤，甚至危及生命，术中操作应轻柔。

可应用α肾上腺素受体阻滞剂、β肾上腺素受体阻滞剂、硝普钠等控制血压，β肾上腺素受体阻滞剂治疗心律失常。如出现难以纠正的血压急剧升高或心律失常，应及时中止手术。

结扎肾上腺静脉时可能出现血压突然下降。因此术中手术医师与麻醉医师应密切配合，结扎肾上腺静脉前及时通知麻醉医师，麻醉医师也要密切关注当前手术步骤，如出现血压下降，及时应用升压药物，快速补液。

（2）疾病特异性并发症

嗜铬细胞瘤患者，因血浆儿茶酚胺类物质迅速撤退或α-受体阻滞剂作用，术后可能出现继发性低血压，严重时可出现休克。

术后如血流动力学不稳定，需入ICU监护治疗，心电监护，密切监测血压、心率、心律，必要时应用血管活性药物，待血压平稳、血流动力学稳定后转回普通病房。

原发性醛固酮增多症患者，术后可能因对侧肾上腺皮质球状带功能抑制导致高钾血症，也可能因围术期禁饮食、过量血浆醛固酮尚未完全恢复正常而发生低钾血症。

术后需密切监测血生化，及时发现血钾异常，低钾血症需补钾，高钾血症使用经典抗高钾血症方案进行内科治疗，必要时补充氟氢可的松，甚至行血液透析。

库欣综合征患者，术后可能因血浆皮质醇迅速撤退引起糖皮质激素不足相关症状，如厌食、乏力等，甚至发生肾上腺危象。

因此，库欣综合征患者术前、手术当天、术中、术后需接受皮质醇替代疗法，术后补充糖皮质激素逐步减量，并密切监测皮质醇、促肾上腺皮质激素，确保补充足量外源性糖皮质激素并确定何时开始减量及控制减量速度。

相信当我们充分了解肾上腺手术的原发疾病，正确地在临床实践中评估患者病情，并对这些疾病的处理措施能信手拈来时，面对腹腔镜肾上腺切除术我们也将有更充分的把握和信心。

参考文献

[1]侯本国,金讯波,曲华伟,于潇.腹腔镜肾上腺切除术安全共识[J].现代泌尿外科杂志,2022,27(02):97-103.

内容 | 思琦

审核 | 鸿儒

编辑 | 舍予